Lista de medicamentos de BlueSalud sm de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico

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1 Octubre de 2013 Lista de medicamentos de BlueSalud sm de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico Contenido Introducción...I Beneficios de recetas médicas...i Guía de la Lista de medicamentos de Bcbsnm para afiliados a BlueSalud... Ii Sustitución genérica... Ii Cómo usar la lista...iii (PA)...Iv Medicamentos farmacéuticos especializados (SP)... V (ST)...VI Medicamentos de venta libre (OTC)...Vi Límites de surtido (DL)...IX Clave de abreviaciones/acrónimos...xi Categorías farmacéuticas y terapéuticas...1 Medicamentos antiinfecciosos...1 Medicamentos contra el cáncer...2 Hormonas, diabetes y medicamentos relacionados...2 Medicamentos cardíacos y circulatorios...3 Agentes respiratorios...5 Medicamentos gastrointestinales...5 Medicamentos genitourinarios... 6 Medicamentos para el sistema nervioso central... 6 Analgésicos...7 Medicamentos neuromusculares... 8 Suplementos... 8 Medicamentos modificadores de la sangre... 9 Medicamentos tópicos... 9 Categorías varias...10 Índice Se solicita a los afiliados de BlueSalud de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico que conversen con sus médicos acerca de recetarles los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos. Este documento muestra la lista de medicamentos de Blue Cross and Blue Shield de New Mexico a partir del 1 de octubre de La Lista de medicamentos se actualiza trimestralmente. Visite para consultar las actualizaciones más recientes. Para buscar el nombre del medicamento en este documento PDF, utilice la tecla Control y F de su teclado o bien, diríjase a Editar en el menú desplegable y seleccione Buscar/Búsqueda. Escriba la palabra o frase que está buscando y presione Búsqueda. Si tiene alguna pregunta en relación a la Lista de medicamentos de los Beneficios de farmacia de BCBSNM, o bien, si tiene alguna sugerencia que pueda mejorar el uso de esta publicación, dirija sus comentarios a: Frieda Siminski, Doctora en farmacia, Química farmacéutica Directora de programas de Farmacia de Medicaid Blue Cross and Blue Shield of New Mexico P.O. Box Albuquerque, NM Teléfono: Correo electrónico: Sitio web en

2 Introducción Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) presenta la Lista de medicamentos para los afiliados a BlueSalud. La Lista de medicamentos incluye muchos medicamentos genéricos comunes y medicamentos de marca cubiertos por Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Recuerde llevar esta lista cuando visite a su médico. Pídale a su médico que, cuando sea posible, le recete medicamentos genéricos o de marca que se encuentren en la Lista de medicamentos. Los afiliados a BlueSalud también tienen una lista de medicamentos de venta libre (OTC) que tienen cobertura bajo receta médica. Beneficios de las recetas médicas Se cubren todos los medicamentos genéricos para los afiliados a BlueSalud. Esta Lista de medicamentos incluye solamente los medicamentos genéricos de uso común. Los afiliados tienen cobertura para otros medicamentos genéricos que no se muestran en la Lista de medicamentos. Los medicamentos de marca con cobertura se limitan a aquellos que se muestran en esta Lista de medicamentos. No están cubiertos medicamentos para algunos usos (por ejemplo: para crecimiento del cabello). Las combinaciones de medicamentos para la tos y el resfriado quedan excluidas de la cobertura para afiliados de 4 años de edad o menores. Los medicamentos genéricos de venta libre (OTC) tienen cobertura únicamente para los afiliados a BlueSalud. Solamente tienen cobertura los medicamentos genéricos OTC que se encuentran en la lista OTC. La lista OTC se encuentra en las páginas VIII X. Las recetas despachadas en farmacias que venden al por menor se limitan a una provisión de 30días o a 120 tabletas o cápsulas, lo que sea menor. Los afiliados a BlueSalud que soliciten una provisión de 30días de un medicamento tomado regularmente (por ejemplo: para presión alta) pueden obtener una provisión de 90días por medio de nuestra solicitud por correo o por medio de la red de farmacias de venta al por menor. Puede ser que usted deba hacer un copago adicional por cada receta. I

3 Guía de la Lista de medicamentos BCBSNM para afiliados a BlueSalud La Lista de medicamentos los agrupa según el tipo de medicamento (por ejemplo: penicilinas, insulinas) o según su uso (por ejemplo: medicamentos contra el cáncer, diabetes). Los medicamentos genéricos se muestran con letras minúsculas, en negrillas. Aparece el nombre genérico seguido por el nombre del medicamento de marca (en paréntesis). El nombre del medicamento de marca se muestra porque es posible que usted y su médico estén más familiarizados con la marca que con el nombre genérico. El medicamento de marca que se muestra en el paréntesis no se cubre; solamente se cubre el medicamento genérico. Ejemplo: atenolol (Tenormin : marca no incluida en listado de medicamentos aprobados (NF, por sus iniciales en inglés)) Los medicamentos de marca se muestran en letras mayúsculas. El medicamento de marca está cubierto si se muestra de esta forma. Ejemplo: CREON Se cubre la mayoría de concentraciones y dosificaciones del medicamento. Las excepciones son comúnmente conocidas. Ejemplo: atenolol (Tenormin : marca no incluida en listado de medicamentos aprobados (NF, por sus iniciales en inglés)) El medicamento genérico atenolol viene en tabletas de 25 mg, 50 mg y 100 mg. Cada concentración está disponible como genérico. Se cubren todos los genéricos. No se cubre el medicamento de marca Tenormin. Los medicamentos se usan de diferentes formas y en distintas partes del cuerpo. La mayoría de tabletas, cápsulas o líquidos orales son administrados vía oral. Otros medicamentos pueden colocarse debajo de la lengua o se pueden disolver en la boca. Otros medicamentos se usan en la piel, en los ojos o nariz, inhalados a sus pulmones, etc. Los medicamentos que tienen formas especiales de dosificación o que se utilizan de formas diferentes se presentan por separado en la Lista de medicamentos. Sustitución genérica El beneficio de medicamentos de BlueSalud requiere que se sustituya con medicamentos genéricos todos los medicamentos de marca, en la medida de lo posible. BCBSNM apoya esta regla pues los medicamentos han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y se producen bajo las mismas normas estrictas que el FDA impone a los productos de marca. Un medicamento genérico es igual a un medicamento de marca en cuanto a: Efectividad Seguridad Dosificación Concentración Calidad La forma en que funciona La forma en que se debería usar Es posible que los medicamentos genéricos no se parezcan al medicamento de marca. El color, sabor y forma de los medicamentos genéricos puede ser diferentes, pero esto no afecta la forma en que el medicamento funciona. Los genéricos son igualmente seguros y efectivos en comparación con los medicamentos de marca. Además, los genéricos son generalmente más económicos. II

4 bicalutamide (Casodex brand is NF) PREDNISONE soln, 5 mg/5 ml; tabs, 50 mg CEENU prednisone tabs, 1 mg, 2.5 mg, CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 5 mg, 10 mg, 20 mg Cómo usar exemestane la Lista (Aromasin brand is NF) MALE HORMONES flutamide La lista está organizada en amplias categorías terapéuticas. Por ANDRODERM ejemplo, Hormonas, Diabetes y Medicamentos relacionados es una hydroxyurea (Hydrea brand is NF) categoría amplia. Dentro de la mayoría de categorías, los medicamentos ANDROXY están subagrupados de acuerdo con el tipo de medicamento, letrozole (Femara brand is NF) por ejemplo bajo Hormonas, Diabetes y Medicamentos relacionados danazolencontrará los Estrógenos. Todos los medicamentos enumerados, LEUCOVORIN CALCIUM tabs, 10 mg, ESTROGENS ya sean genéricos 15 mg o de marca, son los medicamentos preferidos. COMBIPATCH leucovorin calcium tabs, 5 mg, mg 2 3 DIVIGEL LEUKERAN ENJUVIA leuprolide acetate estradiol (Climara, Estrace brands are NF) megestrol (Megace brand is NF) estradiol/norethindrone acetate (Activella brand is NF) Specialty Prior Authorization Dispensing Limits Step Therapy Specialty Prior Authorization Dispensing Limits Step Therapy mercaptopurine (Purinethol brand is NF) estropipate 0.75 mg, 1.5 mg methotrexate ESTROPIPATE 3 mg Drug MYLERAN Name Drug Name JINTELI BOOSTRIX tamoxifen methylprednisolone (Medrol VIVELLE-DOT CANCER tretinoin caps DRUGS brand is NF) prednisolone PROGESTINS AFINITOR HORMONES, DIABETES AND RELATED DRUGS (Prelone brand is NF) prednisolone medroxyprogesterone sodium phosphate acetate ALKERAN CORTICOSTEROIDS (Orapred (Provera brand brand is is NF) anastrozole budesonide ext-release (Arimidex (Entocort brand is EC NF) NF) PREDNISONE norethindrone soln, acetate 5 mg/5 (Aygestin ml; tabs, bicalutamide brand is NF) (Casodex brand is NF) 50 brand mg is NF) CEENU CORTISONE prednisone progesterone tabs, micronized 1 mg, 2.5 mg, CYCLOPHOSPHAMIDE dexamethasone elixir; tabs, 0.5 mg, 5 (Prometrium mg, 10 mg, 20 brand mg is NF) exemestane 0.75 mg, 1.5 (Aromasin mg, 4 mg, 6 brand mg; taper is NF) MALE BIRTH HORMONES CONTROL pack flutamide ANDRODERM AMETHYST DEXAMETHASONE soln, 0.5 mg/5 ml hydroxyurea (Hydrea brand is NF) ELLA 1 La fludrocortisone ANDROXY letrozole primera (Femara columna brand de la is tabla NF) muestra el nombre del medicamento. levonorgestrel Los medicamentos genéricos se muestran en minúsculas danazol (Plan B One-Step) hydrocortisone (Cortef brand is NF) y LEUCOVORIN negrillas. La CALCIUM mayoría de tabs, medicamentos 10 mg, genéricos tienen levonorgestrel a la par un medicamento de marca de referencia en (paréntesis). ESTROGENS (Plan B brand is NF) El 15 medicamento mg de marca de referencia es una marca no incluida en el listado de medicamentos aprobados (NF) y se incluye COMBIPATCH solamente leucovorin como calcium referencia tabs, 5 mg, a la marca. Algunos medicamentos genéricos no tienen marca de referencia. 25 mg DIVIGEL Ejemplo: LEUKERAN budesonida liberación prolongada (Entocort ENJUVIA EC : marca no incluida en el listado de medicamentos aprobados) Blue Cross and Blue Shield of New Mexico April 2013 BlueSalud estradiol Drug List (Climara, Estrace 3 leuprolide acetate Los medicamentos de marca preferidos se enumeran en brands MAYÚSCULAS. are NF) megestrol (Megace brand is NF) estradiol/norethindrone acetate Ejemplo: mercaptopurine DIASTAT (Purinethol (Activella brand is NF) brand is NF) estropipate 0.75 mg, 1.5 mg Los methotrexate siguientes ejemplos se proporcionan para ayudarlo a usted y a su médico a leer los listados que incluyen las ESTROPIPATE 3 mg concentraciones MYLERAN específicas y la dosificación. Estos ejemplos se pueden aplicar a otros medicamentos en el listado de JINTELI medicamentos tamoxifen aprobados. Cualquier excepción está indicada VIVELLE-DOT y algunos listados contienen información adicional sobre tretinoin caps productos o dosificaciones específicos. PROGESTINS HORMONES, DIABETES AND RELATED DRUGS medroxyprogesterone acetate CORTICOSTEROIDS Los productos de liberación prolongada y liberación (Provera retardada brand necesitan is NF) su propia entrada. budesonide ext-release (Entocort EC Ejemplo: DETROL LA norethindrone acetate (Aygestin brand is NF) brand is NF) CORTISONE El producto de larga acción Detrol LA está en el listado progesterone de medicamentos micronized aprobados, pero requiere una entrada separada dexamethasone elixir; tabs, 0.5 mg, diferente a la de liberación no prolongada del producto (Prometrium Detrol. brand is NF) 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg; taper BIRTH CONTROL pack Algunos productos pueden mostrar una concentración, AMETHYST si ese fuera el caso, solo esa concentración se indica en el DEXAMETHASONE soln, 0.5 mg/5 ml listado de medicamentos aprobados. ELLA fludrocortisone Ejemplo: XIFAXAN 550 mg levonorgestrel (Plan B One-Step) hydrocortisone (Cortef brand is NF) levonorgestrel (Plan B brand is NF) En este caso el Xifaxan 550 mg está en el listado de medicamentos aprobados, pero el Xifaxan 200 mg no estará pues no está enumerado. 2 La segunda columna indica si se trata de un medicamento especializado. Observaciones: En este documento se puede encontrar Blue Cross and Blue Shield of New Mexico April 2013 BlueSalud Drug List 3 información adicional sobre medicamentos especializados bajo el encabezado Medicamentos especializados. 3 Las columnas restantes muestran el(los) programa(s) de manejo de uso (UM) que aplican al medicamento recetado (por ejemplo, autorización previa, límites de surtido y terapia escalonada). Si hay un indicador presente en la(s) columna(s), entonces es posible que el programa UM indicado se aplique a su beneficio. Algunos planes pueden tener UM en medicamentos adicionales además de los indicados en este documento. III

5 (PA) Los siguientes productos requieren (PA) Para actualizaciones en los medicamentos que requieren PA, visite nuestra página www. bcbsnm. com. Para solicitar PA, su médico debe llamar al número adapalene crm, gel, 0.1% (Differin) for members 41 years of age or older ANDRODERM buprenorphine (Subutex)* buprenorphine/naloxone (Suboxone)* bupropion ext-release 12 hr (Zyban) CHANTIX DIFFERIN gel, 0.3%; lotn for members 41 years of age or older Enteral Nutrition products OTC for members up to 21 years of age itraconazole caps (Sporanox) NICOTROL NS nasal spray NICOTROL inhaler NOXAFIL sildenafil 20 mg (Revatio) SUBOXONE sublingual film* TAZORAC for members 41 years of age or older temozolomide terbinafine tabs (Lamisil) tretinoin (Retin-A) for members 41 years of age or older Vfend susp voriconazole tabs (Vfend) ZYVOX * Surtido inicial disponible hasta 42 tabletas/películas (salvo 12-3 mg películas - hasta 28 películas disponible), luego se requiere autorización previa. IV

6 Medicamentos farmacéuticos especializados (SP) Los medicamentos farmacéuticos especializados se indican en la siguiente lista la cual no incluye todos los medicamentos especializados y está sujeta a cambio sin previo aviso. Los medicamentos farmacéuticos especializados requieren autorización previa antes de surtir una receta. Se limitan a una suministro de 30días y deben surtirlos un proveedor farmacéutico especializado. Los medicamentos en ROJO son los medicamentos farmacéuticos especializados preferidos. Desórdenes inflamatorios autoinmunes ACTEMRA** AMEVIVE** ARCALYST* BENLYSTA** CIMZIA ENBREL HUMIRA ILARIS*(**) KINERET ORENCIA REMICADE** SIMPONI STELARA XELJANZ Modificadores de la sangre ARANESP EPOGEN LEUKINE MOZOBIL** LYSODREN MATULANE* NEXAVAR POMALYST* REVLIMID* SPRYCEL STIVARGA* SUTENT TARCEVA TARGRETIN TASIGNA TEMODAR temozolomide THALOMID tretinoin TYKERB* VANDETANIB* VOTRIENT* XALKORI* XELODA XTANDI* ZELBORAF* ZOLINZA ZYTIGA* Hormonas de crecimiento GENOTROPIN HUMATROPE INCRELEX* NORDITROPIN NUTROPIN NUTROPIN AQ OMNITROPE SAIZEN SEROSTIM* TEV-TROPIN ZORBTIVE Hemofilia ADVATE ALPHANATE ALPHANINE SD BEBULIN BEBULIN VH** BENEFIX** CORIFACT*(**) FEIBA NF FEIBA VH VIH e Inmunosupresores EGRIFTA* FUZEON Trastornos pulmonares ACTIMMUNE* ARALAST** ARALAST NP** GLASSIA** PROLASTIN*(**) PROLASTIN/C*(**) SYNAGIS** XOLAIR*(**) ZEMAIRA*(**) Degeneración macular EYLEA*(**) LUCENTIS*(**) MACUGEN*(**) VISUDYNE*(**) Otros ALFERON N ** APOKYN * BERINERT* CHENODAL* EXJADE * FERRIPROX* FIRAZYR FORTEO GATTEX* H.P. ACTHAR GEL* JETREA *(**) JUXTAPID* KALBITOR*(**) KORLYM* KRYSTEXXA*(**) leuprolide acetate LUPRON DEPOT** LUPRON DEPOT-PED octreotide acetate SAMSCA SANDOSTATIN SANDOSTATIN LAR** SOMATULINE DEPOT** NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NPLATE** PROCRIT PROMACTA* Cáncer-inyectable ELIGARD FIRMAGON** SYLATRON TRELSTAR DEPOT** TRELSTAR DEPOT MIXJECT** TRELSTAR LA** TRELSTAR LA MIXJECT** TRELSTAR MIXJECT** Cáncer-Oral AFINITOR AFINITOR DISPERZ BOSULIF* CAPRELSA* COMETRIQ* ERIVEDGE* GLEEVEC HEXALEN HYCAMTIN* ICLUSIG* INLYTA* JAKAFI* CFibrosis quística CAYSTON* KALYDECO PULMOZYME TOBI TOBI PODHALER Deficiencia enzimática ALDURAZYME** BUPHENYL CARBAGLU* CEREZYME** CINRYZE*(**) ELAPRASE** ELELYSO*(**) FABRAZYME** KUVAN* LUMIZYME** MYOZYME** NAGLAZYME(*)** ORFADIN * RAVICTI* sodium phenylbutyrate SOLIRIS*(**) SUCRAID* VPRIV** XENAZINE* ZAVESCA* HELIXATE FS HEMOFIL M HUMATE-P KOATE-DVI KOGENATE FS MONOCLATE-P MONONINE NOVOSEVEN NOVOSEVEN/ RT PROFILNINE SD RECOMBINATE WILATE XYNTHA Hepatitis C COPEGUS INCIVEK INFERGEN INTRON-A PEGASYS PEG-INTRON REBETOL RIBAPAK RIBASPHERE RIBATAB ribavirin VICTRELIS Esclerosis múltiple AMPYRA* AUBAGIO AVONEX BETASERON COPAXONE EXTAVIA GILENYA REBIF TYSABRI*(**) Hipertensión pulmonar ADCIRCA epoprostenol sodium*(**) FLOLAN*(**) LETAIRIS* REMODULIN*(**) REVATIO sildenafil citrate TRACLEER * TYVASO* VELETRI *(**) VENTAVIS* SOMAVERT * THROMBATE III** VIVITROL** XGEVA** XIAFLEX*(**) XYREM * zoledronic acid ZOMETA** * Sujeto a canales de distribución exclusivos ** Puede cubrirse por medio de beneficios médicos Suministrado por medio de Accredo V

7 (ST) El programa de requiere que primero se use un medicamento genérico antes de empezar una terapia con el nuevo medicamento. Se puede dar a los pacientes alguno de los siguientes medicamentos de marca o un medicamento genérico alternativo, si el genérico no proporciona los resultados esperados. BENICAR BENICAR HT CELEBREX CRESTOR VICTOZA Medicamentos de venta libre (OTC) Los medicamento de venta libre (OTC) solamente se cubren para los pacientes afiliados a BlueSalud, se limitan a medicamentos específicos y pueden aplicar límites de surtido. Los productos respiratorios (combinaciones de productos para la tos y el resfriado) quedan excluidos de la cobertura para afiliados de 4 años de edad o menores. Los siguientes productos OTC se excluyen de la cobertura para afiliados de 19 años de edad o mayores (Productos de nutrición enteral se cubren hasta los 21 años de edad): Pain Relievers and Fever Reducers Ear, Nose, and Throat products (except sodium chloride inhalation solution) Gastrointestinal products Eye products (except ophthalmic lubricants) Respiratory products Benzoyl peroxide Topical Antibacterials Supplements (except oral electrolyte replacement and prenatal vitamins) ENTERAL Nutrition products MCT OIL (for malabsorptive conditions) NEUTRA-PHOS, NEUTRA-PHOS K Es importante que muestre esta lista OTC a su médico para que esté enterado de los medicamentos disponibles para el beneficio OTC. Los afiliados necesitan una receta médica para que el medicamento OTC pueda cubrirse en la farmacia. El farmacéutico escogerá el paquete (marca y cantidad) a usar cuando surta la receta del medicamento de venta libre. Este programa cubre los siguientes medicamentos OTC. La Lista OTC indica los medicamentos disponibles como genéricos de acuerdo a su nombre genérico y se encuentran en letra minúscula y en negrillas. Algunos medicamentos de marca comunes se presentan entre paréntesis después del nombre genérico, con el fin de ayudar a identificar el medicamento cubierto. Si existe un genérico que esté disponible, en este programa se surtirá casi siempre un genérico. Los medicamentos que solamente están disponibles como medicamentos de marca se indican con el nombre del medicamento de marca y están escritos en letras mayúsculas. Límites de surtido cada 30 días* Oral Solids (like capsules, tablets) 100 ENTERAL Nutrition Products requires Prior Approval Oral Liquids 240 ml Smoking Deterrent Products requires Prior Approval** Topicals: creams, ointments, lotions 80 g or ml levonorgestrel 0.75 mg (Plan B) 12 tabs (6 kits)/365 days Eye and Ear 1 package levonorgestrel 1.5 mg (Plan B One-Step) 6 tabs (6 kits)/365 days Suppositories 24 Oral Electrolyte Solns 2,000 ml Condoms 12 *En algunos casos, solamente se cubrirá 1 paquete cada 30 días ** Los productos disuasivos del tabaco se limitan a 2tratamientos de90 días por año calendario VI

8 Productos OTC Dosificaciones Concentración ANALGÉSICOS - ANTIPIRÉTICOS acetaminophen (Tylenol) tabs 325 mg, 500 mg acetaminophen (Tylenol) caps 500 mg acetaminophen (Tylenol) ext-release tabs 650 mg acetaminophen chew tabs 80 mg, 160 mg acetaminophen (Tylenol) elixir, liquid, susp 160 mg/5 ml acetaminophen soln (drops) 100 mg/ml, 160 mg/5 ml acetaminophen (Tylenol Infants ) susp 80 mg/0.8 ml acetaminophen supp 120 mg, 325 mg, 650 mg acetaminophen (Tylenol Children s (or Jr) Meltaways) dispersible tabs 80 mg, 160 mg ACETAMINOPHEN dispersible tabs 500 mg aspirin (Bayer Chewable Low Dose, St Joseph Aspirin) chew tabs 81 mg aspirin tabs 81 mg, 325 mg, 500 mg aspirin buffered (Bufferin) tabs 325 mg aspirin enteric-coated (Ecotrin, Ecotrin Maximum Strength) delayed-release tabs 325 mg, 500 mg aspirin enteric-coated (Bufferin Low Dose) delayed-release tabs 81 mg aspirin/acetaminophen/caffeine (Excedrin Migraine) tabs mg ibuprofen (Advil) caps 200 mg ibuprofen (Advil Jr Strength, Children s Motrin) chew tabs 100 mg ibuprofen (Children s Motrin, Children s Advil) susp 100 mg/5 ml ibuprofen (Infants Motrin, Infants Advil) susp 40 mg/ml ibuprofen (Advil, Motrin IB) tabs 200 mg naproxen sodium (Aleve) tabs 220 mg INFECCIONES MICÓTICAS: VAGINALES clotrimazole (Gyne-Lotrimin) vaginal crm 1% miconazole vaginal crm 2% tioconazole (Vagistat-1) vaginal oint 6.5% ANTICONCEPTIVOS CONCEPTROL (nonoxynol-9) gel 4% condoms, latex lubricated condoms, latex unlubricated ENCARE (nonoxynol-9) supp 100 mg GYNOL II (nonoxynol-9) gel 3% levonorgestrel (Plan B) oral tablet 0.75 mg levonorgestrel (Plan B One-Step) oral tablet 1.5 mg SHUR-SEAL (nonoxynol-9) gel 2% VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE FOAM (nonoxynol-9) foam 12.5% OTORRINOLARINGOLOGÍA carbamide peroxide (Debrox) otic soln 6.5% cromolyn sodium nasal (Nasalcrom) nasal aerosol 5.2 mg/act sodium chloride inhal soln 0.9% sodium chloride (Ocean) nasal spray 0.65% GASTROINTESTINAL Acidez, indigestión aluminum/magnesium hydroxides susp mg/5 ml aluminum/magnesium hydroxides/simethicone (Mylanta) susp mg/5 ml aluminum/magnesium hydroxides/simethicone (Mylanta Double-Strength) susp mg/5 ml calcium carbonate chew tabs 420 mg calcium carbonate (Children s Mylanta) chew tabs 400 mg calcium carbonate (Maalox) chew tabs 600 mg calcium carbonate (Tums, Tums E-X, Tums Ultra) chew tabs 500 mg, 750 mg, 1000 mg CALCIUM CARBONATE chew tabs 1177 mg cimetidine (Tagamet HB) tabs 200 mg famotidine (Pepcid AC, Pepcid AC Maximum Strength) tabs 10 mg, 20 mg OMEPRAZOLE delayed-release tabs 20 mg PRILOSEC OTC (omeprazole magnesium) delayed-release caps 20 mg ranitidine (Zantac, Zantac 150 Maximum Strength) tabs 75 mg, 150 mg Estreñimiento bisacodyl (Dulcolax) delayed-release tabs 5 mg docusate sodium (Colace) caps 100 mg docusate sodium liquid 50 mg/5 ml magnesium citrate oral soln sennosides (Senokot, SenokotXtra) tabs 8.6 mg, 17.2 mg sennosides (Ex-Lax) chew tabs 15 mg VII

9 Productos OTC Dosificaciones Concentración sennosides (Ex-Lax, Ex-Lax Maximum Strength) tabs 15 mg, 25 mg Diarrea loperamide (Imodium A-D) soln, tabs 1 mg/5 ml, 2 mg Varios simethicone (Mylicon) susp 40 mg/0.6 ml PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS carboxymethylcellulose sodium (Refresh Plus) ophth soln 0.5% ketotifen (Zaditor) ophth soln 0.025% polyvinyl alcohol ophth soln 1.4% RESPIRATORIO Antihistamínicos/Descongestionantes ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS (fexofenadine) ODT, susp, tabs 30 mg, 30 mg/5 ml/30 mg brompheniramine/phenylephrine (Dimetapp Cold and Allergy) elixir mg/5 ml cetirizine (Zyrtec Children s Allergy) chew tabs 5 mg, 10 mg cetirizine (Zyrtec Children s Allergy, Zyrtec Children s Hives) syrup 5 mg/5 ml cetirizine (Zyrtec Allergy, Zyrtec Hives Relief) tabs 5 mg, 10 mg chlorpheniramine (Chlor-Trimeton) tabs 4 mg clemastine fumarate (Tavist Allergy) tabs 1.34 mg diphenhydramine for sleep caps 50 mg diphenhydramine for sleep (Sominex) tabs 25 mg diphenhydramine for sleep (Nytol Maximum Strength) tabs 50 mg diphenhydramine (Benadryl) caps, tabs 25 mg diphenhydramine caps 50 mg diphenhydramine elixir 12.5 mg/5 ml diphenhydramine (Benadryl Allergy) liquid 12.5 mg/5 ml fexofenadine (Allegra Allergy) tabs 60 mg, 180 mg loratadine (Claritin) syrup 5 mg/5 ml loratadine (Claritin, Claritin Reditabs) ODT, tabs 10 mg loratadine/pseudoephedrine (Claritin D 12 HR, Claritin D 24 HR) ext-release tabs mg, mg phenylephrine (Sudafed PE) tabs 10 mg Antitusivos y expectorantes brompheniramine/phenylephrine/dextromethorphan elixir mg/5 ml dextromethorphan/guaifenesin (Cheracol-D) liquid mg/5 ml dextromethorphan/guaifenesin (Robitussin DM) syrup mg/5 ml guaifenesin liquid 100 mg/5 ml guaifenesin (Robitussin Chest Congestion) syrup 100 mg/5 ml guaifenesin/codeine (various) soln, syrup mg/5 ml guaifenesin/phenylephrine (Medifin PE) tabs mg PIEL Acné benzoyl peroxide crm 10% Antibacterianos-tópicos bacitracin oint 500 U/g bacitracin/polymyxin B (Polysporin) oint neomycin/polymyxin B/bacitracin (Triple Antibiotic) oint Antimicóticos-tópicos clotrimazole (Lotrimin AF) crm 1% miconazole (Micatin) crm 2% miconazole (Desenex Shake Powder) powder 2% terbinafine (Lamisil AT) crm 1% tolnaftate (Tinactin) crm, soln 1% Antipruríticos hydrocortisone crm, oint 1% hydrocortisone acetate crm 1% Pediculosis permethrin crm rinse 1% permethrin lotn 1% SUPLEMENTOS calcium carbonate (OsCal) tabs 1250 mg (500 mg Ca) calcium carbonate (Caltrate 600) tabs 1500 mg (600 mg Ca) calcium carbonate tabs 600 mg calcium carbonate/vitamin D tabs 250 mg-125 U, 500 mg-125 U, 500 mg 200 U, 600 mg-125 U, 600 mg 200 U, 600 mg 400 U calcium citrate tabs 950 mg (200 mg Ca) calcium citrate/vitamin D (Citracal + D) tabs 315 mg-200 U ferrous gluconate tabs 325 mg VIII

10 Productos OTC Dosificaciones Concentración ferrous sulfate (Fer-In-Sol) soln 75 mg/0.6 ml ferrous sulfate tabs 324 mg, 325 mg ferrous sulfate enteric-coated delayed-release tabs 324 mg, 325 mg ferrous sulfate, dried (Slow Fe) ext-release tabs 160 mg folic acid tabs 400 mcg, 800 mcg, 1000 mcg niacin tabs 500 mg oral electrolytes DL soln 1000 ml prenatal vitamins tabs all vitamin D liq/drops 400 units/ml OTROS PRODUCTOS CHEMSTRIP urine test strip ENTERAL NUTRITION PA INSULIN SYRINGES KETO-DIASTIX urine test strips KETOSTIX urine test strips MCT Oil (medium chain triglycerides oil) oral oil nicotine DL, PA polacrilex gum, polacrilex lozenges, transdermal patches Límites de surtido (DL) Los siguientes medicamentos están limitados a las cantidades indicadas a continuación. Estas cantidades son las que pueden suministrarse por receta durante un período de tiempo especificado. Los limites apoyan el uso adecuado del medicamento y garantizan la seguridad del afiliado. Los límites se establecen con base en el uso aprobado por la FDA para el medicamento. Los siguientes medicamentos tienen límites de despacho a la fecha 1 de octubre de Esta lista está sujeta a cambio. Medicamento ADVAIR DISKUS...1 inhaler/30 days albuterol 0.83% inhal soln ml/30 days albuterol 0.5% inhal soln...40 ml/30 days alprazolam ext-release (Xanax XR)...60 tabs/30 days amphetamine/dextroamphetamine 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 30 mg (Adderall)...60 tabs/30 days amphetamine/dextroamphetamine 20 mg (Adderall)...90 tabs/30 days amphetamine/dextroamphetamine ext-release (Adderall XR) caps/30 days ASTEPRO... 2 bottles/30 days ATROVENT HFA...1 inhaler/30 days azelastine (Astelin)...2 bottles/30 days azithromycin tabs (Zithromax)* tabs/30 days BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS test strips/30 days budesonide inhal soln (Pulimicort)...60 ml/30 days buprenorphine/naloxone tabs (Suboxone)... Initial fill of up to 42 tablets available, then prior authorization required buprenorphine sublingual tabs (Subutex)...Initial fill of up to 42 tablets available, then prior authorization required bupropion ext-release 24 hr (Wellbutrin XL) tabs/30 days bupropion ext-release 12 hr (Zyban) day courses/calendar year CELEBREX caps/30 days CHANTIX day courses/calendar year ciprofloxacin ext-release tabs 500 mg...3 tabs/30 days ciprofloxacin ext-release tabs 1000 mg...14 tabs/30 days COMBIVENT...1 inhaler/30 days cromolyn sodium inhal soln ml/30 days dexmethylphenidate (Focalin)...60 tabs/30 days dextroamphetamine tabs, 5 mg...60 tabs/30 days dextroamphetamine tabs, 10 mg... 6 tabs/day up to 120 tabs per claim dextroamphetamine ext-release caps, 5 mg (Dexedrine Spansule) caps/30 days IX

11 dextroamphetamine ext-release caps, 10 mg, 15 mg (Dexedrine Spansule) caps/30 days dronabinol caps (Marinol)* caps/30 days EMEND caps, 40 mg, 80 mg, 125 mg*... 6 caps/30 days enoxaparin (Lovenox)...30 units/90 days fentanyl (Duragesic) patches/30 days fluconazole (Diflucan) tabs or 35 ml/30 days FLUNISOLIDE nasal spray...1 bottle/30 days fluticasone nasal spray (Flonase) bottle/30 days FLOVENT DISKUS... 1 inhaler/30 days FLOVENT HFA...1 inhaler/30 days FORADIL AEROLIZER... 1 inhaler (60 doses)/30 days granisetron tabs* tabs/30 days ibandronate tabs 150 mg (Boniva)...1 tab/30 days imiquimod (Aldara)*...48 units/365 days; 24 units/fill IMITREX nasal spray, 5 mg/act, 20 mg/act...1 box of 6/30 days INTUNIV...30 tabs/30 days ipratropium inhal soln ml/30 days ipratropium nasal spray (Atrovent nasal)...1 bottle/30 days JANUVIA...30 tabs/30 days ketorolac...20 tabs/30 days lansoprazole delayed-release caps (Prevacid) caps/30 days levonorgestrel 0.75 mg (Plan B)*...12 tabs (6 kits)/365 days levonorgestrel 1.5 mg (Plan B One-Step)* tabs (6 kits)/365 days levonorgestrel/ethinyl estradiol (Seasonale)...1 pack/90 days lidocaine/prilocaine crm (Emla)* g/60 days methamphetamine (Desoxyn)...5 tabs/day up to 120 tabs per claim methylphenidate ext-release caps (Metadate CD) caps/30 days methylphenidate ext-release caps, 20 mg, 40 mg (Ritalin LA) caps/30 days methylphenidate ext-release caps, 30 mg (Ritalin LA) caps/30 days methylphenidate ext-release OSM tabs, 18 mg, 27 mg, 54 mg (Concerta)...30 tabs/30 days methylphenidate ext-release OSM tabs, 36 mg (Concerta)...60 tabs/30 days METHYLPHENIDATE ext-release tabs, 10 mg...90 tabs/30 days methylphenidate ext-release tabs, 20 mg (Ritalin SR)...90 tabs/30 days methylphenidate oral soln, 5 mg/5 ml ml/30 days methylphenidate oral soln, 10 mg/5 ml ml/30 days methylphenidate tabs (Ritalin)...90 tabs/30 days modafinil (Provigil)...30 tabs/30 days morphine sulfate ext-release caps (Kadian) caps/30 days morphine sulfate ext-release tabs (MS Contin)...90 tabs/30 days naratriptan (Amerge)...9 tabs/30 days NASONEX...1 bottle/30 days NICOTROL inhaler day courses/calendar year NICOTROL nasal spray day courses/calendar year omeprazole delayed-release 10 mg (Prilosec) caps/30 days omeprazole delayed-release 20 mg, 40 mg (Prilosec) caps/30 days ondansetron oral soln (Zofran)* ml/30 days ondansetron tabs, ODT (Zofran, Zofran ODT)* tabs/30 days ondansetron tabs, 24 mg*... 4 tabs/30 days pantoprazole delayed-release (Protonix) tabs/30 days PROAIR HFA...2 inhalers/30 days QVAR...2 inhalers/30 days rizatriptan tabs, ODT (Maxalt, Maxalt MLT) tabs/30 days SLEEP AIDS**...1 tablet /capsule per day SUBOXONE sublingual film mg, 4-1 mg, 8-2 mg...initial fill of up to 42 films available, then prior authorization required X

12 SUBOXONE sublingual film 12-3 mg...initial fill of up to 28 films available, then prior authorization required sumatriptan tabs (Imitrex) tabs/30 days sumatriptan inj (Imitrex)... 6 vials/30 days tramadol (Ultram)... 8 tabs/day up to 120 tabs per claim tramadol ext-release (Ultram ER)...30 tabs/30 days triamcinolone nasal spray (Nasacort AQ)...1 bottle/30 days VENTOLIN HFA...2 inhalers/30 days VYVANSE caps/30 days zaleplon (Sonata) caps/30 days zolpidem (Ambien) tabs/30 days zolpidem ext-release (Ambien CR)...30 tabs/30 days *No está disponible por correo ** SLEEP AIDS también está limitado a un agente sedativo por cada 30 días Clave de abreviaciones/acrónimos caps.... cápsulas chew... masticable conc.... concentrado crm... crema DL... límite de surtido ext-release liberación prolongada inhal... inhalación inj... inyección líq... líquido lotn... loción NF... no incluido en el listado de medicamentos aprobados ODT... tabletas que se desintegran en la boca oint... ungüento OSM... liberación por ósmosis OTC... venta libre PA... autorización previa SL... sublingual soln... solución SP... Farmacia especializada ST... terapia escalonada supp...supositorios susp... suspensión tabs... tabletas XI

13 MEDICAMENTOS ANTIINFECCIOSOS MYCOBUTIN PENICILINAS PRIFTIN amoxicillin pyrazinamide AMOXICILLIN chew tabs rifampin (Rifadin brand is NF) amoxicillin/potassium clavulanate (Augmentin brand is NF) amoxicillin/potassium clavulanate ext-release (Augmentin XR brand is NF) ampicillin caps dicloxacillin penicillin v potassium CEFALOSPORINAS cefaclor caps cefadroxil cefdinir cefpodoxime cefprozil ceftriaxone (Rocephin brand is NF) cefuroxime (Ceftin brand is NF) cephalexin, NF = tabs (Keflex brand is NF) SUPRAX tabs MACROLIDOS azithromycin susp (Zithromax brand is NF) azithromycin tabs (Zithromax brand is NF) clarithromycin (Biaxin brand is NF) clarithromycin ext-release (Biaxin XL brand is NF) E.E.S. 400 ERY-TAB erythromycin delayed-release caps ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE tabs, 400 mg TETRACICLINAS demeclocycline doxycycline hyclate doxycycline monohydrate (Adoxa, Monodox - brands are NF) minocycline (Minocin, Dynacin brands are NF) TETRACYCLINE FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin (Cipro brand is NF) ciprofloxacin ext-release (Cipro XR brand is NF) levofloxacin (Levaquin brand is NF) ofloxacin tabs AMINOGLICOSIDOS neomycin sulfate paromomycin TUBERCULOSIS ethambutol (Myambutol brand is NF) isoniazid tabs isoniazid/rifampin (Rifamate brand is NF) INFECCIONES MICÓTICAS fluconazole (Diflucan brand is NF) flucytosine (Ancobon brand is NF) griseofulvin microsize (Grifulvin V-brand is NF) itraconazole (Sporanox brand is NF) ketoconazole tabs NOXAFIL nystatin oral terbinafine (Lamisil brand is NF) VFEND susp voriconazole tabs (Vfend brand is NF) INFECCIONES VIRALES Citomegalovirus VALCYTE Hepatitis adefovir (Hepsera) BARACLUDE HEPSERA ribavirin (Rebetol, Copegus brands are NF) Herpes acyclovir (Zovirax brand is NF) famciclovir (Famvir brand is NF) valacyclovir (Valtrex brand is NF) VIH/SIDA abacavir (Ziagen) APTIVUS ATRIPLA COMPLERA CRIXIVAN didanosine delayed-release (Videx EC brand is NF) EMTRIVA EPIVIR soln EPZICOM INTELENCE INVIRASE ISENTRESS KALETRA lamivudine (Epivir brand is NF) lamivudine/zidovudine (Combivir brand is NF) LEXIVA nevirapine tabs (Viramune brand is NF) NORVIR PREZISTA 1

14 RESCRIPTOR REYATAZ SELZENTRY stavudine (Zerit brand is NF) STRIBILD SUSTIVA TRIZIVIR TRUVADA VIDEX VIRACEPT VIRAMUNE susp VIRAMUNE XR VIREAD ZIAGEN soln zidovudine (Retrovir brand is NF) MALARIA atovaquone/proguanil mg (Malarone brand is NF) chloroquine phosphate (Aralen brand is NF) DARAPRIM hydroxychloroquine (Plaquenil brand is NF) mefloquine PRIMAQUINE INFECCIONES PARASITARIAS ALBENZA BILTRICIDE MEBENDAZOLE STROMECTOL OTROS ANTIINFECCIOSOS clindamycin (Cleocin, Cleocin Pediatric brands are NF) DAPSONE erythromycin/sulfisoxazole metronidazole NF = caps (Flagyl brand is NF) sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim brand is NF) trimethoprim vancomycin (Vancocin brand is NF) XIFAXAN 550 mg ZYVOX MEDICAMENTOS CONTRA EL CÁNCER ALKERAN anastrozole (Arimidex brand is NF) bicalutamide (Casodex brand is NF) CYCLOPHOSPHAMIDE tabs exemestane (Aromasin brand is NF) flutamide hydroxyurea (Hydrea brand is NF) letrozole (Femara brand is NF) LEUCOVORIN CALCIUM tabs, 10 mg, 15 mg leucovorin calcium tabs, 5 mg, 25 mg LEUKERAN leuprolide acetate LOMUSTINE megestrol (Megace brand is NF) mercaptopurine (Purinethol brand is NF) methotrexate MYLERAN tamoxifen temozolomide (Temodar brand is NF) tretinoin caps HORMONAS, DIABETES Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS CORTICOSTEROIDES budesonide ext-release (Entocort EC brand is NF) CORTISONE dexamethasone elixir; tabs, 0.5 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg; taper pack DEXAMETHASONE soln, 0.5 mg/5 ml fludrocortisone hydrocortisone (Cortef brand is NF) methylprednisolone (Medrol brand is NF) prednisolone (Prelone brand is NF) prednisolone sodium phosphate (Orapred, brand is NF) PREDNISONE dose pack, soln, 5 mg/5 ml; tabs, 50 mg prednisone tabs, 1 mg, 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg HORMONAS MASCULINAS ANDRODERM ANDROXY danazol ESTRÓGENOS COMBIPATCH DIVIGEL ENJUVIA estradiol (Climara, Estrace brands are NF) estradiol/norethindrone acetate (Activella brand is NF) estropipate 0.75 mg, 1.5 mg ESTROPIPATE 3 mg JINTELI VIVELLE-DOT PROGESTINAS medroxyprogesterone acetate (Provera brand is NF) norethindrone acetate (Aygestin brand is NF) progesterone micronized (Prometrium brand is NF) ANTICONCEPTIVOS 2

15 AMETHYST levothyroxine (Synthroid brand is NF) ELLA liothyronine (Cytomel brand is NF) levonorgestrel (Plan B, Plan B One-Step - brands are NF) levonorgestrel/ethinyl estradiol (Seasonale brand is NF) NUVARING oral contraceptives all generics ORTHO EVRA DIABETES acarbose (Precose brand is NF) glimepiride (Amaryl brand is NF) glipizide (Glucotrol brand is NF) glipizide ext-release (Glucotrol XL brand is NF) glipizide/metformin (Metaglip brand is NF) GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide (Micronase brand is NF) glyburide micronized (Glynase brand is NF) glyburide/metformin (Glucovance brand is NF) JANUMET JANUMET XR JANUVIA metformin (Glucophage brand is NF) metformin ext-release (Glucophage XR brand is NF) metformin ext-release OSM (Fortamet brand is NF) nateglinide (Starlix brand is NF) pioglitazone (Actos brand is NF) pioglitazone/metformin (Actoplus Met brand is NF) repaglinide (Prandin brand is NF) VICTOZA DIABETES INSULINAS Insulinas de acción rápida HUMALOG NOVOLOG Insulinas de acción breve HUMULIN R NOVOLIN R Insulinas de acción intermedia HUMALOG MIX 50/50, 75/25 HUMULIN N HUMULIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 Insulinas basales LANTUS LEVEMIR REGULACIÓN TIROIDEA methimazole (Tapazole brand is NF) propylthiouracil OTRAS HORMONAS Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS ACTONEL alendronate tabs 5 mg, 10 mg, 35 mg, 70 mg (Fosamax brand is NF) ALENDRONATE 50 mg cabergoline calcitonin-salmon (Miacalcin brand is NF) calcitriol (Rocaltrol brand is NF) desmopressin (DDAVP brand is NF) ETIDRONATE 400 mg EVISTA ibandronate (Boniva brand is NF) levocarnitine (Carnitor brand is NF) methylergonovine SENSIPAR STIMATE ZEMPLAR MEDICAMENTOS CARDÍACOS Y CIRCULATORIOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) Y COMBINACIONES benazepril (Lotensin brand is NF) benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT brand is NF) captopril CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE enalapril (Vasotec brand is NF) enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic brand is NF) fosinopril fosinopril/hydrochlorothiazide lisinopril (Prinivil, Zestril brands are NF) lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide, Zestoretic brands are NF) moexipril (Univasc brand is NF) moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic brand is NF) perindopril (Aceon brand is NF) quinapril (Accupril brand is NF) quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic brand is NF) ramipril (Altace brand is NF) trandolapril (Mavik brand is NF) ANTAGONISTAS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA-II) Y COMBINACIONES BENICAR BENICAR HCT irbesartan (Avapro-brand is NF) irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide brand is NF) 3

16 losartan (Cozaar brand is NF) losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar brand is NF) valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT brand is NF) BETA BLOQUEADORES Y COMBINACINES acebutolol (Sectral brand is NF) atenolol (Tenormin brand is NF) atenolol/chlorthalidone (Tenoretic brand is NF) bisoprolol (Zebeta brand is NF) bisoprolol/hydrochlorothiazide (Ziac brand is NF) carvedilol (Coreg brand is NF) labetalol (Trandate brand is NF) metoprolol succinate ext-release (Toprol XL brand is NF) metoprolol tartrate (Lopressor brand is NF) nadolol (Corgard brand is NF) propranolol tabs propranolol ext-release (Inderal LA brand is NF) PROPRANOLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE mg BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Y COMBINACIONES amlodipine (Norvasc brand is NF) amlodipine/benazepril (Lotrel brand is NF) diltiazem (Cardizem brand is NF) diltiazem ext-release (Cardizem CD, Cardizem LA, Dilacor XR, Tiazac brands are NF) felodipine ext-release nifedipine ext-release (Adalat CC, Procardia XL brands are NF) VERAPAMIL 40 mg verapamil 80 mg, 120 mg (Calan brand is NF) verapamil ext-release (Calan SR, Isoptin SR, Verelan, Verelan PM brands are NF ) DOLOR TORÁCICO isosorbide dinitrate (Isordil brand is NF) ISOSORBIDE DINITRATE SL tabs isosorbide mononitrate (Monoket brand is NF) isosorbide mononitrate ext-release (Imdur brand is NF) nitroglycerin (Nitro-Dur brand is NF) NITROSTAT REDUCTORES DEL COLESTEROL atorvastatin (Lipitor brand is NF) cholestyramine (Questran, Questran Light brands are NF) colestipol (Colestid brand is NF) CRESTOR fenofibrate (Lofibra, Tricor - brands are NF) fenofibrate micronized (Lofibra brand is NF) fenofibric acid DR (Trilipix brand is NF) gemfibrozil (Lopid brand is NF) lovastatin (Mevacor brand is NF) NIASPAN pravastatin (Pravachol brand is NF) simvastatin (Zocor brand is NF) WELCHOL RETENCIÓN DE LÍQUIDOS (EDEMA) ACETAZOLAMIDE 125 mg acetazolamide 250 mg acetazolamide ext-release (Diamox Sequels brand is NF) amiloride amiloride/hydrochlorothiazide bumetanide chlorothiazide CHLORTHALIDONE 25 mg, 50 mg furosemide, NF = soln, 8 mg/ml (Lasix brand is NF) hydrochlorothiazide caps (Microzide brand is NF) hydrochlorothiazide tabs indapamide methazolamide (Neptazane brand is NF) metolazone (Zaroxolyn brand is NF) spironolactone (Aldactone brand is NF) spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide brand is NF) torsemide (Demadex brand is NF) triamterene/hydrochlorothiazide caps (Dyazide brand is NF) triamterene/hydrochlorothiazide tabs (Maxzide-25, Maxzide brands are NF) RITMO CARDÍACO amiodarone (Cordarone, Pacerone brands are NF) disopyramide (Norpace brand is NF) flecainide mexiletine MULTAQ propafenone (Rythmol brand is NF) propafenone ext-release (Rythmol SR brand is NF) quinidine gluconate ext-release quinidine sulfate sotalol (Betapace, Betapace AF brands are NF) OTROS MEDICAMENTOS RELACIONADOS AL CORAZÓN clonidine (Catapres, Catapres-TTS brands are NF) DIBENZYLINE DIGOXIN soln digoxin tabs (Lanoxin brand is NF) doxazosin (Cardura brand is NF) eplerenone (Inspra brand is NF) guanfacine (Tenex brand is NF) hydralazine 4

17 methyldopa midodrine (Proamatine brand is NF) minoxidil prazosin (Minipress brand is NF) sildenafil 20 mg (Revatio brand is NF) terazosin KIT PARA PICADURAS DE ABEJAS EPIPEN EPIPEN-JR AGENTES RESPIRATORIOS ANTIHISTAMINAS cetirizine syrup cyproheptadine promethazine supp, 12.5 mg, 25 mg; syrup, tabs PROMETHAZINE supp, 50 mg PRODUCTOS NASALES ASTEPRO azelastine (Astelin brand is NF) flunisolide 25 mcg/spray FLUNISOLIDE 25 mcg/spray fluticasone propionate (Flonase brand is NF) ipratropium (Atrovent brand is NF) NASONEX triamcinolone (Nasacort AQ brand is NF) TOS/RESFRÍO/ALERGIA acetylcysteine brompheniramine/pseudoephedrine ext-release various ASMA/ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA albuterol inhal soln, 0.083%, 0.5%; syrup; tabs albuterol inhal soln, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml (Accuneb brand is NF) ASMANEX ATROVENT HFA budesonide (Pulmicort Respules brand is NF) COMBIVENT COMBIVENT RESPIMAT cromolyn sodium inhal soln DULERA FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA FORADIL AEROLIZER ipratropium inhal soln ipratropium/albuterol (Duoneb brand is NF) montelukast (Singulair brand is NF) PROAIR HFA QVAR SPIRIVA HANDIHALER SYMBICORT terbutaline theophylline ext-release VENTOLIN HFA zafirlukast (Accolate brand is NF) MEDICAMENTOS GATROINTESTINALES LAXANTES lactulose PEG electrolytes for soln (Colyte, Golytely, Nulytely brands are NF) ÚLCERA/ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) cimetidine dicyclomine caps, tabs (Bentyl brand is NF) DICYCLOMINE soln famotidine (Pepcid brand is NF) glycopyrrolate (Robinul brand is NF) hyoscyamine (Anaspaz, Levsin, Levsin/SL brands are NF) hyoscyamine ext-release (Levbid, Symax DuoTab brands are NF) lansoprazole delayed-release (Prevacid brand is NF) misoprostol (Cytotec brand is NF) omeprazole delayed-release (Prilosec brand is NF) pantoprazole delayed-release (Protonix brand is NF) ranitidine (Zantac brand is NF) sucralfate (Carafate brand is NF) NÁUSEA Y VÓMITOS EMEND PAK EMEND caps, 40 mg, 80 mg, 125 mg granisetron meclizine (Antivert brand is NF) ondansetron (Zofran, Zofran ODT brands are NF) ondansetron tabs, 24 mg trimethobenzamide (Tigan brand is NF) ENZIMAS DIGESTIVAS Todos los productos recetados de pancrelipasa se incluyen en la Lista de medicamentos. Se enumeran los productos preferidos. CREON ZENPEP OTROS MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES ASACOL ASACOL HD balsalazide (Colazal brand is NF) calcium acetate (Eliphos, Phoslo brands are NF) CANASA DELZICOL diphenoxylate/atropine tabs (Lomotil brand is NF) 5

18 loperamide mesalamine DEPRESIÓN amitriptyline metoclopramide (Reglan brand is NF) bupropion (Wellbutrin brand is NF) PENTASA bupropion ext-release 12 hr (Wellbutrin SR brand is NF) sulfasalazine (Azulfidine brand is NF) sulfasalazine delayed-release (Azulfidine EN-Tabs brand is NF) ursodiol (Actigall, Urso 250, Urso Forte brands are NF) MEDICAMENTOS GENITOURINARIOS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO nitrofurantoin (Furadantin brand is NF) nitrofurantoin macrocrystalline (Macrodantin brand is NF) nitrofurantoin monohydrate/macrocrystalline (Macrobid brand is NF) ESPASMOS EN EL TRACTO URINARIO DETROL LA oxybutynin oxybutynin ext-release (Ditropan XL brand is NF) tolterodine (Detrol brand is NF) PRODUCTOS VAGINALES clindamycin vaginal crm (Cleocin brand is NF) CRINONE metronidazole (MetroGel-Vaginal brand is NF) terconazole (Terazol brand is NF) VAGIFEM OTROS MEDICAMENTOS GENITOURINARIOS alfuzosin ext-release (Uroxatral brand is NF) AVODART CYSTAGON finasteride (Proscar brand is NF) potassium citrate potassium citrate/citric acid (Polycitra-K brand is NF) sodium citrate/citric acid (Shohl s brand is NF) tamsulosin (Flomax brand is NF) MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIEDAD alprazolam (Xanax brand is NF) alprazolam ext-release (Xanax XR brand is NF) buspirone diazepam tabs (Valium brand is NF) hydroxyzine hcl syrup, tabs HYDROXYZINE PAMOATE 100 mg hydroxyzine pamoate 25 mg, 50 mg (Vistaril brand is NF) lorazepam (Ativan brand is NF) lorazepam conc (Lorazepam Intensol brand is NF) bupropion ext-release 24 hr (Wellbutrin XL brand is NF) citalopram (Celexa brand is NF) clomipramine (Anafranil brand is NF) desipramine (Norpramin brand is NF) doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; conc DOXEPIN caps, 75 mg escitalopram (Lexapro brand is NF) fluoxetine, NF = 60 mg (Prozac brand is NF) fluvoxamine imipramine hcl (Tofranil brand is NF) mirtazapine(remeron, Remeron SolTab brands are NF) nortriptyline caps (Pamelor brand is NF) paroxetine hcl (Paxil brand is NF) paroxetine hcl ext-release (Paxil CR brand is NF) phenelzine (Nardil brand is NF) sertraline (Zoloft brand is NF) tranylcypromine (Parnate brand is NF) trazodone venlafaxine venlafaxine ext-release caps (Effexor XR brand is NF) venlafaxine ext-release tabs, NF = 225 mg TRASTORNOS PSICÓTICOS Y BIPOLARES chlorpromazine clozapine (Clozaril brand is NF) FLUPHENAZINE HCL conc, elixir fluphenazine hcl tabs haloperidol decanoate (Haldol brand is NF) haloperidol lactate oral soln haloperidol tabs lithium carbonate lithium carbonate ext-release 300 mg (Lithobid brand is NF) lithium carbonate ext-release 450 mg LITHIUM CITRATE soln loxapine (Loxitane brand is NF) olanzapine (Zyprexa, Zyprexa Zydis brands are NF) perphenazine prochlorperazine quetiapine (Seroquel brand is NF) risperidone (Risperdal, Risperdal M-Tab brands are NF) thiothixene (Navane brand is NF) trifluoperazine 6

19 ziprasidone (Geodon brand is NF) SOMNÍFEROS estazolam phenobarbital, NF = 64.8 mg, 97.2 mg temazepam (Restoril brand is NF) zaleplon (Sonata brand is NF) zolpidem (Ambien brand is NF) zolpidem ext-release (Ambien CR brand is NF) HIPERACTIVIDAD/NARCOLEPSIA amphetamine/dextroamphetamine (Adderall brand is NF) amphetamine/dextroamphetamine ext-release (Adderall XR brand is NF) caffeine citrate oral soln (Cafcit brand is NF) dextroamphetamine dextroamphetamine ext-release (Dexedrine Spansule brand is NF) INTUNIV methylphenidate (Ritalin brand is NF) methylphenidate ext-release caps; tabs, 20 mg (Ritalin LA, Ritalin SR brands are NF) METHYLPHENIDATE ext-release tabs, 10 mg modafanil (Provigil brand is NF) VYVANSE OTROS MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL bupropion ext-release 12 hr (Zyban brand is NF) CHANTIX disulfiram (Antabuse brand is NF) donepezil (Aricept, Aricept ODT brands are NF) galantamine (Razadyne brand is NF) galantamine ext-release (Razadyne ER brand is NF) naltrexone (Revia brand is NF) NICOTROL INHALER NICOTROL NS NUEDEXTA rivastigmine (Exelon brand is NF) ANALGÉSICOS MEDICAMENTOS NO NARCÓTICOS BUPAP butalbital/acetaminophen tabs, mg butalbital/acetaminophen/caffeine caps, mg (Esgic brand is NF) butalbital/acetaminophen/caffeine tabs, mg (Fioricet brand is NF) butalbital/acetaminophen/caffeine tabs, mg (Esgic-Plus brand is NF) butalbital/aspirin/caffeine caps, mg (Fiorinal brand is NF) butalbital/aspirin/caffeine tabs, mg salsalate MEDICAMENTOS NARCÓTICOS acetaminophen/codeine (Tylenol w/codeine brand is NF) buprenorphine (Subutex brand is NF) buprenorphine/naloxone SL tabs butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps (Fiorinal w/codeine brand is NF) fentanyl (Actiq brand is NF) fentanyl (Duragesic brand is NF) hydrocodone/acetaminophen caps, mg hydrocodone/acetaminophen soln, mg/15 ml (Lortab brand is NF) hydrocodone/acetaminophen tabs, mg (Maxidone brand is NF) hydrocodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg, mg (Lortab brand is NF) hydrocodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg (Norco brand is NF) hydrocodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg (Vicodin, Vicodin ES, Vicodin HP brands are NF) hydrocodone/acetaminophen tabs, mg, mg (Lorcet, Lorcet Plus brands are NF) hydrocodone/ibuprofen tabs, mg (Ibudone brand is NF) hydrocodone/ibuprofen tabs, mg (Reprexain brand is NF) hydrocodone/ibuprofen tabs, mg (Vicoprofen brand is NF) hydromorphone, NF = supp (Dilaudid brand is NF) methadone conc, soln methadone tabs (Dolophine brand is NF) morphine sulfate conc, soln MORPHINE SULFATE supp; tabs morphine sulfate ext-release (Kadian, MS Contin brands are NF) oxycodone (Roxicodone brand is NF) oxycodone caps OXYCODONE conc; soln oxycodone/acetaminophen caps, mg oxycodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg, mg, mg (Percocet brand is NF) oxycodone/aspirin tabs, mg (Percodan brand is NF) SUBOXONE SL film tramadol (Ultram brand is NF) tramadol/acetaminophen (Ultracet brand is NF) REUMATISMO Y OSTEOARTRITIS CELEBREX diclofenac potassium (Cataflam brand is NF) diclofenac sodium delayed-release diclofenac sodium ext-release (Voltaren-XR brand is NF) 7