Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) Blue Cross Community Centennial SM Drug List

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1 Julio de 2015 Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) Blue Cross Community Centennial SM Drug List Click to search for a drug name in this document Contenido Introducción... I Beneficios de las recetas médicas... I Sustitución genérica... II Cómo usar esta lista... III (Preauthorization, PA)... IV Medicamentos de farmacias de especialidades (Specialty Pharmacy, SP)... VI Terapia escalonada (Step Therapy, ST)... VIII Productos de venta libre (Over the counter, OTC) Lista de medicamentos de venta libre (OTC) I... VIII Lista de medicamentos de venta libre (OTC) II... XIV Lista de medicamentos de venta libre (OTC) III... XV Lista de medicamentos de venta libre (OTC) IV... XVII Límites de despacho (Dispensing Limits, DL)... XXIII Kits de rescate de naloxona... XXVIII Clave de abreviaturas/acrónimos... XXIX Categorías farmacológicas y terapéuticas... 1 Medicamentos antiinfecciosos... 1 Medicamentos contra el cáncer... 6 Hormonas, diabetes y medicamentos relacionados con los corticosteroides... 7 Medicamentos cardíacos y circulatorios Agentes respiratorios Medicamentos gastrointestinales Medicamentos genitourinarios Medicamentos para el sistema nervioso central Analgésicos Medicamentos neuromusculares Suplementos Medicamentos modificadores de la sangre Medicamentos tópicos Categorías varias Índice Los miembros de Blue Cross Community Centennial SM deben hablar con sus médicos sobre los medicamentos con receta médica que se incluyen en la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos se actualiza trimestralmente. Visite www. bcbsnm.com para conocer las actualizaciones recientes. Para buscar un nombre de medicamento dentro del documento PDF, utilice las teclas Control y F en su teclado o vaya a Editar en el menú desplegable y seleccione Encontrar/Buscar. Escriba la palabra o frase que busca y haga clic en Buscar F NM Prime Therapeutics LLC 07/

2 Si tiene alguna pregunta con relación a la Lista de medicamentos de beneficios de las farmacias de BCBSNM o si tiene sugerencias que pueden mejorar la utilidad de esta publicación, envíelas a: Frieda Siminski, Pharm.D., R.Ph. Medicaid Pharmacy Programs Manager Blue Cross and Blue Shield of New Mexico P.O. Box Albuquerque, NM Teléfono: Correo electrónico: Sitio web en

3 Introducción Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) presenta la Lista de medicamentos para los miembros de Blue Cross Community Centennial. La Lista de medicamentos incluye muchos medicamentos genéricos comunes y medicamentos de marca que cubre Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Lleve esta Lista de medicamentos con usted cuando visite a su médico. Pida a su médico que le escriba las recetas médicas para medicamentos genéricos o medicamentos de marca que se encuentran en la Lista de medicamentos, cuando sea posible. Los miembros de Blue Cross Community Centennial también tienen una lista selecta de productos de Venta libre (OTC) que están cubiertos con una receta médica del médico. Beneficios de las recetas médicas Tomando en cuenta las excepciones que se enumeran a continuación, todos los medicamentos genéricos están cubiertos para los asegurados de Blue Cross Community Centennial. La lista de medicamentos solo muestra los medicamentos genéricos de uso común. Los medicamentos de marca cubiertos están limitados a aquellos que se muestran en la Lista de medicamentos. No tienen cobertura los medicamentos para algunos usos (por ejemplo: para el crecimiento del cabello). Además, tampoco tienen cobertura los medicamentos que no han sido aprobados como eficaces por la Administración de Alimentos y Medicamentos (medicamentos DESI). Algunos ejemplos de medicamentos DESI incluyen: Midrin, Estratest y supositorios de hidrocortisona para hemorroides. Las combinaciones de los medicamentos para la tos y el resfriado están excluidas de la cobertura para los miembros de 4 años de edad o menores. Los medicamentos genéricos de venta libre están cubiertos para los asegurados de Blue Cross Community Centennial con una receta del médico. Los medicamentos de venta libre adicionales disponibles para los asegurados se incluyen en las listas de venta libre en las páginas VIII XXVIII. Las recetas médicas que se surten en una farmacia minorista se limitan a un suministro de 30 días o 120 tabletas o cápsulas, lo que sea menor. Los miembros de Blue Cross Community Centennial que surtan un suministro de 30 días de un medicamento que toman regularmente (por ejemplo: para la presión arterial alta) pueden obtener un suministro de 90 días a través de nuestra farmacia de pedido por correo, Prim , con una autorización previa. Si ordena su receta médica de una farmacia de pedido por correo puede obtener un mejor precio; solo se le cobrarán dos montos de copago por un suministro de tres meses. Los miembros de Blue Cross Community Centennial que tienen cobertura doble bajo Medicare y Medicaid observarán que la mayoría de sus medicamentos estarán cubiertos por Medicare. Sin embargo, un número limitado de medicamentos estará cubierto bajo Blue Cross Community Centennial. *Las farmacias de Indian Health Services pueden surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento para 90 días para los miembros nativos americanos. Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 I

4 Sustitución genérica El beneficio de Blue Cross Community Centennial requiere que los medicamentos genéricos se sustituyan por medicamentos de marca, cuando sea posible. BCBSNM apoya esta regla debido a que los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y se producen bajo los mismos estándares estrictos de la FDA requeridos para los productos de marca. Un medicamento genérico es igual al medicamento de marca en lo siguiente: efectividad seguridad forma de dosis concentración calidad la manera en la que funciona la manera en que se debe usar Es posible que los medicamentos genéricos no luzcan exactamente como el medicamento de marca. El color, sabor y forma de los medicamentos genéricos puede ser diferente, pero estas cosas no afectan la manera en la que funciona el medicamento. Los genéricos son igual de seguros y efectivos en comparación con los medicamentos de marca. Usualmente, los genéricos también son menos costosos. Si selecciona un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico disponible, es posible que deba hacer un copago. Este copago no aplicará a los medicamentos que tratan las condiciones de salud mental. El copago tampoco aplicará a los nativos estadounidenses. II Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

5 Cómo usar esta lista Esta lista está organizada en amplias categorías terapéuticas. Por ejemplo, los Medicamentos contra la diabetes, hormonas y medicamentos relacionados es una amplia categoría. Dentro de la mayoría de las categorías, los medicamentos están subagrupados con base en la clase de medicamento, por ejemplo, bajo Medicamentos para la diabetes, hormonas y medicamentos relacionados, usted encontrará a los estrógenos. Todos los medicamentos que se indican, ya sea genéricos o de marca, son medicamentos preferidos. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos genéricos se muestran en letra minúscula negrita. La mayoría de los medicamentos genéricos van seguidos de un medicamento de marca de referencia en (paréntesis). Algunos productos genéricos no tienen marca de referencia. Los medicamentos con receta de marca preferida se muestran en letras MAYÚSCULA seguidas por el nombre genérico. La segunda columna indica si el medicamento es un medicamento especializado. Nota: la información adicional sobre los medicamentos especializados se puede encontrar en este documento bajo el encabezado Medicamentos especializados. El resto de las columnas indican el programa de Administración de uso (UM) que aplica al medicamento con receta médica (por ejemplo, autorización previa, límites de suministro y terapia escalonada). Si un indicador se encuentra en la columna, entonces el programa de UM que se indica, posiblemente aplica a su beneficio. Algunos planes pueden tener UM en los medicamentos adicionales más allá de los que se indican en este documento. Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 III

6 (PA) Los siguientes productos requieren (PA). Por favor tenga en cuenta que todos los medicamentos especializados (página VI) también requieren de autorización previa. Para obtener las actualizaciones de los medicamentos que requieren PA, verifique su sitio web en Para solicitar una PA, su médico deberá llamar al ABILIFY MAINTENA ABILIFY ORAL SOLUCIÓN adapalene crm, gel (Differin); para miembros mayores de 41 años de edad ADASUVE ALPRAZOLAM INTENSOL AMOXAPINE ANDRODERM APLENZIN APTIOM BRINTELLIX bupropion de liberación prolongada: 12 horas (Zyban) CHANTIX CHLORDIAZEPOXIDE/AMITRIPTYLENE CHLORPROMAZINE HCL iny CLOZAPINE ODT DESVENLAFAXINE ER DESVENLAFAXINE FUMARATE ER diazepam concentr., tabletas DIAZEPAM inj, soln DORAL DOXEPIN HCL EMSAM Productos nutritivos enterales OTC para miembros hasta 21 años de edad EQUETRO FANAPT FAZACLO FETZIMA FLUOXETINE 60 mg FLUPHENAZINE conc, elixir, iny FORFIVO XL GEODON iny hydromorphone tabletas de liberación prolongada HYDROXYZINE HCL iny 25 mg/ml HYDROXYZINE PAMOATE 100 mg caps INVEGA INVEGA SUSTENNA itraconazole cápsulas (Sporanox) KHEDEZLA LAMICTAL tabletas masticables 2 mg LAMICTAL ODT LAMICTAL STARTER KIT IV Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

7 LAMICTAL XR KIT LATUDA LITHIUM MAPROTILINE HCL MARPLAN NEFAZODONE HCL inhalador NICOTROL aerosol nasal NICOTROL NS NORTRIPTYLINE HCL oral soln NOXAFIL OLEPTRO OXTELLAR XR PAXIL oral susp PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE PEXEVA PRISTIQ prochlorperazine iny QUAZEPAM RISPERDAL CONSTA SAPHRIS SEROQUEL XR sildenafil 20 mg (Revatio) STAVZOR SURMONTIL TAZORAC: para miembros mayores de 41 años de edad terbinafine tabletas (Lamisil) tretinoin (Retin-A): para miembros mayores de 41 años de edad VENLAFAXINE ext-release tabs 225 mg VERSACLOZ VIIBRYD voriconazole (Vfend) ZYPREXA RELPREVV ZYVOX Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 V

8 Medicamentos de farmacias de especialidades (SP) Los medicamentos de farmacias especializadas se indican en la siguiente lista, la cual no es una lista que incluye todos los Medicamentos especializados y está sujeta a cambio sin previo aviso. Los medicamentos de Farmacia especializada requieren antes de que se pueda surtir la receta médica. Están limitados a un suministro de 30 días y debe surtirse en un proveedor de Farmacia de especialidades. Los medicamentos que se muestran en ROJO son medicamentos preferidos de farmacia especializada. TRASTORNOS INFLAMATORIOS AUTOINMUNES ACTEMRA** ARCALYST * BENLYSTA** CIMZIA COSENTYX ENBREL HUMIRA ILARIS*(**) KINERET ORENCIA REMICADE** SIMPONI SIMPONI ARIA** STELARA XELJANZ MODIFICADORES HEMÁTICOS ARANESP EPOGEN LEUKINE MOZOBIL** NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NPLATE** PROCRIT PROMACTA* MEDICAMENTO INYECTABLE CONTRA EL CÁNCER ELIGARD FIRMAGON** SYLATRON TRELSTAR** TRELSTAR MIXJECT** ORAL CONTRA EL CÁNCER AFINITOR AFINITOR DISPERZ BOSULIF* CAPRELSA* capecitabine COMETRIQ* ERIVEDGE* GILOTRIF* GLEEVEC HEXALEN HYCAMTIN* IBRANCE ICLUSIG* INLYTA* JAKAFI* LENVIMA LYNPARZA LYSODREN MATULANE* MEKINIST* NEXAVAR POMALYST* REVLIMID* SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR* TARCEVA TARGRETIN TASIGNA TEMODAR temozolomide THALOMID tretinoin caps TYKERB* VOTRIENT* XALKORI* XELODA XTANDI* ZELBORAF ZOLINZA ZYTIGA FIBROSIS QUÍSTICA BETHKIS* CAYSTON* KALYDECO PULMOZYME TOBI TOBI PODHALER tobramycin solución para inhalación DEFICIENCIAS DE ENZIMAS ALDURAZYME** BUPHENYL CARBAGLU* CEREZYME** CINRYZE*(**) CYSTAGON* CYSTARAN* ELAPRASE** ELELYSO*(**) FABRAZYME** KUVAN* LUMIZYME** MYOZYME** NAGLAZYME*(**) ORFADIN* PROCYSBI* RAVICTI* sodium phenylbutyrate SOLIRIS*(**) SUCRAID* VPRIV** XENAZINE* ZAVESCA* HORMONAS DEL CRECIMIENTO GENOTROPIN HUMATROPE INCRELEX* VI Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

9 NORDITROPIN NUTROPIN NUTROPIN AQ OMNITROPE SAIZEN SEROSTIM* TEV-TROPIN ZORBTIVE HEMOFILIA ADVATE ALPHANATE ALPHANINE SD ALPROLIX BEBULIN BEBULIN VH BENEFIX CORIFACT* FEIBA NF FEIBA VH HELIXATE FS HEMOFIL M HUMATE-P KOATE-DVI KOGENATE FS MONOCLATE-P MONONINE NOVOSEVEN NOVOSEVEN RT PROFILNINE SD RECOMBINATE RIXUBIS TRETTEN WILATE XYNTHA HEPATITIS C COPEGUS HARVONI INFERGEN INTRON-A OLYSIO PEGASYS PEG-INTRON ribavirin SOVALDI VIEKIRA HIV EGRIFTA* FUZEON TRASTORNOS PULMONARES ACTIMMUNE* ARALAST NP** GLASSIA** PROLASTIN/C*(**) SYNAGIS** XOLAIR*(**) ZEMAIRA*(**) DEGENERACIÓN MACULAR EYLEA*(**) LUCENTIS*(**) MACUGEN*(**) VISUDYNE*(**) ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA AUBAGIO AVONEX BETASERON COPAXONE EXTAVIA GILENYA REBIF TECFIDERA TYSABRI*(**) HIPERTENSIÓN PULMONAR ADCIRCA ADEMPAS* epoprostenol sodium*(**) FLOLAN*(**) LETAIRIS* REMODULIN*(**) REVATIO sildenafil citrate TRACLEER* TYVASO* VELETRI*(**) VENTAVIS* OTROS ALFERON N** APOKYN* BERINERT* CHENODAL* CUPRIMINE DEPEN TITRATABS EXJADE* FERRIPROX* FIRAZYR FORTEO GATTEX* H.P. ACTHAR GEL* JETREA*(**) JUXTAPID* KALBITOR*(**) KORLYM* KRYSTEXXA*(**) leuprolide acetate LUPRON DEPOT** LUPRON DEPOT- PED** octreotide acetate SABRIL SAMSCA SANDOSTATIN SANDOSTATIN LAR** SIGNIFOR SOMATULINE DEPOT** SOMAVERT* SYNAREL NASAL SPYRINE THROMBATE III** VALCHLOR* VIVITROL** XGEVA** XIAFLEX*(**) XYREM* zoledronic acid ZOMETA** *Sujeto a canales exclusivos de distribución **Puede estar cubierto a través de beneficios médicos Se proporciona a través de Accredo Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 VII

10 Terapia escalonada (ST) El programa de Terapia escalonada requiere usar un medicamento genérico primero cuando se empieza una nueva terapia de medicamentos. Los pacientes pueden recibir uno de los siguientes medicamentos de marca o un medicamento genérico alternativo si el genérico no proporciona los resultados esperados. BENICAR BENICAR HCT CELEBREX y celecoxib CRESTOR 40 mg VICTOZA Lista de medicamentos de venta libre (OTC) I Los medicamentos de venta libre (OTC) en la Lista I están cubiertos para los asegurados de Blue Cross Community Centennial en el Plan estatal de Medicaid (menores de 21 años), el Plan de expansión estatal de Medicaid (menores de 21 años) y los asegurados del Plan de beneficios alternativos que tienen 19 y 20 años (EPSDT), solamente. La cobertura de OTC está limitada a los medicamentos específicos y es posible que apliquen límites de surtido. Los productos para problemas respiratorios (combinaciones de medicamentos para la tos y el resfriado) se excluyen de la cobertura para asegurados menores de 4 años. Los asegurados de Blue Cross Community Centennial que tienen una exención autodirigida o con base en la agencia de Medicaid pueden recibir artículos de venta libre de Boost y Ensure, cuando la receta está escrita por un médico, APLICAN LÍMITES DE CANTIDAD. Es importante que muestre esta lista de medicamentos de venta libre a su médico para que tenga conocimiento de qué medicamentos están disponibles para beneficio de medicamentos de venta libre. Los asegurados necesitan la receta de un médico para que un medicamento OTC tenga cobertura en la farmacia. El farmacéutico colaborará con su médico para escoger el paquete y la cantidad a usar cuando surta la receta del medicamento OTC. Blue Cross Community Centennial paga solo por los productos OTC genéricos cuando uno de marca está también disponible. Sin embargo, en las siguientes listas de OTC, puede que se enumere un medicamento común de marca para ayudar a los farmacéuticos a identificar el producto genérico correcto. Los siguientes medicamentos de venta libre están cubiertos en este programa. La Lista de medicamentos de venta libre indica los medicamentos que están disponibles como genéricos por su nombre genérico y en letra minúscula en negrita. Un medicamento de marca común se indica en paréntesis después del nombre genérico para muchos productos para ayudar a identificar el medicamento cubierto. Si un genérico está disponible, un genérico casi siempre se despachará en este programa. Los medicamentos que están disponibles únicamente como marcas se indican por el nombre de marca y se muestran en letra mayúscula. VIII Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

11 Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Líquidos orales 240 ml Productos disuasivos para el tabaquismo necesita autorización previa** Tópicos cremas, ungüentos, lociones: 80 g o ml Ojos y oídos 1 paquete Supositorios 24 Condones 12 Soluciones orales de electrolitos 2,000 ml Boost y Ensure*** 2 latas/día y 180 latas/año MÁXIMO*** *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete por 30 días **Los productos disuasivos para el tabaquismo están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario *** Los miembros de Blue Cross Community Centennial que tienen una renuncia de responsabilidades según la agencia o auto dirigida pueden recibir artículos de Boost y Ensure de venta libre, cuando un médico emite una receta médica, aplican límites de cantidad. 1 lata = 237 ml. LISTA I DE PRODUCTOS OTC PARA ASEGURADOS DEL PLAN ESTATAL DE MEDICAID (menores de 21 años), PLAN DE EXPANSIÓN ESTATAL DE MEDICAID (menores de 21 años) Y ASEGURADOS DEL PLAN DE BENEFICIOS ALTERNO, SOLAMENTE LOS QUE TIENEN 19 O 20 AÑOS DE EDAD (EPSDT) Producto OTC Formas de dosis, Analgésicos: Reductores de la Fiebre acetaminophen (Tylenol) acetaminophen concentraciónes 325 mg, 500 mg tabs, caps; 650 mg extrelease tabs 80 mg, 160 mg chew tabs 100 mg/ml, 160 mg/5 ml soln, drops acetaminophen (Tylenol) 160 mg/5 ml elixir, liquid, susp acetaminophen (Tylenol Infants) 80 mg/0.8 ml susp acetaminophen 120 mg, 325 mg, 650 mg supp acetaminophen (Tylenol Children s or Jr 80 mg, 160 mg Meltaways) dispersible tab ACETAMINOPHEN 500 mg dispersible tabs aspirin (Bayer Chewable Low Dose, St 81 mg chew tabs Joseph Aspirin) Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 IX

12 Infecciones Fúngicas: Vaginales aspirin 81 mg, 325 mg, 500 mg tabs aspirin buffered (Bufferin) 325 mg tabs aspirin enteric-coated (Ecotrin) 325 mg, 500 mg delrelease tabs aspirin enteric-coated (Bufferin Low Dose) 81 mg del-release tabs aspirin/acetaminophen/caffeine (Excedrin mg tabs Migraine) ibuprofen (Advil, Motrin IB) 200 mg caps, tabs ibuprofen (Advil Jr Strength, Children s 100 mg chew tabs Motrin) ibuprofen (Children s Motrin, Children s Advil) 100 mg/5 ml susp ibuprofen (Motrin Infants, Infants Advil) 40 mg/ml susp naproxen sodium (Aleve) 220 mg tabs clotrimazole (Gyne-Lotrimin) 1% vaginal crm miconazole 2% vaginal crm tioconazole (Vagistat-1) 6.5% vaginal oint Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) 4% gel condoms, latex (lubricated, unlubricated) ENCARE (nonoxynol-9) 100 mg supp GYNOL II (nonoxynol-9) 3% gel levonorgestrel (Plan B) 0.75 mg tablet levonorgestrel (Plan B One-Step) 1.5 mg tablet SHUR-SEAL (nonoxynol-9) 2% gel VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE FOAM 12.5% foam (nonoxynol-9) Otorrinolaringología carbamide peroxide (Debrox) 6.5% optic soln cromolyn sodium nasal (Nasalcrom) 5.2 mg/act nasal aerosol sodium chloride 0.9% inhal soln sodium chloride (Ocean) 0.65% nasal spray MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES Acidez, indigestión aluminum/magnesium hydroxide mg/5 ml susp aluminum/magnesium hydroxide/simethicone (Mylanta Double- Strength) calcium carbonate (Children s Mylanta) calcium carbonate calcium carbonate (Maalox) calcium carbonate (Tums, Tums E-X, Tums Ultra) CALCIUM CARBONATE mg/5 ml susp mg 5 ml susp 400 mg chew tabs 420 mg chew tabs 600 mg chew tabs 500 mg, 750 mg, 1000 mg tabs 1177 mg chew tabs X Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

13 cimetidine (Tagamet HB) 200 mg tabs famotidine (Pepcid AC, Pepcid AC 10 mg, 20 mg tabs MaxStrength) OMEPRAZOLE (PRILOSEC OTC) 20 mg del-release tabs ranitidine (Zantac, Zantac 150 Maximum 75 mg, 150 mg tabs Strength) Estreñimiento bisacodyl (Dulcolax) 5 mg del-release tabs docusate sodium (Colace) 100 mg caps, 50 mg/5 ml liquid magnesium citrate oral soln sennosides (Senokot, Senokot Xtra) 8.6 mg, 17.2 mg tabs sennosides (Ex-Lax, Ex-Lax Maximum Strength) 15 mg chew tabs 15 mg, 25 mg tabs Diarrea Gas loperamide (Imodium A-D) 1 mg/5 ml, 2 mg soln, tabs simethicone (Mylicon) 40 mg/0.6 ml susp Productos para los carboxymethylcellulose sodium (Refresh 0.5% ophth soln Ojos Plus) ketotifen (Zaditor) 0.025% ophth soln polyvinyl alcohol 1.4% ophth soln NO SE CUBREN LOS PRODUCTOS PARA GRIPE Y RESFRIADO PARA NIÑOS DE 4 AÑOS DE EDAD O MENORES Antihistamínicos/ descongestionantes ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS (fexofenadine) 30 mg ODT, tabs, 30 mg/5 ml susp brompheniramine/phenylephrine (Dimetapp mg/5 ml elixir Cold and Allergy) cetirizine (Zyrtec Children s Allergy) 5 mg, 10 mg chew tabs, 5 mg/5 ml syrup cetirizine (Zyrtec Allergy, Zyrtec Hives Relief) 5 mg, 10 mg tabs chlorpheniramine (Chlor-Trimeton) 4 mg tabs clemastine fumarate (Tavist Allergy) 1.34 mg tabs diphenhydramine (Sominex, Benadryl) 25 mg tabs, caps, 50 mg tabs, caps diphenhydramine (Benadryl Allergy) 12.5 mg/5 ml elixir, liquid fexofenadine (Allegra Allergy) 60 mg, 180 mg tabs, susp loratadine (Claritin) 5 mg/5 ml syrup loratadine (Claritin, Claritin Reditabs) 10 mg ODT, tabs loratadine/pseudoephedrine (Claritin D 12 HR, Claritin D 24 HR) mg, mg ext-release tabs phenylephrine (Sudafed PE) 10 mg tabs Antitusivos y brompheniramine/phenylephrine/ mg/5 ml elixir expectorantes dextromethorphan CODEINE/PSEUDOEPHEDRINE/ mg/5 ml Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 XI

14 CHLORCYCLIZINE dextromethorphan/guaifenesin (Cheracol-D) dextromethorphan/guaifenesin (Robitussin DM) guaifenesin guaifenesin/codeine (various) guaifenesin/phenylephrine (Medifin PE) PHENYLEPHRINE/BROMPHENIRAMINE/ CODEINE PHENYLEPHRINE/ DEXCHLORPHENIRAMINE/CODEINE PHENYLEPHRINE/PYRILAMINE/CODEINE pseudoephedrine/brompheniramine/ codeine PSEUDOEPHEDRINE/BROMPHENIRAMINE/ CODEINE PSEUDOEPHEDRINE/CHLORPHENIRAMINE/ CODEINE pseudoephedrine/codeine/guaifenesin (various) PSEUDOEPHEDRINE/ DEXBROMPHENIRAMINE/CODEINE PIEL Acné benzoyl peroxide 10% gel Antibacteriales: tópicos Antimicóticos: tópicos bacitracin bacitracin/polymyxin B (Polysporin) neomycin/polymyxin B/bacitracin (Triple Antibiotic) clotrimazole (Lotrimin AF) liquid mg/5 ml liquid mg/5 ml syrup 100 mg/5 ml liquid, syrup mg/5 ml soln, syrup mg tabs mg/5 ml, mg liquid mg/5 ml, mg/5 ml liquid, syrup mg/5 ml syrup mg/5 ml liquid mg/5 ml liquid mg/5 ml, mg/5 ml, mg/ml, mg/ml, mg/ml, mg/ml liquid, susp mg/5 ml soln mg/5 ml liq 500 U/g oint XII Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 oint oint 1% crm miconazole (Micatin) 2% crm miconazole powder (Desenex Shake Powder) 2% powder terbinafine (Lamisil AT) 1% crm tolnaftate (Tinactin) 1% crm, soln Antipruríticos hydrocortisone 1% crm, oint hydrocortisone acetate 1% crm

15 Pediculosis permethrin 1% crm rinse, lotn SUPLEMENTOS Y VITAMINAS Suplementos calcium carbonate 1250 mg (500 mg Ca) tabs calcium carbonate (Caltrate 600) 1500 mg (600 mg Ca) tabs calcium carbonate 600 mg tabs calcium carbonate/vitamin D 250 mg-125 U, 500 mg-125 U, 500 mg-200 U, 600 mg-125 U, 600 mg-200 U, 600 mg-400 U tabs calcium citrate 950 mg (200 mg Ca) tabs calcium citrate/vitamin D 315 mg-200 U tabs ferrous gluconate 325 mg tabs ferrous sulfate (Fer-In-Sol) 75 mg/ml soln ferrous sulfate 324 mg, 325 mg tabs ferrous sulfate enteric-coated 324 mg, 325 mg delrelease tabs ferrous sulfate, dried (Slow Fe) 160 mg ext-release tabs folic acid 400 mcg, 800 mcg, 1000 mcg tabs niacin 500 mg tabs oral electrolytes DL 1000 ml soln prenatal vitamins All tabs vitamin D 400 units/ml liq/drops Otros Productos CHEMSTRIP urine test strip ENTERAL NUTRITION PA INSULIN SYRINGES (QL) KETO-DIASTIX urine test strips KETOSTIX urine test strips MCT Oil (medium chain triglycerides oil) nicotine DL, PA gum, lozenges, patches Lista de medicamentos de venta libre (OTC) II Los asegurados de Blue Cross Community Centennial en el plan estatal de Medicaid que tienen 21 años de edad o más, tienen cobertura para ciertos medicamentos de venta libre Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 XIII

16 (OTC), con los mismos límites de suministro que los límites que tiene la población completa de Medicaid. La lista de OTC para asegurados que tienen 21 años de edad o más, se muestra en la Lista II de OTC. Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Líquidos orales 240 ml Productos disuasivos para el tabaquismo necesita autorización previa** Tópicos cremas, ungüentos, lociones: 80 g o ml Ojos y oídos 1 paquete Supositorios 24 Condones 12 Soluciones orales de electrolitos 2,000 ml Boost y Ensure*** 2 latas/día y 180 latas/año MÁXIMO*** *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete por 30 días **Los productos disuasivos para el tabaquismo están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario ***Los asegurados de Blue Cross Community Centennial que tienen una exoneración basada en la agencia o una exoneración auto dirigida de Medicaid podrían recibir los productos de venta libre Boost y Ensure, si un médico les escribe una receta, aplican restricciones de cantidad. 1 lata = 237 ml LISTA II DE PRODUCTOS OTC PARA ASEGURADOS DE MEDICAID DE 21 AÑOS DE EDAD Y MAYORES Producto OTC Formas de dosis, concentraciónes Infecciones clotrimazole (Gyne-Lotrimin) 1% vaginal crm 1% fúngicas Miconazole vaginal crm 2% vaginales tioconazole (Vagistat-1) 6.5% vaginal oint 6.5% Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) gel, 4% condoms, latex lubricated unlubricated ENCARE (nonoxynol-9) supp,100 mg GYNOL II (nonoxynol-9) gel, 3% Otorrinolaringología levonorgestrel (Plan B, One-Step) SHUR-SEAL (nonoxynol-9) gel, 2% TODAY SPONGE (contraceptive sponge) VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE FOAM tabs, 0.75 mg, 1.5 mg foam, 12.5% sodium chloride inhal soln 0.9% XIV Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

17 Productos para los Ojos Productos para la piel carboxymethylcellulose sodium ophth soln, 0.5% (Refresh Plus) clotrimazole (Lotrimin AF) crm, 1% miconazole (Micatin) crm, 2% miconazole (Desenex Shake crm, 2% Powder) terbinafine (Lamisil AT) powder, 1% tolnaftate (Tinactin) crm, 1% hydrocortisone crm, soln, 1% hydrocortisone acetate crm, oint, 1% permethrin crm rinse, lotn, 1% oral electrolytes DL 1000 ml Otros productos prenatal vitamins todos CHEMSTRIP urine test strip INSULIN SYRINGES (QL) KETO-DIASTIX KETOSTIX nicotine DL, PA urine test strips urine test strips gum, lozenges, patches Lista de medicamentos de venta libre (OTC) III Los medicamentos de venta libre (OTC) están cubiertos únicamente para los miembros del Plan alternativo de beneficios que no tienen ni 19 ni 20 años de edad (EPSDT) y están limitados a medicamentos específicos; pueden aplicar límites de despacho. Es importante que muestre esta lista de medicamentos de venta libre a su médico para que tenga conocimiento de qué medicamentos están disponibles para el beneficio de medicamentos de venta libre para los miembros del Plan alternativo de beneficios que no tienen ni 19 ni 20 años de edad (EPSDT). Los miembros necesitan la receta médica de un médico para que un medicamento de venta libre esté cubierto en una farmacia. El farmacéutico elegirá el paquete (marca y cantidad) que utilizará cuando surta la receta médica con el medicamento de venta libre. Los siguientes medicamentos de venta libre están cubiertos en este programa. La Lista de medicamentos de venta libre presenta a los medicamentos que están disponibles como genéricos por su nombre genérico en letra minúscula y negrita. Un medicamento de marca común se indica en paréntesis después del nombre genérico para muchos productos para ayudar a identificar el medicamento cubierto. Si un genérico está disponible, este casi siempre se despachará en este programa. Los medicamentos que están disponibles únicamente como marcas se indican por el nombre de marca y se muestran en letra mayúscula. Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 XV

18 Líquidos orales 240 ml Productos para dejar de fumar necesita autorización previa** Supositorios 24 Condones 12 *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete cada 30 días **Los productos para dejar de fumar están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario LISTA III DE PRODUCTOS OTC PARA PLANES DE BENEFICIOS ALTERNOS PARA PERSONAS QUE NO TIENEN AÑOS DE EDAD Producto OTC Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) gel 4% condoms, latex lubricated unlubricated Formas de dosis, concentraciónes ENCARE (nonoxynol-9) Supp,100 mg GYNOL II (nonoxynol-9) gel, 3% levonorgestrel (Plan B) tabs 0.75 levonorgestrel (Plan B, One-Step) 1.5 mg SHUR-SEAL (nonoxynol-9) gel 2% VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE foam, 12.5% FOAM Suplementos ferrous gluconate 325 mg tabs ferrous sulfate (Fer-In-Sol) 75 mg/ml soln ferrous sulfate 324 mg, 325 mg tabs ferrous sulfate enteric-coated 324 mg, 325 mg del-release tabs ferrous sulfate, dried (Slow Fe) 160 mg ext-release tabs folic acid 400 mcg, 800 mcg, 1000 mcg tabs prenatal vitamins Todos tabs Antitusivos y pseudoephedrine/codeine/ mg/5 ml soln expectorantes guaifenesin (various) guaifenesin/codeine 100/10 mg/5ml soln Otros productos ALCOHOL SWABS-DL aspirin (Bayer Chewable Low 81 mg chew tab Dose, St Joseph s) aspirin 81 mg aspirin enteric-coated (Bufferin delayed release tabs Low Dose) CHEMSTRIP urine test strip ENTERAL NUTRITION PA KETO-DIASTIX urine test strips KETOSTIX nicotine DL, PA urine test strips gum, lozenges, patches XVI Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

19 Lista de medicamentos de venta libre (OTC) IV para Planes Dobles de Medicare y Medicaid Blue Cross Community Centennial no cubre los medicamentos de un beneficiario que sea elegible para la parte D de Medicare en los casos en los que el medicamento cumpla con la definición federal de medicamento cubierto en la parte D de Medicare. Además, Blue Cross Community Centennial no cubre ningún copago de un reclamo que haya sido pagado por la Parte D de Medicare y no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare cuando el beneficiario tiene una brecha en la cobertura de la Parte D de Medicare (debido al límite de cobertura de Medicare). Para los medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare, los miembros de Blue Cross Community Centennial que se inscriben tanto en Medicare como Medicaid pueden tener su coaseguro/copago cubierto bajo sus beneficios de Medicaid. Sin embargo, algunos medicamentos solo están cubiertos bajo la Parte B de Medicare si un miembro tiene una condición médica específica o recibió un tratamiento médico específico. Para estos medicamentos, será necesario revisar primero la información sobre el historial médico para cubrir el coaseguro/copago de un miembro. Los miembros deberán llamar al número de Servicio al cliente que se encuentra en la parte posterior de la tarjeta de Blue Cross Community Centennial para que se complete la determinación de esta cobertura. La siguiente lista de artículos de venta libre está cubierta para los miembros que están inscritos en Medicare y Medicaid, cuando una receta médica la escribe un médico para estos artículos. Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Líquidos orales 240 ml Productos para dejar de fumar necesita autorización previa** Tópicos: cremas, ungüentos, lociones 80 g o ml Ojos y oídos 1 paquete Supositorios 24 Condones 12 Soluciones orales de electrolitos 2,000 ml *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete cada 30 días **Los productos para dejar de fumar están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015 XVII

20 LISTA IV DE PRODUCTOS OTC PARA PLANES DOBLES DE MEDICARE Y MEDICAID Producto OTC Formas de dosis, concentraciónes Analgésicos: Reductores de la acetaminophen (Tylenol) 325 mg, 500 mg tabs, caps; 650 mg ext-release tabs Fiebre acetaminophen 80 mg, 160 mg chew tabs acetaminophen (Tylenol) 160mg/5 ml elixir, liqud, susp 100 mg/ml, 160 mg/5 ml soln, drops acetaminophen (Tylenol Infants) 80 mg/0.8 ml susp acetaminophen 120 mg, 325 mg, 650 mg supp acetaminophen (Tylenol Children s 80 mg, 160 mg dispers tab or Jr Meltaways) ACETAMINOPHEN 500 mg dispersible tabs aspirin (Bayer Chewable Low Dose, 81 mg chew tabs St Joseph Aspirin) aspirin 81 mg, 325 mg, 500 mg tabs aspirin buffered (Bufferin) 325 mg tabs aspirin enteric-coated (Ecotrin) 325 mg, 500 mg delayedrelease tabs aspirin enteric-coated (Bufferin 81 mg delayed-release tabs Low Dose) aspirin/acetaminophen/caffeine mg tabs (Excedrin Migraine) ibuprofen (Advil, Motrin IB) 200 mg caps tabs ibuprofen (Advil Jr Strength, 100 mg chew tabs Children s Motrin) ibuprofen (Children s Motrin, 100 mg/5 ml susp Children s Advil) ibuprofen (Motrin Infants, Infants 40 mg/ml susp Advil) naproxen sodium (Aleve) 220 mg tabs Infecciones clotrimazole (Gyne-Lotrimin) 1% vaginal crm Fúngicas: miconazole 2% vaginal crm Vaginales tioconazole (Vagistat-1) 6.5% vaginal oint Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) 4% gel condoms, latex lubricated unlubricated ENCARE (nonoxynol-9) 100 mg supp GYNOL II (nonoxynol-9) 3% gel levonorgestrel (Plan B) 0.75 mg tablet levonorgestrel (Plan B One-Step ) 1.5 mg tablet SHUR-SEAL (nonoxynol-9) 2% gel VCF VAGINAL CONTACEPTIVE FOAM (nonoxynol-9) 12.5% foam XVIII Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, julio de 2015

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