OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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1 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(4): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ORIGINAL Impacto en la supervivencia del cribado del cáncer de mama en el Hospital General de Segovia Ana Isabel Gómez Calvo a, *, Guadalupe García López a, Luis Ignacio Verdú Martín a, Pilar Miranda Serrano b y Ricardo Santamaría Lozano a a Servicio Ginecología y Obstetricia, Hospital General de Segovia, Segovia, España b Servicio Ginecología y Obstetricia, Hospital Fuenlabrada, Madrid, España Recibido el 28 de julio de 2010; aceptado el 2 de octubre de 2010 Accesible en línea el 5 de abril de 2011 PALABRAS CLAVE Cáncer de mama; Diagnóstico precoz; Programa de cribado; Supervivencia global Resumen Objetivos: Analizar si el programa de cribado del cáncer de mama en la provincia de Segovia ha supuesto una mejora en la supervivencia en la población afecta por este tumor. Objetivo secundario: analizar la magnitud de esta mejora a los 5, 10 y 15 años de seguimiento. Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo, analiza la supervivencia de 253 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama por el programa de cribado (desde ) y la supervivencia de 312 diagnosticadas a través del marco asistencial habitual, todas ellas tratadas en el Hospital General de Segovia. Resultados: La supervivencia en el grupo de cribado es netamente superior a la del grupo de diagnóstico clínico, siendo la diferencia más marcada a medida que aumenta el seguimiento: 93% vs 78% a los 5 años; 89% vs 68% a los 10 años; 86% vs 56% a los 15 años. Conclusiones: Se ha conseguido mejorar la supervivencia desde la puesta en marcha del programa de cribado, especialmente se observa a los 15 años de seguimiento, una diferencia del 30%. ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Breast cancer; Early diagnosis; Population-based screening programs; Overall survival Impact of breast cancer screening on survival in the General Hospital of Segovia (Spain) Abstract Objectives: To analyze whether the program for breast cancer screening in the Spanish province of Segovia has increased the survival rate among the population with this disease. Secondary objective: to analyze the magnitude of this improvement at 5, 10 and 15 years of follow-up. Materials and methods: We performed a descriptive, retrospective study that analyzed the survival rates in 253 patients diagnosed with breast cancer by the breast cancer screening program ( ), as well as survival in 312 patients, diagnosed in routine clinical practice. All patients were treated in the General Hospital of Segovia. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: cepede19@gmail.com (A.I. Gómez Calvo) /$ see front matter ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog

2 158 A.I. Gómez Calvo et al Results: The survival rate in the screening group was clearly higher than that in the group diagnosed in routine clinical practice. This difference was more marked with increasing followup: 93% vs 78% at 5 years, 89% vs 68% at 10 years and 86% vs 56% at 15 years. Conclusions: Survival has improved since the start of the screening program. This increase was especially marked in the 15 years of follow-up, representing a difference of 30%. ß 2010 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer. En el año 2006 en Europa se diagnosticaron nuevos casos de cáncer de mama, de ellos en España 1.Se trata por ello de un problema de gran trascendencia y magnitud que conlleva un importante gasto sanitario. Se ha producido una mejora en las cifras de supervivencia 2 que se ha atribuido a los avances terapéuticos junto al diagnóstico precoz del cáncer a través de la mamografía mediante programas de cribado poblacional. Evaluar si un programa de cribado es efectivo es complejo, ya que sus efectos dependen de múltiples variables. Aunque en algún modo constituya una simplificación, una forma de evaluar su impacto sería comprobar si el diagnóstico en fases más precoces de la enfermedad supone una mejora en la supervivencia. La finalidad de este estudio es analizar si existe, en la provincia de Segovia, diferencia en la supervivencia entre las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama través del programa de cribado y las diagnosticadas a través de la práctica clínica habitual. Material y métodos Se ha realizado una revisión de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama en la provincia de Segovia durante los años y que fueron tratadas en el Hospital General de Segovia. De todos casos se seleccionó a las pacientes con [()TD$FIG] edad al diagnóstico entre años, que corresponde al intervalo de edad del cribado. Se eligió este periodo ya que corresponde a los años en los que lleva puesto en marcha el programa de cribado de la Junta de Castilla y León en Segovia. La muestra se dividió en dos grupos, según dónde se hubiera producido el diagnóstico: a través del programa de cribado poblacional del cáncer de mama de la Junta de Castilla y León (grupo cribado) o bien mediante el dispositivo asistencial habitual (grupo consulta). Se compararon la supervivencia de las dos muestras a los 5 años, 10 años y 15 años del diagnóstico, a través de un estudio de análisis de la supervivencia aplicando el modelo de Kaplan-Meier. Para la comparación de las diferentes curvas de supervivencia, se utilizaron las pruebas de hipótesis log-rank, Breslow y Tarone-Ware, utilizando como nivel de significación un valor igual o menor al 5% (p 0,05). Resultados En el periodo se diagnosticaron un total de pacientes con cáncer de mama, de las cuales 625 se encontraban entre los años. El programa de cribado detectó a 291 mujeres, de ellas 38 fueron tratadas en otros servicios o en otros centros. A través del dispositivo asistencial habitual (consulta, urgencias, médico de atención primaria), se diagnosticaron 321 pacientes (fig. 1). La mediana de supervivencia de la muestra total es de 60,50 meses (5,04 años). El 25% sobrevive 27 meses o menos y mujeres con cáncer mama Médico AP Cribado oportunista consulta ginecología Urgencias 625 mujeres años 312 diagnosticadas en dispositivo asistencial habitual 291 diagnosticadas en programa cribado MUESTRA referencia 312 consulta 253 programa 38 perdidas, tratadas en otro servicio u otro centro Figura 1 Selección de la muestra.

3 [()TD$FIG] Impacto en la supervivencia del cribado del cáncer de mama en el Hospital General de Segovia 159 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Figura 2 Tabla 1 15 años Función de supervivencia Tiempo hasta exitus (meses) Función de supervivencia Curva de supervivencia con la muestra total. Comparación de las supervivencias por años: 5, 10 y Supervivencia Programa Consulta Total p 5años 93% 78% 86% < 0, años 89% 68% 77% < 0, años 86% 56% 66% < 0,001 el 75% sobrevive más de 102 meses (8,5 años). La supervivencia a los 5 años (60 meses) es del 86%, del 77% a los 10 años y del 67% a los 15 años (fig. 2). Al comparar la supervivencia global de ambas muestras (tabla 1), se observa una mayor supervivencia a favor de las pacientes diagnosticadas en el programa con (p < 0,001). Como se muestra en la figura 3, en el grupo programa la supervivencia era significativamente mejor que en el grupo consulta, tanto a los 5 primeros años del diagnóstico (93% vs. 78%), como a los 10 años del diagnóstico (89% vs. 68%) y a los 15 años de seguimiento (86% vs. 56%). En la comparación de las curvas de Kaplan Meier, se observa en este estudio cómo la diferencia de supervivencias se incrementa a lo largo del tiempo; así, la diferencia en los 15 años de seguimiento es de un 30% (fig. 4). [()TD$FIG] Discusión Los resultados que aporta este estudio confirman una mejor supervivencia en las pacientes del cribado y que siempre menores son los porcentajes en el grupo consulta. Sin embargo, es importante señalar que el diagnóstico precoz de cualquier cáncer incrementará la supervivencia de los pacientes, independientemente de la eficacia del tratamiento aplicado. Este hecho se puede explicar a partir de tres tipos de sesgos: «sesgo de selección», «sesgo del tiempo de adelanto diagnóstico», «sesgo de duración de la enfermedad» (length bias) 3. Un estudio mediante ensayos aleatorizados, controlados y utilizando variables de resultados adecuados, permite obtener una estimación del efecto de un programa de cribado que limita hasta dónde es posible el efecto de estos sesgos Aunque este trabajo no tiene la fortaleza metodológica de un ensayo clínico aleatorizado, sus datos nos muestran un impacto en la supervivencia, que queda claramente más marcada a medida que aumentan los años de seguimiento. En un comentado metaanálisis realizado por Gotzche y Nielsen 12 de los principales ensayos clínicos que analizan el efecto del cribado con mamografía del cáncer de mama sobre la mortalidad y morbilidad, se concluyó que la reducción de la mortalidad por cáncer de mama era del 20%, aunque el efecto logrado era menor en los ensayos de calidad más alta, con una reducción del 15% como máximo. Asimismo, se encontró que el cribado mamográfico también provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento, lo que significa que por cada mujeres a las que se realiza el cribado durante 10 en una se prolongará la vida. En el trabajo que se presenta no tenemos acceso al sobrediagnóstico y al sobretratamiento que ha supuesto la puesta en marcha del programa de cribado en nuestra provincia. Otro dato importante que se debe tener en cuenta en la efectividad de un programa de cribado es comprobar si cumplen las recomendaciones de la 4. Guía Europea de Control de Calidad 13. El programa de cribado mamográfico utilizado en la provincia de Segovia cumple dichos estándares de calidad (tabla 2), que nos garantizan una mayor calidad y, % 78% 86% 89% 77% p <0,001 86% 60 68% 67% % años 10 años 15 años Programa Consulta Total Figura 3 Evolución de la supervivencia a lo largo del tiempo en ambos grupos y en la muestra total.

4 [()TD$FIG] 160 A.I. Gómez Calvo et al Funciones de supervivencia Procedencia Consulta Screening Supervivencia acum P<0, Tiempo hasta exitus (meses) Figura 4 Curva de supervivencia en ambas muestras. Tabla 2 Indicadores de calidad alcanzados por el programa de cribado poblacional del cáncer de mama en Segovia Indicadores de calidad Guía Europea Tasa de participación: 70% 84,24% Tasa de detección de cánceres cribado > 3 X ,38 X Cánceres invasivos 1 cm: 25% 36,8% CDIS > 10% 14,2% Sin afectación ganglionar: > 75% 80% Parámetros alcanzados Cribado mamográfico Segovia a pesar de que nuestra muestra analizada es pequeña, podemos comparar nuestros datos de supervivencia con los publicados en el último EUROCARE-4 14, que señalan que la supervivencia media del cáncer de mama en España está en torno del 82%, siendo la media europea del 79%. De este estudio se deduce que la supervivencia en la provincia de Segovia del cáncer de mama es superior a la media española, presentado cifras de supervivencia a 5 años del 86%, que son, sin duda, muy relevantes. Uno de los factores fundamentales que han influido para alcanzar esta tasa de supervivencia es Tabla 3 Tasa de participación en el programa de cribado del cáncer de mama en la provincia de Segovia ( ) Ciclo (periodo aproximado de 2 años) Fecha I % II % III % IV % V % VI ,2% VII ,8% Tasa participación la mejora, en los últimos años, de las tasas de participación de la mujer segoviana en las campañas de cribado (tabla 3). En definitiva, en este estudio se confirma una mejor supervivencia en las pacientes diagnosticadas a través de las campañas de cribado; sin embargo, se debe insistir en la información que hay que dar a las mujeres, sobre los efectos adversos de los programas de cribado (exploraciones innecesarias, ansiedad, falsos positivos, sobretratamiento, falsa tranquilidad) 15. Asimismo, es necesario aumentar la concienciación de las mujeres a que participen en los programas de diagnóstico precoz para conseguir mejores tasas de participación, mejores parámetros de calidad de los programas y con ello poder incrementar la supervivencia del cáncer de mama en nuestro país. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Agradecimientos A la Dra. Fuencisla de Andrés Rubio, responsable del Programa de Prevención del Cáncer de Mama en el Área de Salud de Segovia, por los datos ofrecidos.

5 Impacto en la supervivencia del cribado del cáncer de mama en el Hospital General de Segovia 161 Bibliografía 1. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M. Estimates of the cancer incidente and mortality in Europe in An Oncol. 2007; 18: Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Caída de la mortalidad por cáncer de mama en Europa. Eur J Cancer. 2001;1: Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Epidemiología clínica. Una ciencia básica para la medicina clínica, 1. a ed.. Madrid: Ediciones Diez Santos p Bjurstam N, Björneld L, Duffy SW, Smith TC, Cahlin E, Eriksson O, et al. The Gothenburg Breast Screening Trial first results on mortality, incidence and mode of detection for women ages years at randomization. Cancer. 1997;80: Shapiro S, Sickles EA, Strax P, Vener I. Periodic screening for breast cancer the Health Insurance Plan Project and its sequelae Baltimore: John Hopkins University Press p Anderson I, Janzon L. Reduced breast cancer mortality in women under 50: update of results from the Malmö Mammography Screening Program. J Natl Cancer Inst Monogr. 1997;22: Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. An Int Med. 2002;137: Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged years. J Nat Cancer Inst. 2000;92: Tabar L, Vitak B, Chen HH, Duffy SW, Yen MF, Chiang CF, et al. The Swedish Two-County Trial twenty years later: updated mortality results and new insights from long-term follow-up. Radiol Clin North Am. 2000;38: Frisell J, Eklund G, Hellstrom L, Glas U, Somell A. The Stockholm breast cancer screening trial 5 years results and stage at discovery. Breast Cancer Res Treat. 1989;13: Alexander F, Roberts MM, Lutz W, Hepburn W. Randomisation by cluster and the problem of social class bias. J Epidemiol Community Health. 1989;43: Gotzche PC, Nielsen M. Cribaje (screening) con mamografía para el cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library Issue 2.). 13. Perry N, Broeders M, Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis [summary document]. 4th ed. Ann Oncol. 2008;19: Berrino R, De Angelis M, Sant S, Rosso S, Lasota MB, Coebergh JW, et al., The EUROCARE Working group. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in : results of the EUROCARE study. Lancet Oncol. 2007;8: Segura A. Inducción sanitaria de los programas de cribado: Impacto y consecuencias. Aspectos éticos. Gac Sanit. 2006; 20(Suppl 1):88 95.

6 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(4): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ORIGINAL Cribado cromosómico del primer trimestre. Resultados en gestaciones tras reproducción asistida José Manuel Lozano, Francisco Sellers *, Domingo Orozco, Ana Fabregat, José Manuel Gómez, Joaquín Llácer, Lydia Luque y Rafael Bernabeu Ginecología, Instituto Bernabeu, Alicante, España Recibido el 18 de octubre de 2010; aceptado el 28 de diciembre de 2010 Accesible en línea el 5 de abril de 2011 PALABRAS CLAVE Test combinado; Cribado de síndrome de Down; Técnicas de reproducción asistida; Embarazo gemelar Resumen Objetivo: Comprobar la eficacia del test combinado de aneuploidías del primer trimestre en gestaciones espontáneas y compararlas con embarazos conseguidos con técnicas de reproducción asistida (TRA). Material y métodos: Estudio retrospectivo de los cribados del primer trimestre realizados en nuestro centro, incluyendo la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción libre de la subunidad b de la gonadotropina coriónica humana (b-hcg libre), edad materna y la translucencia nucal (TN). De ellos, fueron en gestaciones espontáneas (77,5%) y 376 en gestaciones tras TRA (22,5%). El punto de corte para recomendar una prueba invasiva fue de 1/270. Resultados: El test combinado se aplicó en 74 gemelares, con dos falsos negativos. Entre las gestaciones únicas, se obtuvieron 70 cribados positivos, correspondiendo 49 de ellos (3,79%) a los espontáneos y 21 casos (6,84%) a las TRA. Se encontraron 11 cromosomopatías, 9 en espontáneos y 2 en TRA. La sensibilidad de la prueba fue de un 89% en espontáneos y de un 100% en TRA. La especificidad fue del 96 y el 93,77%, respectivamente. Conclusiones: El cribado del primer trimestre presenta una sensibilidad y especificidad elevadas en gestaciones únicas, espontáneas y tras TRA. La tasa de cribados positivos es superior en el caso de TRA. ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Combined test; Down syndrome screening; Assisted reproduction technology; Chromosomal Screening in the first trimester. Results in pregnant women after assisted reproduction Abstract Objective: To determine the effectiveness of the combined test for aneuploidies in the first trimester of spontaneous pregnancies in comparison with pregnancies following assisted reproductive technology (ART). * Autor para correspondencia. Correo electrónico: fsellersl@sego.es (F. Sellers) /$ see front matter ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog

7 Cribado cromosómico del primer trimestre. Resultados en gestaciones tras reproducción asistida 163 Twin pregnancy Materials and methods: We performed a retrospective study of 1675 triple tests performed in the first trimester in our center, including pregnancy-associated plasma-a (PAPP-A) and the free fraction of the b subunit of human chorionic gonadotropin (free b-hcg), maternal age and nuchal scan. Of these, 1299 (77.5%) were spontaneous pregnancies and 376 (22.5%) were pregnancies following ART. The cut-off point for recommending an invasive test was 1/270. Results: The combined test was carried out in 74 twin pregnancies, with two false-positive results. Among single pregnancies, 70 positive triple tests were obtained, 3.79% of spontaneous pregnancies and 6.84% of ART pregnancies. Eleven chromosomal abnormalities were found, nine in spontaneous pregnancies and two in ART pregnancies. The sensitivity of the test was 89% in spontaneous pregnancies and 100% in ART pregnancies. The specificity was 96% and 93.77%, respectively. Conclusions: The first trimester triple test has high sensitivity and specificity in single pregnancies, whether spontaneous or following ART. The rate of positive triple tests is higher in pregnancies following ART. ß 2010 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción En la actual asistencia obstétrica, es prioritario el diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas, pues éstas acarrean causas importantes de muerte perinatal y discapacidad infantil permanente. En general, la inquietud sobre los resultados de la concepción son mayores cuando se trata de edades avanzadas o en el marco de la reproducción asistida. Ya se ha abandonado definitivamente la estrategia de indicar pruebas invasivas dependiendo tan sólo de la edad materna 1,2. La aparición de nuevos marcadores ecográficos y bioquímicos, con la integración de ambos, ha mejorado de forma sustancial la forma de seleccionar a las gestantes de riesgo. El marcador ecográfico más efectivo en la trisomía 21 es el aumento del espesor de la llamada translucencia nucal (TN), entre las 11 y 14 semanas 3,4. Debido a que esta medida se modifica con el tiempo de gestación, se encuentran mejores resultados expresando éstos en múltiplos de la mediana para el día en que se realiza la medición. Sólo esta medida brinda una aceptable tasa de detección, pero con un porcentaje alto de falsos positivos. Respecto a los llamados marcadores bioquímicos, los de más reciente aparición son la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción libre de la subunidad b de la gonadotropina coriónica humana (b-hcg libre). En la trisomía 21, la concentración sérica materna de b-hcg libre es más elevada que en los fetos euploides, mientras que el nivel de PAPP-A es más bajo. Al igual que en la translucencia, estas pruebas bioquímicas presentan variaciones de una población a otra y con la edad gestacional. Por ello sus resultados también se interpretan en términos de múltiplos de la mediana. Entre estos marcadores bioquímicos y la TN fetal no hay una asociación significativa, tanto en los embarazos con cromosomas normales como en la trisomía 21, por tanto, ambos marcadores se pueden combinar y lograr una detección más eficaz. Surge de esta manera el llamado test combinado de aneuploidías del primer trimestre, con su correspondiente demostración de seguridad y eficacia 5 7. Mención aparte merecen los embarazos conseguidos tras la aplicación de las distintas técnicas de reproducción asistida, sobre todo si se trata de gestaciones gemelares. Se sabe del continuo y progresivo auge de la reproducción asistida en sus diversos procedimientos, con el consiguiente aumento del porcentaje de nacimiento de niños con cualquiera de las técnicas de fecundación in vitro y sus variantes. Sin embargo, continúa la controversia respecto a si estas técnicas conllevan un incremento de las malformaciones congénitas, de anomalías cromosómicas e incluso dudas respecto al futuro neurodesarrollo y conducta 8. Respecto a la aplicación del cribado del primer trimestre en este tipo de embarazos, los resultados publicados han sido muy dispares. Una consecuencia conocida de las técnicas de reproducción asistida es el incremento en la incidencia de la gestación múltiple. En estos casos, también debemos aplicar programas de cribado de aneuploidías 9 11, pero se presentan algunas connotaciones. Por un lado, los marcadores ecográficos tienen el mismo valor sea cual sea el número de fetos en una gestación bicorial, no así si se trata de una monocorial, ante la posibilidad del inicio de una transfusión feto-fetal 12.Al aplicar los marcadores bioquímicos, no parecen existir diferencias significativas entre las gestaciones múltiples espontáneas y las que resultan de tratamientos de reproducción 13. En general, se ha comprobado la disminución de los falsos positivos tras la medición de la TN. Respecto a los marcadores bioquímicos en los fetos tras la reproducción asistida, la variabilidad sí puede ser mayor, pues se ha comprobado por una mayoría de autores que la PAPP-A puede alterarse en estos casos, con cifras claramente inferiores respecto a los embarazos espontáneos y, por tanto, es necesario la corrección de resultados por parte del laboratorio correspondiente, o en todo caso informar que la fiabilidad del test no es tan alta como en los fetos nacidos tras gestación espontánea. En cuanto al marcador ecográfico, no se demuestran cambios en las cifras de TN en este tipo de embarazos 13,14, Material y métodos Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, de los cribados combinados del primer trimestre recogidos en nuestro centro de Alicante, desde la puesta en marcha del programa en marzo de 2004 hasta septiembre de Según

8 164 J.M. Lozano et al el protocolo adoptado por nuestro grupo en la fecha del inicio del estudio, ya en la primera visita del embarazo se explican detalladamente el significado y utilidad del test combinado a todas las pacientes, independientemente de su edad. Igualmente, se especifican las limitaciones conocidas de la prueba, en concreto en los gemelares y en los embarazos tras reproducción asistida, especialmente en los conseguidos en el programa de ovodonación. En esta primera visita, se data con seguridad la edad gestacional de los embarazos espontáneos. En todos los casos, firman el correspondiente consentimiento de la prueba o la denegación en su caso. La extracción de suero materno para la determinación de los dos marcadores bioquímicos, la PAPP-A y la fracción libre de la subunidad b-hcg se realizó entre la semana 9 y la 12. Para la determinación de estos dos marcadores mencionados anteriormente se utilizó la técnica de quimioluminiscencia empleando para ello como analizador el Inmulite 2000 de Siemens. La medición de la TN se realizó alrededor de la semana 12, aceptando tan sólo los fetos con longitud craneocaudal entre 45 y 85 mm, y siguiendo los criterios de la Fetal Medicine Foundation. Se emplearon los equipos ecográficos Voluson Expert y Voluson Pro (GE Medical Systems), por ecografistas experimentados, tanto por vía vaginal como abdominal. El cálculo de riesgo se determinó mediante el programa PRISCA Software 4.0 (Typolog Software, Siemens). Especial consideración en dos casos: en los gemelares, se utilizó un programa informático adecuado a estos casos y en las gestantes tras ovodonación, se incluyó, en el apartado de la edad tan sólo la de la donante. El nivel de corte aceptado para indicar la prueba invasiva y la determinación del cariotipo fetal fue un riesgo estimado 1/270. En esos casos, se ofreció biopsia corial transcervical en la semana 12 o amniocentesis en la semana 15 a 16. Estos procedimientos fueron realizados en la unidad de diagnóstico prenatal de nuestro centro. En todos los casos se hizo un seguimiento del embarazo correspondiente, incluida la ecografía morfológica entre la semana 18 a la 22. Se recogieron datos de todos los recién nacidos a partir de la historia clínica y se completaron los datos mediante llamada telefónica a las pacientes con seguimiento obstétrico y parto en otros centros. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa Statistics Package for Social Sciences (SPSS), versión Las variables cuantitativas se comparan empleando la prueba de la Student. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias que mostraron valores de p < 0,05. Resultados Durante el período de estudio, se realizaron un total de cribados de primer trimestre. De ellos, (77,5%) fueron en gestaciones espontáneas y 376 (22,5%) con técnicas de reproducción asistida: 111 (29,5%) tras fecundación in vitro (FIV), 158 (42%) tras FIV con microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV-ICSI), 59 (15,7%) tras ovodonación y 48 (12,8%) tras inseminación artificial. Del total, 74 fueron gemelares, 69 (93,2%) de ellos tras tratamientos y 5 (6,8%) espontáneos. En este grupo de gemelares, se encontraron dos cribados falsos negativos en gestación tras TRA (en ambos casos, uno de los fetos con síndrome de Down y el otro sano). En cuanto a las gestaciones únicas (tabla 1) y considerando como punto de corte para indicar prueba invasiva un riesgo igual o superior a 1/270, el total de cribados positivos obtenidos fue de 70 (4,37%), distribuyéndose según el tipo de gestación entre 49 espontáneas y 21 tras tratamiento (la tasa de cribados positivos, por tanto es superior en el grupo de TRA, en un 6,84% frente a un 3,79% en los espontáneos). El 82,85% (58/70) de las pacientes con cribado positivo realizaron estudio de cariotipo fetal, 49 amniocentesis y 9 biopsias coriales. En el 17,14% (12/70), y tras ser informadas con su correspondiente documento de denegación, rechazaron su realización. Se encontraron un total de 11 alteraciones cromosómicas: 10 en el grupo de cribados positivos y un síndrome de Down, falso negativo y gestación espontánea. De los diagnosticados prenatalmente, 8 fueron trisomía 21, otro caso trisomía 18 y otro caso síndrome de Turner. La tasa de detección global de cromosomopatías fue del 91%, (89% en las espontáneas y 100% en TRA), con un valor predictivo positivo del 14% y un valor predictivo negativo de 99%. En la misma tabla se especifican las correspondientes tasas, diferenciando gestaciones espontáneas y las conseguidas con tratamientos de reproducción asistida. En la tabla 2 se detallan diversos datos clínicos con marcadores bioquímicos y ecográficos de los 11 casos encontrados de aneuploidías. En la tabla 3 se comparan las medias de los marcadores bioquímicos y ecográficos en los cribados de riesgo alto y Tabla 1 Resultados del cribado del primer trimestre en gestaciones únicas, diferenciando los embarazos espontáneos y los conseguidos tras TRA Totales Embarazo espontáneo TRA N Cribado positivo (n) Cribado positivo (%) (riesgo 4,37 (IC del 95%, 3,37-5,37) 3,79 (IC del 95%, 2,75-4,83) 6,84 (IC del 95%, 4,02-9,66) aumentado) Cromosomopatías (n) Sensibilidad (%) 91 (IC del 95%, ) 89 (IC del 95%, ) 100 (IC del 95%, 100,-100) Especificidad (%) 96 (IC del 95%, 95-97) 96 (IC del 95%, 96-98) 93,77 (IC del 95%, 91,06-96,48) Valor predictivo + 14 (IC del 95%, 6-22) 16 (IC del 95%, 6-27) 9,52 (IC del 95%, 3,03-22,08) Valor predictivo 99 (IC del 95%, ) 99 (IC del 95%, ) 100 (IC del 95%, ) IC: intervalo de confianza; TRA: tratamiento de reproducción asistida.

9 Cribado cromosómico del primer trimestre. Resultados en gestaciones tras reproducción asistida 165 Tabla 2 Descripción de los casos con cromosomopatías encontrados. El caso n.8 11 es el falso negativo Riesgo Ductus Hueso Nasal TN Prueba invasiva Terminación Edad materna CRL MoM b-hcg MoM PAPPA Cariotipo Tipo gestación Amniocentesis IVE 1 47XX+21 Espontáneo ,61 1/61 No hecho No valorable 1,4 Amniocentesis IVE 2 47XY+21 Espontáneo ,62 0,46 1/28 No hecho No valorable 2,5 Amniocentesis IVE 3 47XY+21 Espontáneo ,78 0,47 1/31 No hecho Visible 1,6 Amniocentesis IVE 4 47XY+21 Espontáneo ,37 0,61 1/26 Normal No valorable 2,3 5 47XY+21 Espontáneo ,83 0,49 1/10 No hecho Visible 3,5 Amniocentesis IVE 6 47XY+21 Espontáneo ,46 0,18 1/50 No hecho Visible 1,5 Amniocentesis IVE 7 47XX+21 ICSI ,16 0,23 1/60 Patológico Ausente 2,0 Amniocentesis IVE 8 47XX+21 Espontáneo ,65 0,25 1/48 No hecho No valorable 1,5 Amniocentesis IVE 9 47xx+18 ICSI ,95 0,25 1/10 No hecho No valorable 4,1 No hecha Aborto diferido. Legrado 10 45x0 Espontáneo ,25 0,40 1/12 No hecho No valorable 5,5 Biopsia corial IVE 11 47XX+21 Espontáneo ,86 0,17 1/2382 Normal Visible 1,7 No hecha Cesárea CRL: longitud craneocaudal fetal; ICSI: microinyección intracitoplasmática de espermatozoides. Tabla 3 Marcadores bioquímicos y ecográficos en los cribados positivos. Comparación entre gestaciones espontáneas frente a reproducción asistida entre el grupo de gestaciones espontáneas y tras tratamiento. En la figura 1 se muestra la evolución experimentada en el número y tipo de pruebas invasivas en nuestro centro en los años previos y posteriores a la implantación del cribado en el primer trimestre. Tras abandonar en el año 2004 el test de aneuploidías del segundo trimestre junto al factor edad materna para la indicación de amniocentesis, se aprecia un progresivo descenso global de pruebas realizadas a pesar de un mayor número de controles obstétricos, y en todo caso, un aumento de biopsias coriales en detrimento de las amniocentesis. Discusión Gestaciones espontáneas (n = 49) TRA (n = 21) MoM b-hcg 1,93 1,95 0,93 MoM PAPPA 0,65 0,44 0,19 TN 1,82 1,40 0,16 La detección de aneuploidías en una determinada población, ha sufrido una gran transformación en los últimos 30 años. En un principio, el único factor de riesgo que se debía tener en cuenta era la edad materna avanzada. Posteriormente, se instauró el test del segundo trimestre, que incluía la alfafetoproteína junto a la b-hcg, con unos resultados mediocres Enlaúltima década, se generaliza por fin el test combinado del primer trimestre La posible asociación entre defectos congénitos de toda índole, malformativos y cromosómicos, y las TRA continúa siendo un tema de amplia controversia en la literatura, a pesar del progresivo aumento de niños nacidos con estos procedimientos en los últimos 25 años. Coexisten trabajos [()TD$FIG] Amniocentesis Biopsias coriales Figura 1 Pruebas invasivas (amniocentesis y biopsias coriales) realizadas antes de la implantación del cribado del primer trimestre (en 2004) y su evolución enaños sucesivos. p

10 166 J.M. Lozano et al que niegan la evidencia de un aumento y otros sí comprueban la presencia de diversos defectos. Subyace la cuestión en todos ellos de una falta de uniformidad de datos, muestras pequeñas y carencia de grupos control adecuados. Queda fuera de toda duda la alta eficacia y seguridad que ofrece este cribado, tanto en la extensa literatura reciente como en nuestros propios casos y especialmente en el grupo de gestantes tras tratamientos de reproducción asistida, con una muy aceptable tasa de detección. Como era de esperar, se asume un ligero aumento de falsos positivos respecto a los embarazos espontáneos, debido como así están de acuerdo la mayoría de autores, a la disminución en las cifra de la PAPP-A que se asocia a los embarazos tras TRA. A esta conclusión, también llega el reciente artículo de Amor et al 35, con la casuística más amplia publicada hasta la fecha. Nuestro estudio demuestra un aumento similar del número de falsos positivos en el grupo de TRA, siendo del 6,84% frente al 3,79% de las espontáneas (en el artículo antes mencionado, representa un 10,1 frente a un 4,0%). Igualmente obtenemos unas cifras inferiores de PAPP-A (aunque sin significación estadística, como así ocurre en otros trabajos 22,24,25,36). Aumenta, por tanto, ligeramente los procedimientos invasivos en el grupo de gestantes tras TRA, pero en todo caso, siempre en un número inferior si tan sólo se tomara la edad materna avanzada, situación ésta que se da con frecuencia en este grupo. Se disminuye, por tanto, el número global de pruebas invasivas, de vital importancia en estos embarazos en los que el mínimo riesgo añadido posible supone una especial preocupación a estas parejas. Los cálculos de riesgo se realizan mediante sistemas informáticos, empleando los marcadores bioquímicos y ecográficos distribuidos entre poblaciones diferentes, según trabajos realizados y publicados anteriormente. Es deseable, y por ello uno de los propósitos de este artículo, la validación de la prueba con la población propia, y específicamente distinguiendo entre gestaciones espontáneas y con tratamiento. Realizar el cribado más precozmente ofrece otras ventajas añadidas. Se fomenta la realizacióndeecografías más precoces, con la posibilidad de ampliar a otros marcadores indirectos de cromosomopatías distintos de la translucencia, como hacemos en nuestro centro. Igualmente, facilita la detección deanomalías morfológicasyaenfaseembrionaria. La obtención temprana de resultados positivos hace factible la opción de ofrecimiento de la biopsia corial como primera opcióndepruebainvasiva 37.Enelpresenteestudio se constata que todas las pacientes diagnosticadas de cromosomopatía optaron por la interrupción voluntaria de su embarazo. Si la frecuencia general referida de síndrome de Down es de un caso entre gestaciones, resulta un hecho llamativo la alta frecuencia encontrada en nuestros resultados: 11 casos en gestaciones simples, repartidos por igual entre gestaciones espontáneas y tras TRA y con la particularidad de haber superado el primer trimestre. Es de destacar, como así demostramos, la posibilidad de diagnóstico de otras aneuploidías distintas del síndrome de Down y que curiosamente es un hecho no muy constatado en la literatura. Nos ha servido en nuestro caso para la detección de un síndrome de Edwards (caso 9: sin prueba invasiva, pues acabó en aborto diferido, con confirmación del cariotipo en los restos del legrado) y otro síndrome de Turner. La aplicación del test del primer trimestre en gestaciones gemelares nos ha resultado más controvertido. Aunque en la literatura de los últimos años se constata una amplia utilización en este tipo de embarazos 9,11, también se ha comprobado que la aplicación del test no mejora la sensibilidad del cribado ecográfico, aunque sí podría disminuir el número de falsos positivos 12. En nuestro centro, comenzamos su aplicación tres años más tarde, tras conseguir el correspondiente programa informático específico. Después de los primeros 74 casos, y con la aparición de dos falsos negativos en este grupo, ponemos en tela de juicio la utilidad del cribado en las gestaciones gemelares. Decidimos apoyarnos con más determinación en los marcadores ecográficos, translucencia, hueso nasal, ductus venoso y regurgitación mitral, y, en todo caso, seguir aplicando el cribado si así lo deciden los futuros padres, tras ser informados previamente de una mayor tasa de falsos negativos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Resta RG. Historicals aspects of genetic counselling: why was maternal age 35 chosen as the cut-off offering amniocentesis? Med Secoli. 2002;14: Grobman WA, Dooley SL, Welshman EE, Pergament E, Calhoun EA. Preference assessment of prenatal diagnosis for Down syndrome: is 35 years a rational cutoff? Prenat Diagn. 2002;22: Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L. Medicina Fetal. Madrid: Ed. Médica Panamericana Nicolaides K, Falcón O. La ecografía de las semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Dowńs syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess. 2003;7: Ramos-Corpas DJ, Santiago JC, Gallo M, Bajo JM. Cribado combinado del síndrome de Down: validación del riesgo estimado por Fetaltest. Prog Obstet Ginecol. 2009;52: Cortés E, Álvarez M, Valle L, Giné R, García A, García JA. Impacto de la implementación del test combinado para el cribado de trisomía 21 en Gran Canaria. Experiencia de los tres primeros años. Prog Obstet Ginecol. 2009;52: Pellicer A, Simón C. Estudio de los niños nacidos mediante técnicas de reproducción asistida. Madrid: Médica Panamericana Spencer K. Screening for trisomy 21 in twin pregnancies in the firs trimester using free B-hCG and PAPP-A, combined with fetal nuchal translucency thickness. Prenat Diagn. 2000;20: Niemimaa M, Suonpaa M, Heinonen S, Seppala M, Bloigu R, Ryynanen M. Maternal serum human chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plama protein A in twin pregnancies in the first trimester. Prenat Diagn. 2000;22: Spencer K, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in one-stop clinic: a review of three years prospective experience. Br J Obstet Gynecol. 2003;110: Goncé A, Borrell A, Casals E, Steinvarcel F, Serés A, Cararach V, Gratacós A. Cribado de aneuploidía en gestación gemelar: resultados de la aplicación del test combinado. Prog Obstet Ginecol. 2008;51:

11 Cribado cromosómico del primer trimestre. Resultados en gestaciones tras reproducción asistida Orlandi F, Rossi C, Allegra A, Krantz D, Hallahan T, Orlandi E, Macri J. First trimester screening with free beta-hcg, PAPP-A and nuchal translucency in pregnancies conceived with assisted reproduction. Prenat Diagn. 2002;22: Liao AW, Heath V, Kametas N, Spencer K, Nicolaides KH. Firsttrimester screening for trisomy 21 in singleton pregnancies achieved by assisted reproduction. Hum Reprod. 2001;16: Maymon R, Shulman A. Serial first- and second-trimester Dowńs syndrome screening tests among IVF-versus naturally-conceived singletons. Hum Reprod. 2002;17: Bersinger NA, Wunder D, Vanderlick F, Chanson A, Pescia G, Janecek P, et al. Maternal serum levels of placental proteins after in vitro fertilisation and their implications for prenatal screening. Prenat Diagn. 2004;24: Conover CA, Bale LK, Overgaard MT, Johnstone EW, Laursen UH, Fuchtbauer EM, Oxvig C, Van Deursen J. Metalloproteinase pregnancy-associated plasma protein A is a critical growth regulatory factor during fetal development. Development. 2004;131: Hui PW, Lam YH, Tang MH, Ng EH, Yeung WS, Ho PC. Maternal serum pregnancy-associated plasma protein-a and free betahuman chorionic gonadotrophin in pregnancies conceived with fresh and frozen-thawed embryos from in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Prenat Diagn. 2005;25: Tul N, Novak-Antolic Z. Serum PAPP-A levels at weeks of gestation are altered in women after assisted conception. Prenat Diagn. 2006;26: Anckaert E, Schiettecatte J, Sleurs E, Devroey P, Smitz J. First trimester screening for Dowńs syndrome after reproductive technology: non-male factor infertility is associated with elevated free beta-human chorionic gonadotropin levels at weeks of gestation. Fertil Steril. 2008;90: Niemimaa M, Heinonen S, Seppala M, Hippelainen M, Martikainen H, Ryynanen M. First-trimester screening for Dowńs syndrome in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril. 2001;76: Wojdemann KR, Larsen SO, Shalmi A, Sundberg K, Chistiansen M, Tabor A. First trimester screening for Down syndrome and assisted reproduction: no basis for concern. Prenat Diagn. 2001;21: Maymon R, Shulman A. Integrated first- and second-trimester Down syndrome screening test among unaffected IVF pregnancies. Prenat Diagn. 2004;24: Ghisoni L, Ferrazzi E, Castagna C, Levi Setti PE, Masini AC, Pigni A. Prenatal diagnosis after ART success: the role of early combined screening tests in counselling pregnant patients. Placenta. 2003;24(Suppl B):S Lambert-Messerlian G, Dugoff L, Vidaver J, Canick JA, Malone FD, Ball RH, Comstock CH, et al. First- and second-trimester Down syndrome screening markers in pregnancies achieved through assisted reproductive technologies (ART): a FASTER trial study. Prenat Diagn. 2006;26: Barkai G, Goldman B, Ries L, Chaki R, Dor J, Cuckle H. Down s syndrome screening marker levels following assisted reproduction. Prenat Diagn. 1996;16: Rribbert LS, Komman LH, De Wolf BT, Simons AH, Jansen CA, Beekhuis JR, et al. Maternal serum screening for fetal Down syndrome in IVF pregnancies. Prenat Diagn. 1996;16: Frishman GN, Canick JA, Hogan JW, Hackett RJ, Kellner LH, Saller DN. Serum triple-marker screening in in vitro fertilization and naturally conceived pregnancies. Obstet Gynecol. 1997; 90: Raty R, Virtanen A, Koskinen P, Anttila L, Forsstrom J, Laitinen P, et al. Serum free beta-hcg and alpha-fetoprotein levels in IVF, ICSI and frozen embryo transfer pregnancies in maternal midtrimester serum screening for Dowńs syndrome. Hum Reprod. 2002;17: Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Dowńs syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess. 2003;7: Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre projet on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at weeks of gestation. Fetal Mecicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet. 1998;352: Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free b-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-a. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13: Krantz DA, Hallahan TW, Orlandi F, Buchanan P, Larsen Jr JW, Macri JN. First-trimester Down syndrome screening using dried blood biochemistry and nuchal translucency. Obstet Gynecol. 2000;96: Lim K, Pugash D, Dansereau J, Wilson D. Nuchal index: a gestational age independent ultrasound marker for the detection of Down syndrome. Prenat Diagn. 2002;22: Amor DJ, Xu JX, Halliday JL, Francis I, Healy DL, Breheny S, et al. Pregnancies conceived using assisted reproductive technologies (ART) have low levels of pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) leading to a high rate of false-positive results in first trimester screening for Down syndrome. Hum Reprod. 2009; 24: Bellver J, Lara C, Soares SR, Ramirez A, Pellicer A, Remohí J, Serra V. First trimester biochemical screening for Dowńs syndrome in singleton pregnancies conveived by assisted reproduction. Hum Reprod. 2005;20: Arenas JJ, Fernández C, Duplá B, Otero MT, Castillo M, López P, et al. Impacto de la introducción en el primer trimestre del cribado combinado de trisomía 21 en la tasa de procedimientos invasivos. Prog Obstet Ginecol. 2009;52:320 6.

12 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(4): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ORIGINAL Cerclaje cervical de emergencia: nuestra experiencia Olalla Ouviña Millán *, Antonio López Portela y M. Montserrat González Rodríguez Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España Recibido el 17 de marzo de 2009; aceptado el 30 de diciembre de 2010 Accesible en línea el 10 de marzo de 2011 PALABRAS CLAVE Incompetencia cervical; Cerclage de emergencia; Supervivencia neonatal Resumen Objetivo: Analizar la efectividad del procedimiento a través de los resultados perinatales obtenidos, mediante un estudio descriptivo y retrospectivo. Material y métodos: Se han revisado los casos de cerclaje cervical de emergencia aplicados en nuestro servicio entre los años 2000 y 2007, ambos incluidos, estableciendo criterios de selección que determinan a las pacientes susceptibles beneficiarse de este método. Resultados: Hemos obtenido una supervivencia neonatal libre de secuelas en el 87,5% de los casos. Las complicaciones asociadas fueron menores, entre las que destacan la amenaza de parto prematuro y la rotura prematura pretérmino de membranas. Conclusión: Pese a la escasa bibliografía acerca de este tipo de cerclaje y sus resultados, a veces contradictorios, en nuestro centro optamos por éste como una alternativa eficaz a la actitud expectante en los casos de incompetencia cervical tardía como los descritos. ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Cervical incompetence; Emergency cerclage; Neonatal survival Emergency cervical cerclage: our experience Abstract Objective: To analyze the effectiveness of emergency cervical cerclage through a descriptive and retrospective analysis of our perinatal results. Material and method: We reviewed cases in which emergency cervical cerclage was applied in our department between 2000 and 2007, both inclusive. During this review we established the necessary criteria to select the female patients likely to benefit from this method. Results: In the patients studied, we achieved a sequel-free neonatal survival rate of 87.5%. The associated complications were minor, mainly threatened preterm labor and preterm premature rupture of membranes. Conclusion: Despite the scarce literature about emergency cervical cerclage and its results (which are sometimes contradictory), we have chosen this technique as an effective alternative to expectant management in cases of late cervical incompetence, such as those described above. ß 2009 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: olallaom22@hotmail.com (O. Ouviña Millán) /$ see front matter ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog

13 Cerclaje cervical de emergencia: nuestra experiencia 169 Introducción [()TD$FIG] Se define incompetencia ístmico-cervical como la incapacidad funcional de retener una gestación antes de que el útero alcance tamaño atérmino, con expulsión del contenido en el segundo o al inicio del tercer trimestre. Por lo tanto se trata de abortos tardíos que se producen de forma indolora y en ausencia de hemorragia vaginal 1,3. Su etiologíasesupone multifactorial, y hasta en un 90% de los casos aparecen antecedentes obstétricos (partos previos traumáticos, legrados con dilatación forzada, etc.), traumatismos cervicales (conizaciones), infecciones o anomalías uterinas congénitas 2.El 10% restante que aparece en la primera gestación o no se describe antecedente de ningún tipo representa la incompetencia cervical primaria o idiopática, cuya causa se atribuye a alteraciones histoquímicas y de las fibras del colágeno en el tejido cervical. Uno de los problemas clínicos fundamentales que presenta esta afección es su diagnóstico, ya que éste se plantea en la mayor parte de las ocasiones de modo empírico y retrospectivo, cuando la paciente ha presentado ya una o más pérdidas gestacionales. En estos casos es en los que existe la indicación clara de realizar en las pacientes que presentan historia clínica compatible un cerclaje cervical electivo o programado temprano en las futuras gestaciones, para evitar nuevas pérdidas. Sin embargo, los casos de incompetencia cervical que se inicia de manera tardía suponen para el clínico un caso difícil de resolver, con escasas estrategias terapéuticas a su alcance para solventarlos. El cerclaje cervical de emergencia o terapéutico es el que se aplica en condiciones variables de edad gestacional, canal cervical y membranas amnióticas, ante estos casos de incompetencia cervical tardía. El éxito de esta técnica 7 es muy variable y sus indicaciones muy discutidas, por lo que hay una discrepancia de resultados extraordinaria entre los distintos informes, estudios y publicaciones acerca de esta técnica. Asimismo, en la bibliografía, de forma frecuente no se describen los criterios diagnósticos empleados y la casuística se define en función de las distintas etiologías que motivan la aplicación del cerclaje, y no constan los resultados perinatales obtenidos. Material y métodos En nuestro centro hemos realizado un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo para evaluar la efectividad del cerclaje cervical de emergencia en relación con los resultados perinatales obtenidos. Para ello hemos revisado los casos de pacientes a los que se ha realizado esta técnica en el período comprendido entre los años 2000 y 2007, ambos incluidos. En el intervalo descrito hemos recopilado 8 casos de cerclaje cervical urgente realizados en gestaciones únicas tras el diagnóstico de incompetencia cervical. El total de cerclajes realizados a gestantes de nuestra área, contabilizando cerclajes urgentes y programados, es de 28 casos en el período de estudio, los cuales representan aproximadamente el 0,22% de los nacimientos registrados. Únicamente se han incluido en el estudio los 8 casos en que el cerclaje se realizó de manera urgente ante el diagnóstico de incompetencia cervical tardía, mediante una exploración física que muestra dilatación cervical en gestaciones tempranas (fig. 1), o mediante estudio ecográfico Figura 1 Incompetencia cervical con membranas expuestas en vagina. Exploración al ingreso. (fig. 2). A través de estos casos hemos definido la situación en que una paciente que presenta una incompetencia cervical tardía puede obtener beneficio de este tipo de cerclaje 3 : Dilatación cervical amplia con exposición de membranas a través del cuello uterino en grado variable. A modo de gradación, diferenciamos los casos en los que las membranas son visibles a través del canal cervical sin sobrepasarlo, y las que protuyen a través del cérvix entrando en contacto con vagina y alcanzando el tercio superior, medio o inferior de ella. Feto vivo único sin malformaciones diagnosticadas. Membranas íntegras. Ausencia de actividad uterina. Ausencia de hemorragia vaginal. En todos los casos hemos aplicado un protocolo de actuación peroperatorio al cerclaje de emergencia que incluye 1 : analítica urgente completa que descarta signos de infección intraamniótica, urocultivo y cultivo de exudado vaginal (y tratamiento de posibles infecciones o colonizaciones si fuese necesario) y tocólisis profiláctica con antiprostaglandínicos locales (indometacina rectal 100 mg) en las 6 horas previas a [()TD$FIG] Figura 2 Incompetencia cervical con prolapso de membranas atravésdelcérvix. Diagnóstico mediante ecografía transabdominal.

14 170 O. Ouviña Millán et al la intervención y una dosis cada 12 horas en los 3 días posteriores a ella. Se realiza tratamiento antibiótico profiláctico previo y durante la intervención en todos los casos, y se prolonga a los días posteriores tras ésta de manera selectiva según el grado de exposición de las membranas en la vagina 6. El cerclaje se realiza con la paciente en posición de Trendelemburg y realizando, previa asepsia del campo, tracción cervical mediante pinzas y reducción de las membranas expuestas a cavidad uterina, para lo que se emplea una torunda o hisopo estéril, y cierre cervical mediante material de sutura no reabsorbible (cinta de Mersilene), según técnica variable, dependiendo de la experiencia del cirujano. En nuestro caso, se emplearon únicamente las técnicas de Shirodkar y McDonald. El control posterior a la intervención incluye, además de la tocólisis con indometacina, el reposo relativo de la paciente y el seguimiento de posible actividad uterina en los días siguientes a la manipulación cervical. Diseñamos una hoja de registro en la que se recogen los datos evaluados de cada uno de los 8 casos 1 (tablas 1 and 2 tablas 1 y 2): Edad materna en el momento de aplicar el cerclaje. Antecedentes obstétricos. Edad gestacional en el momento de la colocación del cerclaje. Condiciones cervicales en el momento del ingreso. Tipo de técnica quirúrgica utilizada. Tratamiento adyuvante necesario. Complicaciones desarrolladas en el transcurso de la gestación posterior a la intervención. Edad gestacional de retirada del cerclaje. Parto: tipo y edad gestacional a la que se produce. Evolución y pronóstico neonatal. Resultados La edad media de nuestras pacientes fue de 32,6 4,63 años. El rango de edad gestacional en el que se aplica el cerclaje abarca desde la semana 16, en el caso más temprano, hasta la semana 22 de embarazo, siendo la media de edad gestacional en el momento de aplicación del cerclaje de 20,12 1,81 semanas. El 62,5% de las pacientes estudiadas presentan al menos uno de los antecedentes obstétricos siguientes: legrado por aborto del primer trimestre, abortos tardíos o del segundo trimestre, parto prematuro; y un 20% de éstas presenta un parto a término anterior, en ningún caso instrumental. Un 37,5% cursa primera gestación, y en ningún caso refieren traumatismos o intervenciones sobre cérvix, representando así el porcentaje de incompetencia cervical idiopática. La dilatación cervical amplia aparece en todos los casos recogidos, acompañada de exposición de membranas amnióticas hacia la vagina en grado variable. El número de semanas de gestación ganadas oscila entre 5 y 18, con una prolongación media de la gestación de 12,75 4,02 semanas. Además, se aprecia correlación entre el grado de protrusión de membranas amnióticas y la cantidad de semanas de gestación prolongadas, al igual que en los estudios señalados posteriormente 7. Las complicaciones desarrolladas son menores y se solapan a las descritas en otros estudios. Aparece un caso de amenaza de parto prematuro (12,5%) que responde Tabla 1 Hoja de registro. Recogida de datos Caso n.8 1 Caso n.8 2 Caso n.8 3 Caso n.8 4 Edad Antecedentes obstétricos G2 G4 G2 G1 A2.8 trimestre: 1 A 1. er trimestre: 2 P a término: 1 P prematuro: 1 Edad gestacional Condiciones cervicales/ Cérvix dilatado Cérvix dilatado Cérvix dilatado Cérvix dilatado membranas amnióticas BA en un tercio superior de vagina BA visible en canal cervical BA en un tercio superior de vagina BA en un tercio superior de vagina Cerclaje Shirodkar Shirodkar Shirodkar McDonald Tratamiento adyuvante Dinámica en las Tratamiento tópico con Tocólisis i.v. primeras 24 h: tocólisis i.v. con ritodrine clotrimazol tópico por exudado vaginal (+) hongos Evolución posterior APP semana 30 RPPM semana 35 RPPM semana 32 RPPM semana 26 Retirada cerclaje semana 35 Retirada cerclaje semana 35 Ritodrine i.v. + maduración fetal Retirada cerclaje a las 48 h Cesárea por fallo de inducción Maduración fetal con corticoides Retirada cerclaje semana 26 Eutócico-podálico (semana 26) Parto Eutócico (semana 36) Eutócico (semana 35) Pronóstico fetal Varón g Mujer g Varón g Mujer g Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar días incubadora Muerte a los 7días A: aborto; APP: amenaza de parto prematuro; BA: bolsa amniótica; G: gestaciones; i.v.: intravenoso; P: parto; RPPM: rotura prematura pretérmino de membranas.

15 Cerclaje cervical de emergencia: nuestra experiencia 171 Tabla 2 Hoja de registro. Recogida de datos Caso n.8 5 Caso n.8 6 Caso n.8 7 Caso n.8 8 Edad Antecedentes obstétricos G1 G3 G1 G2 P prematuro: 1 A 1. er trimestre: 1 A2.8 trimestre: 1 Edad gestacional Condiciones cervicales/ Cérvix dilatado Cérvix dilatado Cérvix dilatado Cérvix dilatado membranas amnióticas BA en reloj de arena BA visible en canal cervical BA en tercio medio vaginal BA en tercio superior vagina Técnica Shirodkar Shirodkar Shirodkar McDonald Tratamiento adyuvante AB i.v. TB i.v. Complicaciones posteriores RPPM semana ITU recidivante tratada con amoxicilina-ácido clavulánico por v.o. ITU tratada con amoxicilina-ácido clavulánico por v.o. AB y maduración fetal RPPM semana 34 Retirada cerclaje semana 29 Retirada cerclaje semana Retirada cerclaje semana 35 Retirada cerclaje semana 34 Parto Eutócico (semana 29) Eutócico (semana 35) Eutócico (semana 36) Cesárea (presentación podálica) Pronóstico neonatal Mujer g Mujer g Mujer g Mujer g Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar 9-10 Apgar 8-9 SDR leve Ingreso por displasia renal 7días de ingreso A: aborto; AB: tratamiento antibiótico; APP: amenaza de parto prematuro; BA: bolsa amniótica; G: gestaciones; ITU: infección del tracto urinario; i.v.: intravenoso; P: parto; RPPM: rotura prematura pretérmino de membranas; SDR: síndrome distrés respiratorio; v.o.: vía oral. satisfactoriamente al tratamiento con ritodrine intravenoso. En el 62,5% de los casos se produce rotura prematura pretérmino de membranas, que supone la complicación más frecuentemente asociada a todos los casos de cerclaje cervical en la bibliografía revisada acerca de éste. No se recoge ningún caso de corioamnionitis, que representa la tercera complicación en frecuencia de este tipo de cerclaje. La vía de resolución del parto es fundamentalmente vaginal (75%), salvo en 2 casos en que se indica cesárea por no progresión del parto y por presentación podálica. Ninguna de las 8 gestaciones se prolonga más allá de la semana 36, con lo cual hay prematuridad en todos los casos. De éstos, 5 (62,5%) suponen una prematuridad leve, que necesitan ingreso en Unidad de Neonatología en 2 casos, uno de ellos por desarrollo de un síndrome de distrés respiratorio neonatal leve, que evoluciona favorablemente hasta el alta a los 7 días de ingreso, y otro por afección no asociada a la prematuridad (displasia renal unilateral). Dos casos de prematuridad moderada (entre 28 y 32 semanas), que supone el 25%, precisan de cuidados neonatales propios de su condición, y un caso de prematuridad extrema, en el que se produce fallecimiento del recién nacido por causas intrínsecas a ella. Sumándolos todos, supone un 12,5% de muerte neonatal, con lo que en el 87,5% de los casos se obtiene una supervivencia neonatal final libre de secuelas. Discusión Pese a la controversia existente en numerosos artículos acerca de las indicaciones del cerclaje cervical urgente, en nuestro centro encontramos evidencia clínica para establecer que es una alternativa válida en los casos que presentan dilatación cervical avanzada, a partir del alto porcentaje de supervivencia neonatal libre de secuelas obtenido 4. Benifla 11 y Olantunbosum et al 5 presentan estudios similares a éste, con resultados superponibles a los nuestros, ya que obtienen una supervivencia neonatal del 86,5 y el 83%, y una prolongación media de gestación de 13 y 10,6 semanas, respectivamente. Contrariamente, Caruso 10 y Carazo et al 1 presentan estudios en los que se realiza cerclaje urgente en pacientes similares, con edad gestacional media de 22 semanas, y obtienen una prolongación media de 4 semanas y una supervivencia neonatal del 46 y el 25%, respectivamente. En la actualidad, la indicación de realizar un cerclaje cervical debe evaluarse de forma individual, ya que no se ha establecido con seguridad una conducta estandarizada ante la incompetencia cervical 8. No hay estudios clínicos aleatorizados de calidad que indiquen la actitud más apropiada ante estos casos. Cabero y Saldivar 9 establecen 3 categorías de pacientes con incompetencia cervical: a) según presenten antecedentes compatibles, que son subsidiarias de un cerclaje electivo; b) pacientes que en algún examen digital o ecográfico durante el embarazo se aprecia un cérvix inusualmente corto o tunelización de éste, por lo que pueden ser candidatas a un cerclaje cervical urgente, y c) en la tercera categoría es donde se encuentran las pacientes con las características descritas en el estudio, para las cuales plantean un algoritmo terapéutico, en el que se establece la opción de realizar un cerclaje cervical de emergencia si reúnen las condiciones enumeradas anteriormente (fig. 3).

16 [()TD$FIG] 172 O. Ouviña Millán et al Dilatación cervical > 2 cm o membranas prolapsadas Edad gestacional entre 14 y 24 semanas 1. Revisar FUM y ecografías 2. Realizar ecografía para: Determinar EG por fetomería Descartar anomalías congénitas Edad gestacional < 14 semanas: observación > 24 semanas y feto viable terapia materna con glucocorticoides, reposo y tocolisis para retrasar nacimiento. Sin evidencia de rotura de membranas Inspección de salida de líquido no visible, saco amniótico intacto. Cristalografía y prueba nitrazina negativas Volumen de líquido normal Rotura de membranas Informar acerca del riesgo saco Considerar interrupción del embarazo Sin actividad uterina regular Monitorización manual o electrónica Evidencia de trabajo de parto Reposo, hidratación y tocolíticos. Si > de 24 semanas: glucocorticoides Sin evidencia de corioamnionitis Temperatura materna < 38 ºC Recuento leucocitario < /ml sin desviación izquierda Si se realiza amniocentesis evacuadora, gram y cultivo del líquido Corioamnionitis Interrupción del embarazo Antibióticos intravenosos Cerclaje McDonald sutura única (porcentaje éxito esperado 23-55%) Figura 3 Cerclaje de emergencia:algoritmo terapéutico (tomado de Cabero y Saldívar 9 ). Para esta técnica se presupone un porcentaje de éxito entre un 23 y 55%. En nuestro centro, y a partir de los resultados obtenidos, lo que se expone en la figura 3 se considera un planteamiento de trabajo adecuado, así como la realización de la técnica frente a la actitud expectante, que en la mayoría de los casos conllevaría la pérdida gestacional en un espacio de tiempo más o menos breve. Bibliografía 1. Carazo MJ, Serna R, Del Carpio DE. El cerclaje de urgencia en la incompetencia ístmico-cervical con membranas protuyentes. Clin Invest Gin Obst. 2003;30: Olmos C, Gallego M, Escribano D, De la Fuente P. Insuficiencia ístmico-cervical y cerclaje. Ginecol Obst Clin. 2002;3: Menocal-Tobías G, Herrerías Canedo T, Neri Méndez C. Cerclaje de urgencia: experiencia institucional. Perinatol Reprod Hum. 2001;15: Cardosi RJ, Chez RA. Comparison of elective and empiric cerclage and the role of emergency. J Matern Fetal Med. 1998;7: Olantunbosum OA, Dyck F. Cervical cerclage operation for a dilated cervix. Obstet Gynecol. 1981;15: Novy MJ, Hagmond J, Nichols M. Shirodkar cerclage in a multifactorial approach to the patient with advanced cervical changes. Am J Obstet Gynecol. 1990;162: Schorr SJ, Morales WJ. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. J Reprod Med. 1996;41: ProSEGO: protocolo n8 11 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: Incompetencia cervical. 9. Cabero L, Saldivar D. Folia clínica en Obstetricia y ginecología: Cerclaje cervical. 2004; Caruso A. Emergancy cerclage in the presence of protruding membranes: is pregnancy outcome predictable? Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79: Benifla JL. Emergency cervical cerclage after 20 weeks gestation: a retrospective study of 6 years practice in 34 cases. Fetal Diagn Ther. 1997;12:274 8.

17 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(4): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CASO CLÍNICO Absceso mamario por Propionibacterium sp Raúl Torres Gordillo *, Tamara Palavecino Bustos, Daniela Otárola Bascur y Hugo Salinas Portillo Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Clínico Universidad de Chile, Chile Recibido el 5 de octubre de 2009; aceptado el 31 de mayo de 2010 Accesible en línea el 21 de marzo de 2011 PALABRAS CLAVE Mama; Absceso; Propionibacterium Resumen Propionibacterium es un bacilo grampositivo anaerobio, infrecuente como causa de enfermedad. Sin embargo, en ciertas condiciones es capaz de producir infecciones diversas. Presentamos un caso de una paciente con un cuadro de un mes de eritema, dolor mamario y masa retroareolar palpable. Se estudió con mamografía, ecografía y biopsia de core, diagnosticándose absceso retroareolar, sin encontrarse neoplasia mamaria. Se realizó drenaje quirúrgico, el cultivo de tejido resultó positivo para Propionibacterium sp. Se trató con doxiciclina con buena respuesta. Propionibacterium sp. es un agente muy poco frecuente de abscesos mamarios existiendo muy pocos casos reportados en la literatura médica. ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Breast; Abscess; Propionibacterium Breast abscess caused by Propionibacterium sp Abstract Propionibacterium sp. are Gram-positive anaerobic rod-shaped bacteria. Although rarely pathogenic, under certain conditions these species can cause abscesses in various tissues. We report the case of a woman with one a 1-month history of right mammary pain, localized erythema and a palpable mass. Mammography, ultrasonography and core needle biopsy were performed. A retroareolar abscess was diagnosed and breast cancer was excluded. Surgical drainage was performed and tissue cultures revealed Propionibacterium sp. The patient was treated with doxycycline. Propionibacterium sp. are rarely found in breast abscesses and only a few cases have been reported. ß 2009 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Propionibacterium sp. es un bacilo grampositivo no esporulado, anaerobio o microaerófilo 1. Habita conjuntivas, mucosa * Autor para correspondencia. Correo electrónico: raul.tor.g@gmail.com (R. Torres Gordillo). oral, intestino y piel, especialmente zonas húmedas 1,2 predominando en los folículos sebáceos 3. Es un microorganismo de lento crecimiento, capaz de resistir la fagocitosis y vivir intracelularmente en los macrófagos, gracias a una compleja estructura de pared celular 3. Es muy infrecuente como causa de enfermedad, considerándose la mayoría de las veces un contaminante 1. Sin embargo, es causante de infecciones, bajo condiciones como cirugías, cuerpos extraños, traumatismos, inmunosupresión, diabetes y neoplasias /$ see front matter ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog

18 174 R. Torres Gordillo et al Descripción del caso [()TD$FIG] Paciente de 36 años, con antecedentes de hipertensión arterial esencial en tratamiento con enalapril, obesidad y tabaquismo crónico activo. Gestas 2, paras 2, abortos 0, última menstruación 33 días previos a la primera atención médica. Consultó por cuadro de un mes de mastalgia derecha, eritema y calor local, a los que se agregó, 2semanasdespués, según refiere la paciente, aumento de volumen doloroso retroareolar derecho. Al examen físico se palpa tumor pétreo en cuadrante inferior externo, mal delimitado, de aproximadamente 4 x 6 cm, móvil, sin signos inflamatorios locales. Se solicitó mamografía, que reveló mastopatía fibroquística moderada, BIRADS 2 y ecografía mamaria (figs. 1 y 2), que impresiona con hallazgos de tipo inflamatorio en mama derecha, lo que podría corresponder a un absceso en formación, BIRADS 3, por lo que se solicitó biopsia core, que concluyó una mastitis crónica activa con componente granulomatoso y se enviaron muestras de tejido para cultivo. Dos semanas después ingresó para aseo quirúrgico iniciándose terapia antibiótica empírica con cloxacilina intravenosa. Se realizó drenaje y se recibieron los resultados de cultivo de tejido tomado durante la biopsia core, resultando el cultivo de anaerobios positivo para Propionibacterium sp. Se cambió el tratamiento a doxiciclina. Evolucionó favorablemente, siendo dada de alta con terapia antibiótica hasta [()TD$FIG] Figura 2 Ecografía mamaria. Doppler color que revela un leve aumento de la vascularización mamaria, compatible con absceso en formación. completar 2 semanas. Biopsia post-operatoria compatible con proceso inflamatorio crónico activo, sin neoplasia en lo examinado. Comentario Los anaerobios como Propionibacterium sp. sonagentes muy poco frecuentes; existen escasos casos publicados en la literatura médica por este agente 1,4,5, siendo este el primero en nuestro medio según nuestro conocimiento. Este anaerobio ha sido reportado como causa de infecciones invasoras como endocarditis, abscesos esplénicos, osteomielitis, abscesos perianales, endoftalmitis, artritis, infecciones del sistema nervioso central, entre otras condiciones 6.Enlapacientedelcasoclínico descrito no se encontraron factores predisponentes claros. Cobra importancia su resistencia intrínseca a metronidazol 5,7,8, un antibiótico frecuentemente usado de forma empírica contra anaerobios. Bibliografía Figura 1 Ecografía mamaria que muestra focos anecogénicos en mama derecha, de 2,7 por 1,4 por 3,8 cm, indicativos de absceso en formación. 1. Panagea S, Corkill J, Hershman M, Parry C. Breast abscess caused by Propionibacterium avidum following breast reduction surgery: case report and review of the literature. J Infect. 2005;51: Clayton J, Baig W, Reynolds G, Sandoe J. Endocarditis caused by Propionibacterium species: a report of three cases and a review of clinical features and diagnostic difficulties. J Med Microbiol. 2006;55: Perry A, Lambert P. Propionibacterium acnes. Lett Appl Microbiol. 2006;42:185 8.

19 Absceso mamario por Propionibacterium sp Jakabb E, Zbindenb R, Gublerd J, Ruefc C, von Graevenitzb A, Krausea M. Severe infections caused by Propionibacterium acnes: an underestimated pathogen in late postoperative infections. Yale J Biol Med. 1996;69: Levin B, Lee A, Gottlieb T. Propionibacterium avidum as the cause of severe breast infection following reduction mammoplasty. ANZ J Surg. 2008;78: Werno A, Laird H, Seaward L, Short P, Murdoch D. Breast abscess caused by Propionibacterium avidum. Clin Microbiol Newslett. 2004;26: Brook I. Infective endocarditis caused by anaerobic bacteria. Arch Cardiovasc Dis. 2008;101: Brook I. Treatment of anaerobic infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007;5:

20 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(4): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CASO CLÍNICO Manejo obstétrico de la gastrosquisis en una gestación de 26 semanas Alba Monferrer Serrano *, Laura Montesinos Benet y Rocío Díaz Sanjuan Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de Castellón, Castellón, España Recibido el 3 de febrero de 2009; aceptado el 20 de diciembre de 2010 Accesible en línea el 11 de marzo de 2011 PALABRAS CLAVE Gastrosquisis fetal; Defectos de la pared abdominal; Malformación fetal Resumen La gastrosquisis fetal es la malformación congénita de la pared abdominal más común. Esta anomalía es susceptible de una corrección quirúrgica posnatal mediante cierre primario de la fascia o diferido mediante una técnica de silo. Presentamos el caso de una gestante que inicia su primer control de gestación en la 26 semana, con hallazgo ecográfico de gastrosquisis fetal. ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Fetal gastroschisis; Abdominal wall defects; Fetal malformation Obstetric management of gastroschisis in a 26-week pregnancy Abstract Fetal gastroschisis is the most common congenital malformation of the abdominal wall. This anomaly can be corrected by postnatal surgery, either through primary closure of the fascia or delayed closure by means of a silo technique. We present the case of a woman who attended her first prenatal visit in week 26 of pregnancy, with an ultrasonographic finding of fetal gastroschisis. ß 2009 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La gastrosquisis es un defecto paraumbilical, congénito, que afecta a todo el espesor de la pared abdominal, generalmente localizado en el lado derecho de la inserción del cordón umbilical 1. Es característica de esta enfermedad la presencia de asas intestinales flotando en el líquido * Autor para correspondencia. Correo electrónico: monferreralba@gva.es (A. Monferrer Serrano). amniótico, pudiendo verse involucrados otros órganos abdominales. En contraposición, el onfalocele es un defecto de la línea media de la pared abdominal, donde los órganos intraabdominales se hernian en el interior del cordón umbilical.lagastrosquisis,adiferenciadelonfalocele, no se asocia con una mayor frecuencia de anomalías cromosómicas 2. La gastrosquisis es la malformación congénita de la pared abdominal más común; mostrando una incidencia que varía entre 0,4-3/ nacimientos 3. Esta entidad patológica se asocia con una importante morbilidad y mortalidad neonatal, relacionada con la exposición de las asas intestinales en el líquido amniótico /$ see front matter ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog