Artículos de revisión Fctores socidos l perforción pendiculr en pcientes con pendicitis gud. Experienci en el Nuevo Sntorio Durngo Pedro J. Pérez Jorge Alfredo Gerrdo Grcí Ty,b, José Luis Hernández Orteg Resumen Antecedentes: L complicción más grve de l pendicitis gud es l perforción debido su lt morbilidd y mortlidd. Se h señldo que l probbilidd de perforción pudier relcionrse l tiempo de demnd de tención, medicmentos previos l tención médic y tipo de seguro del pciente. Objetivo: Estblecer los fctores socidos l perforción pendiculr en pcientes con pendicitis gud tendidos en el Centro Hospitlrio Nuevo Sntorio Durngo entre enero del 2008 y octubre del 2012. Mteril y métodos: Se estudió pcientes sometidos cirugí por pendicitis gud. Se grupron según l presenci o no de perforción pendiculr l momento del procedimiento quirúrgico. Se nlizó el tiempo en hors de evolución hst su ingreso nuestr unidd, demás de ls crcterístics de sexo, edd, tipo de seguro (individul o empresril) y comorbilidd de los pcientes. Se preguntó demás si hubo medicción prehospitlri. Servicio de Cirugí Generl. Centro Hospitlrio Nuevo Sntorio Durngo. México D.F. b Deprtmento de Antomí. Fcultd de Medicin. Universidd Ncionl Autónom de México. México D.F. Correo electrónico: dr_jorgegrcity@yhoo.com Recibido:04-myo-2012. Aceptdo: 25-enero-2013. Resultdos: Se nlizó un totl de 189 expedientes, de los cules, en 69 (36%) se presentó perforción pendiculr. Los pcientes con perforción pendiculr tuvieron 2 hors más en promedio de evolución previo su tención (26 frente 24 hors, p < 0.001), lo cul significó 2% más de riesgo (RM) por hor trnscurrid (IC 95% de 0.2 4%, p = 0.03). Otros fctores socidos fueron l medicción previ (RM = 23, IC 95%, 9 57), el tener un seguro empresril (RM = 3.3, IC 95% 1.6 10). Conclusiones: Los fctores socidos l perforción pendiculr son el retrso en l tención médic, l mediccion previ y el tipo de seguro del pciente. Plbrs clve: Apendicitis gud, perforcion pendiculr, tiempo de evolucion, mediccion previ, tipo de seguro hospitlrio. Dely in the request for helth cre nd other fctors ssocited with ppendix perfortion in ptients with cute ppendicitis Abstrct Bckground: Appendicel rupture is the most severe compliction of cute ppendicitis, since it hs high morbidity nd mortlity rtes. It hs been suggested tht the risk of ppendicel rupture is relted to the time the ptient tkes to sk for medicl help, previous mediction, nd te ptient s type of insurnce. Vol. 56, N. o 3. Myo-Junio 2013 21 21
Fctores socidos l perforción pendiculr en l pendicitis Tbl 1. Crcterístics de los pcientes con pendicitis gud con y sin perforción pendiculr Vrible Pcientes con Pcientes con pendicitis pendicitis gud gud no perford perford Vlor de p Edd en ños; medi (1DS) 30.5 (16.7) 33.5 (16.7) 0.24 Sexo Hombre 52 (43.3%) 40 (58.0%) 0.06 b Mujer 68 (56.7%) 29 (42.0%) Presenci de l menos un comorbilidd Sí 12 (10%) 13 (18.8) 0.12 b No 108 (90%) 56 (81.2%) Sitio de procedenci Con seguro individul 81 (67.5%) 27 (39.1%) < 0.001 b Con seguro empresril 39 (32.5%) 42 (60.9%) Medicción prehospitlri Sí 15 (12.5%) 51 (73.9%) < 0.001 b No 105 (87.5) 18 (26.1%) Medicdo en urgencis Sí 0 18 (26.1%) < 0.001 b No 120 (100%) 51 (23.9%) Totl 120 69 Prueb de t de student de 2 cols. b Prueb exct de Fisher de 2 cols. Objective: To estblish the fctors relted to the ppendicel rupture in ptients with cute ppendicitis who ttended the Centro Hospitlrio Nuevo Sntorio Durngo from Jnury 2008 to October 2012. Mteril nd metodology: Ptients who hd undergone ppendectomy for cute ppendicitis were studied nd 2 groups were formed: Appendicel rupture group nd Nonppendicel rupture group. The time of evolution (in hours) until dmittnce to the hospitl, s well s ge, sex, type o insurnce (personl, compny), comorbidity, nd if the ptient hd tken ny mediction before looking for medicl help, were the ptient s fetures ssessed. Results: From 189 ptients who underwent ppendectomy for cute ppendicitis, 69 (36%) presented ppendicel rupture. These ptients hd two more hours of evolution (26 vs 24 hors, p<0.001) on verge before receiving medicl help; which ment 2% higher risk per hour (IC 95% de 0.2% 4%, p = 0.03). Other fctors ssocited were previous mediction (RM = 23, IC 95% 9 57), hving compny insurnce (RM = 3.3, IC 95% 1.6 10). Conclusions: the fctors ssocited with ppendicel perfortion were dely in medicl ttention, previous mediction, nd the type of insurnce owned by the ptient. Key words: cute ppendicitis, ppendicel rupture, prior mediction, type of helth insurnce. INTRODUCCIÓN L pendicitis gud (AA) es l inflmción del péndice vermiforme, y puede ser gud, crónic o rectiv. L evolución de l pendicitis es un proceso dinámico que termin con l perforción del péndice cundo un plc necrótic se desprende y qued expuest l luz pendiculr 1-2. L probbilidd de presentr un AA dependerá de l edd, sexo y síntoms compñntes, y se h clculdo que l ts de perforción está entre un 4 un 28% 8-9. Est ptologí represent un serio problem de slud públic que pone en riesgo los pcientes y que invriblemente tiene un desenlce ftl en cso de no ser tendido oportunmente. Se h clculdo que l AA represent un 48% de los ingresos quirúrgicos en los servicios de urgencis hospitlris en México (Athié 1999) 7. Afect 222 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
J.A.G. Grcí Ty, J.L. Hernández Orteg Tbl 2. Riesgos de perforción pendiculr según ls crcterístics l ingreso urgencis Vrible Rzón de momios Intervlo de confinz l 95% Vlor de p Trtdo ntes del ingreso 23 9 57 < 0.001 Ser pciente con seguro empresril 3.4 1.6 10 0.003 Hors de evolución 1.02 1.002 1.04 0.03 Ser mujer 0.5 0.2 1.1 0.10 Edd (ños) 1-15 1 16 49 1.9 0.6 5.5 0.20 5 o más 0.8 0.3 3.2 0.83 Comorbilidd l ingreso 1.5 0.4 5 0.54 Regresión logístic, vrible, dependiente: presenci o no de perforción pendiculr, vribles independienes en el modelo; trtmiento prehospitlrio (sí-no), l procedenci (seguro individul frente empresril), hors de evolución, sexo, edd y comorbilidd. Estdístico de Wld. culquier edd y sexo con un relción de 1.25:1.00 hombres: mujeres, y con un edd promedio de 27 ños 1. L litertur mundil report que hst un 20% de ls pendicetomís se relizn cundo su estdo y present complicciones importntes 3. En l últim revisión del Hospitl Generl de México, de 12,000 csos de pendicitis guds, el 57% de estos csos (6874 csos) se presentron sin perforción y el 43% (5126 csos) presentron perforción 1. Existen numerosos estudios que señln que el fctor determinnte pr l perforción del péndice son los fctores tribuibles l pciente, como l utomedicción y l esper ntes de cudir recibir tención hospitlri 4-6. De Brreneche 6 relizó un estudio con 150 pcientes con el dignóstico de pendicitis gud, de los cules, 95% de los pcientes tuvo un tiempo de evolución myor 24 h. Von Titte encontró que ls cuss por ls que los pcientes retrsbn su tención er el restrle tención sus síntoms y l utomedicción, ls cuss tribuibles l hospitl fue el dignostico inicil erróneo 4. Por lo tnto, el objetivo de nuestro estudio es el estblecer los fctores socidos l perforción pendiculr en pcientes que presentron pendicitis gud y fueron tendidos en el Centro Hospitlrio Nuevo Sntorio Durngo, entre enero del 2008 y octubre del 2012. MATERIAL Y MÉTODOS Se trt de un tipo de estudio retrospectivo, observcionl, de csos y controles. Del rchivo clínico del hospitl se obtuvieron los expedientes de pcientes sometidos un procedimiento quirúrgico por posible AA. Se recolectron los siguientes dtos: informción generl del pciente, tipo de seguro, sintomtologí clínic, durción de l sintomtologí, medicción previ, tiempo trnscurrido entre el inicio de los síntoms y su llegd l hospitl y tiempo trnscurrido entre l vlorción inicil hst el trtmiento quirúrgico, hllzgos postopertorios quirúrgicos e histoptológicos. Se formo un grupo control con los expedientes con AA no perford y un grupo experimentl con los pcientes con perforción pendiculr. Todos los nálisis se relizron con el progrm SPSS Sttistics 17.0. RESULTADOS Se nlizron 200 expedientes de los cules se descrtron 11. Como se muestr en l tbl 1, no existieron diferencis estdístics en mbos grupos en cunto edd, sexo y comorbiliddes socids. Existió significnci estdístic en cunto l tipo de seguro de los pcientes, y se encontró myor perforción en pcientes con seguro empresril que en los pcientes con seguro individul (p < 0.001). Tmbién se encontró un myor frecuenci de medicción prehospitlri (50%) en los pcientes que tuvieron pendicitis perford (p < 0.001). Vol. 56, N. o 3. Myo-Junio 2013 23 23
Fctores socidos l perforción pendiculr en l pendicitis Tbl 3. Tiempo trnscurrido entre el dignóstico y el procedimiento quirúrgico en pcientes con pendicitis gud con y sin erforción pendiculr Hors Pcientes con pendicitis Pcientes con pendicitis gud no perford gud perford Vlor de p De demnd Medin 24 26 p < 0.001 Min-máx 8-48 8-480 Rngo intercurtílico 31 24 De dignóstico Medin 4 1 p < 0.001 Min-máx 0-22 0-3 Rngo intercurtílico 5 1 De resolución quirúrguc Medin 2 4 p < 0.001 Min-máx 1-6 1-48 Rngo intercurtílico 1 10 Totol 120 69 Prueb Kruskl Wllis. Existen numerosos estudios que señln que el fctor determinnte pr l perforción del péndice son los fctores tribuibles l pciente, como l utomedicción y l esper ntes de cudir recibir tención hospitlri; por nuestr prte rtificmos que l medicción prehospitlri jueg un ppel importnte en l perforción y que ument 23 veces el riesgo de perforción. L tbl 2 demuestr que l medicción previ ument 23 veces el riesgo de perforción pendiculr, y que por cd hor de retrzo en l tención del pciente ument 2% el riesgo de perforción pendiculr, el resto de fctores no fueron estdísticmente significtivos. En l tbl 3 y figur 1 podemos observr que en cunto los tiempos evludos, los pcientes con pendicitis perford cudieron en promedio 2 hors más trde, que quellos sin est complicción, (p < 0.001). Con respecto l tiempo trnscurrido entre el dignóstico clínico y el procedimiento quirúrgico, este fue en promedio 2 hors más prolongdo en los pcientes con perforción pendiculr (p < 0.001). DISCUSIÓN En el nálisis podemos observr que l myorí de los sujetos con pendicitis complicd fueron hombres, unque no encontrmos diferenci estdístic significtiv, y l medi en cunto l evolución del pdecimiento fue de 69 h, resultdos que son comptibles con el trbjo relizdo por Von Tittle y cols 4. De Brreneche 6 relizó un estudio con 150 pcientes con el dignóstico de pendicitis gud, de los cules el 95% de los pcientes tuvo un tiempo de evolución myor 24 h; por nuestr prte, encontrmos que el tiempo de evolución fue 60 h. Existen numerosos estudios 4-6 que señln que el fctor determinnte pr l perforción del péndice son los fctores tribuibles l pciente, como l utomedicción y l esper ntes de cudir recibir tención hospitlri; por nuestr prte rtificmos que l medicción prehospitlri jueg un ppel importnte en l perforción y que ument 23 veces el riesgo de perforción. Von Titte encontró en su estudio que ls cuss 2424 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
J.A.G. Grcí Ty, J.L. Hernández Orteg 72 64 56 48 40 32 * Tiempo de demnd Tiempo de dignóstico Tiempo de resolución 24 16 * 8 0 Sí Perforción pendiculr No Figur 1. Comprción entre los tiempos de demnd, de dignóstico y resolución de los grupos con pendicitis no perford y perford por ls cules los pcientes retrsbn su tención fueron el restrle tención sus síntoms esperndo un mejorí y l utomedicción, y ls cuss tribuibles l centro hospitlrio fueron el dignóstico inicil erróneo. En nuestro estudio, el 74% de los pcientes recibió trtmiento fuer del centro hospitlrio. Piercci FM y cols. 10 estudiron l relción que existí entre l perforción pendiculr y el seguro de gstos médicos y encontrron que existen diferencis significtivs entre los pcientes con seguro privdo y los pcientes sin seguro o seguro empresril; por nuestr prte, concordmos con el estudio previo y que encontrmos diferencis estdísticmente significtivs en los pcientes con un seguro empresril y que present myor frecuenci de perforciones. En conclusión, podemos decir que los fctores socidos l perforción pendiculr que tienen myor impcto son el trtmiento prehospitlrio, el tiempo trnscurrido del inicio de l sintomtologí hst l resolución quirúrgic y el tipo de seguro del pciente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aguirre RR. Trtdo de Cirugí Generl, AMCG y CMC- GA. 2 ed. Mexico, DF: El Mnul Moderno; 2008. 2. Asocición Mexicn de Cirugí Generl. Mnul de procedimientos: pendicitis gud. Mexico, DF: Comité de educción médic continu; 2007. 3. Brtton S, Hberkern. Acute Appendicitis Risks of Complictions: Age nd Medicid Insurnce. Peditrics. 2000; 106:1-9. 4. Von Titte S, Mc Cbe C. Delyed ppendectomy for pendicites. Cuses nd Consequence. Am J Emerg Med. 1996; 4:653-69. 5. Mguiñ P. Fctores pronóstico de mortlidden pcientes con peritonitis secundri ppendicitis gud. Rev Med Hered. 2001;12(1):3-7. 6. De Brreneche G. Apendicitis gud en el policíclico Angmos. Es SALUD 1999. Lim, Perú: 2000, p. 70. 7. Athié GC, Guízr BC. Epidemiologí de l ptologí bdominl gud en el servicio de urgencis del Hospitl Generl de México. Análisis de 30 ños. Cir Gen. 1999;21:99-104. 8. Ebell MH. Dignosis of ppendicitis: prt 1. History nd physicl exmintion. Am Fm Physicin. 2008;77(6):828-30. 9. Andersson RE. Met-nlysis of the clinicl nd lbortory dignosis of ppendicitis. Br J Surg. 2004;91(1):28-37. 10. Piercci FM. Insurnce sttus, but not rce, predicts perfortion in dult ptients with cute ppendicitis. J Am Coll Surg. 2007;205(3):445-52. Vol. 56, N. o 3. Myo-Junio 2013 25 25