XXIII Congreso Nacional Sociedad Chilena de Alergia e Inmunología de septiembre 2008

Transcripción

1 XXIII Congreso Nacional Sociedad Chilena de Alergia e Inmunología de septiembre 2008 DIAGNÓSTICO DE ASMA EN LA INFANCIA Dr. Mario Calvo Gil Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile Valdivia-Chile

2 OBJETIVOS Diagnóstico de Asma en: Lactantes Preescolar Escolar Adolescencia

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4 Lactantes Torreón - Valdivia

5 Wheezing Infants Wheezing Prevalence Transient early wheezers Non-atopic wheezers IgE-associated wheeze/asthma Age (Years) Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.

6 SIBILANCIAS RECURRENTES SIBILANCIAS TRANSITORIAS ASOCIADAS A INFECCIÓN VIRAL ASMA DEL LACTANTE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL SECUNDARIA BRONQUIOLITIS

7 SIBILANCIAS RECURRENTES Cuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de vida 50% de lactantes se obstruye una vez 30% repiten los episodios.

8 PECULIARIDADES DEL LACTANTE VÍA AÉREA Menor calibre: mayor resistencia al paso del aire Menor rigidez (menos cartílago y músculo) y menor elasticidad (menos elastina): colapso más fácil Más glándulas mucosas: más secreciones Tos poco eficiente

9 PECULIARIDADES DEL LACTANTE TÓRAX: menor capacidad de trabajo Parrilla costal poco firme Presión abdominal aumentada Posición decúbito preferente Debilidad de la musculatura GENERALES: Inmunidad en desarrollo: infecciones repetidas Afectación fácil del estado general

10 FISIOPATOLOGÍA DE LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AGUDA EN EL LACTANTE Vía aérea normal Vía aérea obstruida Glándula mucosa Músculo liso Broncoconstricción Edema submucoso Células epiteliales Lumen despejado Pérdida de células ciliadas Desechos mucosos y necróticos

11 LA SITUACIÓN MÁS FRECUENTE: STAIV 60-70% casos de sibilancias recurrentes Cuadros respiratorios virales. Bronquiolitis por VRS Sin historia personal ni familiar de atopia Nacen con función pulmonar baja antes de la infección respiratoria Continúan función pulmonar más baja que controles toda la vida. Presentan hiperreactividad de vía aérea No tienen una inflamación crónica de la VA NO SON, NI SERÁN ASMÁTICOS EN LA NIÑEZ Y EDAD ADULTA.

12 EOSINÓFILOS O NEUTRÓFILOS? RESPUESTA ADQUIRIDA RESPUESTA INNATA FCERI FCERII TLR4/CD14 MASTOCITO CD4 - TH2 C. EPITELIAL MACRÓFAGOS NFAT,AP1,GATA3 NF-KB Eos Neu ASMA

13 MECANISMOS DE INFLAMACIÓN VÍA AÉREA INDUCIDA POR VIRUS

14 LBA EN NIÑOS Y ADULTOS CON ASMA Y ALTERACIONES SIBILANTES ASMA: Aumento número total de células Aumento número de linfocitos Aumento número de eosinófilos Niños sibilantes virales: Aumento número total de células Aumento de % y recuento absoluto neutrofilos Porcentaje de eosinófilos semejante a controles Distinta población: distinta respuesta inflamatoria inicial eosinofilia posterior? Le Bourgeois.Chest. 2002sup122:791

15 FACTORES DE RIESGO EXÓGENOS Infecciones virales (VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus) Nivel socioeconómico o cultural bajo Hacinamiento Asistencia a sala cuna A Contaminación atmosférica e intradomiciliaria Tabaquismo pasivo Uso de parafina, carbón o leña como combustible Lactancia materna insuficiente Temperatura ambiental bajaa

16 FACTORES DE RIESGO ENDÓGENOS Sexo masculino Calibre de la vía aérea Hiperreactividad bronquial Aen período de infección Prematurez Tabaquismo prenatal y postnatal

17 SIBILANCIAS RECURRENTES STAIV Respuesta escasa a broncodilatadores y corticoides No son atópicos Solo sibilan los tres primeros años.

18 SIBILANCIAS RECURRENTES. MUY POCO FRECUENTES Obstrucción bronquial secundaria - 1% casos de SBO - Fibrosis quística - Secuelas de neumonia grave por adenovirus - Displasia broncopulmonar - Malformaciones cardiopulmonares - Cuerpo extraño en la vía aérea - Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral - Estenosis post intubación - Algunas inmunodeficiencias - Disquinecia ciliar

19 SIBILANCIAS RECURRENTES Niños con atopia (eccema, alergia a proteínas de leche de vaca ) Y/o con familia (madre sobre todo) atópica. Con cuadros similares a los anteriores, desencadenados por virus PROBABLEMENTE SEGUIRÁN CON ASMA A LOS 6 AÑOS.

20 SIBILANCIAS RECURRENTES ASMA DEL LACTANTE 25-30% de los lactantes con SBO Función pulmonar normal al nacer Deterioro posterior de la función pulmonar HRB secundario a proceso de inflamación alérgica Inflamación y broncoconstrición de la musculatura lisa bronquial.

21 ASMA DEL LACTANTE: DEFINICIÓN Situación en las que se producen tres o más episodios de sibilancias/año, en un marco clínico en el que el diagnóstico de asma sea el más probable y se hayan excluido otros diagnósticos menos frecuentes. Third International Pediatric Consensus. 1998

22 SIBILANCIAS RECURRENTES Asma del lactante Antecedentes de atopia familiar y/o personal Predisposición genética y sensibilización alérgica precoz e IgE elevada A menor edad de inicio, mayor gravedad de la enfermedad Un 30% de éstos, continuará con síntomas en la niñez y adolescencia. 40% de los adultos con asma, han tenido síntomas los primeros años. Mejor respuesta a broncodilatadores y corticoides.

23 SIBILANCIAS Y FACTORES DE RIESGO Contribución con Sibilancias Virus/Sibilancias relacionadas con VRS Atopia Edad

24 INDICE CLÍNICO DE RIESGO DE ASMA Criterio mayor Criterio menor Asma padres Eccema Rinitis alérgica Sibilancias sin resfrío Eosinofilia > 4% A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing Castro-Rodriguez, J. et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

25 ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (API) API original* (Castro-Rodriguez J. et al. AJRCCM 2000) Criterios mayores Historia familiar de asma Diagnóstico médico de dermatitis atópica Criterios menores Diagnóstico médico de rinitis alérgica Sibilancias sin resfrío Eosinofilia hemática 4% * Se define índice (+) cuando se reportan episodios recurrentes de sibilancias en el último año y 1 de 2 criterios mayores ó 2 criterios menores. API modificado** (Guilbert T et al. JACI 2004) Criterios mayores Historia familiar de asma Dermatitis atópica Sensibilización a 1 aeroalergeno Criterios menores Sensibilización a leche, huevo o maní Sibilancias sin resfrío Eosinofilia hemática 4% ** Se define índice (+) cuando se reportan 4 o más episodios de sibilancias con al menos 1 confirmado por el médico y 1 criterio mayor ó 2 criterios menores.

26 TC identifica lactantes con Eccema y riesgo de Asma Bronquial 620 niños de hasta dos años con Eccema (E) y AF de atopia. Se logran estudiar 443 con TC (PT) a los 6, 12 y 24 meses (leche de vaca, clara de huevo, maní, ácaros, gramíneas y gato) A los dos años: 28,7% E atópico ( TC +), 20,5% E no atópico, 19% asíntomáticos y muy poco sensibilizados y 31,8% asintomáticos y no sensibilizados. E atópico vs no atópicos: riesgo de desarrollar asma (OR= 3,52). Eccema no atópico no fue factor de riesgo para AB o RA. Concluyen que niños con E en los primeros años de vida, TC puede otorgar información de valor para evaluar riesgo futuro de padecer AB Lowe A et al. Clin Experimental Allergy 2007; 37:

27 POR LO TANTO Sibilancias recurrentes es Asma? NO STAIV BRONQUIOLITIS SBO SECUNDARIO PROBABLEMENTE SI AF (+) ATOPIA TC (+)

28 Clínicamente son parecidos Categóricamente no son lo mismo

29 Preescolares Puente Pedro de Valdivia

30 ASMA EN EL PRESCOLAR Lenta regresión de STAIV Aumento de sibilantes no atópicos Aumento progresivo de sibilantes atópicos

31 Wheezing Infants Wheezing Prevalence Transient early wheezers Non-atopic wheezers IgE-associated wheeze/asthma Age (Years) Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.

32 ASMA EN EL PRESCOLAR. PILARES DIAGNÓSTICOS Sospecha clínica: SBO, antecedentes familiares y personales Demostración de atopia Función pulmonar: flujometría Test de Provocación con Ejercicio

33 DIAGNÓSTICO: CRITERIOS CLÍNICOS ANAMNESIS: Tos, sibilancias, disnea y sensación de pecho apretado, que se presentan en forma aguda y que mejoran espontáneamente o con tratamiento Síntomas generalmente mayor en la noche y al amanecer Factores desencadenantes: alergenos ambientales, infecciones virales, drogas, ejercicio, emociones Historia familiar o personal de atopías (rinitis, eccema, urticaria).

34 DIAGNÓSTICO: CRITERIOS CLÍNICOS Examen Físico: Normal entre crisis Durante crisis: Espiración prolongada Polipnea Retracción partes blandas Roncus y sibilancias

35 DIAGNÓSTICO: CRITERIOS FUNCIONALES Flujometría: Medición de FEM con flujómetro mini-wright. Severidad de la obstrucción - Obstrucción leve: FEM > 70% del valor teórico - Obstrucción moderada: FEM entre 60 y 70% del valor teórico - Obstrucción severa: FEM < 60% del valor teórico Respuesta a broncodilatador en aerosol Significativa: un aumento del FEM 15% del valor basal, tras inhalación de 200ug de ß2 agonista. Prueba de provocación bronquial con ejercicio Significativa: una caída del FEM 15% del valor basal, tras ejercicio (correr 6 min.)

36 Severe Intermittent Wheezing in Preschool Children: A Distinct Phenotype Existe un grupo de pacientes con sibilancias intermitentes como un fenotipo distinto de sibilancias durante la primera infancia: presentan episodios agudos poco frecuentes, pero mas graves,que requieren el uso de corticoides orales en el período agudo. Siendo el desencadenante más frecuentes las infecciones virales, los preescolares que hacen con mayor frecuencia estos cuadros más graves tienen características atópicas (Eccema) Bacharier L et al. JACI 2007; 119(3):

37 Escolares Valdivia-Chile

38 ASMA EN EL ESCOLAR. PILARES DIAGNÓSTICOS Sospecha clínica Demostración de atopia Función pulmonar: flujometría, espirometría, pruebas de provocación bronquial (ejercicio, metacolina).

39 DIAGNÓSTICO: CRITERIOS FUNCIONALES ESPIROMETRÍA - Colaboración del paciente - Ambiente tranquilo

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41 TIPOS DE CURVA Curva volumen-tiempo. Relaciona el volumen de aire espirado, con el tiempo necesario para hacerlo. Solo evalúa fase espiratoria. Curva flujo-volumen. Relaciona el flujo de aire que se produce en cada volumen de aire movilizado. Evalúa fase espiratoria e inspiratoria.

42 Adolescentes

43 ADOLESCENTES SIBILANTES FRECUENTES SIN DIAGNÓSTICO DE ASMA Sib/Sin dgt Asma actual Asint N N Eur Res J. 2003, 22 ;

44 ADOLESCENTES SIBILANTES FRECUENTES SIN DIAGNÓSTICO DE ASMA OR Alt. Sueño Limitac. Act Ausent Urgencias Hospit 0 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3 1 Sibilantes sin diagnóstico de Asma 2 Asmáticos 3 Asintomáticos Eur Res J. 2003, 22 ;

45 VALDIVIA AÑOS XIVª Región - Chile N participantes: ASMA BRONQUIAL Variable Yes Percent Yes Percent Wheeze ever Wheeze in the last 12 months or more attacks of whezee in the last 12 months Asthma ever Wheeze during or after exercise in the last 12 months Night cough in the last 12 months ( Eur Respir J. 1998; 12: Lancet 2006: 368 (9537): L

46 Cifras de Prevalencia (%) de Síntomas de Asma en Escolares de 7 y 14 años en las Fases I y III de ISAAC-Chile. Santiago Valdivia Punta Arenas Escolares de 6-7 años (n=3.182) (n=3.075) (n=3.138) (n=3.183) (n=3.065) (n=3.054) Sibilancias alguna vez * * * Asma alguna vez * * Sibilancias últimos 12 meses * Despierta en la noche con sibilancias Episodio severo * Sibilancias inducidas por ejercicio Tos seca nocturna * * * Escolares de años (n=3.051) (n=3.026) (n=3.231) (n=3.105) (n=3.482) (n=3.044) Sibilancias alguna vez * * * Asma alguna vez * * * Sibilancias últimos 12 meses * * * Despierta en la noche con sibilancias * * * Episodio severo * * Sibilancias inducidas por ejercicio * * * Tos seca nocturna * * * * Cambio estadísticamente significativo. Valores expresados como porcentaje del total. Rev Med Chile 2007; 135:580-6

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49 ADOLESCENTES Quiénes llegan con Asma a la Adolescencia Pacientes nuevos en la Adolescencia

50 SE MEJORA EL ASMA EN LA ADOLESCENCIA? Alrededor de 80% sin síntomas al final de la adolescencia Bronquitis asmática : pocos síntomas respiratorios, pulmonar normal en adolescencia y adultos Asma la mayoría mantiene síntomas función Pérdida de función pulmonar a los 14 años no progresa en la vida adulta. Síntomas pueden reaparecer en la vida adulta: tendencia hereditaria. Phelan, P. Melbourne Asthma: JACI 2002

51 FACTORES ASOCIADOS A LA PERSISTENCIA DE ASMA Los diferentes patrones de sibilancias están establecidos en el niño pre-escolar antes de los 6 años Los niveles de función pulmonar están alterados en sibilantes persistentes antes de los 6 años y no sufren modificaciones en edades posteriores de la vida Atopia, Eccema, Rinitis, Eosinofilia y Asma en padres son más prevalentes en sibilantes persistentes y de comienzo tardío Outcome od Asthma and wheezing in the first 6 years of life. Follow up trough adolescence. Morgan W. AJRCCM 2005:

52 FACTORES ASOCIADOS A LA PERSISTENCIA DE ASMA Disminución de la función pulmonar a la edad de tres años Hiperreactividad bronquial Antecedente de asma materno Hábito materno de fumar durante el embarazo Sensibilización alérgica Wheeze phenotipes and lung function in preschool children Lowe et al. AJRCCM 2005:

53 FACTORES ASOCIADOS A LA PERSISTENCIA DE ASMA Edad temprana de comienzo de las sibilancias Hiperreactividad bronquial Persistencia de la función pulmonar disminuida Sexo femenino Hábito de fumar Sensibilización a ácaros domésticos A longitudinal, population based, cohort-study of childhood asthma followed to adulthood Sears M et al. N Engl J Med 2003; 349:

54 Characteristics of Study Members with different Patterns of Wheezing Characteristic Wheezing Pattern P for Trend Persistent Never From Onset Relapse Remission Intermittent Transient Wheezed Percent (number of study members with data) Male sex 44.9 (89) 53.9 (76) 53.3 (92) 51.7 (58) 48.5 (130) 56.0 (168) - Smoking at 18 yr 40.5 (89) 35.5 (76) 31.5 (92) 37.9 (58) 30.8 (130) 14.9 (168) - Smoking at 26 yr 46.1 (89) 43.4 (76) 35.9 (92) 43.1 (58) 32.3 (130) 19.6 (168) - Father smoked when study member was a child 39.8 (88) 56.6 (76) 54.4 (92) 62.1 (58) 50.0 (130) 44.1 (168) - Mother smoked when study member was a child 37.1 (89) 40.8 (76) 46.7 (92) 50.0 (58) 36.9 (130) 38.7 (168) - Positive skin test for house-dust-mite allergen at 13 yr 55.7 (88) 54.9 (71) 35.6 (87) 30.4 (56) 23.3 (129) 12.7 (166) < Positive skin test for cat allergen al 13 yr 28.4 (88) 26.8 (71) 21.8 (87) 14.3 (56) 7.8 (129) 4.2 (166) < Positive skin test for house-dust-mite allergen al 21 yr 77.5 (80) 73.9 (69) 64.8 (88) 55.6 (54) 54.8 (124) 43.2 (162) < Positive skin test for cat allergen al 21 yr 53.8 (80) 47.8 (69) 35.2 (88) 24.1 (54) 18.6 (124) 11.7 (162) < PC 20 8 mg/ml or BDR 10% at 9 yr 42.5 (87) 43.1 (72) 23.9 (92) 15.5 (58) 5.6 (126) 3.6 (165) < PC 20 8 mg/ml or BDR 10% at any assessment from 9-21 yr 52.8 (89) 56.6 (76) 31.5 (92) 27.6 (58) 8.6 (128) 7.2 (167) < FEV 1 at 26 yr (% of predicted) 96.6 (85) 95.7 (76) (89) (58) (126) (161) < FEV 1 FVC at 26 yr (%) 78.0 (86) 79.1 (76) 83.1 (89) 82.2 (58) 83.4 (126) 83.7 (162) < Firstborn 41.6 (89) 32.9 (76) 32.6 (92) 34.5 (58) 36.2 (130) 43.5 (168) - Breast-fed 4 wk 57.3 (89) 52.6 (76) 59.8 (92) 37.9 (58) 49.2 (130) 51.2 (168) - Sears MR et al. NEJM 2003; 349:

55 Odds Ratios for Factors Predicting Persistence of Wheezing from Onset to the Age of 26 Years or Relapse, by the Age of 26 Years Model Persistence Relapse Unwanate OR (95% CI) P Value OR (95% CI) P Value PC 20 or BDR at 9 yr 4.32 ( ) < ( ) < PC 20 8 mg/ml at any assessment from 9-15 yr 4.24 ( ) < ( ) < PC 20 8 mg/ml or BDR at any assessment to 21 yr 4.13 ( ) < ( ) < Positive skin test for house-dust-mite allergen at 13 yr 3.38 ( ) < ( ) < Positive skin test for cat allergen at 13 yr 2.81 ( ) < ( ) < Smoking at 21 yr 2.05 ( ) ( ) 0.02 Father smoked when study member was a child 0.63 ( ) ( ) 0.31 Mother smoked when study member was a child 0.84 ( ) ( ) 0.93 Family history of wheezing 1.44 ( ) ( ) 0.06 Age at onset of wheezing 0.97 ( ) ( ) < Female sex 1.37 ( ) ( ) 0.84 Multivariate (significant factors only) PC 20 8 mg/ml or BDR > 10% at any assessment from 9-21 yr 3.00 ( ) < ( ) < Positive skin test for house dust-mite-allergen at 13 yr 2.41 ( ) ( ) 0.01 Female sex 1.71 ( ) Smoking at 21 yr 1.84 ( ) Age at onset of wheezing ( ) < Sears MR et al. NEJM 2003; 349:

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57 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA PERSISTENCIA DEL ASMA SEGÚN DIFERENTES ESTUDIOS LONGITUDINALES

58 ASMA EN LA ADOLESCENCIA Es difícil predecir quienes quedarán sin asma Niveles de FP se establecen a los 6 años y no parecen cambiar a los 16 años o adultos Remisión completa de Asma: no síntomas, no CI, FP normal, no HRB: 22% de niños con AB. Remisión clínica: no síntomas, no CI: 57% Considerados no AB por médico: sólo 11% Respuesta a Metacolina podría diferenciar? Vonk J. Asthma 30 year follow up. Thorax 2004 Yoo Y. Chest 2006

59 FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR ASMA EN ADOLESCENCIA Hiperreactividad Bronquial (OR= 4,94) Sibilancias en la niñez (OR= 3,61) Alergia ácaros del P.H. (OR= 3,23) Dermatitis Atópica (OR= 2,94) Asociación de más de uno: 61,5% Ninguno de ellos: 4% Porsberg C. Chest 2006; 2:309-16

60 FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR ASMA EN ADOLESCENCIA (ISAAC, Brasil, España) Sensibilización a aeroalérgenos Madre alérgica Rinitis y Eccema Sibilancias en la niñez Prematuridad (sólo Brasil) Protector: consumo de vegetales cocidos Pastorino A. J Asthma 2006 Fernández-Benitez M. Allergol el Immunopatol 2007; 35:193-6

61 NUEVOS CASOS DE ASMA EN ADOLESCENCIA Instalación tardía de atopia: sensibilización perenne a ácaros es el mayor riesgo de persistencia e inicio AB Historia materna de atopia: factor de riesgo para desarrollo de asma, pero en adolescencia sólo para adolescente femenino Aparecen: asma intrínsica, poliposis nasal, intolerancia a aspirina u otros AINES Un nuevo fenotipo en adolescencia?

62 NUEVO FENOTIPO DE ASMA EN ADOLESCENCIA: CUARTO? Niñas (no niños) de 6-11 años que inician Obesidad o sobrepeso: 7 veces más posible que inicien AB vs. Eutrofia Mayor respuesta BD (VEF1) y mayor variabilidad del PEF Anormalidad en regulación de tono bronquial (mujer) Cuarto fenotipo?: adolescente obesa, atopia e HRB Obesidad se relaciona con AB, pero no otras alergias Obesidad precede y predice AB, no al revés Pérdida de peso: mejoran síntomas de AB Relación obesidad-asma es de tipo causal.

63 NUEVO FENOTIPO DE ASMA EN ADOLESCENCIA: CUARTO? Mecanismos biológicos propuestos: Efectos directos sobre la mecánica respiratoria funcional Respuesta inmunológica y funcional (mayor Leptina, proteína producida por adipocitos: saciedad) Activación de genes comunes Influencia hormonal y de género Influencia de la dieta y actividad física

64 EVIDENCIAS Mecánicos Actividad Física Reflujo G-E Apnea del sueño Inmunológico-inflamatorios Hormonales Genéticos Nutricionales RELACIÓN CAUSAL ENTRE OBESIDAD Y ASMA?

65 OBESIDAD: DESORDEN INFLAMATORIO SISTÉMICO En niños con asma: niveles séricos de Leptina aumentados al doble: Obesos con Asma Bronquial: 30 ng/ml Obesos sin Asma Bronquial: 15 ng/ml Bergeron C. et al. JACI 2005; 115:1102-4

66 LEPTINA (16 Kd) Mecanismos biológicos propuestos: Centro saciedad (hipotálamo): controla el apetito Lintocitos T: disminuye Linf. T de memoria, aumento producción de citoquinas pro inflamatorias y adipoquinas Monocitos: activación, liberación de citoquinas y fagocitosis Células endoteliales: aumenta expresión moléculas de adhesión y favorece el stress oxidativo Aumenta tono muscular bronquial Disminuye apotosis de eosinófilos Aumento general de Adipoquinas (Adiponectina) Kim K et al. Ped Allergy Pulm 2008; 19; 6:

67 LA OBESIDAD FAVORECE LA SEVERIDAD DEL ASMA? AUTORES ESTUDIO ASOCIACIÓN SEVERIDAD Taylor B Thorax 2008 Akerman MJ J Asthma 2004 De Marco R J Aller Clin Immunol 2006 Saint-Pierre P Allergy 2006 Varraso R Am J Respir Crit Care Med 2005 Lavole KL Respir Med 2006 Thomson CC Chest 2003 Transversal Retrospectivo Longitudinal no controlado Prospectivo no controlado Caso-control Transversal Prospectivo no controlado SI SI NO SI SI NO NO

68 REDUCCIÓN DE PESO MEJORA EL ASMA Ha sido demostrado que la reducción de peso mejora la función pulmonar en pacientes obesos Muy pocos estudios sobre la influencia de la reducción de peso en asmáticos. Estudio finlandés Controlado Randomizado: Reducción de peso en pacientes obesos con asma mejora función pulmonar, síntomas, morbilidad y estado de salud. (Stenius-Aarnalia B et al. BMJ 2000; 320 (7238): ).

69 OBESIDAD Y ASMA Revisión en Pediatría: Asma no causa Obesidad Obesidad precede a Asma en todos los estudios prospectivos No se ha demostrado asociación entre Obesidad y Atopia La limitación respiratoria de los niños Obesos está relacionada con su percepción sintomática y con mayor gravedad del asma Matricardi P et al. Clin Exp Allergy 2007; 37:476-84

70 EN RESUMEN Asma está aumentando en la Adolescencia El paciente atópico y con HRB es el que con mayor frecuencia mantendrá sintomatología Un cuarto fenotipo: mujer que inicia obesidad en el período escolar mayor riesgo de Asma en la Adolescencia El antecedente de atopia, HRB, inicio en las edades precoces es más frecuente que reinicien Asma en la Adolescencia La aproximación terapéutica es la misma El paciente es más complejo.

71 Lactante Asma Adolescente Asma Adulto Asma Sibilante transitorio No Fumar LCFA? No Sibilantes tardíos Si Atopia Síntomas Persistentes leves Sibilantes persistentes Si Inflamación Persistente Presente (severa) Martínez F. JACI 2001; 107:S449