Estómago: espectro de patología poco frecuente

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1 Estómago: espectro de patología poco frecuente Poster no.: S-0035 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. C. Pulido Rozo, B. Díaz Barroso, M. Lamas Lorenzo, O. Suárez Traba; Madrid/ES Palabras clave: Estómago, Abdomen, TC, Fluoroscopia, Análisis de resultados, Estudios dinámicos de deglución DOI: /seram2012/S-0035 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivo docente Describir e ilustrar los hallazgos de imagen de patología gástrica menos frecuente en un departamento de radiología a través de estudios baritados y tomografía computarizada. Revisión del tema Describir e ilustrar los hallazgos de imagen de patología gástrica menos frecuente en un departamento de radiología a través de estudios baritados y tomografía computarizada. El estómago se puede ver afectado por un amplio espectro de patologías que incluyen procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales, tanto benignos como malignos. Los estudios baritados juegan un papel fundamental en el diagnóstico de la patología gástrica cuando el paciente tiene alguna contraindicación para la realización de endoscopia digestiva, o simplemente no la tolera. Generalmente la tomografía computarizada (TC) se emplea como estudio de extensión de una patología ya diagnosticada por otras técnicas, como la endoscopia o los estudios baritados, si bien en ocasiones es a través del TC que se realiza el diagnóstico inicial. Hemos examinado retrospectivamente pacientes con patología gástrica (excluyendo la entidad más frecuentemente estudiada: el adenocarcinoma gástrico). El objetivo de este estudio es revisar los diferentes diagnósticos que se deben tener en cuenta a la hora de evaluar un estudio diagnóstico del estómago, ya sea mediante estudios baritados o mediante TC. Expondremos los hallazgos radiológicos de diferentes patologías, divididas según su etiología inflamatoria o tumoral y otra miscelánea que abarca patología gástrica por condiciones extrínsecas al estómago. Enfermedades inflamatorias: Enfermedad ulcerosa péptica: Se define como erosiones de la mucosa iguales o superiores a 0,5cm. El 70-90% de las úlceras se asocian a infección por Helicobacter pylori. Cerca del 4% de la úlceras gástricas están causadas por un tumor maligno, por lo que siempre debe realizarse biopsia de las mismas para excluirlo. Fig. 1 on page 6 Enfermedad de Ménétrier: También conocida como gastropatía hiperplásica hipersecretora, consiste en el engrosamiento de los pliegues mucosos gástricos principalmente del fundus y el cuerpo. Página 2 de 16

3 Se debe a una profunda hiperplasia de las células de superficie y de las mucosas glandulares que remplazan a gran parte de las células principales y parietales. Las fosas de las glándulas gástricas se alargan y pueden hacerse extremadamente tortuosas. Esto conlleva a una pérdida de proteínas (hipoalbuminemia), hipoclorhidria, pérdida de peso y desnutrición. Existen dos formas de la enfermedad: La forma infantil, asociada a infección por citomegalovirus, que tiene un buen pronóstico y la forma adulta que se asocia a la sobreexpresión del TGF- #y podría tener un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico, si bien la literatura no es muy concluyente al respecto. Fig. 2 on page 6 Tumores benignos: Tumores submucosos: Dentro de los tumores submucosos, los tumores mesenquimatosos constituyen cerca del 50% de las neoplasias benignas del estómago. Los leiomiomas son tumores raros (2-3% de tumores mesenquimatosos). Otras lesiones submucosas incluyen leiomioblas-tomas, lipomas, hemangiomas y tumores neurógenos. Fig. 3 on page 7 Son difíciles de visualizar en la endoscopia por el recubrimiento mucoso normal, por lo que los estudios baritados son particularmente útiles para su diagnóstico. La gran mayoría son lesiones solitarias y menores de 3 cm pero pueden alcanzar los 25cm. Pueden tener necrosis y ulceración mucosa si son de gran tamaño. Radiológicamente se observan como defectos de llenado de contornos regulares con un ángulo obtuso o recto con el borde de la pared gástrica adyacente, con mucosa gástrica intacta. Pólipos no neoplásicos: la mayoría de estas lesiones son pólipos hiperplásicos (75-90% de todos los pólipos gástricos), si bien también pueden observarse lesiones adenomatosas con potencial degeneración maligna. Aparecen como defectos de llenado de contornos regulares, sésiles, redondos u ovalados de entre 5 y 10mm, pudiendo alcanzar hasta 6 cm con contornos lobulados y pediculados que pueden prolapsarse al duodeno y causar obstrucción.en pacientes con poliposis familiar y síndrome de Gardner, la detección de pólipos adenomatosos es particularmente importante por su potencial maligno. El síndrome de Peutz-Jeghers es una enfermedad hereditaria caracterizada por la presencia de múltiples pólipos hamartomatosos en el tubo digestivo y pigmentación mucocutánea. Fig. 4 on page 8 Tumores malignos: Linfoma gástrico: el linfoma gástrico primario es una entidad poco frecuente (3-5% de las neoplasias malignas gástricas). Sin embargo el estómago es una localización extranodal muy frecuente del linfoma no Hodgkin, así como es la parte del tubo digestivo que con más frecuencia resulta afectada por el linfoma. El aspect radiológico de Página 3 de 16

4 los linfomas tempranos es de nódulos pequeños, masas submucosas ulceradaso engrosamiento localizado de los pliegues mucosos que sugiere infiltración tumoral submucosa. El linfoma gástrico avanzado puede mostrar una forma nodular, polipoide, ulcerativa o infiltrativa. En la nodular se identifican múltiples nódulos submucosos de tamaño variable que pueden presentar ulceración central. El polipoide se caracteriza por masas intraluminales y lobuladas. En la forma ulcerativa se observa una o varias lesiones ulceradas, rodeadas de pliegues o nódulos irregulares por infiltración linfomatosa de la pared. En el infiltrativo, los pliegues mucosos están muy engrosados y distorsionados con distensibilidad limitada. Fig. 5 on page 9 Carcinoide: menos del 5% de los carcinoides gastrointestinales se encuentran en el estómago. Son importantes por su potencial maligno. Radiológicamente se identifican como masas submucosas de 1-4cm con ulceración central. Leiomiosarcoma: constituye 1-3% de las neoplasias malignas del estómago y se origina en la muscularis propia. Pueden aparecer como lesiones endogástricas o crecer por fuera de la pared como lesiones exogástricas con ulceración y cavitación. Puede contener áreas de calcificación. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST):Es un tumor submucoso y la neoplasia de origen mesenquimatoso más frecuente del tracto gastrointestinal. Representa el 2-3% de todos los tumores gástricos. En el estómago los GIST benignos son tres veces más frecuentes que los GIST malignos. Se diferencian del resto de los tumores mesenquimatosos por la expresión del KIT (CD117), un receptor del factor de crecimiento tirosina/cinasa. Debido a que la mayoría de los GIST se crecen a partir de la muscularis propia, generalmente muestran un patrón de crecimiento exofítico. El patrón de crecimiento intraluminal es menos frecuente. En los estudios baritados, los tumores GIST tiene la clásica apariencia de tumores submucosos similar a los leiomiomas y leiomiosarcomas. En TC se puede ver un component intramural con extension extragástrica al ligamento gastrohepático, gastroesplénico o al saco menor. Masas intramurales o intraluminales dominantes, son manifestaciones menos comunes. Puede mostrar un realce periférico ya que generalmente presenta áreas centrales de necrosis, hemorragia o cavitación. Las calcificaciones son un hallazgos inusual (3%). Las linfadenopatías metastásicas no son un hallazgo de los tumores GIST. Fig. 6 on page 10 Metástasis: las metástasis hematógenas al estómago son raras. Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan en el estómago son el melanoma, cáncer de mama y cáncer de pulmón. Las metastasis hematógenas suelen aparecer como una o más lesions submucosas de tamaño variable que pueden sufrir ulceración y necrosis central dando como resultado el signo clásico del "ojo de buey". También Página 4 de 16

5 puede aparecer como masas intraluminales grandes y lobuladas.las metástasis del carcinoma de mama pueden producir una apariencia de linitis plástica. Fig. 7 on page 11 Otros Varices gástricas: La presencia de varices gástricas asociadas con varices esofágicas, suele obedecer a una cirrosis hepática y es un signo de desarrollo de colaterales y dilatación de las ramas periféricas de las venas gástricas cortas y de la vena gástrica izquierda por hipertensión portal. Aparecen radiológicamente como múltiples imágenes de defectos de llenado, tubulares, lobuladas, lisas, que deben ser diferenciadas de otras causas de engrosamiento en el fundus gástrico. En la TC aparecen como grupos de densidad redondeados o tubulares en la pared posterior o posteromedial del estómago proximal. [3] Vólvulo gástrico: Se define como la torsión de todo el estómago o parte de él de más de 180º sobre sí mismo, que puede llevar a una obstrucción la luz gástrica o dificultar el riego sanguíneo. Existen tres tipos de vólvulo, dependiendo del eje alrededor del cual rota el estómago: organoaxial ( el estómago rota a lo largo de su eje mayor), mesentérico axial (el eje de la rotación es perpendicular al eje mayor del estómago), y combinado, siendo el organoaxial el tipo más frecuente. El estudio diagnóstico más definitivo es el estudio gastroduodenal (EGD). Fig. 8 on page 11 Gastric bezoar: Es una masa intragástrica compuesta de material ingerido, no digerido y acumulado: existen varios tipos de bezoar, siendo los más frecuente el fitobezoar y el tricobezoar. Se puede observar frecuentemente en pacientes con alteración de la digestion y de la motilidad gástrica, por ejemplo en los pacientes con cirugía gástrica. Radiológicamente se observa como una imagen de defecto de repleción de llenado en la que el material baritado se introduce en los intersticios del bezoar produciendo un aspecto característico de moteado.en la TC produce una imagen típica en "patrón de miga de pan". Fig. 9 on page 12 Variantes anatómicas: Dextrogastria Es la más rara de todas las trasnposiciones viscerales (menos de 1/ casos). Puede simular un gran absceso subdiafragmático o un hidroneumotórax. El situs inversus totalis ocurre en 1/6000 a 1/8000 casos. Fig. 10 on page 14 Condiciones no patológicas que pueden similar patología:hallazgos postquirúrgicos como el caso que presentamos de una fundoplicatura de Nissen que simula una masa polipoidea en el fundus gástrico. Fig. 11 on page 14 Página 5 de 16

6 Images for this section: Fig. 1: Úlcera perforada: TC con contraste yodado en corte axial. Se observa trabeculación de la grasa adyacente al píloro con burbujas de gas extraluminal y neumoperitoneo. Página 6 de 16

7 Fig. 2: Enfermedad de Ménétrier. A. EGD donde se observa un marcado engrosamiento de los pliegues mucosos con irregularidad de la mucosa gástrica. Nótese afectación preferente del fundus y el cuerpo gástrico con respeto del antro. B. TC axial con contraste intravenoso muestra un importante engrosamiento de la pared gástrica del fundus y el cuerpo. Página 7 de 16

8 Fig. 3: Lipoma gástrico: TC axial contrastado. Se observa una lesión de bordes bien definidos en la pared anterior del antro gástrico (flecha) con atenuación grasa (-60 HU), en relación con un lipoma. Página 8 de 16

9 Fig. 4: Pólipo fibroide inflamatorio A. TC axial contrastado muestra una masa de atenuación partes blandas protruyendo en la luz gástrica a nivel del antro. B. EGD: se observa un gran defecto de repleción en el antro gástrico de contornos lobulados, que histológicamente demostró ser un pólipo fibroide inflamatorio. Página 9 de 16

10 Fig. 5: Linfoma gástrico. TC axial con contraste. Obsérvese el importante engrosamiento de la pared gástrica con linfadenopatías necróticas en el ligamento gastrohepático (flecha) en un paciente con linfoma de células B de alto grado. Página 10 de 16

11 Fig. 6: A. TC con contraste. GIST dependiente de la pared posterior del fundus gástrico, con crecimiento endoluminal, en una paciente de 55 años con hematemesis y melenas. B. EGD con técnica de doble contraste muestra una lesión de contornos bien definidos y mucosa gástrica intacta. Fig. 7: A. EGD en visión anteroposterior, se observa rectificación de las curvaduras mayor y menor gástricas. Con la técnica de doble contraste se objetivó una disminución de la distensibilidad gástrica. B. TC axial con contraste. Se observa un engrosamiento homogéneo de las paredes gástricas. Hitológicamente se demostró metástasis de carcinoma de mama. Página 11 de 16

12 Fig. 8: Estudio gastroduodenal muestra un vólvulo mesentérico axial. El eje del vólvulo atraviesa las curvaduras mayor y menor gástricas. El antro rota anterosuperiormente, de tal forma que la cara posterior del estómago se proyecta anteriormente. Página 12 de 16

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14 Fig. 9: TC MPR coronal. Se observa una obstrucción intestinal secundaria a un bezoar gástrico que ha migrado al ileon distal. Se objetiva el patrón característico "en miga de pan" en la luz gástrica y en asas de ileon distal. Fig. 10: A. Rx simple de abdomen: se objetiva una imágen aéra en hipocondrio derecho, superpuesta a la silueta hepática. B. EGD con técnica de doble contraste muestra el estómago en situación anómala a la derecha. Nótese que la silueta cardiaca está al lado izquierdo y la silueta hepática a la derecha, por lo que se trata de una dextrogastria pura. Página 14 de 16

15 Fig. 11: A. TC axial con contraste B. RM coronal potenciada en T2. En ambas pruebas de imagen se observa una "masa" que protruye en la luz gástrica, simulando una lesión polipoide. En la gastroscopia se objetivó un pliegue grosero por una fundoplicatura de Nissen. Página 15 de 16

16 Conclusiones Las diferentes técnicas radiológicas de imagen juegan un papel muy importante en el diagnostic y la evaluación de las diferentes patologías que pueden afectar el estómago. Aunque la endoscopia digestive es la prueba ideal para examiner el estómago por su valor diagnóstico (con la posibilidad de tomar biopsias) y muchas veces terapéutico, tanto la TC como los estudios baritados son herramientas diagnósticas no invasivas que aportan información adicional de gran utilidad. Página 16 de 16