IDENTIFICACIÓN DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO EN NEOPLASIAS DE TIROIDES

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina IDENTIFICACIÓN DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO EN NEOPLASIAS DE TIROIDES Tesis para obtener el Grado de: Maestría en Ciencias Médicas PRESENTA Med. Esp. María Ivette Muciño Hernández ASESORES Dra. En C. Luz Margarita Baltazar Rodríguez Dr. En C. Alejandro González Ojeda Colima, Colima Enero 2010

2 AUTOR Med. Esp. María Ivette Muciño Hernández Médico Especialista en Otorrinolaringología Candidata a Maestra e Ciencias Médicas Residente de Investigación Centro Médico de Occidente IMSS ASESOR BÁSICO Dra. en C. Luz Margarita Baltazar Rodríguez Profesor-Investigador tiempo completo Titular B Facultad de Medicina, Universidad de Colima ASESOR CLÍNICO Dr. en C. Alejandro González Ojeda Investigador Titular A Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica UMAE Centro Médico de Occidente IMSS CO-ASESORES Dr. en C. Héctor Montoya Fuentes Investigador Asociado B Laboratorio de Biología Molecular II División Medicina Molecular CIBO Centro Médico de Occidente IMSS Dr. Gonzalo Vázquez Camacho Jefe del Departamento de Anatomía Patológica UMAE Centro Médico de Occidente IMSS

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6 AGRADECIMIENTOS A mis papás, gracias por apoyarme siempre, sin ustedes no estaría aquí. Miguel, gracias por amarme tanto y estar conmigo siempre. Dr. Héctor Montoya, sin su apoyo y orientación, no hubiera sido posible la realización de este trabajo. Dr. Alejandro González, gracias por su ayuda incondicional y la confianza que me ha brindado. Dra. Luz Margarita Baltazar Rodríguez, por ser una increíble persona y asesorarme. Dr. Clemente Vázquez por la orientación y consejos para la terminación de este proyecto. Elías y Alfonso gracias por ayudarme y tener paciencia durante todo el trabajo CONACyT, por la beca otorgada como alumna de la Maestría en Ciencias Médicas de la Universidad de Colima No Febrero Enero 2010 Apoyo para Investigadores Nacionales para el Fortalecimiento de Actividades de Tutoría y Asesoría de Estudiantes de Nivel Licenciatura CONACYT 2008/ por $50,000 pesos Universidad de Colima, por darme la oportunidad de seguir preparándome profesionalmente en un Posgrado de Excelencia Coordinación de Investigación en Salud, IMSS, por la Beca de Residencia en investigación Marzo Febrero Apoyo Financiero para la Conclusión de Protocolos de Investigación de Tesis de Maestría que se llevan a cabo en el IMSS por $ 75,000 pesos

7 ÍNDICE 1. RESUMEN 1 2. INTRODUCCIÓN 3 3. ANTECEDENTES 4 TIROIDES 4 NEOPLASIAS DE TIROIDES 4 Neoplasias benignas 4 Hiperplasia 4 Adenoma 5 Neoplasias malignas 5 Cáncer Papilar 8 Cáncer Folicular 10 Cáncer anaplásico 12 VIRUS Y CÁNCER 13 Propiedades oncogénicas de los virus 13 Virus del Papiloma Humano Generalidades 14 Morfología 15 Epidemiología 17 Ciclo de replicación 17 Patología 18 Factores predisponentes para el desarrollo cáncer por VPH 19 Mecanismo de trasformación 19 VPH Y CÁNCER 20 VPH Y TIROIDES 22 Métodos diagnósticos 22 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) 24 PCR-RFLP PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 25

8 5. JUSTIFICACIÓN PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN HIPÓTESIS OBJETIVOS General 26 Específicos METODOLOGÍA Tipo de estudio 27 Muestreo 27 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 28 Variables de estudio 29 Material y métodos Selección de muestras 30 Manejo de las muestras 30 Análisis estadístico 33 Consideraciones éticas RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES PERSPECTIVAS BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anexo 1 48 Anexo 2 49 Anexo 3 50 Anexo 4 52 Anexo 5 53 Anexo 6 55

9 ÍNDICE DE CUADROS Y FIGURAS 1. Cuadro I. Morbilidad y mortalidad de cáncer de tiroides según Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas Cuadro II. Reporte cáncer de tiroides. Secretaria de Salud Jalisco Figura 1. Cáncer papilar de tiroides 9 4. Figura 2. Cáncer folicular de tiroides Figura 3. Cáncer anaplásico de tiroides Figura 4. Estructura molecular del VPH Figura 5. Estructura molecular del VPH Cuadro III. Lesiones asociadas a diferentes tipos de VPH Cuadro IV. Variables Cuadro V. Amplificación ADN por PCR Cuadro VI. Características generales por edad y sexo, según el tipo de neoplasia Cuadro VII. Tipos de neoplasias y VPH Figura 6. Electroforesis de los productos de PCR en gel de poliacrilamida 6% (29:1) en buffer TBE 1x (productos PCR) Figura 7. Electroforesis en gel de poliacrilamida 12% (19:1) en buffer TBE 1x (productos PCR-RFLP) 36

10 1. RESUMEN Introducción. El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un importante cofactor oncogénico en cáncer de cérvix, esófago, laringe y nasofaringe. Resultados experimentales sugieren que el VPH puede tener algún papel oncogénico en las células foliculares de tiroides, sin embargo no existen antecedentes de su búsqueda en neoplasias de tiroides en humanos. Objetivo. Determinar la frecuencia del VPH en tejido neoplásico tiroideo Material y métodos. Estudio transversal. Se analizaron 157 muestras de neoplasias de tiroides (benignas y malignas) conservadas en parafina. La detección fue mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y la subtipificación por PCR-RFLP (Polimorfismos de Longitud de Fragmentos de Restricción) Resultados. La frecuencia observada de VPH fue de 4 casos (2.5%). Se encontraron los subtipos 6 en dos casos (2.5%) de hiperplasia y el 33 en dos casos (4.6%) de cáncer papilar. Conclusión. El VPH tiene una escasa frecuencia en neoplasias de tiroides en la población estudiada. Palabras Clave: Neoplasias de tiroides, Virus de Papiloma Humano, Reacción en Cadena de la Polimerasa, RFLP

11 1. ABSTRACT Introduction. Human Papillomavirus (HPV) is an important oncogenic co-factor in cervical, esophageal, laryngeal, and nasopharyngeal cancer. Experimental studies suggest HPV can have some oncogenic role in thyroid follicular cells; nevertheless there are not previous reports of its search in human thyroid neoplasms. Objective. To determine the HPV frequency in thyroid neoplasic tissue. Material and methods. Cross-sectional study. 157 samples of thyroid neoplasms (benign and malignant) conserved in paraffin. The detection was by means of Polymerase Chain Reaction (PCR) and the subtyping by PCR-RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) Results. The HPV observed frequency was of 4 cases (2.5%). Were subtypes 6 in two cases (2.5%) of hyperplasia and 33 in two cases (4.6%) of papillary cancer Conclusion. HPV has a very low frequency in thyroid neoplasms in the studied population. Key Words. Thyroid neoplasms, HPV, PCR, PCR-RFLP

12 1. RESUMEN Introducción. El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un importante cofactor oncogénico en cáncer de cérvix, esófago, laringe y nasofaringe. Resultados experimentales sugieren que el VPH puede tener algún papel oncogénico en las células foliculares de tiroides, sin embargo no existen antecedentes de su búsqueda en neoplasias de tiroides en humanos. Objetivo. Determinar la frecuencia del VPH en tejido neoplásico tiroideo Material y métodos. Estudio transversal. Se analizaron 157 muestras de neoplasias de tiroides (benignas y malignas) conservadas en parafina. La detección fue mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y la subtipificación por PCR-RFLP (Polimorfismos de Longitud de Fragmentos de Restricción) Resultados. La frecuencia observada de VPH fue de 4 casos (2.5%). Se encontraron los subtipos 6 en dos casos (2.5%) de hiperplasia y el 33 en dos casos (4.6%) de cáncer papilar. Conclusión. El VPH tiene una escasa frecuencia en neoplasias de tiroides en la población estudiada. Palabras Clave: Neoplasias de tiroides, Virus de Papiloma Humano, Reacción en Cadena de la Polimerasa, RFLP

13 1. ABSTRACT Introduction. Human Papillomavirus (HPV) is an important oncogenic co-factor in cervical, esophageal, laryngeal, and nasopharyngeal cancer. Experimental studies suggest HPV can have some oncogenic role in thyroid follicular cells; nevertheless there are not previous reports of its search in human thyroid neoplasms. Objective. To determine the HPV frequency in thyroid neoplasic tissue. Material and methods. Cross-sectional study. 157 samples of thyroid neoplasms (benign and malignant) conserved in paraffin. The detection was by means of Polymerase Chain Reaction (PCR) and the subtyping by PCR-RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) Results. The HPV observed frequency was of 4 cases (2.5%). Were subtypes 6 in two cases (2.5%) of hyperplasia and 33 in two cases (4.6%) of papillary cancer Conclusion. HPV has a very low frequency in thyroid neoplasms in the studied population. Key Words. Thyroid neoplasms, HPV, PCR, PCR-RFLP 2

14 2. INTRODUCCIÓN Las neoplasias de tiroides son muy frecuentes. Las más comunes son benignas como adenoma e hiperplasia; del tipo maligno son: el cáncer papilar, folicular y anaplásico. Son mucho más frecuentes en el sexo femenino. Tanto las de tipo benigno como maligno se observan en mujeres de 20 a 60 años principalmente. Se estima que su incidencia ha aumentado los últimos 20 años. Los virus son cofactores oncogénicos en diferentes tipos de neoplasias, tales como linfomas, cáncer de cérvix, orofaringe, laringe y esófago. El virus más estudiado por su papel oncogénico es el Virus del Papiloma Humano. Este virus afecta epitelios y mucosas; sin embargo, se ha observado en otros tejidos, como mama, sin evidencia de lesiones anogenitales. Se presume que la vía hematógena pueda ser la vía de diseminación. A pesar de la alta frecuencia de las neoplasias de tiroides, hay escasos antecedentes de la búsqueda de agentes virales en estas neoplasias. Por ello consideramos pertinente realizar la identificación de ADN del Virus de Papiloma Humano en diferentes neoplasias de tiroides en nuestra población. El trabajo fue realizado en tejido de neoplasias de tiroides fijadas con formaldehido y conservadas en parafina. La detección del Virus del Papiloma Humano se hizo mediante un método con alta especificidad y sensibilidad, como lo es la Reacción en Cadena de la Polimerasa, con los iniciadores consenso específicos. La subtipificación fue con la ayuda de la enzima de restricción Rsa I. Este trabajo arroja los primeros resultados referentes a la búsqueda del virus en neoplasias de tiroides. 3

15 3. ANTECEDENTES TIROIDES Glándula situada en la parte anterior del cuello. Consta de 2 lóbulos unidos por el istmo. Pesa entre 10 y 20 g. La unidad funcional de la glándula es el folículo tiroideo que está formado por un epitelio cuboidal dispuesto como sacos esferoidales con un lumen que contiene el coloide. El coloide está compuesto por una glicoproteína yodada llamada tiroglobulina. Cada folículo está rodeado por una membrana basal y por células C o parafoliculares que se encuentran entre la membrana basal y las células foliculares. La síntesis hormonal está regulada enzimáticamente y precisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 (triyodotironina) o T4 (tiroxina). 1 NEOPLASIAS DE TIROIDES La mayoría de las neoplasias o tumores primarios de tiroides son de origen epitelial; los no epiteliales son poco frecuentes. Pueden ser benignos o malignos Neoplasias benignas de tiroides Hiperplasia. Se define como el aumento de tamaño del tejido glandular, también conocido como bocio. Puede ser difuso, uni o multinodular. La función tiroidea puede ser normal (eutiroideo) o anormal (hipo o hipertiroideo). La etiología es múltiple: Déficit o exceso de yodo. Bocígenos: fármacos, vegetales, alimentos, químicos; alteración de la captación tiroidea de yodo, aumento de la excreción de tiroxina; iatrogenia Defectos congénitos enzimáticos en la biosíntesis de hormonas tiroideas. Enfermedades: sarcoidosis, amiloidosis. Neoplasias benignas y malignas Tiroiditis 4

16 Manifestaciones clínicas: en la fase inicial es difuso, firme pero no duro, de palpación indolora y no produce otra clínica que la tumoración. En la fase más avanzada es nodular con uno o más nódulos duros por transformación fibrosa o quística. A veces se producen compresiones traqueales, esófago, intratorácicas, pudiendo aparecer dolor por hemorragias intraquísticas. Hay cuatro estadios de acuerdo al tamaño 1 1. Detectable a la palpación 2. Bocio palpable y visible con el cuello en hiperextensión. 3. Visible con el cuello en posición normal. 4. Bocio visible a distancia. El diagnóstico es clínico y medición de T3, T4 y TSH. El tratamiento consiste en tratar el hipo (T3 exógena) o hipertiroidismo (yodo radiactivo, supresión hormonal). Si la lesión causa síntomas compresivos, puede mejor con una hemitiroidectomía Adenoma folicular. Tumor benigno generalmente único, más común en mujeres jóvenes. Crece desde la capa de células que cubre la superficie interna de la glándula tiroides, masa redonda, de 2 a 3 cm de diámetro, rosada carnosa, con una gruesa cápsula de tejido conjuntivo. Alrededor del 1% son hiperfuncionantes y constituyen la tercera causa de hipertiroidismo. 1 Causa síntomas en caso de que sea hiperfuncionante (hipertiroidismo) o que comprima por su tamaño. Histología: parénquima tumoral formado por folículos de aspecto morfológico y tamaño homogéneos. La cápsula es de grosor uniforme. Neoplasias malignas de tiroides Son los tumores malignos de origen epitelial más comunes del sistema endocrino. Surgen de las células foliculares o parafoliculares (C). Representan el 1.1% de todos los tumores. 1 Son poco frecuentes en la niñez; su incidencia aumenta con la edad. 5

17 En Estados Unidos durante el 2006, el número estimado de casos nuevos fue de y defunciones por cáncer de tiroides. 1 La incidencia ha aumentado durante los últimos 10 años, probablemente por la detección temprana a través de los estudios de imagen (tomografía, resonancia). Afecta con mayor frecuencia a mujeres de 25 a 65 años. El cáncer de tiroides se presenta como un nódulo frío. La incidencia global de cáncer en un nódulo frío es de 12 a 15%, pero es más alta en las personas < 40 años y calcificaciones en ecosonografía. 2 En México, la morbilidad y mortalidad de cáncer de tiroides, reportada en el 2002 por el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 3 es: (Cuadro I) Cuadro I. Morbilidad y mortalidad cáncer de tiroides según el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas Casos Mujeres Hombres Total Nuevos Defunciones De acuerdo a la Secretaria de Salud en Jalisco, en el reporte del presentación de cáncer de tiroides es la siguiente: (Cuadro II) la Cuadro II. Reporte cáncer de tiroides. Secretaria de Salud Jalisco Grupo Casos Tasas % Mujeres Hombres Total Adultos mayores Mujeres Adultos mayores Hombres Adultos mayores Total Los cánceres bien diferenciados (papilar o folicular) corresponden al 80-95% de los cánceres de tiroides, que en su mayoría son tratables y curables, con sobrevida de 90% a los 5 años. El cáncer indiferenciado (anaplásico) es menos 6

18 común (1-2%), de rápida evolución, metástasis tempranas y de mal pronóstico, con sobrevida de 6 meses posteriores al diagnóstico. 1 El carcinoma indiferenciado de tiroides surge en pacientes que durante largo tiempo presentaron un carcinoma bien diferenciado (papilar o folicular). Se desconoce el mecanismo que desencadena esto. El carcinoma indiferenciado es muy agresivo, con alta mortalidad y resistente a los tratamientos empleados. 1 Factores de riesgo Radiación. Los pacientes que han recibido radiación durante la lactancia y la niñez para tratar afecciones benignas de la cabeza y el cuello, tienen mayor riesgo de sufrir de cáncer y otras anomalías tiroideas. Las neoplasias malignas tiroideas aparecen 5 a 20 años después de la exposición a radiación. 5 Otros: antecedentes de bocio, historia familiar de enfermedad tiroidea, sexo femenino y ser de raza asiática. 6 Factores pronósticos La edad es el factor pronóstico más importante. Buen pronóstico: edad menor a 40 años, carcinomas diferenciados, pacientes menores de 40 años, sin extensión extracapsular o invasión vascular. 7 Mal pronóstico: edad mayor de 45 años, carcinoma indiferenciado, tumor bien diferenciado primario mayor de 4 cm (T2-T3), diseminación fuera de la glándula tiroides (T4) y metástasis distal. 8 La inmunotinción difusa e intensa del factor de crecimiento endotelial vascular en pacientes con cáncer papilar se ha relacionado con un alto porcentaje de recurrencia local y metástasis distante. 9 La concentración elevada de tiroglobulina sérica tiene una alta correlación con la recurrencia del tumor cuando se encuentra en los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado durante las evaluaciones postoperatorias. Los índices de tiroglobulina son más sensibles cuando los pacientes tienen hipotiroidismo y concentración sérica elevada de la hormona estimulante de la tiroides. 10 La expresión de p53 se ha relacionado con un pronóstico adverso en los pacientes con cáncer tiroideo. 11 7

19 Los pacientes de bajo riesgo, según los criterios de AMES (siglas en inglés Edad A, Metástasis M, Extensión E y Tamaño S) son: Mujeres menores de 50 años y hombres menores de 40 años, sin metástasis a distancia. Pacientes mayores con tumores primarios menores de 5 cm y cáncer papilar sin prueba de invasión masiva extratiroidea o con cáncer folicular sin invasión capsular de importancia, ni invasión de vasos sanguíneos. 7 Un estudio retrospectivo de 1,019 pacientes que usó este criterio, mostró que la tasa de supervivencia a los 20 años es de 98% en los pacientes de bajo riesgo y de 50% en los de alto riesgo. 7 La tasa de supervivencia relativa general de los pacientes en Estados Unidos a 10 años es de 93% para el cáncer papilar, 85% para el cáncer folicular, 75% para el cáncer medular, y 14% para el cáncer no diferenciado anaplásico. 12 Ocasionalmente, puede haber otros tumores tiroideos primarios como: sarcomas, linfomas, carcinomas epidermoides, teratomas, metástasis (cáncer de pulmón, mama y riñón). Clasificación celular Es fundamental para el pronóstico del cáncer de tiroides. Hay cuatro variedades principales, que se dividen en dos categorías: 13 Bien diferenciados: papilar, folicular y medular Indiferenciado: anaplásico. Otros: linfoma, sarcoma, carcinosarcoma. Cáncer papilar. Es el tipo más común (80% de todos los cánceres de tiroides). Hay 12,000 nuevos casos en Estados Unidos por año. Es más común en mujeres (3:1), con una incidencia entre los años. Surge de las células foliculares, captan yodo. Los pacientes con este tipo de cáncer tienen una expectativa de vida larga, por lo que se estima que 1 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos tiene o ha tenido este tipo de cáncer. 8

20 Evolución. Crecimiento lento, invasión extracapsular a estructuras vecinas diseminación a ganglios linfáticos cervicales centrales y yugulares (33%). Pueden metastatizar a pulmón y hueso (10%) Estadios I. Se localiza en la glándula tiroides. Hasta 50-80% de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glándula. La mayoría de los cánceres papilares tienen elementos foliculares que pueden ser más numerosos que las formaciones papilares, pero el pronóstico es el mismo. II. Se define como (1) tumor que se ha diseminado a sitios distantes en los pacientes menores de 45 años de edad o (2) tumor mayor de 2 cm pero no 4 cm o menos y limitado a la glándula tiroides en los pacientes mayores de 45 años de edad. III. Tumor en pacientes mayores de 45 años de edad, mayor de 4 cm, limitado a tiroides o presenta extensión extratiroidea mínima o ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian positivos. IV. Tumor en pacientes mayores de 45 años de edad con extensión extratiroidea hacia los tejidos blandos del cuello, metástasis a los ganglios linfáticos cervicales o a distancia. La propagación distal es poco común y se presenta en pulmón y hueso. Histología. Tumor blanquecino bien definido, no encapsulado con epitelio neoplásico sobre el tejido fibrovascular, patrón arborizado, pocas mitosis y en el 50% se observan cuerpos de psammoma (Figura 1) Figura 1. Cáncer papilar de tiroides 9

21 Pronóstico. Sobrevida 93% a 10 años 85% para el cáncer folicular. Es peor en pacientes mayores de 40 años o invasión a estructuras vecinas. Malo con metástasis a distancia. La presencia de ganglios cervicales no cambia el pronóstico Cáncer folicular. Constituye aproximadamente el 10% de todos los cánceres de tiroides. Afecta a pacientes de años. Más frecuente en mujeres (3:1) y con deficiencia de yodo. Surge de las células foliculares. Capta tiroglobulina y yodo. Evolución. Inicialmente a ganglios linfáticos cervicales, posteriormente a vasos sanguíneos y metástasis a distancia (pulmón y huesos) Estadios I. Se localiza en la glándula tiroides. Se debe diferenciar de los adenomas foliculares, que no invaden la cápsula de la glándula. El pronóstico es menos favorable que el del carcinoma papilar. II. Tumor que se ha diseminado a sitios distantes en pacientes menores de 45 años o tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm y limitado a la glándula tiroides en pacientes mayores de 45 años. III. Pacientes mayores de 45 años, tumor mayor de 4 cm y limitado a tiroides o con extensión extracapsular mínima, o con ganglios linfáticos positivos limitados (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian). IV. Pacientes 45 años de edad con extensión más allá de la cápsula tiroidea a los tejidos blandos del cuello, metástasis a los ganglios linfáticos cervicales o metástasis distantes. Los pulmones y los huesos son los sitios de propagación más frecuente. Histología. Tumor redondo, encapsulado, café con cambios quísticos, fibrosis y hemorragias, células neoplásicas foliculares con un patrón trabecular, folicular o sólido. Se diferencía del adenoma por la invasión vascular o capsular. Tiñe con tiroglobulina y citoqueratinas (Figura 2) 10

22 Figura 2. Cáncer folicular de tiroides Pronóstico. Sobrevida 85% a 10 años. El pronóstico es peor con invasión vascular o a estructuras vecinas. Malo para pacientes con metástasis a distancia. 14 Tratamiento cáncer papilar y folicular Estadios I y II 1. La cirugía es la primera opción para lesiones primarias (tiroidectomía total o parcial), dependiendo de la edad del paciente y del tamaño del nódulo. La supervivencia es similar; la diferencia es en la tasa de complicaciones quirúrgicas y de recurrencias locales. Estadio III 1. Tiroidectomía total más extirpación de ganglios linfáticos afectados o de otros sitios de enfermedad extratiroidea. 2. Ablación con I 131 después de la tiroidectomía total 3. Radioterapia en caso de recurrencia Estadio IV 1. Los sitios más comunes de metástasis son: ganglios linfáticos, pulmones y huesos. El tratamiento de la metástasis de los ganglios linfáticos es curativo. El tratamiento de las metástasis es paliativo. 2. Ablación con I Radioterapia en caso de recurrencia 4. Resección de metástasis limitadas y sintomáticas 11

23 Cáncer anaplásico. Es un cáncer indiferenciado, raro (1-2%). Más frecuente en mujeres de años. Es el más avanzado, agresivo y con menores probabilidades de responder al tratamiento. Se clasifican en: carcinomas de células pequeñas o grandes. Evolución. Al momento del diagnóstico se presentan como masas duras, mal definidas, con propagación a estructuras vecinas, afección al laríngeo recurrente y vía aérea (50%) Estadios. Todos los pacientes tienen enfermedad en estadio IV al momento del diagnóstico Histología. Se observan células escamosas, gigantes y necrosis (Figura 3) Figura 3. Cáncer anaplásico de tiroides Tratamiento 1. Cirugía. Traqueotomía tiroidectomía si la enfermedad está localizada 2. Radioterapia. Tumores no quirúrgicos 3. Quimioterapia. No responde a la terapia con I % de los pacientes logran remisión parcial con doxorrubicina y cisplatino. Pronóstico. Sobrevida: 6 meses. 14 Durante los últimos 50 años, se han tratado de identificar enfermedades asociadas con el cáncer de tiroides, a fin de implementar medidas preventivas y 12

24 de diagnóstico temprano. Estas patologías tiroideas son: bocio, adenomas foliculares, tiroiditis linfocitaria y de Hashimoto, enfermedad de Graves, etc. En la etiología tumoral, es primordial el papel de los oncogenes. Estos se activan por traslocaciones, mutaciones o deleciones que transforman las células a un crecimiento acelerado. La expresión de c-myc y c-fos es estimulada por la TSH en tejido tiroideo normal, en adenomas y carcinomas. El oncogen ras se activa por mutaciones en los codones específicos y se observa en 45% de los tumores tiroideos (benignos y malignos). Su presencia no afecta el pronóstico. El oncogen gsp esta activado en adenomas y carcinomas. El oncogen ret se ha encontrado en pacientes con carcinoma papilar (11-40%), principalmente en aquellos con metástasis a distancia. VIRUS Y NEOPLASIAS La prevalencia de virus en diferentes tumores ha motivado intensa investigación. Se cree que pueden estar involucradas en 20% de los cánceres en humanos 15 Numerosos estudios han confirmado la presencia y relación de los virus con diferentes cánceres, considerándose factores carcinogénicos, por ejemplo en cáncer de cérvix, mama, nasofaringe, gástrico, laringe, esófago, laringe, linfomas, enfermedad de Hodgkin, etc. Propiedades oncogénicas de los virus Los virus para ser oncogénicos, deben estar infectando el tejido de forma latente y ser capaces de mantener su genoma en la célula, sin matarla, evitando su destrucción por el sistema inmune y activar factores reguladores de crecimiento. El ADN debe mantenerse en la célula, para asegurar la transmisión a la progenie celular. El genoma se mantiene como episomos circulares multicopia en la célula huésped o integrado en el ADN. El virus solo expresa un número limitado de genes virales, a fin de evitar el ataque inmunológico. Las proteínas virales interactúan con otras proteínas y genes celulares para lograr la inmortalidad y favorecer el crecimiento tumoral. 13

25 El agente más estudiado es el Virus del Papiloma Humano debido a las evidencias que existen mostrando la relación con diferentes tumores. Desgraciadamente, los resultados solo son concluyentes en algunos tumores 16 Virus del Papiloma Humano Generalidades Los virus Papiloma humanos son pequeños virus de ADN de doble cadena con una cápside proteica y, al igual que otros virus, aprovechan la maquinaria celular para replicarse. Son epiteliotrópicos y una vez que alcanzan las células basales pueden permanecer en forma episomal, en estado latente, o bien abandonar esa latencia y aprovechar la diferenciación celular propia del epitelio. El VPH expresa sus genes de forma secuencial; en primer, lugar los genes tempranos (E1-E8) en las capas basales y, posteriormente, en capas superficiales del epitelio más diferenciado expresan sus proteínas tardías (L1 y L2) que forman la cápside y permiten el ensamblaje de nuevas partículas virales que repetirán el ciclo. En determinadas circunstancias de permisividad inmunológica y tras un periodo de persistencia de la infección, las partículas de ADN viral se encuentran en forma episomal, se integran al genoma celular y bloquean proteínas con funciones importantes en el ciclo celular (p53 y Rb), con alteraciones en el crecimiento normal y diferenciación del epitelio cervical seguidas de un cúmulo de errores genéticos (clastogénesis) que son la base de la transformación tumoral. 17 El virus del Papiloma humano puede tipificarse cuando dos secuencias víricas presentan en la región L1 una diferencia mayor al 10% pueden considerarse genotipos. Cada uno tiene su propio tropismo celular y potencial patógeno. 18, 19 Actualmente se han caracterizado más de 100 tipos de VPH con más de 40 tipos anogenitales, de los cuales 15 de ellos son oncogénicos. En humanos, constituyen uno de los grupos virales más frecuentes que infectan el epitelio de piel y mucosas: conjuntivas, cavidad oral, laringe, árbol traqueobronquial, esófago, vejiga, ano y tracto genital. 20, 21 En los últimos 30 años se ha observado un alarmante incremento de la prevalencia de la infección por el VPH y su relación con los procesos oncogénicos. 14

26 Morfología El VPH pertenece a la familia Papillomaviridae. Es un virus pequeño, no envuelto, con ADN de doble cadena, cápsula icosaédrica de 72 capsómeros y diámetro de nm. 22 En el interior se encuentra el ADN circular de doble cadena de 8,000 pb, constituido por diez genes y una región regulatoria no codificante, con sitios de unión para proteínas y hormonas necesarias para que el virus pueda completar su ciclo de replicación. (Figura 4) Figura 4. Estructura molecular del VPH El genoma del VPH contiene 10 genes, de los cuales 2 son tardíos (L) y 8 tempranos (E). La región L (40% del genoma) codifica dos proteínas de la cápside L1 (95%) y L2 (5%) las cuales se ensamblan y forman capsómeros icosaédricos. La región no codificante (NC) contiene secuencias reguladoras y el origen de la replicación del ADN. (Figura 5) Figura 5. Estructura molecular del VPH 15

27 La región E (45% del genoma) codifica hasta 8 proteínas. Los genes E se denominan tempranos de E1 a E8. Los tipos de VPH conocidos están en E1, E2, E4, E6 y E7. Estos ccodifican proteínas involucradas en la replicación y regulación viral, así como en su capacidad carcinogénica. Los genes tardíos L1 y L2 codifican las proteínas estructurales que conforman la cápside viral. 23 (Figura 5) Las proteínas de la cápside de los tipos de VPH son antigénicamente similares, por lo que no se pueden clasificar en serotipos. La clasificación en genotipos y subtipos se basa en el porcentaje de homología de su secuencia de ADN. Se han identificado más de 100 tipos y se han secuenciado más de 80. Hay tres clasificaciones de acuerdo a sus secuencias genómicas: anogenital o mucoso, cutáneo y epidermodisplasia verruciformis. 24 (Cuadro III) Cuadro III. Lesiones asociadas a diferentes tipos de VPH 25 Tipo de VPH Lesión asociada Cutáneos 1,4 Verruca plantaris 2,4 Verruca vulgaris 3,10 Verruca plana 7 Verrugas del carnicero 41 Carcinoma de células escamosas 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36, 46, 47 Epidermodisplasia verruciformis Mucosos o anogenitales 6 Condiloma acuminado 11 Papiloma laríngeo 13,32 Hiperplasia epitelial focal 16,18,31,33,35,45,51,52,56 NIC, Carcinoma de cérvix 30 NIC, Carcinoma laríngeo 39 NIC, Carcinoma de cérvix y 34,58 NIC 40 NIC, NIP 42 NIC, Papiloma vulvar 43 NIC, hiperplasia vulvar 44 NIC, hiperplasia vulgar 54 NIC, condiloma vulvar 55 Papulosis Bowenoide 57 NIC 59 NIV NIC = Neoplasia intraepitelial del cérvix NIP = Neoplasia intraepitelial del pene NIV = Neoplasia intraepitelial de la vulva 16