Vo l u m e n 1 4 Fa s c í c u l o 5 9 M a y o i s s n

Transcripción

1 Vo l u m e n 1 4 Fa s c í c u l o 5 9 M a y o i s s n

2 Cardiología e hipertensión noticias del instituto de investigaciones cardiologicas Prof. Dr. Alberto C. Taquini Facultad de Medicina uba - conicet Director Científico Prof. Dr. José Milei Secretarios de redacción Dra. Matilde Otero-Losada Dr. Gustavo Risso Diseño Mariana Milei Comité Editorial Dr. Giuseppe Ambrosio (perugia) Dr. Francisco Azzato (buenos aires) Dr. Adrián Baranchuk (ontario) Dr. Claudio Bellido (buenos aires) Dr. Horacio Carbajal (la plata) Dra. María Inés de Aguirre (bs. as.) Dr. Fernando De la Serna (tucumán) Dr. Horacio E. Cingolani (la plata) Dr. Raúl Domenech (sgo. de chile) Dr. Saúl Drajer (buenos aires) Dr. Marcelo Elizari (buenos aires) Dr. Miguel Falasco (bs. as.) Dr. Roberto Ferrari (ferrara) Dr. Ricardo J. Gelpi (buenos aires) Dr. Hernán Gómez Llambí (bs. as.) Dr. Jorge González Zuelgaray (bs. as.) Dra. Liliana Grinfeld (buenos aires) Dr. David Hearse (londres) Dr. Elías Hurtado Hoyo (buenos aires) Dr. Emilio Kuschnir (córdoba) Dr. Hideo Kusuoka (osaka) Dr. Jorge Jalil (sgo. de chile) Dr. Mario Lado (montevideo) Dr. Julio Lázzari (buenos aires) Dr. Jorge Lerman (buenos aires) Dr. Jaime Levenson (parís) Dr. José L. López Sendón (madrid) Dr. Mario F. C. Maranhão (curitiba) Dr. Mario Marzilli (pisa) Dr. Lionel Opie (cape town) Dr. Andrés Perez Riera (san pablo) Dr. Agustín Ramírez (buenos aires) Dr. William C. Roberts (houston) Dr. Ramiro Sánchez (buenos aires) Dr. Edgardo Schapachnik (buenos aires) Dra. Jutta Schapper (bad nauhein) Dr. Samuel Sclarovsky (israel) Prof. Emérito Dr. Roberto E. Sica. (bs. as.) Dr. Rubén Storino (la plata) Dr. Norberto Tavella (montevideo) Dr. Jorge Toblli (buenos aires) Dr. Manuel Vázquez Blanco (bs. as.) Dr. Alberto Villamil (buenos aires) Dr. Alberto Zanchetti (milano) Auspiciado por: - Secretaría de Estado de Ciencia y Tecnología de la República Argentina - Consejo de Hipertensión Arterial (Sociedad Argentina de Cardiología) - Comité de Hipertensión Arterial (Federación Argentina de Cardiología) noticias del instituto de investigaciones cardiologicas Prof. Dr. Alberto C. Taquini Facultad de Medicina uba - conicet Director: Prof. Dr. José Milei Cardiología e hipertensión. noticias del instituto de investigaciones cardiologicas Prof. Dr. Alberto C. Taquini Facultad de Medicina uba - conicet. Editor: Dr. José Milei. Publicación bimestral. Derechos reservados. No se permite la reproducción total o parcial del contenido sin autorización expresa y escrita del Editor. Marcelo T. de Alvear 2270 (C1122AAJ); Tel /3836; Fax Ciudad de Buenos Aires; ininca@fmed.uba.ar

3 Cardiología e hipertensión noticias del instituto de investigaciones cardiologicas Prof. Dr. Alberto C. Taquini Facultad de Medicina uba - conicet Indice Página 3 Página 8 Página 14 Fibrilación Auricular nuevos anticoagulantes Miocardiopatia hipertrófica qué hay de nuevo? Guías Americanas en el tratamiento del Síndrome Coronario Agudos sin Supra ST (AI / IMSEST). Actualización Figura de tapa: Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. La RMN muestra volúmenes de las cavidades cardíacas conservadas con marcada hipertrofia del septum interventricular. La paciente presentaba una obstrucción severa a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La microscopía óptica del septum interventricular muestra en estos casos: A. Vista panorámica del miocardio ventricular izquierdo mostrando severo desarreglo muscular tanto de haces como de fibras miocárdicas. H&E x100. B. Detalle de la anterior. H&E x400. Editorial En este número de la revista Cardiología e hipertensión, destacados cardiólogos pertenecientes a la División Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín desarrollan temas de gran importancia para el manejo clínico de los pacientes. El Jefe de dicho Servicio, Prof. Dr. Manuel Vázquez Blanco, Titular de la 5 Cátedra, de Medicina Interna desarrolla con amplitud el tema nuevos anticoagulantes en la fibrilación auricular, la arritmia sostenida más frecuente, que afecta al 1 % de la población occidental, cifra que se duplicará en los próximos 30 años. Luego de desarrollar las propiedades de un amplio número de nuevos anticoagulantes, remarca que dado que la información disponible proviene de estudios controlados, se hace necesario saber cómo se trasladan estas experiencias a la práctica clínica, cómo se hace la transición entre los antagonistas de la vitamina K y estos agentes y viceversa, la interrupción del tratamiento previo a procedimientos quirúrgicos de urgencia, etc. En un segundo trabajo, la Prof. Adjunta de Medicina Interna y Subjefa de la citada División, Dra. Sara Berensztein se ocupa de las novedades de la miocardiopatia hipertrófica, la miocardiopatía genética más frecuente, con una prevalencia es del 0,2%, descripta hace más de un siglo y caracterizada por un ventrículo izquierdo hipertrofiado generalmente a nivel septal y en forma asimétrica y con un movimiento anterior sistólico de la válvula mitral. La preocupante frecuencia de la muerte súbita (1%/año) y los síntomas clásicos (disnea, angor o presíncope) secundarios a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y/o disfunción diastólica junto con la fibrilación auricular, el aneurisma apical y la disfunción sistólica caracterizan la enfermedad. Finalmente, el Prof. Adjunto, Dr. Ricardo A. Pérez de la Hoz, médico de la Unidad Coronaria, presenta las Guías Americanas en el tratamiento del Síndrome Coronario Agudo sin Supra ST (AI/IMSEST). Desarrolla en su trabajo, los ítems más importantes, tales como a. Actualización y recomendaciones sobre terapia antiagregante / anticoagulante en pacientes con diagnostico de AI / NSTEMI, b. Enfermedad renal crónica, c. Recomendaciones en diabetes mellitus, d. Recomendaciones para la calidad de atención y cuidados ambulatorios. La solidez científica y docente de los autores, siguen la línea tradicional de excelencia de la División Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín. 2

4 Fibrilación Auricular nuevos anticoagulantes Prof. Manuel Vázquez Blanco. Profesor Titular de Medicina Interna. Jefe de División Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín. Es la arritmia sostenida más frecuente, dado que alrededor del 1 % de la población en occidente, tiene una fibrilación auricular. Su prevalencia, aumenta a medida que aumenta de la edad de la población y se estima que luego de los 40 años, 1 de cada cuatro personas padecerá esta arritmia. Se prevé además que el número de personas con FA se duplicará en los próximos 30 años. La fibrilación auricular aumenta dos veces la mortalidad, 5 veces el riesgo de padecer un ACV isquémico, 3 veces la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca y 2 veces el riesgo de demencia. Clínicamente puede ser asintomática, cursar con palpitaciones, disnea, intolerancia al esfuerzo, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, sincope y manifestaciones trombo embólicas. La existencia, magnitud y tipo de síntomas, depende de diferentes factores, entre ellos de la frecuencia ventricular, de la existencia y grado de repercusión funcional de la cardiopatía subyacente, del impacto hemodinámico que la perdida de la contracción auricular produce y de la predisposición al trombo embolismo que la arritmia genera. Clásicamente la fibrilación auricular se clasifica en aguda cuando tiene menos de 48 horas de evolución y crónica cuando tiene más. También se la clasifica como paroxística cuando los episodios remiten espontáneamente, persistente cuando remite con el tratamiento eléctrico o farmacológico y permanente cuando es refractaria a la cardioversión. Puede ser valvular cuando asienta en pacientes con enfermedades valvulares o válvulas protésicas. Durante la fibrilación auricular no se produce una contracción auricular efectiva, esto produce ectasia de sangre y favorece la formación de trombos especialmente a nivel de las orejuelas auriculares. Estos trombos pueden desprenderse y causar embolias pulmonares y/o sistémicas, particularmente a nivel del sistema nervioso central produciendo invalidez permanente y en ocasiones, la muerte. Tratamiento En el tratamiento de la fibrilación auricular debemos considerar dos aspectos fundamentales, uno es el de la arritmia propiamente dicha y el otro es el de la prevención del embolismo, especialmente a nivel del SNC. a. Tratamiento de la arritmia propiamente dicha: Pueden plantearse dos estrategias fundamentales, una consiste en intentar restablecer el ritmo sinusal y la otra en controlar la respuesta ventricular. La elección dependerá entre otros de: la intensidad de los 3

5 síntomas, la antigüedad de la arritmia, de la edad del paciente y de la existencia y tipo de cardiopatía subyacente. b. Prevención del embolismo El riesgo embolígeno varía de un paciente a otro. Así por ejemplo los pacientes con fibrilación auricular de origen reumático, tienen una incidencia de embolismo del 17 % por año. Por lo tanto en esta situación la anticoagulación debe indicarse siempre. En los pacientes con fibrilación auricular de otra etiología, el riesgo embolígeno, depende de la existencia de ciertos factores de riesgo clínicos, tales como: la edad, el sexo, el antecedente de hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardiaca o la ocurrencia de un accidente embolígeno previo. Para delinear este riesgo se han establecido diferentes sistemas de puntuación, los cuales se conocen por sus acrónimos. De ellos los más utilizados son el score CHADS y más recientemente el score CHA2DS2VASC. Score CHADS En este se toman en cuenta los siguientes factores C Insuficiencia cardiaca congestiva 1 H Hipertensión arterial 1 A Edad > 75 años 1 D Diabetes 1 S AIT/ACV/embolias previas 2 Es el score más utilizado, pero no permite estratificar adecuadamente a los pacientes con riesgo intermedio. Para subsanar este inconveniente se ha propuesto utilizar otro score, que además de los factores antes mencionados, toma en cuenta otros. Es el score CHA2DS2VASC que considera los siguientes: C Insuficiencia cardiaca congestiva 1 H Hipertensión arterial 1 A2 Edad > 75 años 2 D Diabetes 1 S2 AIT/ACV/ embolia previos 2 V Vasculopatía (periférica, IAM) 1 A Edad (65-74) 1 Sc Sexo femenino 1 4 Siguiendo estos lineamientos, el riesgo es mayor a medida que aumenta el número de factores presentes. En ausencia de los mismos el riesgo embolígeno es menor del 1 % por año. Hasta el momento, la única forma de disminuir el riesgo embolígeno es mediante la utilización de agentes anticoagulantes, siendo obviamente los de administración oral los más útiles desde el punto de vista práctico. En consecuencia en el momento de prescribir un anticoagulante, deberemos analizar el perfil de riesgo de cada paciente, siendo obligatoria en los pacientes con fibrilación auricular de origen reumático o bien de otra causa, con uno o más factores de riesgo. Anticoagulantes orales: Antagonistas de la vitamina K: Disminuyen en forma significativa la ocurrencia de embolias y la mortalidad en los pacientes con fibrilación auricular y uno o más factores de riesgo embolígeno. El riesgo de ACV disminuye en un 62 % y la mortalidad en un 28 %. El efecto colateral más importante es el sangrado, particularmente a nivel del sistema nervioso central. La afectividad terapéutica se controla mediante la determinación del RIN (rango internacional normalizado) y el efecto óptimo se cumple dentro de márgenes muy estrechos (RIN entre 2 y 3). Por debajo de 2 aumenta el riesgo de embolias y por encima de 3 el riesgo de hemorragia. El comienzo de acción de estos agentes es muy lento y el metabolismo se ve modificado por factores genéticos y ambientales, dado que presentan múltiples interacciones con alimentos y medicamentos. Esto hace que en algunos pacientes mantener el rango terapéutico útil sea muy dificultoso y los controles de laboratorio muy frecuentes. Al mismo tiempo el temor de que ocurra una hemorragia hace que muchos médicos se resistan a utilizarlos, con lo cual un número importante de pacientes se ve privado de los beneficios de una adecuada anticoagulación. En diferentes estudios poblacionales hasta un 50 % de los pacientes con FA con riesgo de ACV no está tratado con anticoagulantes y solo una mínima proporción de los que los reciben se encuentran dentro del margen terapéutico recomendado. Por otra parte los pacientes anticoagulados, solo están en rango terapéutico útil (RIN entre 2 y 3) en alrededor del 55% de las determinaciones. Las interrupciones del tratamiento ocurren con frecuencia, particularmente en los ancianos, especialmente por el temor al sangrado Para evaluar en forma precisa el riesgo de sangrado se han elaborado diferentes scores. Uno de los mas aceptados es el score HAS-BLED, derivado de una población europea con FA. HAS-BLED es el acrónimo de hipertensión alteraciones en la función hepática o renal, stroke, historia o predisposición al sangrado, RIN lábil, edad avanzada y drogas o alcohol. En síntesis los antagonistas de la vitamina K son subutilizados, el uso con frecuencia es inadecuado y el abandono del tratamiento frecuente, generalmente debido al temor por el sangrado. Como consecuencia de estas dificultades el uso de antagonistas de la vitamina K en algunas ocasiones es muy complicado, no solo por su estrecho rango terapéutico, sino también por sus múltiples interacciones y la necesidad de un control periódico y frecuente. En los últimos años se han desarrollado nuevos agentes que a diferencia de de los antagonistas de la vitamina K, actúan de una manera mas selectiva en la vía final común de la cascada de la coagulación. Estos agentes bloquean en forma selectiva a la trombina o al factor Xa.

6 Inhibidores de la Trombina El único agente disponible de este grupo es el: Etexilato de Dabigatran: Es un compuesto sintético de bajo peso molecular que se fija en forma directa y reversible al sitio catalítico de la trombina. Se absorbe como pro droga y tiene una bio disponibilidad del 6 % luego de la administración por vía oral. Luego de su absorción es rápidamente transformado en una molécula activa a través de una hidrólisis mediada por las esterasas. El pico plasmático se alcanza a las 2 horas y su vida media es de 12 a 14 horas. Se elimina en un 80 % por vía renal. En consecuencia, su concentración plasmática puede incrementarse en los pacientes con alteración de la función renal, lo que hace necesario un control más estricto de la dosis. Para la prevención del embolismo cerebral y sistémico esta droga fue evaluada en el estudio RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy), en el cual se incluyeron paciente con FA no valvular y al menos un factor de riesgo embolígeno siguiendo el score CHADS. El estudio fue prospectivo aleatorizado y abierto y los pacientes recibieron al azar dabigatran en dosis de 110 o 150 mg cada 12 horas o warfarina en dosis necesarias para mantener un RIN entre 2 y 3. Luego de un tiempo de seguimiento medio de 2 años, ambas dosis de dabigatran fueron al menos tan efectivas como la warfarina en la prevención de embolias cerebrales o sistémicos y en la dosis de 150 mg dos veces por día, la efectividad fue superior. La ocurrencia de embolias fue del 1.69 % por año con warfarina, 1.53% por año con 110 mg de dabigatran cada 12 hs, relación de riesgo (RR) 0.91, intervalo de confianza (IC) del 95% y 1.11% por año con dabigatran 150 mg cada 12 hs RR 0.66; IC del 95 % La incidencia de sangrado mayor fue similar con warfarina (3.36% por año) y dabigatran 150 mg dos veces por dia (3.11% por año) y menor con la dosis de dabigatran 110 mg cada 12 horas (2.71% por año), p= 0.003). Al mismo tiempo, la ocurrencia de ACV hemorrágico fue menor con ambas dosis de dabigatran comparadas con warfarina: 0.12 % por año, 0.10 % por año y 0.32 % por año con dabigatran 150 x 2, 110 x 2 y warfarina, respectivamente; p= y p= En contraste la ocurrencia de sangrado intestinal fue mas frecuente con dabigatran 150 mg (1.51%/año) comparado con warfarina (1.02%/año) p= 0.001) y no hubo diferencias entre warfarina y dabigatran 110 mg. La mortalidad total con dabigatran 150 fue del 3.6 % por año, en relación con 4.1% por año con warfarina, cercano a los limites de significación estadística (p=0.051), mientras que la ocurrencia de un infarto de miocardio fue mayor con ambas dosis de dabigatran. Las manifestaciones de intolerancia digestiva fuero más frecuentes con dabigatran y no se observaron modificaciones en las enzimas hepáticas En virtud de estos datos la FDA aprobó el uso de dabigatran en dosis de 150 mg cada 12 horas para la prevención del ACV en los pacientes con FA y factores de riesgo embolígeno. Posteriormente, el American College of Cardiology, la American Heart Association y la Heart Rhythm Society, le han asignado una recomendación de clase I, con nivel de evidencia B, al uso de dabigatran en dosis de 150 mg cada 12 hs para la prevención del ACV en los pacientes con FA e indicación de tratamiento anticoagulante. En los pacientes con insuficiencia renal crónica con clearence de creatinina entre 15 y 30 ml/ min, la dosis que han recomendado es de 75 mg cada 12 horas. En los pacientes mayores de 80 años se recomienda una dosis de 110 mg cada 12 horas. No se requiere ajuste de dosis en los pacientes que reciben inhibidores de la glicoproteína P como la amiodarona, pero en los que reciben verapamil es conveniente 5 administrar 110 mg cada 12 horas y no es recomendable su utilización en forma conjunta con la dronedarona. La administración de inductores de la glicoproteína P como rifampicina, carmamazepina y fenitoina pueden disminuir la concentración plasmática de dabigatran y en consecuencia deben evitarse. En la actualidad no existe aún un agente que pueda neutralizar los efectos anticoagulantes del dabigatran y en caso de ser necesaria la reversión de sus efectos se recomienda la administración de carbón activado para disminuir la absorción mientras la droga esta en el estomago, forzar la diuresis o realizar una hemodiálisis. Si bien la administración de concentrado de factores, en voluntarios sanos, no ha revertido sus efectos, en animales de laboratorio ha esta práctica ha atenuado el sangrado. Inhibidores del factor Xa: Estos agentes inhiben al factor Xa y de esta manera impiden la generación de trombina, ya sea en forma directa o indirecta en este último caso, a través de la antitrombina. Los agentes orales disponibles: Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban, actúan inhibiendo al factor Xa en forma directa. Rivaroxaban Es un agente activo por vía oral que inhibe en forma altamente selectiva y reversible al factor Xa ya sea en su estado libre y fijado a la protrombina. Se absorbe rápidamente por vía oral, y logra su pico máximo entre las 2 y 4 horas. La biodisponibilidad en ayunas luego de una dosis de 20 mg es de alrededor del 66 % y aumenta aun mas cuando se administra junto con los alimentos, razón por lo que se recomienda administrar el dabigatran en forma conjunta con los mismos. Tiene una vida media de 7 a 11 hs. Un tercio de la droga se elimina por vía renal y el resto es metabolizada en el

7 hígado por la vía del citocromo P450 y CYP2J2 y su sustrato la glicoproteína P. Por esta razón no se recomienda la administración en forma conjunta con inhibidores del CYP3A4 y de la glicoproteina P, tales como los antimicóticos azólicos y los inhibidores de las proteasas y se encuentra contraindicado en los pacientes con insuficiencia hepática y debe ser administrado con cuidado en los pacientes con insuficiencia renal. Su utilidad en la prevención del embolismo en los pacientes con FA fue evaluada en el estudio ROCKET AF (The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K. Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), que incluyó pacientes con FA no valvular con riesgo de ACV elevado medido por un score CHADS igual o mayor de 2. En este estudio participaron pacientes que fueron distribuidos en forma aleatoria a tratamiento con rivaroxaban 20 mg/dia en una sola dosis (15 mg/día en una sola dosis en los pacientes con clearence de creatinina entre 30 y 49 ml/minuto) o con warfarina en dosis ajustadas para mantener un RIN entre 2 y 3. Este studio incluyo una poblacion de alto riesgo dado que el score de CHADS medio fue de La ocurrencia de embolia fue de 1.71 % por año con rivaroxaban y 2.16 % por año con warfarina. RR 0.79; IC 95% ; p= 0.001). El rivaroxaban fue superior a la warfarina, mientras los pacientes se encontraban en tratamiento p= En el análisis por intención de tratar, por cuestiones inherentes al diseño del estudio, la efectividad de ambas drogas fue similar con tasas de eventos de 2.12 y 2.42% por año con rivaroxaban y warfarina respectivamente (RR 0.88; IC 95% ; p= 0.117). Esto fue debido a que una vez finalizada la administración del rivaroxaban los pacientes que lo recibían, pasaron nuevamente a warfarina y durante el tiempo transcurrido hasta lograr el RIN adecuado, se produjeron una mayor cantidad de embolias en este grupo respecto del que chabia recibido warfarina y continuaban con la misma. Ello determino que análisis por intención de tratar, no se mantuviera una diferencia significativa. Respecto del sangrado total no se observaron diferencias significativas siendo 3.6 % por año con rivaroxaban y 3.45 % por año con warfarina (RR 1.03; IC 95% ; p= 0.442), mientras que la incidencia de sangrado fatal fue menor con el rivaroxaban (RR 0.5, IC 95% p= 0-003) y lo mismo sucedió con el sangrado intracraneal (RR 0.67; IC 95% ; p= 0.019) y con la incidencia de ACV hemorrágico (RR 0.59; IC 95% ). También se observo una reducción de la mortalidad total (RR 0.85; IC 95% ), mientras los pacientes se encontraban en tratamiento con rivaroxaban y no se observó un incremento en la ocurrencia de infarto de miocardio. Si bien hasta el momento no existe un antídoto que revierta sus efectos la administración de carbón activado puede ser útil para disminuir la absorción en las primeras horas. La administración de concentrado de factores puede revertir sus efectos, tal como ha sido demostrado en voluntarios sanos. La hemodiálisis no es efectiva debido a su alta afinidad proteica. Apixaban Es un inhibidor directondel factor Xa ya sea libre o unido a la protrombina. Se absorbe rápidamente por vía oral, el pico máximo se alcanza a las 3 a 4 horas y su biodisponibilidad es del 50 %. Tiene una vida media de 8 a 15 horas y se metaboliza parcialmente en el hígado por la vía del CYP3A4 y un 25 % se elimina intacto por via renal. El apixaban en los pacientes con FA fue evaluado en el estudio ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) el apixaban en dosis de 5 mg dos veces por día fue comparado con la warfarina. En los pacientes con al menos dos de los siguientes criterios: edad mayor de 80 años, peso corporal menor de 60 Kg y creatinina mayor de 1.5 mg se recomienda reducir la dosis a 2.5 mg, dos veces por día. No se recomienda la utilización de esta droga en forma conjunta con inhibidores del CYP3A4 e inhibidores de la glicoproteína P (antimicóticos azólicos e inhibidores de las proteasas) y debe utilizarse con cuidado en los pacientes que reciben inductores del CYP3A4 y de la glicoproteína P (rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital). No existe en la actualidad un antídoto y en casos de sobredosificación se recomiendan las mismas consideraciones que con el rivaroxaban. Edoxaban Es un inhibidor selectivo directo del factor Xa. Se absorbe rápidamente por vía oral, el pico plasmático se observa entre las 2 y 3 horas y su biodisponibilidad es del 62%. Tiene una vida media de 7 a 10 hs. Un 50% de la droga se excreta inmodificada por vía renal y el resto se metaboliza en el hígado por la vía del CYP3A4. La dosis es de 60 mg/dia en una sola toma y los pacientes con un clearence de creatinina entre 30 y 50 ml/ min, un peso corporal menor de 60 kg o que reciben inhibidores de la glicoproteína P (verapamil, quinidina, dronedarona), deben recibir la mitad de la dosis. Los resultados se están evaluando en el estudio ENGAGE AF TIMI 48 próximo a aparecer. No existe a la fecha un antídoto que pueda contrarrestar sus efectos y en casos de sobredosificación o necesidad de revertir sus efectos, se recomiendan las mismas consideraciones que con el rivaroxaban. Se administra en dosis fijas dos veces por día. Conclusiones En la actualidad disponemos de diferentes agentes anticoagulantes que pueden ser administrados por via oral para la prevencion del embolismo cerebral y sistémico en los pacientes con FA no valvular. Comparados con los antagonistas de la vitamina K estos agentes poseen una serie de ventajas como ser:

8 a. Inicio de acción rápido b. Vida media corta c. Administración sencilla y en dosis fijas d. No se requieren controles de laboratorio e. No presentan interacciones con los alimentos f. Tienen mínimas interacciones con otros medicamentos g. La incidencia de sangrado cerebral es menor Sin embargo la información disponible proviene de estudios muy controlados, por lo que se hace necesario saber cómo se trasladan estas experiencias al mundo real. Al mismo tiempo se necesita aun más información para saber como se hace la transición entre los antagonistas de la vitamina K y estos agentes y viceversa, la interrupción del tratamiento cuando son necesarios procedimientos quirúrgicos de urgencia, las precauciones necesarias durante la cardioversión o los procedimientos de ablación. También es necesaria mas información acerca de cómo tratar el sangrado y medir el efecto anticoagulante y de ser necesario poder revertirlo de la manera más adecuada. También se hace necesario saber el comportamiento de estos agentes cuando deben ser combinados con otros agentes como los antiplaquetarios y su utilidad en los pacientes con enfermedad coronaria, cáncer, enfermedades valvulares o bien durante el embarazo. Finalmente y no menos importante es el costo de estos nuevos compuestos que muchas veces no puede ser afrontado por el paciente en forma individual. Referencias 1. Weitz JI. Factor Xa and thrombin as targets for new oral anticoagulants. Thromb Res 2011;127 Suppl 2:S Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebocontrolled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011;124: Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM et al. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation: design and rationale for the Effective anticoagulation with factor xa next GEneration in Atrial Fibrillation- Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J 2010;160: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly identified events in the 7 RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363: Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, et al. Myocardial Ischemic Events in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Dabigatran or Warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulatoin Therapy) Trial. Circulation 2012;125: Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376: Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365: Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364: Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al., for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:

9 Miocardiopatia hipertrófica qué hay de nuevo? Dra. Sara Berensztein. Profesora Adjunta de Medicina Interna. Doctora en Medicina. Jefa de Laboratorio de Ecocardiografía del Hospital de Clínicas José de San Martín. Subjefa de la División Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín. La miocardiopatía hipertrófica (MH) es la miocardiopatía genética más frecuente. Su prevalencia es del 0,2%. Fue descripta por franceses y alemanes alrededor de Se diagnostica en presencia de un ventrículo izquierdo hipertrofiado y pequeño que no se explique por otra enfermedad que pueda razonablemente explicar esa magnitud de hipertrofia, una hipertrofia generalmente septal y asimétrica y con un movimiento anterior sistólico de la válvula mitral en el caso de ser obstructiva. La muerte súbita (1%/año) y síntomas (disnea, angor o presíncope) secundarios a obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y/o disfunción diastólica junto con la fibrilación auricular, el aneurisma apical y la disfunción sistólica limitan la sobrevida. Es una enfermedad genética del sarcómero cardíaco, causada por mutaciones en uno o varios genes que codifican diferentes componentes del aparato contráctil. Novedades en genética Existen distintos tipos de enfermedades genéticas. Estas son: 1. Alteraciones cromosómicas con la deleción o adición de una parte o un cromosoma entero. 2. Enfermedades poligénicas, que son la mayoría, en la que la enfermedad se debe a la interacción de diferentes genes. 3. Enfermedades monogénicas. Éstas son heredadas de acuerdo con las leyes de Mendel. Los patrones de herencia de las enfermedades monogénicas son autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada a X y mitocondrial. a. Enfermedades autosómicas dominantes. Sólo uno de los alelos heredados es defectuoso y el otro es normal. El carácter dominante de la enfermedad significa que con un solo alelo afectado por una mutación ya se puede provocar la enfermedad. Las mutaciones autosómicas dominantes son heredadas por el 50% de los hijos. Cada generación tiene afectados y tanto los varones como las mujeres pueden heredar y transmitir la enfermedad. b. Enfermedad autosómica recesiva. Requiere que los dos alelos heredados de los padres sean defectuosos para que el hijo herede la enfermedad. Es una forma, por lo tanto, menos común que la autosómica dominante. El 25% de los hijos están afectados y el 50% serán portadores de la enfermedad sin desarrollarla (sólo tendrán uno de los genes defectuosos). c. Enfermedades ligadas al sexo. Las mujeres son las portadoras en uno de los cromosomas X. Los varones la padecen al heredar dicho cromosoma. d. Enfermedades mitocondriales. Están siempre transmitidas por la mujer porque el cromosoma mito- 8

10 condrial es heredado sólo de la madre. Por lo tanto, no se produce transmisión de varón a varón. La MH es una enfermedad autósómica dominante de diferente penetrancia La genética humana ha establecido que la MH se debe a las mutaciones proteicas dominantes que comprenden el aparato contráctil o sarcómero, causada por mutaciones en uno o varios genes que codifican diferentes componentes del aparato contráctil. La novedad es que en la actualidad se descubrió que puede deberse también a una anormalidad en el disco intercalado. Hoy en día se ha descubierto cerca de 900 diferentes mutaciones en genes que codifican las distintas proteínas sarcoméricas que enumeraremos a continuación. En cuanto a la alteración en el sarcómero, ésta puede deberse a una alteración en el filamento fino o en el filamento grueso o en el disco Z. Las del filamento fino son las más numerosas y son debidas a: 1. las cadenas pesadas de β miosina (MYH7) que tienen hipertrofia variable, 2. la miosina unida a la proteína C (MYBPC3) que es de buen pronóstico, 3. la miosina de cadenas livianas regulatorias (MYL2) que está asociada a arritmias auriculares, 4. la miosina de cadenas livianas esenciales (MYL3) cuyos síntomas aumentan con la duración de la enfermedad y 5. la titina (TTN) asociada con arritmias ventriculares. Las de filamento grueso son debidas a: 1. la troponina T (TNNT2) generalmente no da síntomas, tiene poca o ninguna hipertrofia y es la más peligrosa, 2. la troponina I (TNNT3) asociada a insuficiencia cardíaca, 3. la α tropomiosina (TPM1) que es de relativa benignidad y se observa el comienzo de la enfermedad recién en ancianos y 4. la actina (ACTC1). teína muscular LIM (CSRP3) asociada a hipertrofia variable y a miopatía esquelética, 2. la teletonina (TCAP) y 3. miozenina 2 (MYOZ2) estas 2 últimas asociadas a hipertrofia variable. Entre estos genes las mutaciones la de MYH7 y la MYPBC3 son las más frecuentes y 50 % de las MH se deben a ellas dos. Mientras que las debidas a TNNT2, TNNI3, ACTC, TPM1, MYL3 y MYL2 en forma conjunta representan menos del 20 % de todas las MH. La enfermedad puede estar ausente en los jóvenes pero con la edad hay expresión progresiva de la histopatología debida a la diferente penetrancia. Las diferentes patentes morfológicas de hipertrofia de la MH (asimétrica, concéntrica o apical) no se relacionan con el genotipo subyacente, con la excepción de una única mutación de la actina que uniformemente produce hipertrofia apical. Los parámetros clínicos tradicionales que definen a los pacientes con riesgo aumentado de muerte súbita incluyen síncope, gradientes muy aumentados del tracto de salida del ventrículo izquierdo ( 50 mm Hg), hipertrofia masiva del ventrículo izquierdo (grosor parietal 30 mm), hipotensión inducida por el ejercicio y muerte súbita en familiares de 1º grado. Este último parámetro es importante porque todos los miembros afectados comparten una mutación genética idéntica que causa MH. Las guías en genética de la MH 2011establecen lo siguiente: Clase I La evaluación de la herencia familiar para un eventual consejo genético se recomienda como parte de la evaluación de la MH. (Nivel de Evidencia: B) Los pacientes que se realizan dicho estudio genético deben ser aconsejados por expertos en la genética de enfermedad cardiovascular para una correcta valoración conjuntamente con el paciente. (Nivel de Evidencia: B) El screening clínico con o sin test 9 Las del disco Z son de reciente descubrimiento y son debidas a: 1. en la progenético es recomendable en familiares de primer grado con riesgo de desarrollar MH. (Nivel de Evidencia: B). El test genético para MH y otras causas genéticas de hipertrofia cardíaca inexplicable se recomienda en pacientes con una presentación clínica atípica o cuando se sospecha otra condición genética. (Nivel de Evidencia: B). Clase IIa El test genético es razonable para facilitar la identificación de familiares de primer grado con riesgo de desarrollar MH. (Nivel de Evidencia: B). Clase IIb La utilidad del test genético para la aseveración del riesgo de muerte súbita en MH es incierto. (Nivel de Evidencia: B). Clase III: Sin beneficio No se recomienda el estudio genético en familiares de un paciente que no tenga una mutación patogénica definida. (Nivel de Evidencia: B). No se recomienda el estudio genético en familiares de pacientes con MH genotipo negativos. (Nivel de Evidencia: B). Pacientes con genotipo positivo/ fenotipo negativo Clase I En individuos con mutaciones patogénicas que no expresan el fenotipo para MH se recomienda realizar electrocardiogramas seriados, Eco y revisaciones clínicas a intervalos periódicos (cada 12 a 18 meses en chicos y adolecentes y cada 5 años en adultos), basado en la edad del paciente y su cambio en el estatus clínico (Nivel de Evidencia: B) Maron en una publicación que discute la genética de la MH en los últimos 20 años resume lo fundamental en 10 puntos: 1. La MH es una enfermedad cardíaca de origen familiar con una prevalencia de 1:500. La MH tiene una expresión fenotípica heterogénea que se hereda con una patente

11 autosómica dominante con penetrancia variable. 2. Existen >11 genes causales que contienen >1.400 mutaciones que codifican las proteínas de los miofilamentos finos y gruesos del sarcómero y del disco Z. Más del 70% de las MH con test genéticos positivos tienen mutaciones en el MYH7 (cadenas pesadas de la B-miosina) o en el MBPC3 (la miosina unida a la proteina C). 3. Las mutaciones identificadas con el test genético pueden ser consideradas patogénicas, no patogénicas o una variante con significado incierto. Las mutaciones pueden moverse de una categoría a otra a medida que la ciencia evolucione. 4. Los test genéticos pueden ayudar en diagnósticos ambiguos de hipertrofia cardíaca como para diferenciar MH de hipertensión o corazón de atleta. Sin embargo, en estos test sólo el 50% de los pacientes con MH tienen un test positivo, y uno negativo no es concluyente. 5. El screening de los miembros de una familia con MH conocida debe comenzar con un chequeo clínico (electrocardiograma y ecocardiograma) para identificar los fenotipos positivos. El test genético puede ser útil en los fenotipos negativos siempre y cuando tengan un gen alterado conocido. 6. Puede darse un test genético falsamente negativo (con MH fenotípica +) porque tiene una mutación aún desconocida y al revés ser falsamente + si es asignado a una variante con significado incierto cuando en realidad no es MH. 7. Los miembros de la familia que son genotipo positivos pero fenotipo negativo es decir no tienen hipertrofia del VI en el eco deben ser estudiados a lo largo de la vida hasta la edad adulta para ver cuando presentan estas alteraciones. En la actualidad, en las guías, a este grupo de pacientes no se los excluye de la práctica deportiva. 8. Las mutaciones no pronostican severidad de la MH. 9. Los pacientes a los cuales se les hace un test genético en caso + deben recibir soporte psicológico y no ser discriminados para trabajos o seguros aunque esto no se aplica al área militar. 10. Los autores sugieren que para tener confianza en el resultado de los test genéticos se requiere que la interpretación de las mutaciones sean estandardizadas. Novedades en Eco strain El índice que correlaciona la onda temprana E mitral del Doppler con la onda temprana tisular e lateral o septal se ha utilizado para comprobar o descartar elevación de las presiones de llenado de importancia en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca sobretodo diastólica. Pero lo novedoso es que este índice es útil en la MH para predecir eventos cardíacos. Es así que en el trabajo de Kitaoka et al. se siguieron pacientes por más de 6 años y aquellos con relación E/ e menor de 10 estuvieron libre de eventos mientras que aquellos con relación E/e de 10 empezaron con los eventos aún antes del año. Otro elemento del ECO novedoso para el análisis de la MH en los últimos tiempos ha sido el strain o deformación y el strain rate y el specke tracking. El proceso miopático en la MH ataca tanto al ventrículo como a la aurícula. La función de esta última es importante para mantener el volumen minuto a pesar de la alteración en la relajación y la compliance y al mismo tiempo que progresa la enfermedad y aumenta el volumen (ley de Frank Starling dilata para mantener el volumen minuto) de la aurícula izquierda va disminuyendo la función de bomba que precede los síntomas e indica mal pronóstico. Existen 3 funciones de la aurícula izquierda: 1. la de reservorio influenciada por la contracción del ventrículo izquierdo, la relajación de la aurícula izquierda y la rigidez, 2. la de conducto influenciada por la relajación y precarga del ventrículo izquierdo y 3. la de bomba influenciada por la contractilidad intrínseca de la aurícula izquierda, las presiones de llenado y la compliance del ventrículo izquierdo. Tanto estas 3 funciones como las del ventrículo izquierdo pueden ser analizadas por speckle tracking. La deformación longitudinal tanto del ventrículo izquierdo (strain longitudinal del VI) como de la aurícula izquierda (strain auricular izquierda de fin de diástole durante la contracción auricular, strain rate sistólico, y strain rate de la diástole temprana) son dependientes mutuamente y están ambos alterados en la MH a pesar de que la Fey está conservada y esta alteración se determina en el ECO por las velocidades tisulares y por el strain y strain rate. A pesar de que las 3 funciones de la aurícula izquierda están alteradas la que más lo esta es la de bomba. La dilatación de la aurícula izquierda afecta el pronóstico en la MH y la alteración del strain longitudinal de la aurícula izquierda (un strain auricular izquierda de fin de diástole de 0,92 s-1 fue el valor de corte ideal como identificador de signos de insuficiencia cardíaca en p con MH) puede indicar además de mal pronóstico, la presencia de fibrosis y diasarray miocárdico favorecedor de una fibrilación auricular y resultaría de interés como guía en el tratamiento. El Doppler tisular estudia tanto la sístole con la onda S como la diástole con la onda E` y ambas pueden estar disminuídas aún antes de la aparición de la hipertrofia. El Doppler tisular puede servir también para medir el strain miocárdico así como el strain rate que no están influenciados por la traslación, el tethering o tironeamiento como las velocidades del Doppler convencional. El strain tiene sus limitaciones, mucho menores son con el speckle tracking que directamente asevera la motilidad miocárdica desde el eco bidimensional y es independiente. El speckle tracking es una técnica ecocardiográfica que ana- 10

12 liza la motilidad de los puntos o reflecciones dentro de una ventana ultrasónica. Estas reflecciones se describen también como speckles, marcadores, patentes, rasgos o características, o huellas digitales en donde el strain o deformación es analizado consecutivamente cuadro a cuadro por 2D y/o 3D independientemente del ángulo. Esta secuencia provee información tanto cuali como cuantitativa de la deformación tisular y de la motilidad. Además un strain sistólico máximo reducido a > de-10% en más de 3 segmentos sirve para discriminar pacientes con y sin taquicardia ventricular no sostenida en el Holter por lo que la deformación o strain longitudinal disminuido sirve para la estratificación de riesgo en la prevención de la muerte súbita. Novedades en Eco y Ejercicio carga del cardiodesfibrilador implantable (CDI), taquicardia ventricular sostenida y blandos como fibrilación auricular y síncope) en 255 pacientes, 60 con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y 43 con obstrucción sólo con ejercicio (se descartaron enfermedad coronaria y disfunción sistólica) con un seguimiento de 4,1 años. Se observó un trastorno de la motilidad en el 7,9%; lo notorio es que no se relacionó con el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la hipotensión en el ejercicio y la hipertrofia al revés de la literatura. En el multivariado se encontraron 4 variables ecocardiográficas predictivas: 1. el grosor máximo del ventrículo izquierdo, 2. equivalentes metabólicos o capacidad funcional (mets), 3. score del índice de motilidad en reposo y 4. cambio del índice con el ejercicio. Asimismo no se relacionó con la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, historia familiar de muerte súbita, síncope y respuesta de la tensión arterial en el ejercicio. Novedades en realce tardío y MH El realce tardío indica fibrosis que va del 50 al 77 % se asocia a anomalías de perfusión y alteración de la motilidad con el ejercicio. La hipertrofia se asocia más con muerte súbita en especial en jóvenes. En un estudio de Maron et al del 2003 de 1101 pacientes, la obstrucción fue un predictor independiente de insuficiencia cardíaca y muerte mientras que el realce tardío se asoció con taquicardia ventricular, insuficiencia cardíaca C y muerte. Las guías de muerte súbita en MH 2011 establecen lo siguiente: Clase I A todos los pacientes con MH se les debería realizar la estratificación de riesgo para muerte súbita en la evaluación inicial para determinar la presencia de lo siguiente: (Nivel de Evidencia: B). a. Historia de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sostenida o muerte súbita incluyendo des- En las guías AHA ACC del 2002 existía una contraindicación relativa del ejercicio como test pronóstico en la MH. En las guías actuales del 2011 persiste el miedo a estudiar pacientes con ejercicio en casos con obstrucciones muy elevadas del tracto de salida del ventrículo izquierdo y el test con ejercicio en esta patología tiene una indicación clase II a. El eco estrés con ejercicio puede tener un rol para desenmascarar la disfunción sistólica entre el 22 al 44 % de las MH con alteración de la motilidad y disminución del engrosamiento sistólico en segmentos hipertróficos. Pero la indicación principal sigue siendo para desenmascara la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo cuando no está presente en reposo. Peteiro et al reportaron la correlación entre los parámetros del eco estrés con ejercicio: 1. el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo, 2. la insuficiencia mitral, 3. la fracción de eyección, 4. el índice del score de motilidad de los 16 segmentos con eventos cardiacos duros como muerte, transplante cardíaco, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca hospitalizada, correcta descarga apropiada de un CDI para taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. b. Historia familiar de muerte súbita incluyendo descarga apropiada de un CDI para taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. c. Síncope inexplicable. d. Taquicardia ventricular no sostenida documentada definida como 3 o más extrasístoles ventriculares con una frecuencia > a 120x minuto en el Holter. e. Grosor parietal del ventrículo izquierdo de 30 mm. Clase IIa 1. Es razonable aseverar la respuesta de la presión arterial durante el ejercicio como parte de la estratificación de riesgo de muerte súbita en pacientes con MH. (Nivel de Evidencia: B). 2. La estratificación de riesgo de muerte súbita debe determinarse en forma periódica (cada 12 a 24 meses) en pacientes con MH que no recibieron un CDI pero que pueden eventualmente presentar factores de riesgo para la implantación del mismo (entre 12 a 24 meses). (Nivel de Evidencia: C). Class IIb Los siguientes factores de riesgo para muerte súbita deben ser considerados en pacientes con MH con indicación de CDI borderline: a. RNM con imagen de realce tardió. (Nivel de Evidencia: C)* b. Mutaciones dobles o compuestas ( >1). (Nivel de Evidencia: C) c. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo marcada. (Nivel de Evidencia: B). Clase III: Daño El estudio electrofisiológico de rutina para la estratificación de riesgo de muerte súbita no se debe realizar en p con MH. (Nivel de Evidencia: C). Las recomendaciones para la colocación de un CDI 2011 son las siguientes: Clase I 1. La decisión para colocar un CDI en pacientes con MH debe incluir un juzgamiento clínico individual 11

13 así como una profunda discusión de la fuerza de la evidencia, beneficios y riesgos conjuntamente con la participación activa del paciente. (Nivel de Evidencia: C). 2. Es razonable recomendar un CDI en pacientes con MH con paro cardíaco previo documentada, fibrilación ventricular o taquicardia ventricular hemodinámicamente significativa. (Nivel de Evidencia: B). Clase IIa 1. Es razonable recomendar un CDI en p con MH con: a. Muerte súbita causada en familiares de 1º grado de pacientes con MH. (Nivel de Evidencia: C). b. Un grosor máximo parietal del VI de 30 mm. (Nivel de Evidencia: C) c. Uno o más episodios sincopales inexplicables recientes. (Nivel de Evidencia: C). 2. Un CDI puede ser útil en p selectos con MH con taquicardia ventricular no sostenida (particularmente en aquellos < de 30 años) en presencia de otros factores de riesgo de muerte súbita. (Nivel de Evidencia: C). 3. Un CDI puede ser útil en pacientes selectos con MH con una respuesta anormal de la presión arterial en el ejercicio en presencia de otros factores de riesgo de muerte súbita. (Nivel de Evidencia: C) 4. Es razonable recomendar un CDI en niños de alto riesgo con síncope inexplicable, hipertrofia masiva del ventrículo izquierdo o historia familiar de muerte súbita, teniendo en cuenta el rango de complicaciones elevadas que conlleva la implantación de un CDI a tan escasa edad. (Nivel de Evidencia: C). Clase IIb 1. La utilidad de la colocación de un CDI con sólo algunas corridas de taquicardia ventricular no sostenido es incierto en pacientes con MH en ausencia de otros factores de riesgo de muerte súbita. (Nivel de Evidencia: C). 2. La utilidad de la colocación de un CDI es incierto en pacientes con MH con una respuesta anormal de la presión arterial en el ejercicio en ausencia de otros factores de riesgo de muerte súbita, particularmente en presencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. (Nivel de Evidencia: C). Clase III: Daño 1. La colocación de un CDI en pacientes con MH en ausencia de factores de riesgo de muerte súbita es potencialmente dañina. (Nivel de Evidencia: C). 2. La colocación de un CDI en pacientes con MH como estrategia para permitirles participar en deportes competitivos es potencialmente dañina. (Nivel de Evidencia: C). 3. La colocación de un CDI en pacientes con genotipo de MH pero sin manifestaciones clínicas es potencialmente dañino. (Nivel de Evidencia: C). Novedades en Terapia Invasiva Está asociada con algún beneficio? Hay más preguntas que respuestas En pacientes con MH obstructiva con gradientes en reposo significativos es mejor la sobrevida a largo plazo con el manejo conservador con el tratamiento médico o el tratamiento invasivo ya sea cirugía, tratamiento septal con etanol o marcapasos? Esta duda la trato de contestar el grupo de Harry Rakowski y para esto estudió un cohorte de 649 pacientes con gradientes en reposo significativos y se comparó la muerte total y la relacionada con la MH (246 pacientes fueron tratados en forma conservadora y 403 pacientes fueron manejados mediante cirugía con miomectomía, ablación septal con etanol, o marcapasos dual. El análisis multivariado demostró que una intervención invasiva fue un determinante significativo de la mortalidad total (HR: 0.6, 95% intervalo de confianza: 0.4 a 0.97, p = 0.04). La sobrevida total fue mayor en la rama invasiva (99.2% al año, 95.7% a los 5 años y 87.8% a los 10años de sobrevida) que en la conservadora (97.3% al año, 91.1% a los 5 años 75.8% a los 10años de sobrevida, p = 0.008).Sin embargo, la terapia invasiva no fue un predictor independiente significativo de mortalidad relacionada con MH (HR: 0.7, 95% intervalo de confianza: 0.4 a 1.3, p = 0.3). La sobrevida relacionada con MH fue 99.5% (1º año), 96.3% (5º año) y 90.2% (10º año) en el cohorte invasivo y 97.8% (1º año), 94.6% (5º año) y 86.9% (10º año) en el cohorte conservador (p = 0.3). Por lo que se concluyó que los pacientes tratados en forma invasiva tenían una sobrevida total superior a la terapia conservadora, y que este último grupo era más factible que muriera de causas no cardíacas por lo que la mortalidad relacionada a MH es similar, sin importar el tipo de terapia. Por otra parte Rakowski alega que la cirugía con miomectomía es ideal en menores de 50 años ya que en los mayores aumenta la morbimortalidad. 12

14 Referencias 1. Ball W, Ivanov J, Rakowski H, et al. Longterm survival in patients with resting obstructive hypertrophic cardiomyopathy comparison of conservative versus invasive treatment. J Am Coll Cardiol 2011;58: Carasso S, Yang H, Woo A, Jamorski M, Wigle D, Rakowski H et al. Diastolic Myocardial Mechanics in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(2): Collins RT, Gossett JM, Swearingen C. Long-Term Survival of Patients With Resting Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. More Questions Than Answers. Correspondence: letter to the editor. J Am Coll Cardiol 2012; 59: Di Salvo G, Pacileo G, Limongelli G, Baldini L, Rea A, Verrengia M, D'Andrea A, Russo MG, Calabrò R et al. Non Sustained Ventricular Tachycardia in Hypertrophic Cardiomyopathy and New Ultrasonic Derived Parameters. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(6): Fayssoil A. Left atrial volume index:predictor of Adverse Outcome in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Correspondence. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23(4): Joshi S, Patel UK, Yao S, Castenada V, Isambert A, Winson G, Chaudhry FA, Sherrid M et al. Standing and Exercise Doppler Echocardiography in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: The Range of Gradients with Upright Activity. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24(1): Kitaoka H, Kubo T, Okawa M, Takenaka N, Sakamoto C, Baba Y, Hayashi K, Yamasaki N, Matsumura Y, Doi Y et al. Tissue Doppler Imaging and Plasma BNP Levels to Assess the Prognosis in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. 8. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24(9): Konno T, Chang S, Seidman JG, Seidman CE. Genetics of Hypertrophic Cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol May; 25(3): Maron BJ, Maron MS, Semsarian C. Genetics of Hypertrophic Cardiomyopathy After 20 Years.Clinical Perspectives. J Am Coll Cardiol. 2012;60(8): Maron MS, Pandian N. Editorial. Risk Stratification in Hypertrophic Cardiomyopathy: Is Two-Dimensional Echocardiographic Strain Ready for Prime Time? J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(6): Nagueh SH, Bierig SM, Budoff MJ,Desai M, DilsizianV, Eidem B, Goldstein SA,Hung J, Maron MS, Ommen S, Woo A et al. American Society of Echocardiography Clinical Recommendations for Multimodality Cardiovascular Imaging of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: Endorsed by the American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24(5): Peteiro J, Bouzas-Mosquera A, Fernandez X, Monserrat L, Pazos P, Estevez-Loureiro R, Castro-Beiras A et al. Prognostic Value of Exercise Echocardiography in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2012; 25(2): Roşca M, Popescu BA, Beladan C, Călin A, Muraru D, Popa E, Lancellotti P, Enache E, Coman J, Jurcuţ R, Ghionea J, Ginghină C et al. Left Atrial Dysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(10): Weidemann F, Niemann M, Ertl G, Störk S The Different Faces of Echocardiographic Left Ventricular Hypertrophy: Clues to the Etiology. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23(8): Williams L, Rakowski H. Predicting the Future in Hypertrophic Cardiomyopathy: From Histopathology To Flow To Function. Editorial. J Am Soc Echocardiogr 2012; 25 (2):

15 Guías Americanas en el tratamiento del Síndrome Coronario Agudos sin Supra ST (AI / IMSEST). Actualización Prof. Dr. Ricardo A. Pérez de la Hoz. Doctor en Medicina UBA. Profesor adjunto de Medicina V Catedra UBA. Medico de planta Unidad Coronaria Hospital de Clínicas. Director Interino CUNIDEC. Introducción Las actualizaciones de las Guías originales del 2007 tienen como objetivo incluir las nuevas evidencias científicas que puedan modificar las recomendaciones actuales (Ver tabla). Recomendaciones sobre terapia Antiagregante / anticoagulante en pacientes con diagnostico de AI / NSTEMI Administración de aspirina inmediatamente luego del ingreso del paciente a la Institución de Salud, continuándola por tiempo indefinido. En pacientes con indicación de angioplastia se deben utilizar dosis bajas (81 mg/día). Todos los paciente de mediano o alto riesgo que serán sometidos a tratamiento invasivo deben recibir doble terapia antiplaquetaria. Para pacientes con una estrategia de tratamiento conservadora debe agregarse Clopidogrel o Ticagrelor al tratamiento con aspirina, iniciándose lo antes posible y continuándose por hasta 12 meses. La duración de la doble terapia antiagregante debe ser de 12 meses, tanto en pacientes con estrategia de tratamiento invasiva como conservadora, a menos que exista un riesgo elevado de sangrado. A diferencia de la guía europea de angina inestable, que recomienda utilizar Prasugrel o Ticagrelor por sobre el Clopidogrel, en la presente guía americana no se menciona preferencia por ninguna de estas drogas. Sí se menciona que la evidencia para el uso de Prasugrel o Ticagrelor se basa en los estudios TRITON y PLATO, respectivamente, y que deben utilizarse en la forma en que fueron testeadas en estos ensayos (en el caso de Prasugrel, sólo en pacientes que van a angioplastia y Ticagrelor en pacientes con estrategia invasiva o conservadora). Desde la publicación de la última directriz, la FDA ha aprobado 2 inhibidores del receptor P2Y12 adicionales para su uso en pacientes con AI / IMSEST. La FDA aprobó el uso de Prasugrel y Ticagrelor basado en datos de ensayos de comparación con Clopidogrel, donde tanto el Prasugrel como el Ticagrelor fueron, respectivamente, superiores al primero en la reducción de eventos clínicos, pero con mayor riesgo de hemorragia. Prasugrel (TRITON TIMI 38) se asoció con una significativa reducción absoluta del 2,2% y una reducción 14

16 Estimación de la certeza (precisión) del efecto del tratamiento Tamaño del efecto del tratamiento Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III Beneficio >>> Riesgo Beneficio >> Riesgo Beneficio Riesgos COR III No beneficio: Procedimiento/ Se requieren estudios Se requieren estudios No es útil, no ha Tratamiento debe ser adicionales con adicionales con probado beneficio realizado/administrado objetivos focales objetivos amplios; COR III daño: Es razonable realizar pueden ser útiles Excesivo costo daño/ procedimiento/ datos de beneficio, perjudicial administrar tratamiento registroadicionales para el paciente Nivel A Recomendación de Recomendación a Recomendación de Recomendación Múltiples poblaciones que el procedimiento favor de que el utilidad/eficacia de que el evaluadas es útil/efectivo tratamiento o poco establecida procedimiento/ Datos derivados de Evidencia suficiente de procedimiento Grandes conflictos en tratamiento no múltiples estudios múltiples estudios es útil o efectivo la evidencia de es útil/efectivo clínicos randomizados o Evidencia de algunos múltiples estudios y puede ser randomizados o metaánalisis conflictos de randomizados o perjudicial metaanálisis múltiples estudios metaánalisis Suficiente evidencia randomizados de múltiples estudios o metaánalisis randomizados o metaánalisis Nivel B Recomendación de Recomendación a Recomendación de Recomendación de que Poblaciones evaluada que el procedimiento favor de que el utilidad/eficacia el procedimiento/ limitadas es útil/efectivo tratamiento poco establecida tratamiento no es útil/ Datos derivados de un Evidencia de un estudio o procedimiento es Grandes conflictos efectivo y puede estudio randomizado randomizado o útil o efectivo en la evidencia de ser perjudicial o estudios no estudios no Algunos conflictos un estudio Evidencia de un randomizados randomizados de evidencia de randomizado o estudio randomizado un estudio estudios no o estudios no randomizado o estudios randomizados randomizados no randomizados Nivel C Recomendación de Recomendación a Recomendación de Recomendación de Población evaluada que el procedimiento favor de que el utilidad/eficacia que el procedimiento/ muy limitada es útil/efectivo tratamiento o poco establecida tratamiento no es útil/ Solo consensos de Solo opinión de procedimiento es Solo opinión efectivo y puede ser opinión de expertos, expertos, estudio de útil o efectivo divergente de perjudicial estudio de caso o nivel caso o nivel de Solo opinión divergente expertos, estudio de Solo opinión de expertos, de atención atención de expertos, estudio de caso o nivel de atención estudio de caso o caso o nivel de atención nivel de atención Frases sugeridas Debería Es razonable Puede/podría ser COR III no beneficio: para escribir Está recomendado Puede ser útil/efectivo/ considerado No está recomendado, recomendaciones Está indicado beneficiosos Puede/podría ser no está indicado, Es útil/efectivo/ Está probablemente razonable no debe realizarse/ beneficiosos recomendado/indicado Utilidad/efectividad administrarse. desconocida/incierta/ No es útil/beneficioso/ poco clara/ no bien efectivo establecida COR III daño: Potencialmente Frases comparativas Tratamiento/estrategia A Tratamiento/estrategia A perjudicial, causa daño, de efectividad está recomendado/ está probablemente asociado con aumento indicado en preferencia recomendado/indicado de morbimortalidad. del tratamiento B en preferencia de No debe realizarse/ El tratamiento A debe tratamiento B administrarse. elegirse sobre el Es razonable elegir tratamiento B tratamiento A sobre tratamiento B 15

17 relativa del 19% en el punto final de eficacia primaria, que consideraba una combinación de mortalidad de causa cardiovascular (incluyendo arritmia, insuficiencia cardíaca congestiva, shock y muerte súbita), IAM no fatal o ACV no fatal durante el periodo de seguimiento. La discrepancias en los resultados obtenidos en el punto final primario se relacionan en gran parte con las diferencias de incidencia de IM no fatal (7,3% para Prasugrel frente a 9,5% para Clopidogrel, HR: 0,76, IC 95%: 0,67 a 0,85; p < 0,001). La incidencia de muerte cardiovascular (2,1% versus 2,4%; p < 0,31) y accidente cerebrovascular no fatal (1,0% versus 1,0%; p=0,93) no se redujeron por Prasugrel en relación con Clopidogrel. Las tasas de trombosis del stent se redujeron significativamente desde 2,4% a 1,1% (p< 0,001) con Prasugrel. El Prasugrel se asoció con un aumento significativo en la tasa de hemorragias, especialmente en el score TIMI para hemorragia grave, que se observó en 2,4% de los pacientes con Prasugrel y 1,8% de los pacientes con Clopidogrel (HR para Prasugrel frente a Clopidogrel: 1,32, IC del 95% IC: 1,03 a 1,68; p< 0,03). Además Prasugrel se asoció con un aumento significativo de hemorragias mortales en comparación con Clopidogrel (0,4% versus 0,1%; p <0,002). La FDA aprobó el Prasugrel el 10 de julio de 2009 con las siguientes contraindicaciones: antecedentes de ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular o con sangrado activo. La información de la FDA incluye un advertencia general contra el uso de Prasugrel en pacientes de edad > 75 años debido a mayor riesgo de muerte y de hemorragia intracraneal con un beneficio incierto; excepto en situaciones de alto riesgo como pacientes con diabetes o antecedentes de MI. En los pacientes con AI / IMSEST, el punto final primario se redujo significativamente con Prasugrel (9,9% versus 12,1%; HR ajustada: 0,82, IC 95%: 0,73 a 0,93; p < 0,002). El ensayo principal del Ticagrelor, PLATO, fue un estudio multicéntrico, internacional, aleatorizado y controlado, comparando Ticagrelor con Clopidogrel, ambos asociados a la administración de aspirina, en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte cardiovascular en una población amplia de pacientes con SCA. Al centrarse específicamente en pacientes con AI / IMSEST, el Ticagrelor se asoció con una significativa reducción en la variable principal de eficacia (punto final primario) para los pacientes con IMSEST (n pacientes, 11,4% versus 13,9%; HR: 0,83; IC del 95%: 0,73 a 0,94), pero no para los pacientes con AI (n 3112 pacientes, 8,6% versus 9,1%; HR: 0,96, IC 95%: 0,75 a 1,22). Estos resultados podrían estar viciados por la superposición que ocurre con frecuencia entre ambas patologías (llama la atención el mayor número de IAM que de AI). Los beneficios de Ticagrelor en el estudio PLATO se observaron dentro de los primeros 30 días y persistieron hasta los 360 días, independientemente del pre tratamiento con Clopidogrel o del tipo de tratamiento (invasivo o médico). Notablemente, el Ticagrelor se asoció con una mejoría del 1,4% en todas las causas de mortalidad (4,5% versus 5,9%; HR: 0,78, IC 95%: 0,69 hasta 0,89) y con menores tasas de trombosis del stent definida (1,3% frente a 1,90%; HR: 0,67, IC 95%: 0,50 a 0,91). No hubo diferencias significativas entre el Ticagrelor y el grupo Clopidogrel en las tasas de hemorragia mayor (el objetivo primario de seguridad: compuesto de mayor peligro de vida y otros eventos de sangrado mayor, 11,6% versus 11,2%; HR: 1,04, IC 95%: 0,95 a 1,13), TIMI sangrado mayor (7,9% versus 7,7%; HR: 1,03, IC 95%: 0,93 a 1,15) o sangrado fatal (0,3% versus 0,3%; HR: 0,87, IC del 95% IC: 0,48 a 1,59) (9). Tampoco hubo diferencias en sangrado mayor en pacientes sometidos a CABG, en quienes se suspendieron Clopidogrel y Ticagrelor 5 días o de horas previas al estudio respectivamente, según el protocolo. El Ticagrelor, sin embargo, se asoció con una mayor tasa no relacionada con IDAC de hemorragia mayor (4,5% versus 3,8%,). La FDA aprobó el Ticagrelor el 20 de julio de 2011 y emitió un "Recuadro de Advertencia" indicando que la aspirina en dosis diarias de mantenimiento > 100 mg disminuyen la eficacia de Ticagrelor. Se advirtió en contra de su uso en pacientes con hemorragia activa o antecedentes de hemorragia intracraneal y abogó por una estrategia de evaluación riesgo/beneficio. El EARLY ACS (Estudio del uso de temprano de glicoproteína inhibidora de IIb / IIIa en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) probó la hipótesis de que una estrategia de administración precoz de rutina de la GP IIb / IIIa eptifibatide sería superior a la administración retardada para reducir las complicaciones isquémicas de alto riesgo en pacientes con AI / IMSEST. Se incluyeron pacientes que se presentan dentro de las 24 horas de un episodio de malestar isquémico en reposo de una duración mínima de 10 minutos. El punto final primario incluyó muerte de todas las causas, infarto, isquemia recurrente que requiere revascularización urgente, o rescate trombótico a las 96 horas. Fue exitosos en el 9,3% de los pacientes en el grupo de tratamiento temprano versus el 10,0% de los pacientes con tratamiento retardado del GP IIb / IIIa (OR: 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,06; p< 0,23). Punto final secundario (por todas las causas de mortalidad o infarto de miocardio en los 30 días): la tasa de eventos fueron un 11,2% versus 12,3% (OR: 0,89, IC 95%: 0,79 a 1,01; p < 0,08). La administración rutinaria precoz de eptifibatide se asoció con un mayor 16

18 riesgo de hemorragia mayor TIMI (2,6% versus 1,8%; p< 0,02). El sangrado severo o moderado, tal como se define por los criterios GUSTO (Utilización Global de estreptoquinasa y t-pa para Oclusión de arterias coronarias) fueron más comúnes en el grupo eptifibatide temprano (7,6% versus 5,1%; p< 0,001). Las tasas de transfusión de glóbulos rojos fueron del 8,6% y 6,7% en los grupos de eptifibatide precoz y epifibartide tardía, respectivamente (p< 0,001). No hubo interacciones significativas con respecto a las características iniciales predefinidas, incluyendo la administración precoz de Clopidogrel. El grupo de análisis sopesó los datos actuales sobre el uso de inhibidores del receptor P2Y12 en pacientes que permanecen hospitalizados después de AI / IMSEST y son candidatos a revascularización coronaria. Se mantuvo la recomendación empírica del 2007 de la suspensión del tratamiento con Clopidogrel y Ticagrelor durante al menos 5 días previos a la cirugía y al menos 7 días antes en pacientes tratados con Prasugrel. La opinión del grupo de trabajo es que los médicos y los pacientes deben ser advertidos en contra de la interrupción temprana de inhibidores del receptor P2Y12 para procedimientos no cardíacos electivos. Dado el elevado riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares por la interrupción prematura de inhibidores P2Y12 y el riesgo aumentado de hemorragia en pacientes sometidos a procedimientos con terapia antiagregante (por ejemplo, la colonoscopia con biopsia, procedimientos dentales, entre otros) es aconsejable diferir el procedimiento electivo hasta que el paciente termine el tratamiento antiagregante, especialmente en pacientes con AI / IMSEST con 12 meses de tratamiento con terapia antiplaquetaria dual después de la implementación de un stent liberador de fármacos (DES). El uso de agregometría plaquetaria, o el empleo de test genéticos para identificar alelos de hipofunción del CYP2C19 son una recomendación IIb: podrían ser útiles en casos seleccionados, pero no está indicado su uso indiscriminado en todos los pacientes. Sobre la base de la evidencia actual, es difícil recomendar enfáticamente la detección del genotipo mediante pruebas de rutina en los pacientes con SCA, estas podrían ser consideradas caso por caso, especialmente en pacientes que experimentan recurrencia de eventos de ACS a pesar de la terapia en curso con Clopidogrel. Una estrategia invasiva dentro de las 12 a 24 hs del ingreso, con cateterismo y posible revascularización, es razonable en pacientes inicialmente estabilizados pero de alto riesgo de eventos isquémicos (recomendación IIa). El estudio ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off) se llevó a cabo en 2 hospitales entre el año 2000 y 2002, con 410 pacientes asignados al azar, con angina inestable y cambios electrocardiográficos con depresión del segmento ST o niveles elevados de troponina. Se realizó angiografía coronaria dentro de las 6 horas de la presentación (mediana 2,4 horas) o después de 3 a 5 días (mediana de 86 horas) de pre tratamiento antitrombótico. La información más relevante fue proporcionada por el estudio multicéntrico TIMACS (Early versus Delayed Invasive Intervention in Acute Coronary Syndromes) del año 2009, que comparó la intervención temprana versus tardía con angiografía en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. Los criterios de inclusión fueron: síntomas de angina inestable de menos de 24 hs de evolución, edad avanzada (>60 años), elevación de biomarcadores o cambios electrocardiográficos isquémicos. Fueron aleatorizados para someterse a una angiografía dentro de las 24 horas (mediana 14 horas) versus después de un retardo mínimo de 36 horas (mediana 50 horas). La antiagregación incluía aspirina, Clopidogrel en el 80% de los pacientes, heparina o fondaparinux, e inhibidores de la GP IIb / IIIa en el 23% de los pacientes. Aunque el ensayo fue inicialmente previsto con la incorporación de pacientes para detectar un 25% de reducción en la variable principal de muerte, IM nuevo o ACV a los 6 meses, finalmente se efectuó en Entre la población del ensayo general, sólo hubo una tendencia no significativa hacia una reducción del punto final primario, desde el 11,3% en el grupo de intervención tardía hasta el 9,6% en el brazo de intervención temprana (HR para principios de intervención: 0,85, IC 95%: 0,68 a 1,06; p < 0,15). Sin embargo el punto final secundario (muerte, IM o isquemia refractaria) se redujo significativamente mediante la intervención temprana del 12,9% al 9,5% (HR: 0,72, IC 95%: 0,58 a 0,89; p<0,003), principalmente debido a una diferencia en la incidencia de isquemia refractaria (3,3% en el tardío versus 1,0% en la rama de intervención temprana, p <0,001). La ocurrencia de isquemia refractaria se asoció con un aumento de 4 veces el riesgo de infarto de miocardio subsiguiente. Los resultados del estudio TIMACS sugieren una mayor eficacia entre los pacientes tratados tempranamente que en aquellos a los que se les retrasó la intervención en el marco de AI / IMSEST, aunque la reducción en el objetivo primario no alcanzó significación estadística para la población del ensayo general. Sin embargo, la isquemia refractaria se redujo en un primer análisis, así como los riesgos de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular entre los pacientes en el tercilo superior de riesgo isquémico, tal como se define por la puntuación de riesgo GRACE. Para evaluar si una estrategia más agresiva de intervención tempra- 17

19 no, análoga a la norma de la PCI primaria para STEMI, conduciría a mejores resultados en los pacientes con SCA sin elevación del ST, se realizó el estudio ABOARD (Angioplasty to Blunt the Rise of Troponin in Acute Coronary Syndromes) donde se compararon los resultados de la angiografía y la intervención realizada inmediatamente, con la intervención llevada a cabo el día hábil siguiente. Un total de 352 pacientes con síntomas de angina inestable, cambios electrocardiográficos o elevación de la troponina se asignaron al azar en 13 hospitales a una revascularización inmediata (mediana de 70 minutos después de la selección) versus tardía (mediana de 21 horas). El tratamiento antitrombótico consistió en aspirina, Clopidogrel 300 mg, abxicimab y anticoagulación según criterio del médico tratante. Una dosis superior a 300 mg de tratamiento con Clopidogrel aumentó la tasa de sangrado importante en todo el grupo (2,5% versus 2,0%; p< 0,012) y el subgrupo PCI (1,1% versus 0,7%; P< 0,008). El beneficio de una dosis mayor de carga de Clopidogrel fue contrarrestado por un aumento en los sangrados mayores. Las conclusiones del PCI en el análisis de subgrupos deben ser interpretadas con precaución por presentar errores estadísticos. La declaración del consenso no prohíbe el uso de agentes PPI en los ámbitos clínicos correspondientes, sin embargo pone de relieve los riesgos potenciales y los beneficios derivados del uso de agentes PPI en combinación con Clopidogrel. Enfermedad Renal Crónica Una estrategia invasiva es razonable en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (IIa). No hay evidencia suficiente acerca del balance entre riesgo-beneficio de esta estrategia en pacientes con insuficiencia renal grave o terminal. Con respecto a el contraste utilizado para la angioplasti la conclusión actual es que los estudios no son suficientes para permitir una recomendació de compuestos de baja osmolaridad o isosmolares para prevenir la nefropatía por contraste (NIC). El grupo de expertos recomienda 1. la preparación adecuada del paciente con hidratación, y 2. el ajuste de la dosis de contraste. El principio básico de hidratación se desprende de los estudios experimentales y de la experiencia clínica con solución salina isotónica. Más recientemente, se ha probado el uso de bicarbonato de sodio. Algunos estudios han informado de la superioridad del bicarbonato de sodio sobre la solución salina en la prevención de NIC. De manera similar se ha descripto un beneficio con la administración de N-acetilcisteína como terapia adyuvante a la hidratación. En un estudio contemporáneo, Laskey et al estudiaron pacientes consecutivos sometidos a PCI y se encontró que la infusión de un volumen de contraste en relación a un clearance de creatinina > 3,7 resulto ser un importante e independiente predictor de un aumento precoz y anormal de creatinina sérica. En un estudio anterior, la administración de un volumen de 5 ml de contraste por Kg de peso corporal / creatinina sérica (mg / dl), aplicado a pacientes sometidos a cateterización cardíaca, se asoció con un aumento de 6 veces en la probabilidad de que los pacientes requieran diálisis por desarrollo de NIC. En los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis puede utilizarse previo a hemodinamia, un segundo antiplaquetario (luego de la aspirina): Clopidogrel, Ticagrelor, o un bloqueante IIb-IIIa vía EV (preferidos: eptifibatide o tirofiban). Al momento de la angioplastia, el segundo antiplaquetario puede ser Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, o un bloqueante IIb-IIIa vía EV. Recomendaciones en Diabetes Mellitus Durante la internación se recomienda mantener niveles de glucosa plasmática inferiores a 180 mg/dl, con un régimen basado en insulina, y evitar episodios de hipoglucemia (recomendación IIa). El consenso de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de Diabetes resumió que la hiperglucemia está asociado con resultados adversos después de un infarto agudo de miocardio, con mejores resultados con la reducción de la glucemia per se que por el uso de la insulina. No está claro, sin embargo, si la hiperglucemia es un marcador subyacente del estado de salud o es un mediador de complicaciones después del infarto agudo de miocardio. Las hipoglucemias no iatrogénicas se han asociado con resultados adversos y es un predictor de mayor mortalidad. Se requieren más estudios para identificar el valor de corte de glucemia en pacientes con AI /IAMSEST. Hasta que tal ensayo se haya completado, y sobre la base de la evidencia actual, la task force llegó a la conclusión de que era prudente cambiar la recomendación del uso de insulina para el control de la glucosa en sangre en AI / IMSEST de una manera más estricta a una más moderada con una meta en consonancia con la reciente STEMI 2009 y la actualización focalizada en PCI (Clase IIa, NDE: B) de recomendar tratamiento para hiperglucemias > a 180 mgrs/dl. Recomendaciones para la Calidad de atención y Cuidados ambulatorios La guía también sugiere que médicos y hospitales deberían participar de registros adecuados con control de la calidad de los datos, para recabar información sobre eventos, complicaciones y adherencia a las terapias recomendadas, a fin de poder implementar medidas correctivas y de mejora de la calidad a nivel local, regional y nacional. 18

20 Abreviaturas AI Angina Inestable IMSEST Infarto de Miocardio sin Elevación del ST FDA Food ad Drugs Administration IAM Infarto Agudo de Miocardio ACV Accidente Cerebrovascular SCA Síndrome Coronario Agudo CABG Cirugía de Revascularización Coronaria ATC Angiplastoa Transluminal Coronaria Referencias 1. ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodologies and Policies from the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. acc.org Available at: assets.cardiosource.com/methodology_ Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees. pdf. Accessed March 14, Institute of Medicine: Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press; Institute of Medicine: Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews. Washington, DC: The National Academies Press; Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/ non STelevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 2007;50:e Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57: Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the managementof patients with unstable angina/ non-st-elevation myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus Clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357: James SK, Roe MT, Cannon CP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ. 2011;342:d Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2011;124: Compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364: Standard-dose clopidogrel and highdose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT- OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010;376: Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, et 19