ENFERMEDAD METASTÁSICA HIPOFISARIA Y ORBITARIA EN LA EVOLUCIÓN DE UN CARCINOMA DE MAMA ESTADIO IV

Transcripción

1 ENFERMEDAD METASTÁSICA HIPOFISARIA Y ORBITARIA EN LA EVOLUCIÓN DE UN CARCINOMA DE MAMA ESTADIO IV AUTOR PRINCIPAL SUSANA GÓMEZ GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO ÁLVARO CUNQUEIRO. PONTEVEDRA COLABORADORES MARINHA COSTA RIVAS, NOEMÍ DE DIOS, SARA AGRASO, DIEGO PEREIRO SUPERVISIÓN ISAURA FERNÁNDEZ PÉREZ CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Mujer de 44 años con antecedente de cáncer de mama que acude a la consulta por cuadro clínico consistente en cefalea, diabetes insípida, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Anamnesis Acudió a consulta de revisión de Oncología Médica en contexto de tumor de mama bilateral metacrónico estadio IV, por enfermedad metastásica ósea, a tratamiento con hormonoterapia. Relataba cefalea progresiva y, en la anamnesis dirigida, confirmaba tener polidipsia y poliuria con nicturia (apetencia por bebidas frías y con gas), cuadro de astenia intensa, náuseas, vómitos y malestar abdominal. Exploración física» Adenopatías y mamas: no se palpan adenopatías locorregionales. Lechos de mastectomía sin datos de recidiva locorregional. Cicatrices sin datos de recidiva ni lesiones sospechosas.» Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos.» Auscultación pulmonar: ruidos respiratorios conservados.» Exploración abdominal: ruidos hidroaéreos conservados. Blando, sin dolor en la palpación profunda. Murphy y Blumberg negativos. No hay datos de peritonismo. Puño percusión renal bilateral negativa.» Miembros inferiores: pulsos pedios presentes y simétricos. Sin edemas ni datos de TVP.» Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Exploración neurológica: pupilas isocóricas, normorreactivas. Alteraciones del campo visual con reducción del campo nasal izquierdo. Leve proptosis unilateral. Resto de pares craneales simétricos y conservados. Fuerza y sensibilidad conservadas y simétricas. Reflejo cutáneo plantas bilateral flexor. No hay datos de focalidad neurológica. Pruebas complementarias Se completó el estudio con las siguientes pruebas complementarias:» Analítica sanguínea completa en la que cabe destacar: T4 libre 0,60, TSH 0,455, cortisol basal de < 1,00 µg/100 ml.» TC cerebral: sin alteraciones significativas.» RM cerebral: lesión a nivel hipofisario que obligó a completar el estudio con RM hipofisaria.» RM hipofisaria: numerosos nódulos en la musculatura extraocular, engrosamientos a nivel de la duramadre y lesión a nivel hipofisario con sospecha de engrosamiento a nivel del tallo hipofisario. Todos estos hallazgos son sugestivos de enfermedad metastásica.» TC toracoabdominopélvica y GGO que no describieron lesiones óseas de nueva aparición. Se descartó enfermedad a otros niveles.» Biopsia de médula ósea: estudio anatomopatológico compatible con infiltración por carcinoma ductal infiltrante de mama con receptores hormonales positivos. Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama bilateral, metacrónico, estadio IV por múltiple enfermedad metastásica a nivel óseo, hipofisario, musculatura orbitaria, duramadre y en médula ósea. Tratamiento En contexto de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, receptores hormonales positivos, Ki67 10 % y HER-2 negativo, estadio ct3 cn1 M1 (por enfermedad oligometastásica a nivel óseo) diagnosticado en octubre Se decidió administración de ácido zoledrónico y quimioterapia basada en antraciclinas, completando 4 ciclos, y seguidamente docetaxel completando 4 ciclos, obteniéndose respuesta radiológica parcial. En junio 2011, se decidió realizar mastectomía izquierda y linfadenectomía con radioterapia complementaria (60 Gy) y hormonoterapia, basada en tamoxifeno. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 En la consulta de control de enero 2012, se detectó un nódulo en la mama contralateral por lo que se realizó biopsia compatible con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha con receptores hormonales positivos, Ki % y HER-2 negativo. Se decidió realizar mastectomía derecha y biopsia selectiva de ganglio centinela, estadio pt2 pn0. Presentó cuadro álgico a nivel lumbo-sacro con gammagrafía ósea con lesiones compatibles con progresión, por lo que recibió radioterapia local antiálgica sobre región dorsal baja, sacro y pala iliaca derecha. Presentó progresión ósea evidente en diciembre de 2012, por lo que se cambió de hormonoterapia, de tamoxifeno a letrozol. Desde octubre 2013, inició cuadro de cefalea, diabetes insípida, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal secundaria, por lo que se inició tratamiento sustitutivo con desmopresina, hormona tiroidea e hidroaltesona con buen control clínico y analítico. Recibió radioterapia holocraneal, incluyendo la base de cráneo y la zona posterior de las órbitas con dosis total alcanzada de 30 Gy. Tras la radioterapia presentó pancitopenia aguda grado 3-4 compatible con posible infiltración de médula ósea, por lo que se realizó biopsia compatible con infiltración por carcinoma ductal infiltrante de mama con receptores hormonales positivos. Se inició quimioterapia con esquema paclitaxel semanal al 80 % con buena tolerancia clínica y analítica. Evolución En el primer control presentó respuesta casi completa a nivel cerebral, hipofisario y en musculatura extraocular. Pero antes del segundo control, presentó progresión clínica con disnea y clínica neurológica progresiva por lo que se realizó TC que mostró progresión a nivel óseo y cerebral, siendo exitus letalis en noviembre Discusión La afectación de la glándula pituitaria por metástasis es muy infrecuente representando alrededor del 1 % de las lesiones hipofisarias. El tumor primario que más frecuente provoca metástasis a éste es el de mama, seguido en frecuencia por el pulmón(5). Dentro de la hipófisis, la más afectada es la neurohipófisis o hipófisis posterior a raíz de su irrigación arterial directa. Generalmente la afectación metastásica a este nivel tiene un curso indolente, provocando clínica en únicamente el 8 % de los casos como el que presentamos(4). Cuando produce clínica, generalmente ésta la conforma la diabetes insípida, las alteraciones visuales y los déficits a nivel de la adenohipófisis(7). Existen dos teorías sobre la etiología de la afectación hipofisaria, una es vascular y otra a través de afectación metastásica ósea o meníngea(4). Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 La afectación metastásica hipofisaria generalmente traduce enfermedad metastásica múltiple como bien ejemplifica nuestro caso; por lo tanto, su diagnóstico implica mal pronóstico. Por otro lado, la afectación a nivel orbitario es también poco frecuente, entre un 2-3 % siendo el proceso tumoral más incidente el de mama. La afectación metastásica a nivel orbitario traduce un pronóstico pobre pues, igual que la metástasis hipofisaria, se relaciona con enfermedad metastásica diseminada(6), tal como se puede reflejar en el caso presentado. La progresión actual a múltiples niveles, incluida la infiltración de médula ósea, predecían un pronóstico infausto a corto-medio plazo. Tras instauración de tratamiento quimioterápico in extremis, hemos observado una clara mejoría de las lesiones a nivel de sistema nervioso central y normalización prácticamente completa de pancitopenia, pero progresión en siguiente control. El pronóstico es malo con una tasa de supervivencia media que varía entre los 6 y los 22 meses, siendo, en nuestro caso en concreto, de 13 meses(7). Bibliografía 1. Rossi L, Zancla S, Civitelli L, Ranieri E.. An unusual orbital metastasis of breast cancer. [Prensa] Breast Disease. vol. 34, no. 4, pp , Breast Disease, Tiwari V, Pande SC, Verma K, Goel S.. 2. Paranasal sinus and retro-orbital metastasis in a case of breast carcinoma: a clinicoradiological review. [Prensa] British Medical Journal Case Reports BMJ Publishing Group Ltd, Gormally JF, Izard MA, Robinson BG, Boyle FM. Pituitary metastasis from breast cancer presenting as diabetes insipidus. [Prensa] British Medical Journal Case Reports. Fiona Godlee, Spinelli GP.. Breast cancer metastasic to the pituitary gland: a case report. [Prensa] World Journal of Surgical Oncology. 2012, Castro J, Castro JE.. Metástasis hipofisaria de carcinoma de mama debutando como diabetes insípida. [Prensa] Galicia Clínica. Sociedad Galega de Medicina Interna. Sociedad Galega de Medicina Interna, Frago I, Fuentes C, Maldonado G.. Metástasis hipofisarias en pacientes con antecedentes neoplásicos. [Prensa] Endocrinología y Nutrición. Notas Clínicas, López-Jato C, Gómez-Martín C, Pérez- López E, Vázquez-Tuñas L, Lázaro-Quintela M.. Metástasis hipotálamo-hipofisaria en paciente con cáncer de mama. [Prensa] Clínica and Translational Oncology. Elsevier, 2004 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 41 Figura 1: Figura 1. Enfermedad metastásica a nivel hipofisario. 131 Figura 2: Figura 2. Enfermedad metastásica a nivel musculatura extraocular. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5