Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial SM

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1 Octubre de 2016 Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial SM Los miembros de Blue Cross Community Centennial SM deben hablar con sus médicos sobre los medicamentos con receta médica que se incluyen en la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos se actualiza trimestralmente. Visite www. bcbsnm.com para conocer las actualizaciones recientes. Contenido Introducción... I Beneficios de las recetas médicas... I Sustitución genérica... II Cómo usar esta lista... III (Preauthorization, PA)... IV Medicamentos de farmacias de especialidades (Specialty Pharmacy, SP).. VI Terapia escalonada (Step Therapy, ST)... VIII Lista de medicamentos de venta libre (OTC) I... VIII Lista de medicamentos de venta libre (OTC) II... XIII Lista de medicamentos de venta libre (OTC) III... XV Lista de medicamentos de venta libre (OTC) IV... XVII Límites de despacho (Dispensing Limits, DL)... XXII Kits de rescate de naloxona... XXVIII Clave de abreviaturas/acrónimos... XXIX Categorías farmacológicas y terapéuticas Medicamentos antiinfecciosos... 1 Medicamentos contra el cáncer... 7 Hormonas, diabetes y medicamentos relacionados... 9 Medicamentos cardíacos y circulatorios Agentes respiratorios Medicamentos gastrointestinales Medicamentos genitourinarios Medicamentos para el sistema nervioso central Analgésicos Medicamentos neuromusculares Suplementos Medicamentos modificadores de la sangre Medicamentos tópicos Categorías varias Índice Para buscar un nombre de medicamento dentro del documento PDF, utilice las teclas Control y F en su teclado o vaya a Editar en el menú desplegable y seleccione Encontrar/Buscar. Escriba la palabra o frase que busca y haga clic en Buscar F NM Prime Therapeutics LLC 10/ _1016

2 Si tiene alguna pregunta con relación a la Lista de medicamentos de beneficios de las farmacias de BCBSNM o si tiene sugerencias que pueden mejorar la utilidad de esta publicación, envíelas a: Medicaid Pharmacy Programs Manager Blue Cross and Blue Shield of New Mexico P.O. Box Albuquerque, NM Teléfono: Correo electrónico: Sitio web en TTY: 711

3 Introducción Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) presenta la Lista de medicamentos para los miembros de Blue Cross Community Centennial. La Lista de medicamentos incluye muchos medicamentos genéricos comunes y medicamentos de marca que cubre Blue Cross and Blue Shield of New Mexico. Lleve esta Lista de medicamentos con usted cuando visite a su médico. Pida a su médico que le escriba las recetas médicas para medicamentos genéricos o medicamentos de marca que se encuentran en la Lista de medicamentos, cuando sea posible. Los miembros de Blue Cross Community Centennial también tienen una lista selecta de productos de Venta libre (OTC) que están cubiertos con una receta médica del médico. Beneficios de las recetas médicas Tomando en cuenta las excepciones que se enumeran a continuación, todos los medicamentos genéricos están cubiertos para los asegurados de Blue Cross Community Centennial. La lista de medicamentos solo muestra los medicamentos genéricos de uso común. Los medicamentos de marca cubiertos están limitados a aquellos que se muestran en la Lista de medicamentos. No tienen cobertura los medicamentos para algunos usos (por ejemplo: para el crecimiento del cabello). Además, tampoco tienen cobertura los medicamentos que no han sido aprobados como eficaces por la Administración de Alimentos y Medicamentos (medicamentos DESI). Algunos ejemplos de medicamentos DESI incluyen: Midrin, Estratest y supositorios de hidrocortisona para hemorroides. Las combinaciones de los medicamentos para la tos y el resfriado están excluidas de la cobertura para los miembros de 4 años de edad o menores. Los medicamentos genéricos de venta libre están cubiertos para los asegurados de Blue Cross Community Centennial con una receta del médico. Los medicamentos de venta libre adicionales disponibles para los asegurados se incluyen en las listas de venta libre en las páginas VIII XXVIII. Los medicamentos no incluidos aún pueden estar cubiertos, mediante autorización previa, para los asegurados que sean candidatos para su uso. Las recetas médicas que se surten en una farmacia minorista se limitan a un suministro de 30 días o 120 tabletas o cápsulas, lo que sea menor. Los miembros de Blue Cross Community Centennial que surtan un suministro de 30 días de un medicamento que toman regularmente (por ejemplo: para la presión arterial alta) pueden obtener un suministro de 90 días a través de nuestra farmacia de pedido por correo, Prim . Si tiene un copago, ordenar su receta a una farmacia que envía pedidos por correo le puede ser más beneficioso, ya que solamente se le cobrarán dos copagos por un suministro de tres meses. Los miembros de Blue Cross Community Centennial que tienen cobertura doble bajo Medicare y Medicaid observarán que la mayoría de sus medicamentos estarán cubiertos por Medicare. Sin embargo, un número limitado de medicamentos estará cubierto bajo Blue Cross Community Centennial. *Las farmacias de Indian Health Services pueden surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento para 90 días para los miembros nativos americanos. Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 I

4 Sustitución genérica El beneficio de Blue Cross Community Centennial requiere que los medicamentos genéricos se sustituyan por medicamentos de marca, cuando sea posible. BCBSNM apoya esta regla debido a que los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y se producen bajo los mismos estándares estrictos de la FDA requeridos para los productos de marca. Un medicamento genérico es igual al medicamento de marca en lo siguiente: efectividad seguridad forma de dosis concentración calidad la manera en la que funciona la manera en que se debe usar Es posible que los medicamentos genéricos no luzcan exactamente como el medicamento de marca. El color, sabor y forma de los medicamentos genéricos puede ser diferente, pero estas cosas no afectan la manera en la que funciona el medicamento. Los genéricos son igual de seguros y efectivos en comparación con los medicamentos de marca. Usualmente, los genéricos también son menos costosos. Si selecciona un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico disponible, es posible que deba hacer un copago. Este copago no aplicará a los medicamentos que tratan las condiciones de salud mental. El copago tampoco aplicará a los nativos estadounidenses. II Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

5 Cómo usar esta lista Esta lista está organizada en amplias categorías terapéuticas. Por ejemplo, los Medicamentos contra la diabetes, hormonas y medicamentos relacionados es una amplia categoría. Dentro de la mayoría de las categorías, los medicamentos están subagrupados con base en la clase de medicamento, por ejemplo, bajo Medicamentos para la diabetes, hormonas y medicamentos relacionados, usted encontrará a los estrógenos. Todos los medicamentos que se indican, ya sea genéricos o de marca, son medicamentos preferidos. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos genéricos se muestran en letra minúscula negrita. La mayoría de los medicamentos genéricos van seguidos de un medicamento de marca de referencia en (paréntesis). Algunos productos genéricos no tienen marca de referencia. Los medicamentos con receta de marca preferida se muestran en letras MAYÚSCULA seguidas por el nombre genérico. La segunda columna indica si el medicamento es un medicamento especializado. Nota: la información adicional sobre los medicamentos especializados se puede encontrar en este documento bajo el encabezado Medicamentos especializados. El resto de las columnas indican el programa de Administración de uso (UM) que aplica al medicamento con receta médica (por ejemplo, autorización previa, límites de suministro y terapia escalonada). Si un indicador se encuentra en la columna, entonces el programa de UM que se indica, posiblemente aplica a su beneficio. Algunos planes pueden tener UM en los medicamentos adicionales más allá de los que se indican en este documento. Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 III

6 (PA) Los siguientes productos requieren (PA). Por favor tenga en cuenta que todos los medicamentos especializados (página VI) también requieren de autorización previa. Para obtener las actualizaciones de los medicamentos que requieren PA, verifique su sitio web en Para solicitar una PA, su médico deberá llamar al ABILIFY MAINTENA ABILIFY ORAL SOLUCIÓN adapalene crm, gel (Differin); para miembros mayores de 41 años de edad ADASUVE ALPRAZOLAM INTENSOL AMOXAPINE ANDRODERM APLENZIN APTIOM ARISTADA bupropion de liberación prolongada: 12 horas (Zyban) CHANTIX CHLORDIAZEPOXIDE/AMITRIPTYLENE CHLORPROMAZINE HCL iny CLOZAPINE ODT DARAPRIM DESVENLAFAXINE ER DESVENLAFAXINE FUMARATE ER diazepam concentr., tabletas DIAZEPAM inj, soln DORAL DOXEPIN HCL EMSAM Productos nutritivos enterales OTC para miembros hasta 21 años de edad EQUETRO FANAPT FAZACLO FETZIMA FLUOXETINE 60 mg FLUPHENAZINE conc, elixir, iny FORFIVO XL GEODON iny hydromorphone tabletas de liberación prolongada HYDROXYZINE HCL iny 25 mg/ml HYDROXYZINE PAMOATE 100 mg caps INVEGA INVEGA SUSTENNA itraconazole cápsulas (Sporanox) KHEDEZLA LAMICTAL tabletas masticables 2 mg IV Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

7 LAMICTAL ODT LAMICTAL STARTER KIT LAMICTAL XR KIT LATUDA LITHIUM MAPROTILINE HCL MARPLAN NEFAZODONE HCL inhalador NICOTROL aerosol nasal NICOTROL NS NORTRIPTYLINE HCL oral soln NOXAFIL OLEPTRO OXTELLAR XR PAXIL oral susp PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE PEXEVA PRISTIQ prochlorperazine iny QUAZEPAM REXULTI RISPERDAL CONSTA SAPHRIS SEROQUEL XR sildenafil 20 mg (Revatio) STAVZOR SURMONTIL TAZORAC: para miembros mayores de 41 años de edad terbinafine tabletas (Lamisil) tretinoin (Retin-A): para miembros mayores de 41 años de edad VENLAFAXINE ext-release tabs 225 mg VERSACLOZ VIIBRYD/VIIBRYD STARTER KIT voriconazole (Vfend) ZYPREXA RELPREVV ZYVOX Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 V

8 Medicamentos de farmacias de especialidades (SP) Los medicamentos de farmacias especializadas se indican en la siguiente lista, la cual no es una lista que incluye todos los Medicamentos especializados y está sujeta a cambio sin previo aviso. Los medicamentos de Farmacia especializada requieren antes de que se pueda surtir la receta médica. Están limitados a un suministro de 30 días y debe surtirse en un proveedor de Farmacia de especialidades. Prime Specialty Pharmacy es el proveedor preferido de BCBSNM. Los medicamentos que se muestran en ROJO son medicamentos preferidos de farmacia especializada. TRASTORNOS INFLAMATORIOS AUTOINMUNES ACTEMRA** ARCALYST * BENLYSTA** CIMZIA COSENTYX ENBREL HUMIRA INFLECTRA ILARIS*(**) KINERET ORENCIA REMICADE** SIMPONI SIMPONI ARIA** STELARA XELJANZ MODIFICADORES HEMÁTICOS ARANESP EPOGEN IPRIVASK LEUKINE MOZOBIL** NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NPLATE** PROCRIT PROMACTA* MEDICAMENTO INYECTABLE CONTRA EL CÁNCER ELIGARD FIRMAGON** SYLATRON TRELSTAR** TRELSTAR MIXJECT** ORAL CONTRA EL CÁNCER AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA BOSULIF* CABOMETYX CAPRELSA* capecitabine COMETRIQ* COTELLIC ERIVEDGE* GILOTRIF* GLEEVEC HEXALEN HYCAMTIN* IBRANCE ICLUSIG* imatinib mesylate INLYTA* JAKAFI* LENVIMA LYNPARZA LYSODREN MATULANE* MEKINIST* NEXAVAR NINLARO POMALYST* REVLIMID* SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR* TARCEVA TARGRETIN TARGRISSO TASIGNA TEMODAR temozolomide THALOMID tretinoin caps TYKERB* VENCLEXTA VOTRIENT* XALKORI* XELODA XTANDI* ZELBORAF ZOLINZA ZYTIGA FIBROSIS QUÍSTICA BETHKIS* CAYSTON* KALYDECO ORKAMBI PULMOZYME TOBI TOBI PODHALER tobramycin solución para inhalación DEFICIENCIAS DE ENZIMAS ALDURAZYME** BUPHENYL CARBAGLU* CEREZYME** CINRYZE*(**) CYSTAGON* CYSTARAN* ELAPRASE** ELELYSO*(**) FABRAZYME** KUVAN* LUMIZYME** MYOZYME** NAGLAZYME*(**) ORFADIN* PROCYSBI* RAVICTI* sodium phenylbutyrate SOLIRIS*(**) SUCRAID* VPRIV** XURIDEN XENAZINE* ZAVESCA* VI Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

9 HORMONAS DEL CRECIMIENTO GENOTROPIN HUMATROPE INCRELEX* NORDITROPIN NUTROPIN NUTROPIN AQ OMNITROPE SAIZEN SEROSTIM* TEV-TROPIN ZORBTIVE HEMOFILIA ADVATE ADYNOVATE ALPHANATE ALPHANINE SD ALPROLIX BEBULIN BEBULIN VH BENEFIX COAGADEX CORIFACT* FEIBA NF FEIBA VH HELIXATE FS HEMOFIL M HUMATE-P IDELVION IXINITY KOATE-DVI KOGENATE FS KOVALTRY MONOCLATE-P MONONINE NOVOSEVEN NOVOSEVEN RT NUWIQ PROFILNINE SD RECOMBINATE RIXUBIS TRETTEN WILATE XYNTHA HEPATITIS C COPEGUS DAKLINZA HARVONI INFERGEN INTRON-A OLYSIO PEGASYS PEG-INTRON ribavirin SOVALDI ZEPATIER HIV EGRIFTA* FUZEON TRASTORNOS PULMONARES ACTIMMUNE* ARALAST NP** CINQAIR ESBRIET GLASSIA** OFEV PROLASTIN/C*(**) SYNAGIS** XOLAIR*(**) ZEMAIRA*(**) DEGENERACIÓN MACULAR EYLEA*(**) LUCENTIS*(**) MACUGEN*(**) VISUDYNE*(**) ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA AUBAGIO AVONEX BETASERON COPAXONE EXTAVIA GILENYA GLATOPA REBIF TECFIDERA TYSABRI*(**) HIPERTENSIÓN PULMONAR ADCIRCA ADEMPAS* epoprostenol sodium*(**) FLOLAN*(**) LETAIRIS* REMODULIN*(**) REVATIO sildenafil citrate TRACLEER* TYVASO* UPTRAVI VELETRI*(**) VENTAVIS* OTROS ALFERON N** APOKYN* BERINERT* CHENODAL* CUPRIMINE daraprim DEPEN TITRATABS EXJADE* FERRIPROX* FIRAZYR FORTEO GATTEX* H.P. ACTHAR GEL* JETREA*(**) JUXTAPID* KALBITOR*(**) KANUMA KORLYM* KRYSTEXXA*(**) leuprolide acetate LUPRON DEPOT** LUPRON DEPOT- PED** LUPANETA PACK NUCALA PRALUENT PROLIA REPATHA SABRIL SAMSCA SANDOSTATIN SANDOSTATIN LAR** SIGNIFOR SOMATULINE DEPOT** SOMAVERT* SYNAREL SPYRINE THROMBATE III** VALCHLOR* VICTRELIS VISTOGARD VIVITROL** XGEVA** XIAFLEX*(**) XYREM* zoledronic acid ZOMETA** *Sujeto a canales exclusivos de distribución **Puede estar cubierto a través de beneficios médicos Se proporciona a través de Accredo o Prime Specialty Pharmacy Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 VII

10 Terapia escalonada (ST) El programa de Terapia escalonada requiere usar un medicamento genérico primero cuando se empieza una nueva terapia de medicamentos. Los pacientes pueden recibir uno de los siguientes medicamentos de marca o un medicamento genérico alternativo si el genérico no proporciona los resultados esperados. BENICAR BENICAR HCT CELEBREX y celecoxib CRESTOR 40 mg VICTOZA Lista de medicamentos de venta libre (OTC) I Los medicamentos de venta libre (OTC) en la Lista I están cubiertos para los asegurados de Blue Cross Community Centennial en el Plan estatal de Medicaid (menores de 21 años), el Plan de expansión estatal de Medicaid (menores de 21 años) y los asegurados del Plan de beneficios alternativos que tienen 19 y 20 años (EPSDT), solamente. La cobertura de OTC está limitada a los medicamentos específicos y es posible que apliquen límites de surtido. Los productos para problemas respiratorios (combinaciones de medicamentos para la tos y el resfriado) se excluyen de la cobertura para asegurados menores de 4 años. Los asegurados de Blue Cross Community Centennial que tienen una exención autodirigida o con base en la agencia de Medicaid pueden recibir artículos de venta libre de Boost y Ensure, cuando la receta está escrita por un médico, APLICAN LÍMITES DE CANTIDAD. Es importante que muestre esta lista de medicamentos de venta libre a su médico para que tenga conocimiento de qué medicamentos están disponibles para beneficio de medicamentos de venta libre. Los asegurados necesitan la receta de un médico para que un medicamento OTC tenga cobertura en la farmacia. El farmacéutico colaborará con su médico para escoger el paquete y la cantidad a usar cuando surta la receta del medicamento OTC. Blue Cross Community Centennial paga solo por los productos OTC genéricos cuando uno de marca está también disponible. Sin embargo, en las siguientes listas de OTC, puede que se enumere un medicamento común de marca para ayudar a los farmacéuticos a identificar el producto genérico correcto. Los siguientes medicamentos de venta libre están cubiertos en este programa. La Lista de medicamentos de venta libre indica los medicamentos que están disponibles como genéricos por su nombre genérico y en letra minúscula en negrita. Un medicamento de marca común se indica en paréntesis después del nombre genérico para muchos productos para ayudar a identificar el medicamento cubierto. Si un genérico está disponible, un genérico casi siempre se despachará en este programa. Los medicamentos que están disponibles únicamente como marcas se indican por el nombre de marca y se muestran en letra mayúscula. VIII Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

11 Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Líquidos orales 240 ml Productos disuasivos para el tabaquismo necesita autorización previa** Tópicos cremas, ungüentos, lociones: 80 g o ml Ojos y oídos 1 paquete Supositorios 24 Condones 12 Soluciones orales de electrolitos 2,000 ml Refuerzos y Ensure*** 2 latas/día y 180 latas/año MÁXIMO*** *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete por 30 días **Los productos disuasivos para el tabaquismo están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario *** Los miembros de Blue Cross Community Centennial que tienen una renuncia de responsabilidades según la agencia o auto dirigida pueden recibir artículos de Boost y Ensure de venta libre, cuando un médico emite una receta médica, aplican límites de cantidad. 1 lata = 237 ml. LISTA I DE PRODUCTOS OTC PARA ASEGURADOS DEL PLAN ESTATAL DE MEDICAID (menores de 21 años), PLAN DE EXPANSIÓN ESTATAL DE MEDICAID (menores de 21 años) Y ASEGURADOS DEL PLAN DE BENEFICIOS ALTERNO, SOLAMENTE LOS QUE TIENEN 19 O 20 AÑOS DE EDAD (EPSDT) Producto OTC Formas de dosis, Analgésicos: Reductores de la Fiebre acetaminophen (Tylenol) acetaminophen concentraciónes 325 mg, 500 mg tabs, caps; 650 mg extrelease tabs 80 mg, 160 mg chew tabs 100 mg/ml, 160 mg/5 ml soln, drops acetaminophen (Tylenol) 160 mg/5 ml elixir, liquid, susp acetaminophen (Tylenol Infants) 80 mg/0.8 ml susp acetaminophen 120 mg, 325 mg, 650 mg supp acetaminophen (Tylenol Children s or Jr 80 mg, 160 mg Meltaways) dispersible tab ACETAMINOPHEN 500 mg dispersible tabs aspirin (Bayer Chewable Low Dose, St 81 mg chew tabs Joseph Aspirin) Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 IX

12 Infecciones Fúngicas: Vaginales aspirin 81 mg, 325 mg, 500 mg tabs aspirin buffered (Bufferin) 325 mg tabs aspirin enteric-coated (Ecotrin) 325 mg, 500 mg delrelease tabs aspirin enteric-coated (Bufferin Low Dose) 81 mg del-release tabs aspirin/acetaminophen/caffeine (Excedrin mg tabs Migraine) ibuprofen (Advil, Motrin IB) 200 mg caps, tabs ibuprofen (Advil Jr Strength, Children s 100 mg chew tabs Motrin) ibuprofen (Children s Motrin, Children s Advil) 100 mg/5 ml susp ibuprofen (Motrin Infants, Infants Advil) 40 mg/ml susp naproxen sodium (Aleve) 220 mg tabs clotrimazole (Gyne-Lotrimin) 1% vaginal crm miconazole 2% vaginal crm tioconazole (Vagistat-1) 6.5% vaginal oint Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) 4% gel condoms, latex (lubricated, unlubricated) ENCARE (nonoxynol-9) 100 mg supp GYNOL II (nonoxynol-9) 3% gel levonorgestrel (Plan B) 0.75 mg tablet levonorgestrel (Plan B One-Step) 1.5 mg tablet SHUR-SEAL (nonoxynol-9) 2% gel VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE FOAM (nonoxynol-9) 12.5% foam Otorrinolaringología carbamide peroxide (Debrox) 6.5% optic soln cromolyn sodium nasal (Nasalcrom) 5.2 mg/act nasal aerosol sodium chloride 0.9% inhal soln sodium chloride (Ocean) 0.65% nasal spray MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES Acidez, indigestión aluminum/magnesium hydroxide mg/5 ml susp aluminum/magnesium hydroxide/simethicone (Mylanta Double- Strength) calcium carbonate (Children s Mylanta) calcium carbonate calcium carbonate (Maalox) calcium carbonate (Tums, Tums E-X, Tums Ultra) CALCIUM CARBONATE mg/5 ml susp mg 5 ml susp 400 mg chew tabs 420 mg chew tabs 600 mg chew tabs 500 mg, 750 mg, 1000 mg tabs 1177 mg chew tabs X Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

13 cimetidine (Tagamet HB) 200 mg tabs famotidine (Pepcid AC, Pepcid AC 10 mg, 20 mg tabs MaxStrength) OMEPRAZOLE (PRILOSEC OTC) 20 mg del-release tabs ranitidine (Zantac, Zantac 150 Maximum 75 mg, 150 mg tabs Strength) Estreñimiento bisacodyl (Dulcolax) 5 mg del-release tabs docusate sodium (Colace) 100 mg caps, 50 mg/5 ml liquid magnesium citrate oral soln sennosides (Senokot, Senokot Xtra) 8.6 mg, 17.2 mg tabs sennosides (Ex-Lax, Ex-Lax Maximum Strength) 15 mg chew tabs 15 mg, 25 mg tabs Diarrea Gas loperamide (Imodium A-D) 1 mg/5 ml, 2 mg soln, tabs simethicone (Mylicon) 40 mg/0.6 ml susp Productos para los carboxymethylcellulose sodium (Refresh 0.5% ophth soln Ojos Plus) ketotifen (Zaditor) 0.025% ophth soln polyvinyl alcohol 1.4% ophth soln NO SE CUBREN LOS PRODUCTOS PARA GRIPE Y RESFRIADO PARA NIÑOS DE 4 AÑOS DE EDAD O MENORES Antihistamínicos/ descongestionantes ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS (fexofenadine) 30 mg ODT, tabs, 30 mg/5 ml susp brompheniramine/phenylephrine (Dimetapp mg/5 ml elixir Cold and Allergy) cetirizine (Zyrtec Children s Allergy) 5 mg, 10 mg chew tabs, 5 mg/5 ml syrup cetirizine (Zyrtec Allergy, Zyrtec Hives Relief) 5 mg, 10 mg tabs chlorpheniramine (Chlor-Trimeton) 4 mg tabs clemastine fumarate (Tavist Allergy) 1.34 mg tabs diphenhydramine (Sominex, Benadryl) 25 mg tabs, caps, 50 mg tabs, caps diphenhydramine (Benadryl Allergy) 12.5 mg/5 ml elixir, liquid fexofenadine (Allegra Allergy) 60 mg, 180 mg tabs, susp loratadine (Claritin) 5 mg/5 ml syrup loratadine (Claritin, Claritin Reditabs) 10 mg ODT, tabs loratadine/pseudoephedrine (Claritin D 12 HR, Claritin D 24 HR) mg, mg ext-release tabs phenylephrine (Sudafed PE) 10 mg tabs Antitusivos y brompheniramine/phenylephrine/ mg/5 ml elixir expectorantes dextromethorphan CODEINE/PSEUDOEPHEDRINE/ mg/5 ml Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XI

14 CHLORCYCLIZINE dextromethorphan/guaifenesin (Cheracol-D) dextromethorphan/guaifenesin (Robitussin DM) guaifenesin guaifenesin/codeine (various) guaifenesin/phenylephrine (Medifin PE) PHENYLEPHRINE/BROMPHENIRAMINE/ CODEINE PHENYLEPHRINE/CHLORPHENIRAMINE/ CODEINE PHENYLEPHRINE/ DEXCHLORPHENIRAMINE/CODEINE PHENYLEPHRINE/PYRILAMINE/CODEINE pseudoephedrine/brompheniramine/ codeine PSEUDOEPHEDRINE/BROMPHENIRAMINE/ CODEINE PSEUDOEPHEDRINE/CHLORPHENIRAMINE/ CODEINE pseudoephedrine/codeine/guaifenesin (various) PSEUDOEPHEDRINE/ DEXBROMPHENIRAMINE/CODEINE PIEL Acné benzoyl peroxide 10% gel liquid mg/5 ml liquid mg/5 ml syrup 100 mg/5 ml liquid, syrup mg/5 ml soln, syrup mg tabs mg/5 ml, mg liquid mg/5 ml, mg/5 ml liquid, syrup mg/5 ml syrup mg/5 ml liquid mg/5 ml liquid mg/5 ml, mg/5 ml, mg/ml, mg/ml, mg/ml, mg/ml liquid, susp mg/5 ml soln mg/5 ml liq Antibacteriales: bacitracin 500 U/g oint tópicos bacitracin/polymyxin B (Polysporin) oint neomycin/polymyxin B/bacitracin oint (Triple Antibiotic) clotrimazole (Lotrimin AF) 1% crm miconazole (Micatin) 2% crm miconazole powder (Desenex Shake Powder) 2% powder terbinafine (Lamisil AT) 1% crm tolnaftate (Tinactin) 1% crm, soln Antipruríticos hydrocortisone 1% crm, oint hydrocortisone acetate 1% crm XII Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

15 Pediculosis permethrin 1% crm rinse, lotn SUPLEMENTOS Y VITAMINAS Suplementos calcium carbonate 1250 mg (500 mg Ca) tabs calcium carbonate (Caltrate 600) 1500 mg (600 mg Ca) tabs calcium carbonate 600 mg tabs calcium carbonate/vitamin D 250 mg-125 U, 500 mg-125 U, 500 mg-200 U, 600 mg-125 U, 600 mg-200 U, 600 mg-400 U tabs calcium citrate 950 mg (200 mg Ca) tabs calcium citrate/vitamin D 315 mg-200 U tabs ferrous gluconate 325 mg tabs ferrous sulfate (Fer-In-Sol) 75 mg/ml soln ferrous sulfate 324 mg, 325 mg tabs ferrous sulfate enteric-coated 324 mg, 325 mg delrelease tabs ferrous sulfate, dried (Slow Fe) 160 mg ext-release tabs folic acid 400 mcg, 800 mcg, 1000 mcg tabs niacin 500 mg tabs oral electrolytes DL 1000 ml soln prenatal vitamins All tabs vitamin D 400 units/ml liq/drops Otros Productos CHEMSTRIP urine test strip ENTERAL NUTRITION PA INSULIN SYRINGES (QL) KETO-DIASTIX urine test strips KETOSTIX urine test strips MCT Oil (medium chain triglycerides oil) nicotine DL, PA gum, lozenges, patches Lista de medicamentos de venta libre (OTC) II Los asegurados de Blue Cross Community Centennial en el plan estatal de Medicaid que tienen 21 años de edad o más, tienen cobertura para ciertos medicamentos de venta libre Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XIII

16 (OTC), con los mismos límites de suministro que los límites que tiene la población completa de Medicaid. La lista de OTC para asegurados que tienen 21 años de edad o más, se muestra en la Lista II de OTC. Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Líquidos orales 240 ml Productos disuasivos para el tabaquismo necesita autorización previa** Tópicos cremas, ungüentos, lociones: 80 g o ml Ojos y oídos 1 paquete Supositorios 24 Condones 12 Soluciones orales de electrolitos 2,000 ml Refuerzos y Ensure*** 2 latas/día y 180 latas/año MÁXIMO*** *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete por 30 días **Los productos disuasivos para el tabaquismo están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario ***Los asegurados de Blue Cross Community Centennial que tienen una exoneración basada en la agencia o una exoneración auto dirigida de Medicaid podrían recibir los productos de venta libre Boost y Ensure, si un médico les escribe una receta, aplican restricciones de cantidad. 1 lata = 237 ml LISTA II DE PRODUCTOS OTC PARA ASEGURADOS DE MEDICAID DE 21 AÑOS DE EDAD Y MAYORES Producto OTC Formas de dosis, concentraciónes Infecciones clotrimazole (Gyne-Lotrimin) 1% vaginal crm 1% fúngicas Miconazole vaginal crm 2% vaginales tioconazole (Vagistat-1) 6.5% vaginal oint 6.5% Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) gel, 4% condoms, latex lubricated unlubricated ENCARE (nonoxynol-9) supp,100 mg GYNOL II (nonoxynol-9) gel, 3% Otorrinolaringología levonorgestrel (Plan B, One-Step) SHUR-SEAL (nonoxynol-9) gel, 2% TODAY SPONGE (contraceptive sponge) VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE FOAM tabs, 0.75 mg, 1.5 mg foam, 12.5% sodium chloride inhal soln 0.9% XIV Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

17 Productos para los Ojos Productos para la piel carboxymethylcellulose sodium ophth soln, 0.5% (Refresh Plus) clotrimazole (Lotrimin AF) crm, 1% miconazole (Micatin) crm, 2% miconazole (Desenex Shake crm, 2% Powder) terbinafine (Lamisil AT) powder, 1% tolnaftate (Tinactin) crm, 1% hydrocortisone crm, soln, 1% hydrocortisone acetate crm, oint, 1% permethrin crm rinse, lotn, 1% oral electrolytes DL 1000 ml Otros productos prenatal vitamins todos CHEMSTRIP urine test strip INSULIN SYRINGES (QL) KETO-DIASTIX KETOSTIX nicotine DL, PA urine test strips urine test strips gum, lozenges, patches Lista de medicamentos de venta libre (OTC) III Los medicamentos de venta libre (OTC) están cubiertos únicamente para los miembros del Plan alternativo de beneficios que no tienen ni 19 ni 20 años de edad (EPSDT) y están limitados a medicamentos específicos; pueden aplicar límites de despacho. Es importante que muestre esta lista de medicamentos de venta libre a su médico para que tenga conocimiento de qué medicamentos están disponibles para el beneficio de medicamentos de venta libre para los miembros del Plan alternativo de beneficios que no tienen ni 19 ni 20 años de edad (EPSDT). Los miembros necesitan la receta médica de un médico para que un medicamento de venta libre esté cubierto en una farmacia. El farmacéutico elegirá el paquete (marca y cantidad) que utilizará cuando surta la receta médica con el medicamento de venta libre. Los siguientes medicamentos de venta libre están cubiertos en este programa. La Lista de medicamentos de venta libre presenta a los medicamentos que están disponibles como genéricos por su nombre genérico en letra minúscula y negrita. Un medicamento de marca común se indica en paréntesis después del nombre genérico para muchos productos para ayudar a identificar el medicamento cubierto. Si un genérico está disponible, este casi siempre se despachará en este programa. Los medicamentos que están disponibles únicamente como marcas se indican por el nombre de marca y se muestran en letra mayúscula. Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XV

18 Líquidos orales 240 ml Productos para dejar de fumar necesita autorización previa** Supositorios 24 Condones 12 *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete cada 30 días **Los productos para dejar de fumar están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario LISTA III DE PRODUCTOS OTC PARA PLANES DE BENEFICIOS ALTERNOS PARA PERSONAS QUE NO TIENEN AÑOS DE EDAD Producto OTC Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) gel 4% condoms, latex lubricated unlubricated Formas de dosis, concentraciónes ENCARE (nonoxynol-9) Supp,100 mg GYNOL II (nonoxynol-9) gel, 3% levonorgestrel (Plan B) tabs 0.75 levonorgestrel (Plan B, One-Step) 1.5 mg SHUR-SEAL (nonoxynol-9) gel 2% VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE foam, 12.5% FOAM Suplementos ferrous gluconate 325 mg tabs ferrous sulfate (Fer-In-Sol) 75 mg/ml soln ferrous sulfate 324 mg, 325 mg tabs ferrous sulfate enteric-coated 324 mg, 325 mg del-release tabs ferrous sulfate, dried (Slow Fe) 160 mg ext-release tabs folic acid 400 mcg, 800 mcg, 1000 mcg tabs prenatal vitamins Todos tabs Antitusivos y pseudoephedrine/codeine/ mg/5 ml soln expectorantes guaifenesin (various) guaifenesin/codeine 100/10 mg/5ml soln Otros productos ALCOHOL SWABS-DL aspirin (Bayer Chewable Low 81 mg tab, 81 mg chew tab Dose, St Joseph s) aspirin delayed release tabs aspirin enteric-coated (Bufferin 81 mg delayed release tabs Low Dose) CHEMSTRIP urine test strip ENTERAL NUTRITION PA KETO-DIASTIX urine test strips KETOSTIX nicotine DL, PA urine test strips gum, lozenges, patches XVI Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

19 Lista de medicamentos de venta libre (OTC) IV para Planes Dobles de Medicare y Medicaid Blue Cross Community Centennial no cubre los medicamentos de un beneficiario que sea elegible para la parte D de Medicare en los casos en los que el medicamento cumpla con la definición federal de medicamento cubierto en la parte D de Medicare. Además, Blue Cross Community Centennial no cubre ningún copago de un reclamo que haya sido pagado por la Parte D de Medicare y no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare cuando el beneficiario tiene una brecha en la cobertura de la Parte D de Medicare (debido al límite de cobertura de Medicare). Para los medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare, los miembros de Blue Cross Community Centennial que se inscriben tanto en Medicare como Medicaid pueden tener su coaseguro/copago cubierto bajo sus beneficios de Medicaid. Sin embargo, algunos medicamentos solo están cubiertos bajo la Parte B de Medicare si un miembro tiene una condición médica específica o recibió un tratamiento médico específico. Para estos medicamentos, será necesario revisar primero la información sobre el historial médico para cubrir el coaseguro/copago de un miembro. Los miembros deberán llamar al número de Servicio al cliente que se encuentra en la parte posterior de la tarjeta de Blue Cross Community Centennial para que se complete la determinación de esta cobertura. La siguiente lista de artículos de venta libre está cubierta para los miembros que están inscritos en Medicare y Medicaid, cuando una receta médica la escribe un médico para estos artículos. Límites de suministro para 30 días* Sólidos orales (como cápsulas, tabletas) 100 Productos nutritivos ENTERALES necesita autorización previa Líquidos orales 240 ml Productos para dejar de fumar necesita autorización previa** Supositorios 24 Condones 12 *En algunos casos, solo se cubrirá 1 paquete cada 30 días **Los productos para dejar de fumar están limitados a 2 cursos de 90 días por año calendario Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XVII

20 LISTA IV DE PRODUCTOS OTC PARA PLANES DOBLES DE MEDICARE Y MEDICAID Producto OTC Formas de dosis, concentraciónes Analgésicos: Reductores de la acetaminophen (Tylenol) 325 mg, 500 mg tabs, caps; 650 mg ext-release tabs Fiebre acetaminophen 80 mg, 160 mg chew tabs acetaminophen (Tylenol) 160mg/5 ml elixir, liqud, susp 100 mg/ml, 160 mg/5 ml soln, drops acetaminophen (Tylenol Infants) 80 mg/0.8 ml susp acetaminophen 120 mg, 325 mg, 650 mg supp acetaminophen (Tylenol Children s 80 mg, 160 mg dispers tab or Jr Meltaways) ACETAMINOPHEN 500 mg dispersible tabs aspirin (Bayer Chewable Low Dose, 81 mg chew tabs St Joseph Aspirin) aspirin 81 mg, 325 mg, 500 mg tabs aspirin buffered (Bufferin) 325 mg tabs aspirin enteric-coated (Ecotrin) 325 mg, 500 mg delayedrelease tabs aspirin enteric-coated (Bufferin 81 mg delayed-release tabs Low Dose) aspirin/acetaminophen/caffeine mg tabs (Excedrin Migraine) ibuprofen (Advil, Motrin IB) 200 mg caps tabs ibuprofen (Advil Jr Strength, 100 mg chew tabs Children s Motrin) ibuprofen (Children s Motrin, 100 mg/5 ml susp Children s Advil) ibuprofen (Motrin Infants, Infants 40 mg/ml susp Advil) naproxen sodium (Aleve) 220 mg tabs Infecciones clotrimazole (Gyne-Lotrimin) 1% vaginal crm Fúngicas: miconazole 2% vaginal crm Vaginales tioconazole (Vagistat-1) 6.5% vaginal oint Anticonceptivos CONCEPTROL (nonoxynol-9) 4% gel condoms, latex lubricated unlubricated ENCARE (nonoxynol-9) 100 mg supp GYNOL II (nonoxynol-9) 3% gel levonorgestrel (Plan B) 0.75 mg tablet levonorgestrel (Plan B One-Step ) 1.5 mg tablet SHUR-SEAL (nonoxynol-9) 2% gel VCF VAGINAL CONTACEPTIVE 12.5% foam XVIII Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

21 FOAM (nonoxynol-9) Otorrinolaringología carbamide peroxide (Debrox) 6.5% otic soln cromolyn sodium nasal 5.2 mg/act nasal aerosol (Nasalcrom) sodium chloride 0.9% inhal soln sodium chloride (Ocean) 0.65% nasal spray Acidez, indigestión aluminum/magnesium hydroxide mg/5 ml susp aluminum/magnesium hydroxide/simethicone (Mylanta/ Double-Strength) mg/5 ml susp mg/5 ml susp calcium carbonate (Children s 400 mg chew tabs Mylanta) calcium carbonate 420 mg chew tabs calcium carbonate (Maalox) 600 mg chew tabs calcium carbonate (Tums, Tums E- X, Tums Ultra) 500 mg, 750 mg, 1000 mg tabs CALCIUM CARBONATE 1177 mg chew tabs cimetidine (Tagamet HB) 200 mg tabs famotidine (Pepcid AC, Pepcid AC 10 mg, 20 mg tabs MaxStrength) OMEPRAZOLE (PRILOSEC OTC) 20 mg delayed-release tabs ranitidine (Zantac, Zantac mg, 150 mg tabs Maximum Strength) Estreñimiento bisacodyl (Dulcolax) 5 mg delayed-release tabs docusate sodium (Colace) 100 mg caps, 50 mg/5 ml liq magnesium citrate oral soln mineral oil, mineral oil (Fleet Oil) oil, enema Peg 3350 oral powder (Miralax) powder psyllium (Metamucil) caps, powder, wafer sennosides (Senokot, Senokot 8.6 mg, 17.2 mg tabs Xtra) sennosides (Ex-Lax /Lax Maximum Strength) 15 mg chew, 15 mg, 25 mg tabs Diarrea bismuth subsalicylate chew tabs, susp, tabs loperamide (Imodium A-D) 1 mg/5 ml, 2 mg soln, tabs Misceláneos simethicone (Mylicon) 40 mg/0.6 ml susp Productos para los Ojos artificial tears ophth oint carboxymethylcellulose sodium 0.5% ophth soln (Refresh Plus) ketotifen (Zaditor) 0.025% ophth soln polyvinyl alcohol 1.4% ophth soln TEARS AGAIN NIGHT&DAY ophth gel Antihistamínicos/ ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS 30 mg, ODT tabs 30 mg/5 Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XIX

22 descongestionantes (fexofenadine) ml susp brompheniramine/phenylephrine mg/5 ml elixir (Dimetapp Cold and Allergy) cetirizine (Zyrtec Children s Allergy) 5 mg, 10 mg chew tabs cetirizine (Zyrtec Children s Allergy 5 mg/5 ml syrup cetirizine (Zyrtec Allergy, Zyrtec 5 mg, 10 mg tabs Hives Relief) chlorpheniramine (Chlor-Trimeton) 4 mg tabs clemastine fumarate (Tavist 1.34 mg tabs Allergy) diphenhydramine 50 mg tabs, caps diphenhydramine (Sominex, 25 mg tabs, caps Benadryl) diphenhydramine (Benadryl 12.5 mg/5 ml elixir, liquid Allergy) fexofenadine (Allegra Allergy) 60 mg, 180 mg tabs, susp loratadine (Claritin) 5 mg/5 ml syrup loratadine (Claritin, Claritin 10 mg ODT, tabs Reditabs) loratadine/pseudoephedrine (Claritin D 12 HR, Claritin D mg, mg extrelease tabs HR) phenylephrine (Sudafed PE) 10 mg tabs brompheniramine/phenylephrine/ mg/5 ml elixir dextromethorphan CODEINE/PSEUDOEPHEDRINE/ mg/5 ml liquid CHLORCYCLIZINE dextromethorphan/guaifenesin (Robitussin DM) mg/5 ml liquid, syrup Dextromethorphan polistirex 30mg/5 ml liquid (Delsym) guaifenesin (Robitussin Chest 100 mg/5 ml liquid, syrup Congestion) guaifenesin/codeine (various) mg/5 ml soln, syrup guaifenesin/phenylephrine mg tabs (Medifin PE) PHENYLEPHRINE/ BROMPHENIRAMINE/CODEINE mg/5 ml, mg liquid PHENYLEPHRINE/ mg/5 ml syrup CHLORPHENIRAMINE/CODEINE PHENYLEPHRINE/ DEXCHLORPHENIRAMINE/ CODEINE PHENYLEPHRINE/PYRILAMINE/ CODEINE pseudoephedrine/ brompheniramine/codeine mg/5 ml, mg/5 ml liquid, syrup mg/5 ml syrup mg/5 ml liquid, mg/5 ml liquid XX Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

23 PSEUDOEPHEDRINE/ CHLORPHENIRAMINE/CODEINE mg/5 ml, mg/5 ml, mg/ml, mg/ml, mg/ml, mg/ml liquid, susp mg/5 ml soln pseudoephedrine/codeine/ guaifenesin (various) PSEUDOEPHEDRINE/ mg/5 ml liq DEXBROMPHENIRAMINE/ CODEINE Acné benzoyl peroxide 10% gel Antimicóticos: clotrimazole (Lotrimin AF) 1% crm tópicos miconazole (Micatin) 2% crm miconazole powder (Desenex 2% powder Shake Powder) terbinafine (Lamisil AT) 1% crm tolnaftate (Tinactin) 1% crm, soln Antipruríticos hydrocortisone 1% crm, oint hydrocortisone acetate 1% crm Pediculosis permethrin 1% crm rinse, lotn Suplementos calcium carbonate 1250 mg (500 mg Ca) tabs calcium carbonate (Caltrate 600) 1500 mg (600 mg Ca) tabs calcium carbonate 600 mg tabs calcium carbonate/vitamin D 250 mg-125 U, 500 mg-125 U, 500 mg-200 U, 600 mg-125 U, 600 mg-200 U, 600 mg-400 U tab calcium citrate 950 mg (200 mg Ca) tabs calcium citrate/vitamin D 315 mg-200 U tabs ferrous gluconate 325 mg tabs ferrous sulfate (Fer-In-Sol) 75 mg/ml soln ferrous sulfate ferrous sulfate enteric coated 324 mg, 325 mg tabs delayed- release tabs ferrous sulfate, dried (Slow Fe) 160 mg ext-release tabs folic acid 400 mcg, 800 mcg, 1000 mcg tabs magnesium oxide 250, 400, 500 mg tabs, caps multiple vitamins with and without tabs Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XXI

24 Otros Productos iron niacin oral electrolytes DL prenatal vitamins (all) pediatric multivitamins/ with iron vitamin D ENTERAL NUTRITION PA GLUCOSE MCT Oil (medium chain triglycerides oil) nicotine DL, PA 500 mg tabs 1000 ml soln tabs chew tabs, liquid 400 units/ml liq/drops chew tabs 4 mg oral oil gum, lozenges, patches Además de los productos de venta sin receta que se encuentran en la Lista IV de OTC, Blue Cross Community Centennial cubre los siguientes productos con receta para miembros inscritos en los Planes de Medicare y Medicaid: Lista de vitaminas con receta para Medicare y los Planes Medicaid Dual Suplementos cyanocobalamin (Vitamin B12) 1000 mcg/ml, inj ergocalciferol (Vitamin D2) 50,000 IU caps potassium chloride (MicroK, Klor-Con) 8 meq, 10 meq 20 meq ext-release tabs and caps, liquid; granules; packs Vitamin K (Mephyton) 5 mg tabs Límites de despacho (DL) Los siguientes medicamentos están limitados a las cantidades que se muestran a continuación. Estas son las cantidades que pueden surtirse por receta médica en el período de tiempo especificado. Los límites apoyan el uso correcto del medicamento y garantizan la seguridad del miembro. Los límites se desarrollan con base en el uso aprobado del medicamento por la FDA. Esta lista está sujeta a cambios. Medicamentos ABILIFY inj ABILIFY tab ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ADASUVE ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA albuterol inhal soln 0.63 mg/3 ml, 0.083%, 1.25 mg/3 ml albuterol inhal soln 0.5% alprazolam ext-release (Xanax XR) Límites de despacho 90 viales/30 días 30 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 1 vial/30 días 1 inhalador/receta médica 1 inhalador/30 días 1 inhalador/30 días 360 ml/30 días 40 ml/30 días 60 tabletas/30 días XXII Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

25 Medicamentos amphetamine/dextroamphetamine 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 30 mg (Adderall) amphetamine/dextroamphetamine 20 mg (Adderall) amphetamine/dextroamphetamine ext-release (Adderall XR) APLENZIN ARISTADA ASMANEX TWISTHALER ATROVENT HFA azelastine (Astepro) azithromycin tabs (Zithromax)* BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS BRINTELLIX budesonide inhal soln (Pulmicort) buprenorphine/naloxone tab (Suboxone) buprenorphine sublingual tab bupropion tab, 75 mg (Wellbutrin) bupropion tab, 100 mg (Wellbutrin) bupropion ext-release 12 hr (Wellbutrin SR) bupropion ext-release 24 hr (Wellbutrin XL) bupropion ext-release 12 hr (Zyban) celecoxib (Celebrex) CHANTIX ciclopirox soln ciprofloxacin ext-release tab, 500 mg ciprofloxacin ext-release tab, 1000 mg citalopram oral soln citalopram tab (Celexa) CLOZAPINE ODT 12.5 mg, 100 mg CLOZAPINE ODT 25 mg clozapine tab, 25 mg (Clozaril) clozapine tab, 100 mg (Clozaril) COMBIVENT cromolyn sodium inhal soln DARAPRIM DESVENLAFAXINE/FUMARATE ext-release tab Límites de despacho 60 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días 30 cápsulas/30 días 30 tabletas/30 días 1 inyección/mes 1 inhalador/30 días 1 inhalador/30 días 2 botellas/30 días 12 tabletas/30 días 204 tiras reactivas para pruebas/30 días 30 tabletas/30 días 60 ml/30 días 90 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 120 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 30 tabletas/30 días 2 cursos de 90 días/año calendario 60 cápsulas/30 días 2 cursos de 90 días/año calendario 2 botellas/30 días 3 tabletas/30 días 14 tabletas/30 días 600 ml/30 días 30 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días 9 tabletas/día hasta 120 tabletas por reclamo 90 tabletas/30 días 9 tabletas/día hasta 120 tabletas por reclamo 1 inhalador/30 días 240 ml/30 días 60 tabletas/30 días 30 tabletas/30 días Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XXIII

26 Medicamentos dexmethylphenidate (Focalin) dextroamphetamine tab, 5 mg dextroamphetamine tab, 10 mg dextroamphetamine ext-release cap, 5 mg (Dexedrine Spansule) dextroamphetamine ext-release cap, 10 mg, 15 mg (Dexedrine Spansule) DORAL tab dronabinol cap (Marinol)* DULERA duloxetine (Cymbalta) EMEND cap, 40 mg, 80 mg, 125 mg* enoxaparin (Lovenox) escitalopram soln (Lexapro) escitalopram tab, 5 mg, 10 mg (Lexapro) escitalopram tab, 20 mg (Lexapro) estazolam EVOTAZ FANAPT FANAPT TITRATION PACK FAZACLO tab, 12.5 mg, 100 mg FAZACLO tab, 25 mg FAZACLO tab, 150 mg FAZACLO tab, 200 mg fentanyl (Actiq) fentanyl (Duragesic) FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fluconazole (Diflucan) flunisolide nasal spray 0.025% fluticasone nasal spray (Flonase) FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluoxetine cap, 10 mg (Prozac) fluoxetine cap, 20 mg (Prozac) fluoxetine cap, 40 mg (Prozac) fluoxetine del release cap, 90 mg (Prozac Weekly) fluoxetine oral soln FLUOXETINE tab, 60 mg flurazepam Límites de despacho 60 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 6 tabletas/día hasta 120 tabletas por 90 cápsulas/30 días 120 cápsulas/30 días 30 tabletas/30 días 60 cápsulas/30 días 1 inhalador/30 días 60 tabletas/30 días 6 cápsulas/30 días 30 unidades/68 días 600 ml/30 días 30 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 30 tabletas/30 días 30 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 1 cajetilla (8 tabletas)/4 días 90 tabletas/30 días 9 tabletas/día hasta 120 tabletas por 6 tabletas/día hasta 120 tabletas por 120 tabletas/30 días 120 comprimidos/30 días 10 parches/30 días 30 tabletas/30 días 1 paquete (28 tabletas)/28 días 14 tabletas o 35 ml/30 días 1 botella/30 días 1 botella/30 días 1 inhalador/30 días 1 inhalador/30 días 30 cápsulas/30 días 120 cápsulas/30 días 60 cápsulas/30 días 4 cápsulas/28 días 600 ml/30 días 30 tabletas/30 días 30 cápsulas/30 días XXIV Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

27 Medicamentos fluvoxamine tab, 25 mg, 50 mg fluvoxamine tab, 100 mg fluvoxamine ext release caps (Luvox CR) Límites de despacho 30 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días 60 cápsulas/30 días FORADIL AEROLIZER 1 inhalador (60 dosis)/30 días FORFIVO XL 30 tabletas/30 días GEODON inj 60 viales/30 días granisetron tab* 12 tabletas/30 días ibandronate tab, 150 mg (Boniva) 1 tableta/30 días imiquimod (Aldara)* 48 unidades/365 días; 24 unidades/surtido IMITREX nasal spray, 5 mg/act, 20 mg/act INCRUSE ELLIPTA Insulin (all) INTUNIV INVEGA tab, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg INVEGA tab, 6 mg INVEGA SUSTENNA ipratropium inhal soln ipratropium nasal spray (Atrovent nasal) JANUVIA ketorolac tab KHEDEZLA lansoprazole del release cap (Prevacid) LATUDA tab, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 120 mg LATUDA tab, 80 mg levalbuterol inhal soln (Xopenex) levonorgestrel/ethinyl estradiol lidocaine/prilocaine crm (Emla)* MAPROTILINE methamphetamine (Desoxyn) methylphenidate ext release cap (Metadate CD) methylphenidate ext release cap, 20 mg, 40 mg (Ritalin LA) methylphenidate ext release cap, 30 mg (Ritalin LA) METHYLPHENIDATE ext release tab, 10 mg methylphenidate ext release tab, 20 mg (Ritalin SR) 1 caja de 6/30 días 1 inhaler/30 days 60 ml/30 days 30 tabletas/30 días 30 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 1 kit/30 días 300 ml/30 días 1 botella/30 días 30 tabletas/30 días 20 tabletas/30 días 30 tabletas/30 días 60 cápsulas/30 días 30 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 300 ml/30 días 1 cajetilla/90 días 30 g/60 días 90 tabletas/30 días 5 tabletas/día hasta 120 tabletas por reclamo 30 cápsulas/30 días 30 cápsulas/30 días 60 cápsulas/30 días 90 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XXV

28 Medicamentos Límites de despacho METHYLPHENIDATE EXT-RELEASE 30 tabletas/30 días OSM tab, 18 mg, 27 mg, 54 mg METHYLPHENIDATE EXT-RELEASE 60 tabletas/30 días OSM tab, 36 mg (Concerta) methylphenidate oral soln, 5 mg/5 ml 450 ml/30 días methylphenidate oral soln, 10 mg/5 ml 900 ml/30 días methylphenidate tab (Ritalin) 90 tabletas/30 días mirtazapine tab, ODT (Remeron, Remeron Soltab) 30 tabletas/30 días modafinil (Provigil) 30 tabletas/30 días morphine sulfate ext release cap (Kadian, Avinza) 90 cápsulas/30 días morphine sulfate ext release tab (MS Contin) 90 tabletas/30 días naratriptan (Amerge) 9 tabletas/30 días NASONEX 1 botella/30 días NICOTROL inhaler 2 cursos de 90 días/año calendario NICOTROL nasal spray 2 cursos de 90 días/año calendario olanzapine inj (Zyprexa) 90 viales/30 días olanzapine tab, ODT (Zyprexa, Zyprexa Zydis) 30 tabletas/30 días olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 30 cápsulas/30 días OLEPTRO tab, 150 mg 45 tabletas/30 días OLEPTRO tab, 300 mg 30 tabletas/30 días omeprazole del release cap, 10 mg (Prilosec) 30 cápsulas/30 días omeprazole del release cap, 20 mg, 40 mg (Prilosec) 60 cápsulas/30 días ondansetron oral soln (Zofran)* 100 ml/30 días ondansetron tab, ODT (Zofran, Zofran ODT)* 270 tabletas/365 días ondansetron tab, 24 mg* 4 tabletas/30 días pantoprazole del release (Protonix) 60 tabletas/30 días paroxetine tab, 10 mg, 20 mg, (Paxil) 30 tabletas/30 días paroxetine tab, 40 mg (Paxil) 45 tabletas/30 días paroxetine tab, 30 mg (Paxil) 60 tabletas/30 días paroxetine ext release tab, 12.5 mg (Paxil CR) 30 tabletas/30 días paroxetine ext release tab, 25 mg, 37.5 mg (Paxil 60 tabletas/30 días CR) PAXIL susp 900 ml/30 días PEXEVA tab, 10 mg, 20 mg, 40 mg 30 tabletas/30 días PEXEVA tab, 30 mg 60 tabletas/30 días PRISTIQ 30 tabletas/30 días PREZCOBIX 30 tabs/30 days XXVI Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016

29 Medicamentos PROAIR HFA QUAZEPAM quetiapine tab, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg (Seroquel) quetiapine tab, 300 mg, 400 mg (Seroquel) QVAR REXULTI risperidone oral soln (Risperdal) risperidone tab, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg; ODT (Risperdal) Límites de despacho 2 inhaladores/30 días 30 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días 60 tabletas/30 días 2 inhaladores/30 días 30 tabletas/30 días 480 ml/30 días 60 tabletas/30 días rizatriptan tab, ODT (Maxalt, Maxalt MLT) 18 tabletas/30 días SAPHRIS 60 tabletas/30 días SEROQUEL XR tab, 50 mg, 300 mg, 400 mg 60 tabletas/30 días SEROQUEL XR tab, 150 mg, 200 mg 30 tabletas/30 días sertraline oral conc (Zoloft) 300 ml/30 días sertraline tab, 25 mg, 50 mg (Zoloft) 30 tabletas/30 días sertraline tab, 100 mg (Zoloft) 60 tabletas/30 días SLEEP AIDS** 1 tableta/cápsula por día SPIRIVA HANDIHALER 1 inhalador/30 días SYMBICORT 1 inhalador/30 días SUBOXONE sublingual film, mg, 4-1 mg, 8-2 mg 90 películas/30 días SUBOXONE sublingual film, 12-3 mg sumatriptan tab (Imitrex) sumatriptan inj (Imitrex) temazepam tizanidine cap, 2 mg tizanidine cap, 4 mg tizanidine cap, 6mg tramadol (Ultram) tramadol ext release (Ultram ER) triamcinolone nasal spray (Nasacort AQ) triazolam venlafaxine venlafaxine ext release cap, 37.5 mg, 150 mg (Effexor XR) venlafaxine ext release cap, 75 mg (Effexor XR) venlafaxine ext release tab, 37.5 mg, 150 mg venlafaxine ext release tab, 75 mg 60 películas/30 días 18 tabletas/30 días 6 viales/30 días 30 cápsulas 30 días 18 cápsulas/día hasta 120 cápsulas 9 cápsulas/día hasta 120 cápsulas 6 cápsulas/día hasta 120 cápsulas 8 tabletas/día hasta 120 tabletas por 30 tabletas/30 días 1 botella/30 días 30 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días 60 cápsulas/30 días 90 cápsulas/30 días 30 tabletas/30 días 90 tabletas/30 días Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial, Octubre de 2016 XXVII