CONTRIBUCIÓN DEL LABORATORIO A LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. Mª José Merino Hospital Dr. Moliner Laboratorio Análisis Clínicos

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1 CONTRIBUCIÓN DEL LABORATORIO A LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Mª José Merino Hospital Dr. Moliner Laboratorio Análisis Clínicos

2 Desnutrición: Magnitud del problema La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y uno de los problemas de salud en todo el mundo Afecta sobre todo a los pacientes hospitalizados, a los pacientes crónicos y a los ancianos En estos colectivos se calcula que entre el 33 y el 50% de los problemas de salud se relacionan con la nutrición En el 12 % de los casos, la desnutrición es de carácter grave y está estrechamente ligada a las tasas de mortalidad

3 Pacientes crónicos y Nutrición En la población anciana y en los pacientes crónicos las necesidades de algunos nutrientes pueden ser mayores que en otras etapas de la vida Este colectivo tiene menos capacidad de regulación de los procesos relacionados con la nutrición como consecuencia de progresivo deterioro de las funciones biológicas En esta etapa se producen numerosos cambios físicos, psíquicos y sociales y existe mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de complicaciones que incrementan el riesgo de desnutrición Si la desnutrición pasa inadvertida aparece depresión inmune y disminuye la reserva funcional y la capacidad de respuesta del anciano frente a agresiones externas El déficit proteico altera mecanismos metabólicos e inmunológicos del paciente y se relaciona directamente con la esperanza de vida, ya que aumenta la vulnerabilidad del anciano para que aparezcan otras patologías

4 Patologías asociadas a la desnutrición en el anciano Entre las principales patologías asociadas con la desnutrición en el anciano, cabe destacar las siguientes: Alteraciones del sistema inmune Úlceras por presión, debido a la pérdida de proteínas que las acompaña Anemias Deterioro cognitivo Enfermedades neurodegenerativas Enfermedad de Alzheimer Depresión, a menudo asociada con anorexia Osteopenia Alteración del metabolismo de los fármacos Sarcopenia Descenso de la capacidad respiratoria Enfermedades cardiovasculares Neoplasia, con aumento del metabolismo basal y la liberación de citocinas proinflamatorias Enfermedades limitantes de la movilidad del paciente, como la artrosis o la enfermedad de Parkinson, que dificultan su capacidad para autoalimentarse

5 Utilidad de la evaluación del estado nutricional El estado nutricional es un indicador de salud, de capacidad funcional y de calidad de vida En el ámbito clínico, la evaluación nutricional: Permite detectar deficiencias (en general, subclínicas) que van a incidir negativamente en la evolución clínica del paciente. En enfermos crónicos y ancianos, da la posibilidad de mejorar los tratamientos para disminuir la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria La evaluación del estado nutricional tiene importantes repercusiones socioeconómicas, ya que permite tratar de forma precoz situaciones de riesgo

6 Consecuencias de la desnutrición Retraso en la recuperación de la enfermedad Cicatrización defectuosa de las heridas Aumento en la incidencia de dehiscencia de suturas Mayor frecuencia de complicaciones e infecciones Incremento en la morbilidad y mortalidad Prolongación del tiempo de hospitalización Aumento del coste de los servicios sanitarios

7 Tipos de desnutrición Desnutrición calórica (Marasmo) Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y IMC alterado) y/o proteico-muscular (CMB) Evolución prolongada Producida por un déficit predominantemente energético Produce caquexia Anorexia nerviosa Tumores productores de disfagia Desnutrición proteica (Kwashiorkor) Afectación del compartimento proteico Se desarrolla rápidamente Suele ser secundaria a un estado hipercatabólico Se asocia a síndromes pluricarenciales, alteraciones endocrinas y del sistema inmune y disfunciones orgánicas No produce alteraciones antropométricas importantes Infecciones, traumas, neoplasias, alcoholismo Mixta

8 La desnutrición en el paciente hospitalizado En España, según algunos estudios, el 80% de los pacientes ingresan con algún grado de desnutrición y en el 47% de los casos, es de carácter grave Algunas de las prácticas habituales en los hospitales, afectan de modo adverso a la salud nutricional del paciente: Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la hospitalización Supresión de tomas de alimento por la frecuente realización de pruebas diagnósticas Abuso en la indicación de sueroterapia como único aporte nutricional Falta de control y registro de la ingesta real del paciente Comidas mal programadas, presentadas o distribuidas Inadecuado soporte nutricional Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la propia enfermedad Administración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición

9 Importancia del problema Según algunos estudios el incremento medio del costo asistencial asociado a problemas de desnutrición es del 60% Los pacientes desnutridos presentan más riesgo de complicaciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria y peor pronóstico Cuando mayor es la estancia hospitalaria, más se incrementa el riesgo de desnutrición Como media, las unidades de nutrición se consultan en menos del 10% de los casos que requieren soporte nutricional Estos pacientes podrían tratarse si se detectaran por un screening de ingreso, disminuyendo así los riesgos de morbi-mortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados

10 Costes de la desnutrición en el ámbito hospitalario La frecuencia de desnutrición en el momento del ingreso y durante la hospitalización es elevada, estando en relación con la patología del paciente, edad, ayuno terapéutico y estancia hospitalaria La detección precoz de la desnutrición resulta imprescindible para poder reducirla mediante intervención nutricional El soporte nutricional debería formar parte del tratamiento de todos los pacientes y el plan de dicho tratamiento se debería revisar y reajustar periódicamente

11 Causas que justifican la valoración del estado nutricional Es fácil recolectar y evaluar los datos clínicos y realizar exámenes bioquímicos para identificar los enfermos con un mal estado nutricional Estos datos ayudan a establecer en estos pacientes: Diagnóstico: Identificar al paciente desnutrido y valorar sus requerimientos nutricionales Pronóstico: Predecir posibles complicaciones secundarias a la desnutrición Vigilancia: Evaluar la eficacia de una terapia nutricional

12 Valoración nutricional: Datos necesarios Historia clínica Exploración física Encuesta dietética Valoración funcional y cognitivo-mental Exploración nutricional Evaluación nutricional subjetiva Parámetros antropométricos e índices Exámenes de laboratorio

13 Valoración nutricional: Historia Clínica Deben valorarse con atención los antecedentes de: Procesos que incrementan la demanda metabólica: sepsis, traumatismos, cirugía, quemaduras... Procesos que incrementan la pérdida de nutrientes: diarrea, vómitos, fístulas, abcesos, diálisis... Enfermedades crónicas o sus reagudizaciones: hepatopatía, diabetes, EPOC, HTA, nefropatía, pancreatitis... Patología digestiva: disfagia, ulcus, resecciones, tumores... Presencia de tratamientos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes: quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, esteroides...

14 Valoración del estado nutricional: exploración física y encuesta dietética Exploración física Estado de hidratación Valoración de la dentadura Evaluación de la capacidad de deglución de líquidos y sólidos Estudio de los antecedentes nutricionales (historia dietética) Encuestas dietéticas sobre los hábitos alimentarios del anciano, para detectar la omisión de grupos alimentarios importantes o ingesta insuficiente, datos útiles para detectar y tratar de forma precoz situaciones de riesgo de malnutrición, pero no permite por sí sola establecer un diagnostico También deben evaluarse las condiciones ambientales, psicológicas y socioeconómicas del paciente Una de las encuestas más utilizadas para la evaluación del estado nutricional es el MNA, que incorpora parámetros funcionales, dietéticos y subjetivos

15 Valoración nutricional: Valoración funcional y cognitivo-mental Existen escalas de valoración del estado cognitivo-mental del paciente, para valorar si el paciente sufre un estado depresivo o una demencia que condicione sus hábitos alimenticios La valoración del estado nutricional en geriatría es importante La malnutrición es un problema frecuente en la población anciana por factores fisiológicos, socioeconómicos, deterioro funcional y pluripatología acompañante En los pacientes depresivos o con demencia, los cuadros de desnutrición son frecuentes por diversas causas: Soledad Falta de recursos económicos Abandono de los hábitos higiénicos, alimentarios, cuidados en el vestir, desconexión con el mundo real... La realización de este tipo de valoración requiere recursos humanos y materiales específicos y no se puede aplicar a toda la población

16 Valoración nutricional : Exploración nutricional Si existen indicios de que hay un cuadro de desnutrición, debe realizarse una exploración nutricional adecuada, para confirmar las sospechas y tratar al paciente, evitando la aparición de complicaciones Para ello, pueden realizarse tres tipos de exploraciones: Exploración nutricional subjetiva Medición de los parámetros antropométricos del paciente Exámenes de laboratorio

17 Exploración nutricional: Evaluación nutricional subjetiva Es una integración de antecedentes históricos y físicos para detectar problemas nutricionales Entrega resultados inmediatos que permiten una rápida intervención Evalúa distintos elementos para establecer un diagnóstico nutricional: Cambios de peso (> 10% en los últimos 6 meses) Cambios de dieta Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas) Capacidad funcional Relación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...) Factores físicos (problemas bucales, estomatitis, dolor óseo )

18 Exploración nutricional: Parámetros antropométricos Son las técnicas más utilizadas en la evaluación nutricional. Son baratas y fáciles de obtener, pero por sí solas pueden inducir a errores diagnósticos En sus valores influye mucho el estado de hidratación y el estado físico del paciente En el paciente anciano son poco fiables debido a: El gran grado de variación interindividual Los cambios en los compartimentos corporales producidos por el propio proceso de envejecimiento Los parámetros utilizados más frecuentemente son: la talla el peso El IMC el pliegue tricipital el pliegue subescapular la circunferencia muscular del brazo

19 Marcadores nutricionales de laboratorio Muchos parámetros nutricionales se alteran no sólo por la desnutrición sino también por la propia enfermedad Es aconsejable utilizar más de un marcador teniendo en cuenta la situación del paciente, para no incurrir en diagnósticos erróneos y evaluar correctamente el riesgo nutricional No existe ningún marcador nutricional que cumpla todos los requisitos

20 Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (I) Los procedimientos clínicos, dietéticos y antropométricos son insensibles ante cambios a corto plazo, mientras que las determinaciones biológicas detectan las deficiencias nutricionales de forma precoz La evaluación bioquímica complementa la información obtenida por otros procedimientos de evaluación Son métodos económicos, fáciles de realizar y que requieren poco tiempo y experiencia por parte del facultativo peticionario, tanto para realizar la petición analítica como para evaluar los resultados obtenidos

21 Exploración nutricional: Exámenes de laboratorio (II) Las determinaciones de laboratorio, no son específicas de los cuadros de desnutrición, sino que también se alteran en otras situaciones patológicas Para evaluar los resultados, debe tenerse en cuenta la patología basal del paciente y elegir en cada caso, cuales son las determinaciones más adecuadas para valorar el estado nutricional del paciente Los perfiles nutricionales son una forma costo-efectiva adecuada para apoyar los cuidados nutricionales del paciente hospitalizado

22 Metodologías empleadas para evaluar el estado nutricional Aspecto nutricional evaluado Metodología empleada 1. Estado nutricional global Peso corporal 2. Reserva energética (grasa corporal) Pliegues cutáneos Bioimpedanciometría 3. Proteínas esqueléticas Circunferencia muscular del brazo Creatinina en orina de 24 h 4. Proteínas viscerales Albúmina sérica Transferrina sérica Prealbúmina Proteína transportadora del retinol 5. Deficiencias de nutrientes específicos Vitaminas y minerales Signos clínicos

23 Marcadores de laboratorio del estado nutricional (I) Compartimento somático: Valoración músculo-esquelética Excreción de creatinina urinaria Índice de creatinina/altura Excreción de 3-metilhistidina urinaria Compartimento visceral Valoración proteico-visceral: Proteínas secretoras hepáticas Indicadores de la funcionalidad orgánica: Recuento de linfocitos Pruebas de inmunidad celular Compartimento graso: Aspecto calórico de la desnutrición Colesterol

24 Marcadores de laboratorio del estado nutricional (II) Indicadores dinámicos del estado nutricional Balance nitrogenado Absorción de D-xilosa Deficiencias de nutrientes específicos: Vitaminas y minerales Índices pronósticos

25 Valoración de la masa músculo esquelética Creatinina urinaria de 24 horas El 98% de la creatina está contenida en el músculo, y se metaboliza a creatinina En ausencia de estrés metabólico, la creatinina aparece en la sangre y se filtra por el riñón a un ritmo constante La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal En condiciones normales, se excreta 1 g de creatinina por cada Kg de tejido muscular Los valores de referencia de la creatinina en orina de 24 horas son : H: mg/24 h M: mg/24 h

26 Valoración de la masa músculo esquelética Índice creatinina/altura = Creatinina orina 24 h x 100 / Creatinina ideal La creatinina ideal eliminada en orina está tabulada por Blackburn por talla y sexo Este índice permite valorar la depleción de la masa muscular: Desnutrición leve : ICA 80,1%-95% Desnutrición moderada: ICA 60-80% Desnutrición grave: ICA < 60% La recuperación nutricional se evidencia por aumento de la tasa de excreción urinaria de creatinina

27 Valoración de la masa músculo esquelética Indice creatinina/altura Inconvenientes Hay que recoger orina de 24 h durante 3 días debido a la variabilidad en la eliminación de creatinina urinaria (variabilidad biológica intraindividual del 20%) En la recogida de orina de 24 h es frecuente cometer errores Problemas para determinar cual es el peso ideal de cada individuo Los resultados se ven afectados por la edad, función renal, dieta, fiebre, uso de corticoides...

28 Valoración proteico-visceral Proteínas secretoras hepáticas Han sido los indicadores tradicionales del estado nutricional Su valor diagnóstico radica en: Vida media corta Tasa constante de degradación Tasa rápida de síntesis Reflejan los cambios en los compartimentos durante la depleción/repleción nutricional Tienen valor pronóstico en la evaluación del estado nutricional

29 Valoración proteico-visceral Albúmina plasmática: Características analíticas Es la determinación más utilizada en los protocolos de evaluación nutricional para valorar las proteínas viscerales Los valores de referencia en adultos sanos son >3,5 g/dl Su determinación es fácil, barata y reproducible Los valores obtenidos permiten valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 2,8-3,4 g/dl Desnutrición moderada: 2,1-2,7 g/dl Desnutrición grave: <2,1 g/dl

30 Valoración proteico-visceral Albúmina plasmática: Características biológicas Es una proteína de síntesis hepática que transporta en suero multitud de metabolitos Su vida media es larga (20 días) Existe un gran pool corporal (4-5 g/kg), que contribuye a mantener la presión oncótica del plasma

31 Valoración proteico-visceral Hipoalbuminemias no nutricionales Cambios de volemia: al redistribuirse, su concentración disminuye en situaciones de expansión de volumen Desequilibrio hidroelectrolítico Alteración de la permeabilidad capilar en pacientes críticos S. Nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas Insuficiencia hepática Sepsis Quemaduras Estados de hipercatabolia Reactante negativo de fase aguda (en las enfermedades inflamatorias e infecciosas se incrementa su degradación)

32 Valoración proteico-visceral Albúmina plasmática: Características como marcador del estado nutricional Es un buen marcador epidemiológico Poca utilidad para monitorizar los cambios agudos debido a su larga vida media Su concentración permanece normal durante bastante tiempo aunque exista un déficit nutricional importante La disminución de la concentración plasmática de albúmina refleja que la desnutrición es de larga duración en el paciente Alto valor predictivo (+) de complicaciones por desnutrición y aumento de la estancia hospitalaria Alta especificidad (91%) para estancias hospitalarias prolongadas

33 Valoración proteico-visceral Transferrina plasmática: Características analíticas Los valores de referencia son >200 mg/dl en adultos sanos Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: mg/dl Desnutrición moderada: mg/dl Desnutrición grave: <100 mg/dl

34 Valoración proteico-visceral Transferrina plasmática: Características biológicas y como marcador nutricional β globulina de síntesis hepática transportadora de hierro Vida media de 8-10 días Pequeño pool plasmático (100 mg/kg) Es un indicador más precoz de la aparición de desnutrición que la albúmina, por su vida media más corta Es más útil en el seguimiento de los pacientes que en la valoración nutricional inicial

35 Valoración proteico-visceral Alteraciones de la concentración de transferrina independientes del estado nutricional Su concentración aumenta en la anemia ferropénica, embarazo y tratamiento estrogénico Su concentración disminuye en estados de fase aguda, en hepatopatías, síndrome nefrótico, estados de hipercatabolia, hemocromatosis e infección

36 Valoración proteico-visceral Prealbúmina: Características analíticas Los valores de referencia son de 20 a 40 mg/dl en adultos sanos Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 15-17,9 mg/dl Desnutrición moderada: 10-14,9 mg/dl Desnutrición grave: <10 mg/dl

37 Valoración proteico-visceral Prealbúmina: Características biológicas y como marcador nutricional Es un precursor de la albúmina de síntesis hepática con elevado contenido en triptófano Transporta tiroxina y forma un complejo equimolecular con la proteína transportadora de retinol Su pool plasmático es pequeño, de unos 10 mg/kg Vida media corta (2 días) Mejor marcador de cambios nutricionales agudos que del estado nutricional Se utiliza sobre todo para evaluar la recuperación nutricional Los descensos de la concentración de prealbúmina predicen la aparición de complicaciones en un 40% de los casos

38 Valoración proteico-visceral Alteraciones de la concentración de Prealbúmina independientes del estado nutricional Se ve afectada por las mismas variables que la albúmina (su concentración disminuye en infecciones y en respuesta a las citoquinas) Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en caso de insuficiencia renal

39 Valoración proteico-visceral Proteína transportadora del retinol: Características analíticas Los valores de referencia son de 3-5 mg/dl en adultos sanos Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: 2-2,6 mg/dl Desnutrición moderada: 1,5-2 mg/dl Desnutrición grave: <1,5 mg/dl

40 Valoración proteico-visceral Proteína transportadora del retinol: Características biológicas y como marcador nutricional Es sintetizada por el hígado y forma complejos equimoleculares con el retinol, pero también es capaz de unirse a la transferrina y la prealbúmina El complejo proteína transportadora-retinol, se une a receptores específicos del tejido diana y libera al retinol, que es captado por proteínas transportadoras intracelulares Vida media corta, de h Su pool plasmático es pequeño, de unos 2 mg/kg Permite valorar cambios agudos en el estado nutricional Su determinación se utiliza para evaluar la recuperación nutricional

41 Valoración proteico-visceral Alteraciones de la concentración de Proteína transportadora del retinol independientes del estado nutricional Se cataboliza en el riñón y su concentración aumenta en la insuficiencia renal Su concentración disminuye rápidamente en situaciones de estrés, hipertiroidismo, lesión hepática y déficit de Vitamina A o de Zn

42 Proteínas secretoras hepáticas como marcadores de la respuesta a la agresión La síntesis de estas proteínas se encuentra deprimida durante los estados de desnutrición, lo que las convierte en indicadores sensibles del estado nutricional Estas proteínas se comportan también como reactantes negativos de fase aguda Para el diagnóstico diferencial de estas situaciones, es útil la determinación de PCR y la fracción C3 del complemento En caso de respuesta a la agresión, su concentración está aumentada y en caso de desnutrición, su concentración disminuye

43 Utilidad de las proteínas secretoras hepáticas como indicadores del estado nutricional Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia Albúmina Útil Sensibilidad: 89% Especificidad: 56% Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad No útil por su larga vida media. No detecta los cambios a corto plazo Transferrina Útil Sensibilidad: 40% Especificidad: 69% Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad Utilidad intermedia entre la de la albúmina y la de la prealbúmina Prealbúmina Útil para confirmar las alarmas nutricionales detectadas a partir de la disminución de la concentración de albúmina Útil en el pronóstico de complicaciones y mortalidad Muy sensible en respuesta a los cambios producidos por la terapia nutricional Proteína transportadora del retinol Poco utilizada Relación coste-beneficio desfavorable Poco utilizada Relación coste-beneficio desfavorable Relación coste-beneficio desfavorable Muy sensible en respuesta a los cambios por la terapia nutricional

44 Indicadores de la funcionalidad orgánica Indicadores de inmunocompetencia La desnutrición provoca alteraciones de la inmunidad celular y humoral Esta circunstancia aumenta la susceptibilidad de los pacientes desnutridos a la infección La evolución de la infección provoca la aparición de un estado hipercatabólico que incrementa todavía más la desnutrición, lo que cierra el círculo vicioso

45 Indicadores de la funcionalidad orgánica Recuento de linfocitos Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular Los valores de referencia son de células/μl La desnutrición disminuye el número de linfocitos T circulantes La cifra de linfocitos también disminuye en ciertas infecciones, traumatismos o en los tratamientos inmunosupresores La cifra de linfocitos permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: linfocitos /μl Desnutrición moderada: linfocitos /μl Desnutrición grave: < 800 linfocitos /μl La cifra de linfocitos tiene valor pronóstico en la predicción de la aparición de complicaciones pero tiene poco valor para el seguimiento de la replección nutricional

46 Indicadores de la funcionalidad orgánica Pruebas de inmunidad celular Evalúan la rama efectora de la inmunidad celular induciendo una respuesta inmunológica a antígenos específicos Se inyectan 5 antígenos por vía intradérmica La respuesta se considera normal cuando 2 ó 3 antígenos inducen una induración eritematosa > 5 mm de diámetro a las 72 h de la inyección La desnutrición se asocia con disminución de la hipersensibilidad cutánea retardada Las pruebas de inmunidad celular tienen valor pronóstico para la predicción de la aparición de complicaciones pero tienen poco valor para el seguimiento de la replección nutricional Estas pruebas se alteran con la edad, diabetes, uremia, cirrosis, hepatitis, neoplasias, traumatismos y con el uso de fármacos inmunosupresores y corticoides

47 Aspecto calórico de la desnutrición Colesterol sérico: Características biológicas y analíticas Molécula componente de las membranas celulares, integrante de los depósitos corporales de grasa y que sirve de base para la síntesis de hormonas esteroideas Determinación fácilmente realizable en exámenes rutinarios de laboratorio Su determinación permite valorar el grado de desnutrición Desnutrición leve: mg/dl Desnutrición moderada: mg/dl Desnutrición grave: < 100 mg/dl

48 Aspecto calórico de la desnutrición Colesterol sérico: Características como marcador nutricional Cifras reducidas de colesterol se correlacionan con alteraciones clínicas, inmunológicas y bioquímicas en los pacientes desnutridos La tasa de complicaciones es mayor en pacientes con cifras de colesterol <150 mg/dl La concentración disminuida de colesterol se ha incluido entre los índices pronósticos de morbilidad y mortalidad

49 Indicadores dinámicos del estado nutricional Balance nitrogenado La excreción de nitrógeno ureico en orina de 24 h es un indicador sensible del catabolismo proteico Si el balance nitrogenado es negativo, sugiere la existencia de desnutrición proteica Su determinación es útil para valorar la respuesta a la intervención nutricional Balance nitrogenado = N aportado N excretado Valores de referencia del N ureico en orina de 24 h:<5 g N/24h Hipercatabolia leve: 5-10 g N/24 h Hipercatabolia moderada: g N/24 h Hipercatabolia grave: >15 g N/24 h Absorción de D-Xilosa Indica si la causa de la desnutrición es secundaria a una malabsorción

50 Deficiencia de nutrientes específicos En función de los datos obtenidos en la exploración física del paciente y de sus signos clínicos, es fácil sospechar de la deficiencia de ciertas vitaminas o minerales: niacina, vitamina A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B6 (piridoxina), B12, vitamina C, vitamina D, vitamina E, vitamina K, ácido fólico, hierro, cobre, zinc, magnesio... Dichas carencias en nuestro medio, son poco frecuentes, con excepción del hierro, pero no deben olvidarse, ya que pueden aparecer en relación a infecciones graves, síndromes de malabsorción y otras patologías Cuando se sospecha su existencia, el diagnóstico de laboratorio es fácil, ya que basta con determinar la vitamina o mineral específico del que se sospeche la existencia de un estado carencial

51 Utilidad de los distintos marcadores de laboratorio Indicador Diagnóstico Pronóstico Vigilancia Recuento de linfocitos X X Colesterol X Albúmina X X Prealbúmina X X X Excreción urinaria de creatinina Excreción urinaria de N 2 ureico X X X X

52 Marcadores nutricionales y Tipos de desnutrición Calórica Mixta Proteica Evolución Lenta Rápida Antropometría Índice de masa Corporal Masa Grasa (pliegues cutáneos) Masa Magra (circ muscul brazo) Normal o Normal o Normal Alb, Prealb, Transfer Normal o Signos carenciales (-) (+) o (-) (+) o (-) Edema (-) (+) o (-) (+) o (-) Inmunidad celular Recuento de linfocitos Test cutáneos Normal o Normal o Gasto energético Variable Normal o Excreción nitrógeno ureico Variable Normal o Causa Restricción global de la ingesta Ambos Restricción ingesta proteica o aumento del catabolismo

53 Índices pronósticos La evaluación analítica del estado nutricional es multifactorial y necesita indicadores de los compartimentos somático, graso y visceral La combinación de varios marcadores da mayor rentabilidad diagnóstica Los índices pronósticos son más útiles que las determinaciones individuales de magnitudes biológicas Miden el riesgo de aparición de complicaciones por desnutrición Son útiles para identificar candidatos para recibir soporte nutricional

54 Índices pronósticos ALB PCT CMB ESTADO NUTRICIONAL Bien nutrido Kwashiorkor-like Marasmo, déficit graso Marasmo, déficit muscular Marasmo, déficit combinado Malnutrición mixta, déficit graso Malnutrición mixta, déficit muscular Malnutrición mixta, déficit combinado Los criterios de Gassull evalúan 3 compartimentos con 3 marcadores (PCT y CMB son (+) si > percentil 5; ALB es (+) si > 3,5 g/dl) PCT: Pliegue Cutáneo Tricipital (Tríceps) CMB: Circunferencia muscular del brazo

55 Índices pronósticos: CONUT Normal Leve Moderado Grave Albúmina >3,5 3-3,49 2,5-2,99 <2,5 g/dl (0) (2) (4) (6) Colesterol > <100 mg/dl (0) (1) (2) (3) Linfocitos > <800 cel/μl (0) (1) (2) (3) Sin DN 0-1 DN leve 2-4 DN moderada 5-8 DN Severa 9-12 Bajo riesgo de desnutrición Riesgo moderado de DN Riesgo alto de DN Ulibarri Nutr. Hosp. 2002, 17(4): Resultados puntuados en tramos de valores proporcionan un índice, cuyo valor correlaciona con el estado nutricional del paciente Detecta y clasifica el riesgo de desnutrición al ingreso hospitalario con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85%

56 Uso de CONUT como filtro de alarma nutricional Si CONUT > 5 Alarma nutricional Si el estado clínico del paciente lo justifica: Evaluación nutricional completa y categorización de los pacientes según su estado nutricional Si existe desnutrición o riesgo: Tratamiento precoz Seguimiento de pacientes en riesgo hasta el alta hospitalaria

57 Evidencia científica en soporte nutricional especializado

58 Fase de actuación ante una alarma nutricional Evaluación nutricional completa Historia dietética del paciente Encuesta dietética mediante entrevista personal semiestructurada (MNA) Evaluación nutricional subjetiva Cambios de peso (en los últimos 3 meses) Cambios de dieta Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas) Capacidad funcional Relación entre enfermedad y requerimientos nutricionales (fracturas, cáncer, quemaduras...) Estudios antropométricos Peso Talla IMC Perímetro braquial (CMB) Pliegues cutáneos (PCT) Categorización de los pacientes según su estado nutricional Clasificación del tipo de desnutrición, si procede Calórica si están alterados más de dos parámetros de tipo Calórico Proteica si están alterados más de dos parámetros de tipo Proteico Mixta si están alterados más de 2 parámetros calóricos y más de dos parámetros proteicos

59 Tabla de parámetros nutricionales utilizados en el centro Criterios nutricionales Paciente no desnutrido Desnutrición leve Desnutrición Moderada Parámetros nutricionales calóricos Desnutrición severa IMC (Kg/m 2 ) 18,5-26, , ,9 <16 PCT (Percentil) > <5 Colesterol (mg/dl) > <100 % P Peso (3 meses) <7,5 1, ,1-15 >15 Parámetros nutricionales Proteicos Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1 Prealbúmina (mg/dl) , ,9 <100 Linfocitos (cel/mm 3 ) > <800 CMB (Percentil) > <5 Transferrina (mg/dl) <100 MNA Puntos Normal > 24 Riesgo: 17-23,5 Malnutrición < 17

60 Índices pronósticos Permiten identificar precozmente al paciente con probable desnutrición Mínimo coste Alta eficiencia Fácil seguimiento Aplicables a la totalidad de los enfermos ingresados Permiten implicar al personal para completar la valoración Son un sistema fácil y eficiente para identificar precozmente pacientes desnutridos y permiten reorientar el trabajo hacia donde es más necesario El CONUT, correlaciona bien con otras escalas de valoración nutricional, como el MNA, ESG y VEN, pero requiere menos recursos y experiencia para su aplicación

61 Consideraciones finales La prevención y el reconocimiento de la DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA constituye un elemento clave dentro de los protocolos asistenciales Su tratamiento requiere el esfuerzo coordinado de los distintos equipos que asisten a los pacientes El CONUT es un método de cribado sencillo, eficiente, universal, sensible y económico que: Detecta de forma automatizada los pacientes de riesgo Realiza una evaluación permanente de todos los pacientes ingresados

62 Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años ) Pacientes con Albúmina < 3,4 mg/dl Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Total Personal casa Consultas externas Medicina interna Rehabilitación VIH Unidad de Daño Cerebral Larga Estancia Convalecencia % de Pacientes con Hipoalbumenémia Cuidados Paliativos Oncológicos Orígen de los Pacientes

63 Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años ) Pacientes con Transferrina < 200 mg/dl Total Personal casa Consultas externas Medicina interna Rehabilitación VIH Unidad de Daño Cerebral Larga Estancia Convalecencia Cuidados Paliativos Oncológicos % de pacientes con hipotransferrinemia Orígen de los Pacientes

64 Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años ) Recuento linfocitario < 1500 cel/μl Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Total Personal casa Consultas externas Medicina interna Rehabilitación VIH Unidad de Daño Cerebral Larga Estancia Convalecencia Cuidados Paliativos Oncológicos Orígen de los pacientes % de pacientes con recuentos patológicos

65 Valoración nutricional de los pacientes ingresados en nuestro centro (años ) Pacientes con Colesterol < 150 mg/dl Total Personal casa Consultas externas Medicina interna Rehabilitación VIH Unidad de Daño Cerebral Larga Estancia % de pacientes con hipocolesterolemia Convalecencia Cuidados Paliativos Oncológicos Orígen de los Pacientes