Solicitud de cobertura médica

Transcripción

1 Cubrimos a todos los niños Estado de Pennsylvania Solicitud de cobertura médica Un Producto de UPMC Health Plan

2

3 Información sobre la cobertura médica Quién puede usar esta solicitud? Puede usar esta solicitud para inscribir a cualuier miembro de su familia. Puede inscribirse aun cuando no presente una declaración de impuestos federales sobre los ingresos. Cuáles son los programas disponibles? 1) Programa de Seguro Médico para Niños (Children s Health Insurance Program, CHIP): CHIP gratuito: Este programa ofrece seguro médico gratuito a los niños y los adolescentes menores de 19 años ue califican para este programa, ue no tienen seguro médico y ue no reúnen los reuisitos para recibir los beneficios de Medical Assistance (Asistencia Médica). CHIP de bajo costo: Ofrece seguro médico de bajo costo a los niños y los adolescentes menores de 19 años ue califican para este programa, ue no tienen seguro médico y ue no reúnen los reuisitos para recibir los beneficios de Medical Assistance. Las familias deben pagar una prima mensual por cada niño, y ciertos servicios reuieren un copago. 2) Asistencia Médica: Este programa ofrece seguro médico gratuito a los niños, adolescentes y adultos ue califican. 3) Mercado de Seguros Médicos: Ofrece acceso a planes de seguros médicos privados ue brindan una cobertura exhaustiva. Además, puede ue cumpla con los reuisitos para un nuevo crédito fiscal ue lo ayudaría a pagar sus primas de seguro médico. Visite para obtener más información. Inscríbase más rápido en línea. Inscríbase en línea en La inscripción en estos programas se basa en los impuestos del tamaño del grupo familiar y en los ingresos ajustados del grupo familiar. Esta solicitud sirve para todos los programas antes mencionados. Toda la información ue usted proporciona a través de este formulario es confidencial y puede compartirse entre estos programas según sea necesario. La edad de los niños, así como el nivel de ingresos ajustados del grupo familiar, determinarán ué programa es adecuado para su familia. Si su hijo no reúne los reuisitos para CHIP, esta solicitud se enviará a la Oficina de Asistencia del Condado (County Assistance Office) para saber si usted o su hijo cumplen con los reuisitos de asistencia médica del Mercado de Seguros Médicos. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días para decirle ué sucedió con la solicitud y ué puede esperar. 1 de 15

4 Beneficios de CHIP: w Visitas al consultorio médico w Medicamentos recetados w Atención odontológica w Servicios para la visión y anteojos w Pruebas de diagnóstico w Euipo médico duradero w Atención de emergencia w Servicios para la audición w Atención médica en el hogar w Hospitalización w Vacunas w Análisis de laboratorio y radiografías w Servicios de salud mental y por abuso de sustancias w Embarazo A uién incluir al inscribirse: Incluya a: Usted Su cónyuge o pareja de hecho Cualuier persona menor de 21 años ue viva con usted Cualuier persona ue incluya en su declaración de impuestos, aun cuando no viva con usted. Si necesita ayuda para llenar su solicitud, llame a UPMC for Kids al , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. (Los usuarios de euipo teleescritor [TTY] deben llamar al ). Si desea una copia de esta solicitud en español llámenos al Estado de Pennsylvania Un Producto de UPMC Health Plan 2 de 15

5 u Lea atentamente la solicitud y proporcione toda la información solicitada. USE LETRA DE IMPRENTA. Aunue el solicitante reúna los reuisitos, si no llena toda la solicitud, el proceso de inscripción en la cobertura médica puede demorarse. v Si necesita ayuda para completar alguna parte de esta solicitud, comuníuese con nosotros al w Incluya copias de los comprobantes de todos los ingresos brutos (antes de las deducciones e impuestos) del grupo familiar ue representen razonablemente los ingresos actuales de la familia. Si es posible, las fechas de todos los documentos sobre ingresos deben corresponder a un plazo de 60 días de la fecha en ue se presenta la solicitud. A continuación se detallan cuáles son los comprobantes de los ingresos del grupo familiar: Un recibo de paga de los últimos 60 días de cada miembro del grupo familiar ue trabaje. Envíe más recibos si su paga cambia regularmente. Si no le dan recibos de paga, envíe una carta con el membrete de la compañía, la fecha y la firma del empleador, ue incluya la tarifa de paga por hora, la cantidad de horas ue trabaja por paga (tanto horas regulares como horas extra), la frecuencia de paga y la paga bruta. También debe proporcionar información sobre las bonificaciones y las comisiones. Incluya el número de teléfono y la dirección del empleador, en caso de ue tengamos alguna pregunta. Si un integrante del grupo familiar es trabajador autónomo, incluya las declaraciones de impuestos federales más recientes y todos los cronogramas de impuestos relacionados, o una declaración de sus ganancias y pérdidas del año a la fecha, ue indiue el nombre del negocio, el período sobre el ue se informa, los ingresos brutos obtenidos, un detalle de los gastos relacionados solo con el negocio y las ganancias netas. Firme y feche la declaración. Si un integrante del grupo familiar tiene un trabajo de temporada o temporario, indiue cuántos meses trabajó en el año y si recibió el Seguro por desempleo (Unemployment Compensation) mientras no trabajaba. Si un integrante del grupo familiar recibe el Seguro por desempleo, envíe los recibos de cheues o la carta de aprobación del Aviso de determinación financiera (tice of Financial Determination). Si recibe una jubilación, una pensión o un seguro por accidentes de trabajo (Worker's Compensation), envíe la carta de aprobación o el Formulario 1099 más reciente. Si recibe una pensión alimenticia por orden judicial, envíe la orden judicial o una copia del historial de pagos de los últimos 12 meses del Sistema para la Ejecución de la Manutención de Menores de Pennsylvania (PA Child Support Enforcement System) del Departamento de Bienestar Público (Department of Welfare) del sitio web x Si presenta una solicitud en nombre de una persona ue no es ciudadana estadounidense, debe proporcionar un comprobante de su condición de inmigrante legal presentando documentación del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos. y Adjunte copias de pruebas de deducciones impositivas. z Una vez ue haya completado la solicitud y haya reunido las copias de toda la documentación necesaria, firme y feche la solicitud y envíe todo por correo o por fax a: UPMC for Kids P.O. Box 2875 Pittsburgh, PA FAX Presentación de solicitudes 3 de 15 3 de 13

6 u Díganos uién es y dónde vive (persona ue llena la solicitud) IMPORTANTE: Todas las personas ue presentan una solicitud deben proporcionar o solicitar un Número de Seguro Social (SSN), si cumplen con los reuisitos para obtenerlo, y responder a las preguntas sobre ciudadanía. Proporcionar un SSN es opcional para personas ue no presentan una solicitud de cobertura médica, pero proporcionarlo puede acelerar el proceso de solicitud. Usamos los SSN para verificar los ingresos y otros datos, para ver uién cumple con los reuisitos de ayuda con los costos de cobertura médica. Si alguien desea ayuda para obtener un SSN, debe llamar al o visitar socialsecurity.gov (Los usuarios de euipo teleescritor [TTY] deben llamar al ). Cuál es su idioma principal? Inglés Español Otro (especificar): Apellido (padre, tutor o jefe de familia): mbre: Inicial del seg. nombre: Sr./Sra./Srta./Jr. Domicilio (incluir calle, número de apart., ciudad, condado y código postal [+4 dígitos]): Dirección postal (si difiere del domicilio): Marcar si no tiene una dirección de domicilio. Aun así debe proporcionar una dirección postal. Número de teléfono principal: Tipo de teléfono: Número de teléfono secundario: Tipo de teléfono: Casa Trabajo Celular Casa Trabajo Celular Cómo prefiere ue nos comuniuemos con usted en el futuro? Correo postal Correo electrónico Dirección de correo electrónico: v Cuéntenos acerca de su familia (Comience por usted mismo). En la página 2, se incluye la lista de uiénes incluir. Indiue a continuación: Apellido, nombre, inic. seg. nombre, sufijo Presenta una solicitud en nombre de esta persona? Sexo: Es esta persona: Casada Soltera Divorciada Separada Viuda Fecha de nacimiento MM/DD/AAAA Número de Seguro Social (Ver nota "importante" anterior) Usted M F Persona N.º 2 M F Persona N.º 3 M F Persona N.º 4 M F Persona N.º 5 M F Persona N.º 6 M F Alguna persona ue vive con usted es padre, padrastro o padre adoptivo de algún hijo enumerado en esta solicitud? Si responde sí, expliue: 4 de 15

7 v Cuéntenos acerca de su familia (continuación) Alguna de las personas ue presentan una solicitud no es ciudadana estadounidense? Si responde sí, complete la información siguiente. mbre de la persona ue no es ciudadana estadounidense Usted El estado de inmigrante cumple con los reuisitos? Tipo de documento INS (I55I, I94, etc.) Número de documento (N.º de extranjero, etc.) Vive en los EE. UU. desde 1996? Es esta persona un veterano o está en servicio activo en el Ejército de los EE. UU.? Persona N.º 2 Persona N.º 3 Persona N.º 4 Persona N.º 5 Persona N.º 6 Este cuadro es la continuación del cuadro en la página previa (página 4) Raza (opcional) Etnia (opcional) Es esta persona un estudiante a tiempo completo menor de 22 años? Vive esta persona con usted? Cuál es su relación con esta persona? Hijo Cónyuge Hijastro Otro Afroamericano Asiático (subcontinente indio) Nativo de Alaska/ Indígena estadounidense Asiático Caucásico Otro (especifiue) Nativo de Hawái / Islas del Pacífico Hispano hispano Usted Completar el Apéndice B. Si necesita más espacio para escribir, añada una hoja de papel. 5 de 15

8 w Impuestos, ingresos y deducciones 3a. Estado de declaración de impuestos Complete esta información para su cónyuge/pareja e hijos ue viven con usted y/o cualuier otra persona en su misma declaración de impuestos federales sobre los ingresos en caso de presentar una. Consulte la página 2 para obtener más información sobre a uiénes incluir. Alguna de las personas mencionadas en la solicitud planifica presentar una declaración de impuestos federales sobre los ingresos EL AÑO QUE VIENE? Si la respuesta es, mencione a cada persona ue declara impuestos y al cónyuge de cada persona ue declara impuestos si presentan una declaración conjunta. mbre de la persona ue declara impuestos En caso de declaración conjunta, nombre del cónyuge Alguna de las personas indicadas en la solicitud incluirá dependientes en su declaración de impuestos? Si la respuesta es sí, indiue a la persona ue declara impuestos y a sus dependientes. Solo una persona ue declara impuestos puede incluir un dependiente. En caso de presentaciones conjuntas, la persona ue firme el formulario de impuestos será uien presente la declaración e incluya dependientes. mbre de la persona ue declara impuestos mbre y fecha de nacimiento de los dependientes es necesario ue complete la información en la tabla siguiente si el dependiente ya está indicado arriba. Alguna de las personas indicadas en la solicitud será incluida como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? Si la respuesta es sí, indiue al dependiente y a la persona ue declara impuestos por la ue el dependiente hará un reclamo mbre del dependiente mbre y fecha de nacimiento de la persona ue declara impuestos Relación con la persona ue declara impuestos 6 de 15

9 w Impuestos, ingresos y deducciones: (continuación) 3b. Ingresos: Los ingresos incluyen, pero no se limitan a: Sueldos, salarios, propinas, bonos, comisiones, etc. Intereses Dividendos Reintegros, créditos o compensaciones gravados de impuestos estatales o locales a los ingresos Pensión alimenticia recibida Ganancia/pérdida neta de empleo independiente Ganancia/pérdida de capital/otro Distribuciones del Acuerdo de Jubilación Individual (Individual Retirement Agreement, IRA) Pensiones y anualidades Bienes raíces en renta, derechos de autor, fideicomisos y conductos de inversiones hipotecarias en bienes raíces (Real Estate Mortgage Investment Conduit, REMIC) Ingreso/pérdida por explotación agraria Indemnización por desempleo Indemnización laboral Beneficios del Seguro Social Otro ingreso Alguna persona en su hogar tiene un ingreso? Si la respuesta es sí, indiue los ingresos ue ya haya recibido o ue espera recibir. mbre Fuente de ingresos (Empleador, Desempleo, Seguridad Social, etc.) Con ué frecuencia Semanal, uincenal, mensual, por única vez, etc. Monto Antes de impuestos Fecha de inicio Mes/Día/Año En el pasado año, alguna persona (seleccione todo lo ue corresponda): Cambió de trabajo? Si responde sí, uién?: Dejó de trabajar? Si responde sí, uién?: Empezó a trabajar menos horas? Si responde sí, uién?: Cambia el ingreso de alguna persona cada mes? (por ejemplo, empleo de temporada) Si la respuesta es sí, indiue a la(s) persona(s) cuyo ingreso varía y sus ingresos totales estimados este año y el año ue viene. mbre Ingresos estimados totales y cantidad de meses ue trabajará este año Ingresos estimados totales y cantidad de meses ue trabajará el año ue viene Debe enviarnos comprobantes de ingresos (consulte los tipos de comprobantes válidos en la página 3). 7 de 15

10 w Impuestos, ingresos y deducciones (continuación) 3c. Deducciones de impuestos Las deducciones de impuestos ue cumplen con los reuisitos son: Gastos por educador Ciertos gastos de negocios de reservistas, artistas y funcionarios públicos con honorarios Deducción de cuenta de ahorro para gastos médicos Gastos relacionados con traslados laborales Parte deducible del impuesto sobre el empleo independiente Planes SEP y SIMPLE de empleo independiente y planes calificados Deducción de seguro médico de empleo independiente Multa por retiro anticipado de ahorros Pago de pensión alimenticia Deducciones de IRA Deducción por intereses de préstamo para estudiante Matrícula y cuotas Producción doméstica Si alguien paga por ciertas cosas ue se pueden deducir en una declaración de impuestos federales sobre los ingresos, informarnos acerca de estas puede disminuir sus costos de seguro médico. Debe enviarnos comprobantes de sus deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas del formulario 1040 o en las líneas del formulario 1040A. ta: debe incluir un costo ue ya haya incluido en su respuesta al empleo independiente neto. Alguna persona en su hogar tiene alguna deducción impositiva? Si la respuesta es sí, indiue las deducciones ue ya haya recibido o ue espera recibir. mbre Tipo de deducción Cuánto Con ué frecuencia Por única vez, mensual, trimestral, etc. Fecha de inicio Mes/Día/Año x Seguro médico 4a. Seguro médico del empleador A veces Medical Assistance puede comprar a su empleador el seguro médico para usted o sus hijos. Por favor complete la siguiente sección para ayudarnos a determinar si esto es posible. Se le ofrece una cobertura médica del trabajo? (marue "sí" aunue la cobertura sea del trabajo de otra persona, como un padre o un cónyuge) Si responde sí, complete esta sección y toda la información posible en el Apéndice A. Es este un plan estatal de beneficios para el empleado? Es este un plan de jubilación? Si se le ofrece cobertura médica en el empleo, paga (o pagaría) por su cobertura? Es esta una cobertura COBRA? Paga (o pagaría) por la cobertura de su(s) hijo(s)? Cuál es el costo para el empleado de la cobertura familiar con el plan médico grupal del empleador? Con ué frecuencia? (semanal, uincenal, mensual, trimestral, anual) Ha dejado su empleador de ofrecer cobertura, lo ue ha causado ue su hijo pierda la cobertura médica? 8 de 15

11 x Seguro médico (continuación) 4b. Seguro médico Si usted o alguna persona para las ue presenta una solicitud tiene una cobertura de seguro médico o ha tenido una cobertura médica en el pasado reciente, complete esta sección. Complete un cuadro para cada política. Alguna de las personas para las ue presenta una solicitud, tiene actualmente otro seguro médico? Alguna de las personas para las ue presenta una solicitud, ha tenido un seguro médico en los últimos 90 días? g Si la respuesta es sí a cualuiera de estas preguntas, complete la sección siguiente y cuéntenos todo lo posible acerca del seguro. Si responde ue no, puede omitir esta sección. Política N.º 1 Tipos de cobertura médica: Empleador Medicare (marue con un círculo A, B, D) Medical Assistance TRICARE Peace Corps Plan individual Programas de atención médica para Veteranos CHIP Otro Indiue uién tiene cobertura: mbre: Apellido: mbre de la compañía aseguradora: mbre: Apellido: Número de la póliza mbre del titular de la póliza: mbre: Apellido: mbre/número de grupo mbre: Apellido: Qué se cubre o se cubrió? Atención en hospital Consultas médicas Recetas Oftalmología Odontología Es (o fue) este un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidentes escolares)? Cuándo entró en vigencia la cobertura? (Mes/día/año) Cuándo vencerá este seguro? (Mes/día/año) (deje el espacio en blanco si la cobertura no finaliza) Finalizó esta cobertura médica porue el titular de la póliza perdió el empleo o cambió de empleo? Si la respuesta es sí, uién perdió o perderá la cobertura? Política N.º 2 Tipos de cobertura médica: Empleador Medicare (marue con un círculo A, B, D) Medical Assistance TRICARE Peace Corps Plan individual Programas de atención médica para Veteranos CHIP Otro Indiue uién tiene cobertura: mbre: Apellido: mbre de la compañía aseguradora: mbre: Apellido: Número de la póliza mbre del titular de la póliza: mbre: Apellido: mbre/número de grupo mbre: Apellido: Qué cubre la póliza? Atención en hospital Consultas médicas Recetas Oftalmología Odontología Es (o fue) este un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidentes escolares)? Cuándo entró en vigencia la cobertura? (Mes/día/año) Cuándo vencerá este seguro? (Mes/día/año) (deje el espacio en blanco si la cobertura no finaliza) Finalizó esta cobertura médica porue el titular de la póliza perdió el empleo o cambió de empleo? Si la respuesta es sí, uién perdió o perderá la cobertura? 9 de 15

12 y Información de elegibilidad especial Si la familia busca cobertura de Medical Assistance y presenta una solicitud en nombre de una persona con una discapacidad o una necesidad especial de atención médica, puede aplicarse un límite más alto para los ingresos. Hay servicios adicionales disponibles. Ayúdenos a averiguar si alguna de las personas para las ue presenta una solicitud reúne los reuisitos para estos programas. Alguna persona necesita ayuda para pagar las facturas por atención médica de los últimos 3 meses? Si responde sí, uién? Vive alguna persona en una institución médica o un hospicio o padece alguna afección física, mental o emocional ue causa limitaciones en las actividades (como bañarse, vestirse, tareas cotidianas, etc.)? Embarazo Está usted, o cualuiera de las mujeres ue vive Cuál es la fecha prevista del parto? Cuántos bebés espera? con usted, embarazada? (Si la respuesta es sí, indiue uién) mbre: Fecha prevista de parto: mbre: Fecha prevista de parto: Usted o alguna de las personas para las ue presenta una solicitud, tiene una discapacidad permanente, una enfermedad crónica o un problema médico ue reuiere atención continua? Si la respuesta es sí, indíuenos uiénes y cuéntenos acerca de sus necesidades. Discapacidad mbre: Qué discapacidad o enfermedad tiene? Fecha en ue se diagnosticó su enfermedad/discapacidad: mbre: Qué discapacidad o enfermedad tiene? Fecha en ue se diagnosticó su enfermedad/discapacidad: mbre: Qué discapacidad o enfermedad tiene? Fecha en ue se diagnosticó su enfermedad/discapacidad: Ha presentado esta persona una solicitud para recibir beneficios por discapacidad? (Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario [SSI], Seguro por accidentes de trabajo, Seguro privado por discapacidad o algún tipo de asistencia especial para el pago de los gastos médicos) Ha presentado esta persona una solicitud para recibir beneficios por discapacidad? (Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario [SSI], Seguro por accidentes de trabajo, Seguro privado por discapacidad o algún tipo de asistencia especial para el pago de los gastos médicos) Ha presentado esta persona una solicitud para recibir beneficios por discapacidad? (Seguro Social por discapacidad, Seguridad de Ingreso Suplementario [SSI], Seguro por accidentes de trabajo, Seguro privado por discapacidad o algún tipo de asistencia especial para el pago de los gastos médicos) Estuvo alguna persona en una familia de acogida a la edad de 18 años o más? (Si la respuesta es sí, indiue uién) Si la respuesta es sí, finalizó la permanencia en la familia de acogida debido a su edad? Familia de acogida mbre: En ué estado: A ué edad: 10 de 15

13 z Información opcional: (Nada de esta información afectará su solicitud de cobertura médica y no será transmitida al Mercado de Seguros Médicos) Información del consultorio o médico de atención primaria (PCP): Si hay un médico/proveedor ue le gustaría tener como médico de atención primaria (PCP) de su hijo, indíuelo a continuación. Si este médico/proveedor participa en la compañía aseguradora en la ue presenta la solicitud, puede ser asignado como médico de atención primaria (PCP) de su hijo. Si desea consultar si su médico participa, llame a la compañía aseguradora donde presenta la solicitud. Atiende el mismo PCP a todos sus hijos? Si la respuesta es no, indiue uién atiende a cada niño. mbre(s) Es actualmente paciente? mbre del médico o consultorio Dirección del médico o consultorio Número de teléfono del médico o consultorio { Representante autorizado Puede dar permiso a una persona de confianza para ue converse acerca de esta solicitud con nosotros, vea su información y actúe en su representación en temas relacionados con esta solicitud, lo ue incluye obtener información acerca de usted y firmar sus solicitudes en su representación. Esta persona se llama "representante autorizado". Si alguna vez necesita cambiar de representante autorizado, comuníuese con su compañía aseguradora de CHIP. Si se lo nombra representante legal de alguna persona en esta solicitud, presente pruebas con la solicitud. Desea nombrar a alguien como su representante autorizado? mbre del representante autorizado: Teléfono: Tipo de teléfono: Casa Trabajo Celular Papel del representante autorizado: Profesional de cuidados médicos Tutor legal Contacto principal Representante Albacea de testamento en vida Poder notarial Miembro del euipo de soporte Dirección (incluya calle, número de apart., ciudad, estado y código postal + 4): Al firmar al pie, autoriza a esta persona a firmar su solicitud, a obtener información oficial acerca de la solicitud y a actuar en su representación en todos los temas futuros relacionados con esta solicitud. Su firma Fecha olvide firmar y fechar la página 13 para ue se pueda procesar su solicitud. 11 de 15

14 { Usted tiene los derechos y las obligaciones siguientes: CHIP: Confidencialidad: toda la información incluida en esta solicitud tiene carácter confidencial. Solo se compartirá con los programas para los ue presenta una solicitud para recibir beneficios o para los ue usted está calificado, como el programa Medical Assistance. Designación de un representante personal: usted puede seleccionar a otra persona para ue reciba información médica sobre usted o sus hijos menores de edad. Para hacerlo, llene el Formulario de designación de un representante personal (Personal Representative Designation). Certificado de cobertura acreditable: si reúne los reuisitos, cuando abandone el programa, recibirá un certificado de cobertura acreditable para verificar la cobertura médica. tificación por escrito: recibirá una notificación por escrito donde se explicará si reúne los reuisitos. Apelación: si no está de acuerdo con una decisión sobre esta solicitud, puede pedir una revisión imparcial, pero debe hacerlo en un plazo de 30 días a partir del momento en ue recibe la notificación sobre la decisión. Usted tiene la responsabilidad de: Leer y entender todos los puntos de esta solicitud. Proporcionar información precisa, correcta y completa, entendiendo ue si incluye información falsa deliberadamente, pueden aplicarse sanciones: es una infracción grave y se considera fraude contra el seguro médico. Facilitar la revisión de esta solicitud, ue puede incluir entrevistas y el análisis de los antecedentes médicos. Tener en cuenta ue cierta información puede estar sujeta a verificación por parte de empleados, entidades financieras y terceros. Proporcionar un comprobante de su identidad y de su ciudadanía estadounidense o estado de inmigración legal si esta información no se obtiene por medio del proceso de solicitud. Proporcionar un comprobante de ingresos y deducciones de impuestos si esta información no se obtiene por medio del proceso de solicitud. Informar, apenas suceden, todos los cambios relacionados con los ingresos, los miembros de la familia, la dirección y el número de teléfono. Programa Medical Assistance (Asistencia médica): Entiendo ue el estado de Pensilvania recibe información de otros organismos estatales y federales para verificar la información ue le proporciono. Si tergiverso, oculto o retengo hechos ue pueden incidir en mis reuisitos para acceder a los beneficios, se me puede exigir ue pague mis beneficios, y puedo ser procesado e inhabilitado para recibir ciertos beneficios en el futuro. Entiendo ue puedo designar a un representante autorizado y ue, para hacerlo, debo completar la sección Representante autorizado y enviarla junto con esta solicitud. Entiendo ue la información ingresada en esta solicitud será tratada como confidencial y se usará solo para administrar beneficios. Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica con el fin de determinar si cumplo con los reuisitos. Entiendo ue cualuier cambio ue se me reuiera informar debe ser informado dentro de los primeros 10 días del mes siguiente al mes del cambio. Entiendo ue recibiré una notificación por escrito con una explicación sobre los beneficios. En caso de ue los beneficios sean denegados, cambiados, suspendidos o detenidos, la notificación por escrito explicará el motivo. Entiendo ue tengo 30 días a partir de la fecha de la notificación para solicitar una audiencia si no estoy de acuerdo con la decisión tomada respecto de esta solicitud. Entiendo ue mi afiliación está sujeta a verificación por parte de empleados, entidades financieras y terceros. Entiendo ue los candidatos deben proveer su número de Seguridad Social o solicitar uno si no lo tienen. Este número se puede usar para verificar la información incluida en esta solicitud. Entiendo ue debo usar la Transferencia de Beneficio Electrónico (EBT) o la Tarjeta PA ACCESS solo durante el período durante el cual cumplo con los reuisitos. Debo usar la EBT o la Tarjeta PA ACCESS solo para la persona ue cumple con los reuisitos y puedo obtener solo los beneficios necesarios y razonables. Entiendo ue no tengo ue proporcionar el Número de Seguro Social de una persona ue no esté solicitando Medical Assistance. Si entrego su Número de Seguridad Social, puede usarse para verificar la información incluida en la solicitud. Certifico, bajo pena de perjurio, ue toda la información ingresada es verdadera. Entiendo ue tengo el derecho de recibir un certificado de cobertura acreditable como comprobante de mi cobertura médica. Las leyes federales limitan los casos en ue puede denegarse o limitarse la cobertura médica debido a una enfermedad preexistente. Si me inscribo en un plan médico de grupo ue tiene una cláusula sobre enfermedades preexistentes, puede acreditarse el tiempo ue estuve inscrito en el programa Medical Assistance. Entiendo ue, si alguna de las personas ue presentan la solicitud de inscripción no cumple con los reuisitos para inscribirse en el programa Medical Assistance, puede reunir los reuisitos para inscribirse en CHIP. Si ocurre esto, autorizo al Departamento de Bienestar Público a proporcionar mi nombre y toda la información ue figura en esta solicitud al Departamento de Seguro Médico o al contratista de CHIP. Entiendo los derechos y las responsabilidades ue me corresponden conforme al programa CHIP. Entiendo ue, si algunas o todas las personas ue presentan la solicitud no cumplen con los reuisitos para inscribirse en el programa Medical Assistance, pueden cumplir los reuisitos para acceder a beneficios federales y/o averiguar sobre opciones de atención médica privada a través del Mercado de Seguros Médicos. Si ocurre esto, autorizo al Departamento a brindar al Mercado mi nombre e información en esta solicitud. Entiendo mis derechos y obligaciones conforme al Mercado de Seguros Médicos. Mercado de Seguros Médicos: Entiendo ue debo comunicar al Mercado de Seguros Médicos si algo cambia (y es distinto a) de lo ue escribí en esta solicitud. Puedo visitar healthcare.gov o llamar al para informar acerca de cualuier cambio. Entiendo ue un cambio en mi información puede afectar la elegibilidad de los miembros de mi grupo familiar. Entiendo ue bajo las leyes federales, no se permite la discriminación por raza, color, país de origen, género, edad, orientación sexual, identidad de género o discapacidad. Para presentar un reclamo por discriminación, puedo visitar Reconocimiento de cobertura en años futuros: Para hacer más fácil ue se determine mi elegibilidad de ayuda para pagar la cobertura médica en años futuros, convengo en autorizar al Mercado a usar mis datos de ingresos, lo ue incluye información sobre declaraciones de impuestos. El Mercado me enviará un aviso ue me permitirá hacer cambios u optar por la exclusión voluntaria., renuevo automáticamente mi elegibilidad en el Mercado por: 5 años (la cantidad máxima de años permitidos) 4 años 3 años 2 años 1 año 12 de 15

15 olvide firmar y fechar la solicitud a continuación o no podrá procesarse! Entiendo ue puedo designar a un representante autorizado y ue, para hacerlo, debo completar la sección Representante autorizado y enviarla junto con esta solicitud. Si algunas o todas las personas ue presentan la solicitud no cumplen con los reuisitos para inscribirse en el programa de CHIP, pueden cumplir los reuisitos para acceder a beneficios federales y/o averiguar sobre opciones de atención médica privada a través del Mercado de Seguros Médicos. Si ocurre esto, autorizo al Departamento a brindar cualuier y toda información de esta solicitud al Mercado. Entiendo mis derechos y obligaciones conforme al Mercado de Seguros Médicos. Si se determina ue mi hijo cumple con los reuisitos o es inscrito en los beneficios médicos estatales para empleados de un organismo público, y el organismo está dispuesto a pagar incluso una parte peueña del beneficio o el costo de una prima, entonces, mi hijo no cumple con los reuisitos para acceder a CHIP. Si ocurre esto, y mi hijo ha estado recibiendo los beneficios de CHIP, los beneficios de CHIP de mi hijo pueden anularse en forma retroactiva. Certifico, a mi leal saber y entender, ue entiendo los derechos y las responsabilidades ue me corresponden y certifico, bajo pena de perjurio, ue la información incluida en esta solicitud es completa y verdadera. También acepto ue si incluyo información falsa o incompleta deliberadamente en esta solicitud, se considerará fraude contra el seguro. Entiendo ue todas las personas ue presentan una solicitud tendrán acceso a la cobertura del programa para el cual califican, si se determina ue reúnen los reuisitos de Medical Assistance o CHIP. Si se decide ue cumplo con los reuisitos para CHIP y considero ue cumplo con los reuisitos para Medical Assistance, puedo comunicarme con mi proveedor de CHIP y solicitar ue la agencia de Medical Assistance lleve a cabo una revisión completa de mi solicitud. Autorizo al Departamento de Seguros de Pensilvania a proporcionar toda la información ue figura en esta solicitud al Departamento de Bienestar Público para determinar si somos elegibles para inscribirnos en el programa Medical Assistance. Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica sobre mi persona si es necesaria para determinar la condición de elegible y para evaluar los programas CHIP y Medical Assistance. Certifico ue las personas para las ue presento esta solicitud son ciudadanos estadounidenses o inmigrantes legales. (Entiendo ue esta certificación no es necesaria si se trata de un inmigrante ue sólo solicita beneficios médicos de emergencia de Medical Assistance). Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica si es necesaria para determinar la condición de elegibilidad y para evaluar los programas para los ue presento esta solicitud. g Firma del solicitante o de la persona ue presenta la solicitud en su nombre: X Fecha Cuál es el siguiente paso? Una vez ue recibamos su solicitud, determinaremos si reúne los reuisitos y nos comunicaremos con usted en un plazo de 30 días. Si necesitamos más información: Le enviaremos una carta para solicitarle datos adicionales. Por favor envíenos la información de inmediato para ue podamos procesar su solicitud. Si su hijo reúne los reuisitos para CHIP: Después de verificar sus ingresos y otra información, le notificaremos la fecha de inscripción de su hijo. Si su hijo reúne los reuisitos para CHIP de bajo costo, recibirá una factura ue deberá pagar antes de ue pueda comenzar la cobertura de CHIP. Recibirá la credencial de identificación de su hijo aproximadamente 10 días después de la fecha en ue se determina ue reúne los reuisitos. Puede comenzar a usar la cobertura de CHIP de su hijo en la fecha de vigencia ue se indica en la carta de inscripción. Si su hijo no reúne los reuisitos para CHIP: Le informaremos por escrito por ué su hijo no es elegible. Si nos parece ue su hijo puede reunir los reuisitos de Medical Assistance, enviaremos su solicitud a la Oficina de Asistencia del Condado. Renovación Si su hijo está inscripto en CHIP: Una vez al año, al cumplirse doce meses de la fecha de inscripción de su hijo, evaluaremos si aún reúnen los reuisitos. Este proceso se llama renovación. Todos los años, antes de la fecha de renovación de la membresía de su familia, le enviaremos cartas para ue confirme su nivel de ingresos y demás información sobre su familia. Tenga en cuenta ue si usted no proporciona la información necesaria, la cobertura de su hijo de CHIP se cancelará. Es posible ue este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos de atención médica. Lea todo el material atentamente para determinar ué servicios de atención médica están cubiertos. 13 de 15

16 Cobertura médica de empleo(s): Apéndice A Cuéntenos acerca del empleo ue ofrece cobertura. Indiue el nombre de la persona ue cumple los reuisitos para la cobertura y su Número de Seguro Social en la sección Información del empleado, y pídale a su empleador ue complete el resto del formulario. Adjunte una copia de esta página para cada empleo ue ofrezca cobertura. NO necesita responder estas preguntas a menos ue alguien en el grupo familiar cumpla con los reuisitos de cobertura médica del empleo. Información del EMPLEADO: El empleado debe completar esta sección. mbre del empleado: Número de Seguro Social: Información del EMPLEADOR: Pídale esta información al empleador. mbre del empleador: Dirección del empleador (incluya calle, número, ciudad, estado, código postal + 4): Número de identificación del empleador: Número de teléfono del empleador: Con uién podemos comunicarnos acerca de la cobertura médica del empleado en este empleo? Número de teléfono (si es distinto al anterior): Dirección de correo electrónico: En la actualidad, el empleado cumple con los reuisitos de cobertura ue ofrece su empleador o cumplirá con los reuisitos en los próximos 3 meses? Si el empleado no cumple con los reuisitos en la actualidad, lo ue incluye como resultado de un plazo de espera o período de prueba, cuándo cumplirá el empleado con los reuisitos para la cobertura? (Mes/Día/Año) PARE y devuelva este formulario al empleado. Cuéntenos acerca del plan médico ue ofrece este empleador. Ofrece el empleador un plan médico ue cubra al cónyuge o a los dependientes del empleado? (uiénes) Cónyuge Dependiente (vaya a la pregunta siguiente) g Ofrece el empleador un plan médico ue satisfaga los estándares de valor mínimo*? (vaya a la pregunta siguiente) (pare y devuelva el formulario al empleado) Para el plan de menor costo ue cumple con el estándar de valor mínimo* ofrecido solo al empleado (no incluye planes familiares): Si el empleador tiene programas de bienestar, proporcione la prima ue el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo por programas para dejar de fumar y si no recibiera otros descuentos basados en programas de bienestar. Cuánto tendría ue pagar el empleado en primas para este plan? $ Con ué frecuencia? Semanal Quincenal Bimensual Trimestral Anual Si el año del plan finalizará pronto y sabe ue los planes de salud ofrecidos cambiarán, vaya a la pregunta siguiente. Si no lo sabe, PARE y devuelva este formulario al empleado. Qué cambio hará el empleador en el plan del año próximo? El empleador no ofrecerá una cobertura médica. El empleador comenzará a ofrecer una cobertura médica a los empleados o cambiará la prima por el plan de menor costo disponible solo para el empleado ue satisfaga el estándar de valor mínimo*. (La prima debe reflejar el descuento de los programas de bienestar. Vea la pregunta anterior). Cuánto tendría ue pagar el empleado en primas para este plan? $ Con ué frecuencia? Semanal Quincenal Bimensual Trimestral Anual Fecha del cambio (Mes/día/año) 14 de 15 *Un plan médico patrocinado por un empleador cumple con el estándar de valor mínimo si la proporción del total de los costos de los beneficios permitidos cubiertos por el plan no es inferior al 60 % de dichos costos (Sección 36B(C)(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).

17 Cobertura médica Apéndice B Miembro del grupo familiar nativo de Alaska o indígena estadounidense (AI/AN) Complete este apéndice si usted o un miembro del grupo familiar es nativo de Alaska o indígena estadounidense. Presente esto con su Solicitud de cobertura médica Cuéntenos acerca de los miembros de su grupo familiar nativos de Alaska o indígenas estadounidenses Los nativos de Alaska o indígenas estadounidenses pueden obtener servicios de los Servicios de Salud para Indígenas o de los programas urbanos de salud para los indígenas. Además, es posible ue no tengan ue pagar una distribución de costos y ue puedan obtener períodos de inscripción mensual especiales. Responda las preguntas siguientes para asegurarse de ue su familia obtenga la mayor ayuda posible. ta: Si tiene ue incluir a más personas, haga una copia de esta página y adjúntela. AI/AN Persona 1 (Escriba toda la información en letra de imprenta) mbre (nombre, segundo nombre, apellido): Es miembro de una tribu reconocida a nivel federal? Si la respuesta es sí, indiue el nombre de la tribu y el estado en el ue está situada: Ha obtenido esta persona alguna vez un servicio de Servicios de Salud para Indígenas, un programa de salud tribal o a través de una referencia desde uno de estos programas? Cierto dinero recibido puede no contar para Medical Assistance o para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Indiue todos los ingresos (monto y frecuencia) informados en su solicitud ue incluyan dinero de estas fuentes: Pagos per cápita desde una tribu procedentes de recursos naturales, derechos de uso, cesiones o regalías Pagos procedentes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, cesiones o regalías desde territorios designados como territorios en fideicomiso indígena por el Departamento del Interior (lo ue incluye reservas y ex reservas) Dinero de venta de objetos ue tienen un significado cultural Si la respuesta es no, cumple esta persona con los reuisitos para obtener un servicio de Servicios de Salud para Indígenas, un programa de salud tribal o a través de una referencia desde uno de estos programas? $ Con ué frecuencia? AI/AN Persona 2 (Escriba toda la información en letra de imprenta) mbre (nombre, segundo nombre, apellido): Es miembro de una tribu reconocida a nivel federal? Si la respuesta es sí, indiue el nombre de la tribu y el estado en el ue está situada: Ha obtenido esta persona alguna vez un servicio de Servicios de Salud para Indígenas, un programa de salud tribal o a través de una referencia desde uno de estos programas? Cierto dinero recibido puede no contar para Medical Assistance o para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Indiue todos los ingresos (monto y frecuencia) informados en su solicitud ue incluyan dinero de estas fuentes: Pagos per cápita desde una tribu procedentes de recursos naturales, derechos de uso, cesiones o regalías Pagos procedentes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, cesiones o regalías desde territorios designados como territorios en fideicomiso indígena por el Departamento del Interior (lo ue incluye reservas y ex reservas) Dinero de venta de objetos ue tienen un significado cultural Si la respuesta es no, Cumple esta persona con los reuisitos para obtener un servicio de Servicios de Salud para Indígenas, un programa de salud tribal o a través de una referencia desde uno de estos programas? $ Con ué frecuencia? 15 de 15

18 Copyright 2014 UPMC Health Plan, Inc. Todos los derechos reservados. CHIP APP 14CHIP0024 (SHD) 8/7/14