1. Detenga todos los medicamentos que contienen antihistamínicos 3 días antes

Transcripción

1 Le damos la bienvenida a nuestra oficina y esperamos poder conocer y trabajar con usted para su primera cita en la oficina de Allergy Partners. La evaluación de alergia / asma con el especialista de alergia pueden durar de 2-3 horas, dependiendo de sus síntomas. Le pedimos que llegue 15 minutos antes de la hora de su cita. Si usted no puede venir a su cita para alguna razón, por favor llame a nuestra oficina para reprogramar su cita. Cuando usted venga a la oficina, por favor traiga con usted el formulario de historial médico incluido en este paquete. Por favor traiga la información de su seguro médico (tarjeta de seguro) y una identificación con fotografía (por ejemplo, licencia de conducir). Si el paciente es menor de edad, a los responsables una licencia de conducir o otra identificación con fotografía está muy bien. Si las pruebas de alergia deben realizarse el día de su visita, usted tendrá que hacer algunas cosas antes de su visita. Hay ciertos medicamentos que pueden interferir con los resultados de la prueba (véase la lista en la parte posterior de la página). Si usted está tomando uno de estos medicamentos, consulte a su médico antes de suspenderlo. Ellos pueden ser capaces de dar una alternativa hasta que su cita. 1. Detenga todos los medicamentos que contienen antihistamínicos 3 días antes de su visita. Los antihistamínicos bloquean la reacción a la prueba cutánea. 2. Ciertos antidepresivos no deben tomarse durante 5 días antes de su visita. Hable con su médico antes de dejar este medicamento. 3. Usted puede seguir todos los medicamentos para el asma y las gotas para los ojos, ya que no interfieren con las pruebas cutáneas. 4. Use ropa cómoda. 5. Siempre come antes de venir. Como una cortesía, estaremos encantados de presentar una reclamación a su seguro médico, sin embargo, cualquier parte de su visita que no está cubierto por su plan de seguro será de su responsabilidad. Por favor, esté preparado para pagar su co-pago en el momento de su visita. Algunos planes de seguro médico requiere una referencia de su médico de cabecera. Es su responsabilidad para asegurarse de que se obtenga la autorización antes de su visita (por ejemplo, Medicaid). Por favor, verifique que participan en el red de su seguro. Si usted tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de seguro como otros procedimientos se pueden realizar en el consultorio médico, por favor póngase en contacto con nuestra oficina, ya que estamos felices ayudale con preguntas específicas sobre la cobertura del seguro. Usted puede llamar: Tenemos empleados que hablan español. Nuestro objetivo es ayudarle a alcanzar su mejor esfuerzo para controlar sus alergias y el asma. Esperamos poder servirle. Atentamente, Allergy Partners of WNC

2 MEDICAMENTOS PARA EVITAR ANTES DE PRIMERA CITA DE UN PACIENTE NUEVO: ANTIHISTAMÍNICOS: Actifed Contac Rescon Advil Allergy Coricidin Robitussin Cough, Advil PM Deconamine Cold & Allergy Alavert Desloratadine Rondec Allegra Dimetapp Rutuss Allerhist Diphenhydramine Rynatan Allertan Dramamine Semprex Allerx Drixol Sudafed Cold & Antivert Durahist Allergy Astelin Nasal Spray Duratan Tavist Atarax Dytan Temaril Benadryl Excedrin PM Theraflu Biohist Extendryl Triaminic Bonine Fexofenadine Trinalin Bromfed Hydroxyzine Tylenol Allergy Brompheniramine Levocitirizine Tylenol Cold Carbinoxamine Loratadine Tylenol PM Cetirizine Meclizine Unison Chlorpheniramine Nyquil Vicks Chlortrimeton Palgic Vistaril Claritin Pediacare Xyzal Clarinex Pediatan Zyrtec Clemastine Phenergan Comtrex Promethazine ANTIDEPRESIVOS: Adapin Doxepin Resperidone Amitriptyline Elavil Risperdal Amoxapine Imipramine Seroquel Anafranil Limbitrol Sinequan Asendin Ludiomil Sominex Aventyl Norpramin Surmontil Benztropin Nortriptyline Tofranil Clomipramine Pamelor Triavil Cogentin Protriptyline Trimipramine Desipramine Remeron Vivactil Zonolon

3 Allergy Partners of WNC Formulario de Historia Médica Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Nombre del médico: Nombre del doctor que le envía aquí: Anote todos los problemas graves de salud: Anote todos los medicamentos, tanto recetados como de venta libre: Ejemplo: Aspirina 81 mg una diaria, vitaminas y suplementos de hierbas Farmacia Preferida: Ciudad, Estado: Por favor anote cualquier reacción alérgica que haya tenido a medicamentos: Ejemplo: la penicilina Por favor anote todas las hospitalizaciones y cirugías con las fechas: Ejemplo: dos días hospitalizado a causa del asma en el año 2001; Cirugía de la amigdalectomía 2003

4 Información del Paciente Primer nombre: Segundo nombre: Apellido: Nombre preferido: Fecha de nacimiento: Edad: Estado civil: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: _ Número telefónico #1: Número #2: Número #3: Casa Cel Trabajo Casa Cel Trabajo Casa Cel Trabajo Correo electrónico: Método preferido de contacto (elija): Carta Llamada Sexo: M o F: Número de Seguro Social: Médico/pediatra: Idioma preferido: Raza: Origen étnico: No Hispano o Latino/ Hispano o Latino Enviado a esta oficina por (elija) El médico Si mismo Familia / amigos Internet Directorio telefónico Radio/televisión Ocupación: Empleador: Es esta visita relacionada con una lesión en el trabajo? Sí o no. Nombre de la farmacia actual y ubicación: Contacto de emergencia: Nombre: Teléfono: Relación con el paciente: Padre/Parte Responsable Paciente no es menor de edad Dirección de los padres/es la misma que la del paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Relación con el paciente: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número telefónico #1: Número #2: Número #3: Casa Cel Trabajo Casa Cel Trabajo Casa Cel Trabajo Sexo: M o F: Ocupación: Empleador: Información del Seguro Médico Paciente está asegurado Dirección postal del asegurado es el mismo que el del paciente Compañía del seguro médico: Núm. de identificación/grupo: Nom.del asegurado: Fecha de nacimiento: Relación con el paciente: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: _ Teléfono: Núm. de Seguro Social: Sexo: M o F: Empleador: Anote a las que se permita el acceso de sus registros médicos Nombre/ Relación con el paciente: Nombre/ Relación con el paciente: Por la presente autorizo a esta oficina para liberar toda la información necesaria para procesar cualquier reclamo de seguro por los servicios prestados. Por la presente autorizo el pago de mi compañía de seguros o el pagador gubernamentales que presten directamente a esta oficina por los servicios prestados. Independientemente de los beneficios de mi seguro, en su caso, entiendo que soy financieramente responsable por servicios prestados. Reconozco que he recibido una copia de la notificación sobre privacidad de información médica personal (PHI) Yo entiendo que Allergy Partners pueden solicitar un historial de medicación de mi farmacia, como parte de mi plan de tratamiento, y doy mi consentimiento para tales solicitudes. Firma: Firma: Fecha: Paciente Padre/Parte responsable

5 Política Financiera de Allergy Partners, P.A. Nuestro compromiso es ofrecer la mejor atención médica a nuestros pacientes al tiempo que reconoce la necesidad de limitar los servicios a sólo aquellos que son necesarios para cada paciente. Para cumplir con este compromiso, reconocemos la necesidad de una comprensión clara y un acuerdo sobre la atención de la salud de nuestros pacientes y los arreglos financieros para la atención médica. Su comprensión clara de la política financiera es importante para nuestra relación profesional. Por favor, póngase en contacto con nuestra oficina de facturación con respecto a cualquier pregunta sobre nuestros honorarios, las políticas financieras, o su cobertura de seguro y sus responsabilidades financieras. Honorarios Profesionales: Nuestros honorarios por los servicios médicos son comparables a otros médicos entrenados en la comunidad en forma similar y reflejar la complejidad de sus necesidades específicas, el tiempo dedicado a su médico cuidado, la naturaleza especializada de la educación del médico y los costos de capacitación y apoyo relacionados con proveer y coordinar su atención. Estaremos encantados darle información sobre los cargos detallados en en cualquier momento. Pagos de los Pacientes: Deben pagar los co-pagos, deducibles y servicios no cubiertos por su plan de seguro médico o pendientes saldos en el momento de su cita. Los pagos pueden hacerse en efectivo, cheque o tarjeta de crédito. Los cheques devueltos estarán sujetos a la tarifa permitida por las regulaciones estatales. Por favor, háganos saber si usted tiene un problema financiero, y nosotros haremos nuestro mejor esfuerzo ayudarle. Por favor, siéntase libre de discutir los arreglos de pago aceptable para ambas partes con nuestro Coordinador de Financieros o con la Oficina de Facturación Central. Pagos de Seguro Médico: Participamos y aceptamos la asignación de pago con la mayoría de los seguros médicos en el área. A pesar de que pueden presentar reclamos de seguro para usted, su cobertura de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros y usted sigue siendo responsable para el pago de los servicios sin tener en cuenta de la cantidad que su seguro va a pagar. Cargos Adicionales: Citas perdidas: Por favor, entienda que cuando usted reserva una cita con uno de nuestros médicos, estamos haciendo un compromiso para su atención médica y esto impide que otro paciente no puede recibir atención en ese momento. Para ayudar a todos nuestros pacientes con el acceso adecuado a nuestros médicos, podemos tener cargo de $ por cualquier cita que se pierde en nuestra oficina si no se cancela con menos de 24 horas previo aviso. Tenga en cuenta este cargo no está cubierto por su compañía de seguros. Suministros Médicos: Tenga en cuenta que algunos suministros médicos se le dio en su visita requiere una avanzada el pago de usted a la salida. Vamos a presentar los cargos por suministros médicos a su seguro, y se le reembolsará la diferencia de pago de los pagos realizados por su seguro. Los Formularios Médicos y Registros: La cumplimentación de los formularios de discapacidad, asistiendo a declaraciones del médico, y seguro complementario de otras formas que requieren el tiempo de los médicos y el personal para completar, en consecuencia, una $ 20,00 efectuará cargos para completar la mayoría de estas formas. Las formas no convencionales pueden costar más.. Además, un abono (basado en las normas estatales) puede cobrar por copias de registros médicos. Visita con la Enfermera: Tenga en cuenta que si un paciente llega sin una cita para hablar con una enfermera, según en el tiempo y la complejidad de la visita, puede haber un cargo por la visita. Pacientes Nuevos: A pesar de saber que sus beneficios del seguro propio es su responsabilidad, Allergy Partners of WNC es intento para obtener un resumen de los beneficios del seguro que el personal de la recepción le dará a usted. Si ha recibido una copia de estos beneficios, por favor, inicial aquí. O si le gustaría que nos permite verificar por favor notifique el personal de facturación. Mi firma abajo indica que he leído y estoy de acuerdo con las políticas mencionadas. NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: FIRMA DEL RESPONSABLE: FECHA DE HOY: