UN PRIMER PASO HACIA UNA ANALGO-SEDACIÓN MÁS SEGURA: EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DE OBJETIVOS Y GRADO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO CON VENTILACIÓN MECÁNICA. Frade Mera Maria Jesús; Regueiro Díaz Noelia; Díaz Castellano Laura; Torres Valverde Lidia; Alonso Pérez Laura; Landívar Redondo Mónica Maria; Muñoz Pasín Rocio; Terceros Almanza LJ; Temprano Vázquez S; Sánchez-Izquierdo Riera JA.
INTRODUCCIÓN Tratar Ajuste Dolor RECOMENDACIONES Estancia UCI POR ENFERMERÍA Uso de algoritmos de sedación y ventilación CONFORT con Sedación de Hª Delirio comprobaciones de seguridad Estancia y criterios Retraso de en el Brook A. Crit Care Med 1999 A fracaso. dosis Mortalidad despertar Desarrollar >Tiempo VM Mascia guías M. de Crit sedación/analgesia Care Med 2000 para mejorar seguridad, calidad y facilitar toma de >ComplicacionesA decisiones Miedo Sufrimiento Brattebo G. BMJ 2002 asociadas VM Asociar protocolos de destete y protocolos de sedación POR ENFERMERÍA Ansiedad >Nº pruebas imagena Formación Transtornos Burns de del la S. sueño plantilla Crit Care sobre Med el 2003 uso de estándares o guías para Robinson asegurar B. éxito J Trauma de >Infecciones su 2008 Desorientación nosocomiales NAVMA implementación Jonghe B. Crit Care Med 2005 Agitación Payen J. Anesthesiology Inestabilidad 2009HD Orientación del tratamiento analgésico, sedante y del delirio con objetivos específicos Delirio > Riesgo e trombótico individualizados Monitorización Chanques G. Crit Care Med 2006 Objetivo A y monitorización de sus efectos. Skorovik Y. Anesth Analg >UPP 2010 Desadaptación VM analgo- sedación Definición Autorretirada Quenot clara J. e individualizada Crit Care Meddel 2007 objetivo de sedación y reevaluación periódica >Delirio A Radtke FM. Intensiv dispositivos >Sueños Care Med paranoides 2012 Registro >Consumo Jakob al menos O2 S. cada J Crit 8h Care del objetivo 2007 de tratamiento y nivel de sedación, analgesia Awissi DK. Crit Care > y Riesgo 2012 de A presencia de delirio. >Actividad SNA deterioro cognitivo Arabi Uso >trabajo de Y. escalas Middle cardiaco validadas East J Anaesthesiol para guiar el tratamiento 2007 y monitorizar Bugedo G. la analgesia, Rev Bras(EVN, Ter Intensiva >Sd EAV estrés o 2013 A BPS) Hiperglucemia postraumatico Arias-Rivera sedación (RASS) S. Crit y delirio Care (CAM-ICU Med 2008 o ICDS). Analgesia Porhomayon J. J Surg >Estancia Res Uci 2013 y Hº Mantener Hipercoagulabilidad Tiempos los ciclos vigilia-sueño de VM en SEGURIDAD principio con medidas no farmacológicas, disminución Hipermetabolismo Tobar A. Rev Med Chil 2008 Ansiolisis > Costes A de luz, ruido NAVM y restricción de intervenciones durante el sueño. Sehavi YS. Crit Care Med 2013 > Atención DUE Amnesia No usar Dosis y tiempos de > sedación Costes profunda rutinariamente Manejo en pacientes del delirio con VM Mansouri (RASS 1 P. a -3) J Crit Care 2013 A PREVENCION Utilizar sedación sedación consciente y cooperativa SOBRESEDACIÓN Recuperación, siempre que sea posible, con bajas dosis en Incidencia de delirio Barr J. Crit Care Med 2013 A infusión SEDACIÓN DINÁMICA PROTOCOLO ANALGOSEDACIÓN GUIADOS analgo-sedación INFRASEDACIÓN SOBRESEDACIÓN GoR PROTOCOLO ANALGOSEDACIÓN GUIADOS Dale C. Ann Am Thorac Soc 2014 Celis Rodriguez E. Med Intensiv 2013 Barr J. Crit Care Med 2013 Martin J. GMS 2010
OBJETIVOS IMPLEMENTACIÓN PROGRESIVA PROTOCOLO ANALGO-SEDACIÓN (PAS) FASE I Monitorización de analgesia y sedación Evaluación sistemática de objetivos de analgesia y sedación Mejorar resultados en los pacientes: disminuir tiempos de ventilación y sedación, dosis de analgesia y sedación en infusión, estancia y mortalidad en UCI y Hospitalaria Incrementar monitorización de la analgo-sedación
MATERIAL Y MÉTODOS ESTUDIO VARIABLES DE COHORTE PROCEDIMIENTO CON SERIES CONTEMPORÁNEAS INSTRUMENTOS IMPLEMENTACIÓN DEL PAS Frecuencia monitorización RASS, Monitorización SEDACIÓN BIS, EVN Pre-intervención y ESCID Feed-back adhesión al PAS y cuestionario Post-intervención Barreras a la CAPACITACIÓN RASS en pacientes no relajados Tiempo Serie de Retrospectiva Ventilación implementación mecánica y medidas de mejora. Feed-back resultados Serie Prospectiva DIFUSIÓN BIS en pacientes relajados (TVM) 1/03/2013 a 30/11/2013 Checklist semanal 1/03/2014 adhesióna 30 /11/2014 Tiempo de destete (TD) Objetivo sedación plantilla Tratamiento médico. Tiempo Soporte Ventilatorio (TSV) ÁMBITO DE ESTUDIO UCI Médico-quirúrgica Checklist Base datos objetivos en ACCES Tiempo Vía Aérea Artificial(TVAA) diarios en sesión conjunta Paquete estadístico STATA Densidad incidencia de ELABORACIÓN SUJETOS DE Y DIFUSIÓN ESTUDIO DEL PAS Test estadísticos Chi2 y reintubacióngrupo de sedo-analgesia multidisciplinar. Elaboración del PAS CRITERIOS INCLUSIÓN kruskal CRITERIOS Walis Monitorización EXCLUSIÓNDOLOR Tiempo de sedación p - Edad 18 años Significación p -Desconocimiento EVN p<0,05 en 05 pacientes p Dosis diaria analgésicos y de idioma -VM 24hDípticos y trípticos de -escalas Traslado y algoritmos de comunicativos otro centro de bolsillo, con cartelería. sedantes en infusión - Sedación en infusión Enfermeras sedación líderes locales y ESCID VM a pie 24h en pacientes no Frecuencia de uso de cama continua - Ingresos a comunicativos Estancia UCI y C APACITACIÓN Y SENSIBILIZACIÓN cargo de otra UCI Mortalidad UCI y Hospitalaria- LET, Embarazadas, Estatus Edad, sexo, Variables clínicas voluntaria Convulsivo, del 66% PCR, (33) Enfermedad Variables Severa SNC con HiperPIC y Sensibilización Checklist de médicos adhesión entrega del cuestionario. Contestaron 62%(5) Glasgow al ingreso 8 Sesiones enfermería por turno, sesiones conjuntas a pie de cama 20 sesiones 60 min para 100% plantilla enfermera 1 sesión para intensivistas 9 sesiones formativas 5h a enfermeras. Cuestionario pre y post-formación. Asistencia
RESULTADOS TIEMPOS CARACTERÍSTICAS DE VENTILACIÓN ALGORITMO, SEDACIÓN DE PACIENTES LOS PACIENTES Y REINTUBACIÓN 1003 PREINTERVENCIÓN Pre Ingresos intervención POSTINTERVENCIÓN Postintervención P N=75 N=75 958 Pacientes n=75 N=78 n=78 0,6 EDAD M±DS 56,3±13,4 46 926) 55±13,8 813) 0,36 TVM Uso infusión días. Me(IQR) relajantes Fr. 4,08(1,46-9,26) 3,21(1,41-8,13) 07 0,7 absoluta Preintervención (%) Postintervención TD SEXO días Fr 541 Me(IQR) absoluta ingresos (%) 0,73(0,17-2,13) 57(76) 0,3 No Ingresos 1,04(0,04-2,79) 62(79) 462 0,9 TSV Hombre 516 Pacientes 45(60) Pacientes 52(67) Si días Me(IQR) 4,71(2,13-9,27) 18(24) 4,29(1,75-10) 16(21) 442 0,7 Mujer 30(40) 26(33) TVAA Incluidos Consumo días de Me(IQR) drogas Excluidos 5,19(3,44-11,29) Excluidos 7,52(2,49-15,42) Incluidos 0,8 0,3 APACHE II M±DS 19,5±6,9 18,3±6,6 0,2 75 Tiempo Fr. ingresos absoluta sedación (%) días 466 Me(IQR) ingresos 384 ingresos 52(69) 6(3-11) 48(62) 5(3-11) 78 ingresos 0,9 71 TISS28 pacientes No M±DS 445 pacientes 42,4±10,44±10 4 365 pacientes 38,5±9 77 pacientes 0,04 Reintubación Si por fracaso de 23(31) 30(38) 0,83 Motivo MOTIVOS de Ingreso. 0,4 extubación EXCLUSIÓN MOTIVOS EXCLUSIÓN Sedación No Fr. criterios absoluta corta 249 (%) o larga 0,7 No criterios 255 Comunicación duración. Casos Fr. Absoluta(%) Respiratorio Fr. ineficaz absoluta 1 (%) 17(23) 5(7) Comunicación ineficaz 16(20) 12(3) Densidad Estatus Neurológica Corta epiléptico duración de incidencia 6 72h (nº Casos 32(43) 35(45) 15(20) 4,3 Embarazada 1 29(37) 2,5 Perdida por Digestivo Larga cada Hª 1000 duración 8 días de >72h VAA) 43(57) 9(12) Estatus epiléptico 3 43(55) 7(9) Glasgow 8 26 Glasgow 8 27 Infeccioso 17(23) 13(17) LET 39 LET 29 Cardiovascular 2(3) PCR 24 PCR 7 2(3) Traslado Postquirúrgico 7(9) otra UCI 9 Traslado otra UCI 14 6(8) Otros 8(10) 5(6) Periféricos100 Varios criterios exclusión 4 Periféricos 43 Varios criterios exclusión 4
RESULTADOS FRECUENCIA ESTANCIA DOSIS SEDACIÓN, Y MORTALIDAD DE USO ANALGESIA DE SEDANTES, EN UCI Y RELAJACIÓN HOSPITALARIA ANALGESICOS CHECKLIST SEGUIMIENTO ADHESIÓN AL PROTOCOLO Pre Pre Pre intervención t ió ió ió Postintervención t tt ió ió ió n=75 n=75 n=78 n=78 Monitorización según protocolo: ESCID/EVN 64%, RASS 71%, P P Estancia UCI Fr. días absoluta (%) 347(227-479) 44(59) 10(6-17) 261(159-358) 44(56) 10(5-18) 0,77 0,90 Midazolam mg/día Me(IQR) 479) 001 0,01 BIS 77% Propofol Estancia Fr. Hospitalaria absoluta (%) días Me(IQR) 63(84) 29(18-52) 25(14-41) 68(87) 0,57 0,15 Registro objetivo de sedación 86% Propofol Mortalidad mg/día Me(IQR) 1800(970-2700) 1520(800-1172) 0,09 Clonidina Fr. UCI absoluta Fr. absoluta (%) (%) 14(19) 6(8) 15(19) 4(5) 0,92 0,48 Paciente en el objetivo establecido 55% Clonidina Dexmedetomidina Mortalidad Hospitalaria Me mcg/día(iqr) Fr. absoluta Fr. absoluta (%) % 470(324-621) 0(0) 8(11) 462(333-576) 5(6) 7(9) 0,02 0,80 0,81 Remifentanilo Fr. absoluta (%) 24 (32) 40 (51) 0,01 Remifentanilo FRECUENCIA mcg/día Me DE MONITORIZACIÓN ANALGO-SEDACIÓN 2175 (1427-3285) 1500 (715-2440) 002 0,02 (IQR) Morfina Fr. absoluta (%) 53(71) 42(54) 0,03 Pre intervención Postintervención P Fentanilo Fr. absoluta (%) n=75 5(7) n=78 12(15) 0,08 Morfina mg/día Me(IQR) 29(21-44) 29(21-37) 0,84 Tramadol ESCID Me(IQR) Fr. absoluta (%) 65(318) 6,5(3-18) 56(75) 19,5(8-33,5) 60(77) 5) <0,00010001 0,74 Paracetamol Fr. absoluta (%) 56(75) 60(77) 0,7 Fentanilo EVN Me(IQR) mcg/día Me(IQR) 4(2-6,5) 175(100-212) 131(69-525) 8(6-17) 0,0001 0,79 RASS Dexquetoprofeno Me(IQR) Fr. absoluta (%) 6(3-17) 45(60) 21(9-39) 59(76) <0,00001 0,03 Metamizol 032 Cisatracurio BIS Me(IQR) Fr. absoluta (%) mg/día Me(IQR) 16(5-38) 10(13) 15(19) 0,32 396(195-490) 342(191-408) 22(7-46) 0,58 0,37
DISCUSIÓN Nuestros resultados confirman los ya existentes, monitorizar el dolor, la sedación y trabajar con objetivos, optimiza las dosis de analgo-sedación, mejorando el confort y control del dolor De Jonghe B. Crit Care Med 2005 Quenot J. Crit Care Med 2007 Jakob S. J Crit Care 2007 Arabi Y. Middle East J Anaesthesiol 2007 Tobar A. Rev Med Chil 2008 Robinson B. J Trauma 2008 Skrobik Y. Anesth Analg 2010 Radtke F. Intensive Care Med 2012 Awissi D. Ann Pharmacother 2012 Porhomayon J. J Surg Res 2013 Dale C. Ann Am Thorac Soc 2014 No descendieron significativamente los tiempos de ventilación, sedación y el fracaso de la extubación, como en otros estudios, pero los resultados mejoraron con la implementación del PAS Brook A. Crit Care Med 1999 Mascia M. Crit Care Med 2000 Brattebo G. BMJ 2002 De Jonghe B. Crit Care Med 2005 Chanques G. Care Med 2006 Quenot J. Crit Care Med 2007 Jakob S. J Crit Care 2007 Arabi Y. Middle East J Anaesthesiol 2007 Robinson B. J Trauma 2008 Skrobik Y. Anesth Analg 2010 Porhomayon J. J Surg Res 2013 Mansouri P. J Crit Care 2013 Dale C. Ann Am Thorac Soc 2014 JUSTIFICACIÓN: No se alcanzó el manejo autónomo de dosis de analgésicos y sedantes por enfermería. Criterios de inclusión menos restrictivos
CONCLUSIONES PAS Incrementa monitorización de dolor y sedación Da a conocer objetivos de analgesia y sedación Mejora calidad y seguridad de analgo-sedación Optimiza dosis Confort Control del dolor Mejora resultados
Solos podemos hacer poco, juntos podemos hacer mucho Hellen keller MUCHAS GRACIAS