Formulario de renovación. Cubrimos a todos los niños. Estado de Pennsylvania. Un Producto de UPMC Health Plan

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1 Cubrimos a todos los niños Estado de Pennsylvania Formulario de renovación Un Producto de UPMC Health Plan

2 Estado de Pennsylvania Un Producto de Hay tres formas sencillas de renovar su cobertura de CHIP. Para mantener la cobertura de CHIP, puede: 1. RENOVARLA EN LÍNEA USANDO COMPASS: (si presenta la solicitud en línea, la mayor parte de su información ya estará llenada en el formulario, y esto le ahorrará tiempo). Vaya a y haga clic en Renew your benefits (Renueve sus beneficios); Seleccione Pennsylvania Insurance Department benefit(s): Programa de Seguro Médico para Niños (Children s Health Insurance Program, CHIP) ; Ingrese su UFI, identificación del miembro y el mes de renovación (antes indicado) y haga clic en Sign In (Iniciar sesión); Siga las instrucciones en línea para actualizar o ingresar información; y Haga clic en Submit (Enviar) al finalizar. Si necesita ayuda para usar COMPASS, haga clic en el enlace Help (Ayuda). 2. RENOVAR POR TELÉFONO: Llámenos al para renovar por teléfono. Necesitará la misma información indicada arriba. Además, deberá firmar en la última página de este formulario y enviárnoslo por correo o fax. Asegúrese de escribir su número de formulario electrónico (que le dio el representante por teléfono) en la página de la firma. Envíe la página de la firma a UPMC for Kids, P.O. Box 2875, Pittsburgh, PA o por fax a RENOVAR USANDO ESTE FORMULARIO IMPRESO: Complete este formulario. Si necesita más espacio para escribir, adjunte otra hoja de papel. Firme y ponga fecha al formulario de la página 6. Envíe la renovación completa a UPMC for Kids, P.O. Box 2875, Pittsburgh, PA o por fax a Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con su renovación, llame a UPMC for Kids al Nuestro personal responderá sus preguntas con gusto. Los miembros del personal de UPMC for Kids están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Atentamente. UPMC for Kids Si necesita ayuda para traducir esta información, por favor comuníquese con el Departamento de Ventas de UPMC for Kids al Estos servicios están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Los usuarios del sistema TTY deberán llamar al Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos médicos. Lea cuidadosamente todos los materiales de UPMC for Kids para saber qué servicios de atención médica están cubiertos.

3 Formulario de renovación del seguro médico de CHIP 1. Información del grupo familiar: Nombre del jefe de familia: Dirección: Nombre: Apellido: Inic. seg. nom. Sr./Sra./ Srta./Jr. Dirección: Fecha Nac.:* Ciudad: Estado: Cód postal: Condado: Teléfono/Contacto: Teléfono principal: Mejor horario para llamar: Teléfono alternativo: Correo electrónico (opcional): 2. Miembros del grupo familiar. Necesitamos una lista de las personas que viven con usted. Nombre Está inscribiendo a esta persona o renovando sus beneficios médicos? Fecha de nacimiento* (DD/MM/ AAAA) Número de Seguro Social** Estado de ciudadanía Sexo Estado civil Es esta persona estudiante? Cuál es el parentesco con el jefe de familia? * Debe incluir la fecha de nacimiento de todas las personas que viven en el hogar. ** Si no está renovando en nombre de esta persona, no complete el espacio. Si hay otras personas que viven en el hogar y no aparecen en esta lista, utilice los espacios adicionales o adjunte otra hoja de papel. Alguna de las personas mencionadas antes ya no vive en el hogar? Si responde sí, escriba los nombres en este espacio: Página 1 de 6

4 3. Estado de declaración de impuestos Alguna de las personas mencionadas en esta solicitud planifica presentar una declaración de impuestos federales EL AÑO QUE VIENE? r No r Sí (Si la respuesta es Sí, mencione a cada persona que declara impuestos y al cónyuge de cada persona que declara impuestos si presentan una declaración conjunta) Complete esta información para su cónyuge/pareja e hijos que viven con usted y/o cualquier otra persona en su misma declaración de impuestos federales sobre los ingresos en caso de presentar una. Inclúyase a sí mismo, a su cónyuge o a su pareja de hecho y a cualquier persona menor de 21 años que viva con usted, así como a cualquier persona que incluya en su declaración de impuestos (aun cuando no viva con usted). Nombre de la persona que declara impuestos En caso de declaración conjunta, nombre del cónyuge Alguna de las personas indicadas en la solicitud incluirá dependientes en su declaración de impuestos? r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indique a la persona que declarará impuestos y a los dependientes) Solo una persona que declara impuestos puede incluir un dependiente. En caso de presentaciones conjuntas, la persona que firme el formulario de impuestos será quien presente la declaración e incluya dependientes. Nombre de la persona que declara impuestos Nombre y fecha de nacimiento de los dependientes Alguna de las personas indicadas en la solicitud será incluida como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indique a la persona que declarará impuestos y a los dependientes) No es necesario que complete la información en la tabla siguiente si el dependiente ya está indicado arriba. Nombre del dependiente Nombre y fecha de nacimiento de la persona que declara impuestos Relación con la persona que declara impuestos Página 2 de 6

5 4. Ingresos y deducciones de impuestos En las tres secciones siguientes, indique cuáles son los ingresos en su hogar y las deducciones de impuestos. Añada una hoja de papel para incluir otros ingresos. Ingresos: Los ingresos incluyen, pero no se limitan a: Sueldos, salarios, propinas, bonos, comisiones, etc. Intereses Dividendos Reintegros, créditos o compensaciones del Estado gravados e impuestos locales a los ingresos Pensión alimenticia recibida 4a. Ingresos. Alguna persona en su hogar tiene un ingreso? r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indique cualquier ingreso que ya haya recibido o que espere recibir este año) Ingreso N 1 Ingreso N 2 Ingreso N 3 Ingreso N 4 Ingreso N 5 Ingreso N 6 Ganancia/pérdida neta de empleo independiente Ganancia/pérdida de capital/otro Distribuciones del Acuerdo de Jubilación Individual (Individual Retirement Agreement, IRA) Pensiones y anualidades Ingreso/pérdida por explotación agraria Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)? Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)? Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)? Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)? Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)? Cuánto recibe de ingresos (antes de la deducción de impuestos)? Página 3 de 6 Bienes raíces en renta, derechos de autor, fideicomisos y conductos de inversiones hipotecarias en bienes raíces (Real Estate Mortgage Investment Conduit, REMIC) Indemnización por desempleo Indemnización laboral Beneficios de Seguridad Social Otro ingreso

6 4b. Ingreso variable. Alguna persona tiene un ingreso que varíe cada mes? (por ejemplo, empleo de temporada) r No r Sí (Si responde Sí, indique a la(s) persona(s) cuyo ingreso varía y su ingreso total estimado este año y el año que viene) Nombre Ingreso total estimado de este año Cantidad estimada de meses de trabajo de este año Ingreso total estimado del año que viene Cantidad estimada de meses que trabajará el año que viene: 4c. Deducciones de impuestos. Si alguien paga por ciertas cosas que se pueden deducir en una declaración de impuestos federales sobre los ingresos, informarnos acerca de estas puede disminuir sus costos de seguro médico. Debe enviarnos comprobantes de sus deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas del formulario 1040 o en las líneas del formulario 1040A. Nota: No debe incluir un costo que ya haya incluido en su respuesta al empleo independiente neto. Las deducciones de impuestos que cumplen con los requisitos son: Pago de pensión alimenticia Planes SEP y SIMPLE de empleo independiente y planes calificados. Deducción de cuenta de ahorro para gastos médicos. Ciertos gastos empresariales de reservistas, profesionales de artes escénicas y funcionarios gubernamentales con honorarios Nombre Tipo de deducción Cuánto? Deducción de seguro médico de Matrícula y cuotas empleo independiente Deducción por intereses de préstamo Parte deducible del impuesto sobre el para estudiante empleo independiente Deducciones de IRA Multa por retiro anticipado de ahorros Gastos relacionados con traslados laborales Gastos por educador Producción doméstica Con qué frecuencia? (Por única vez, mensual, anual) DD/ MM/AAAA 5. Tiene alguien en el hogar una tarjeta de seguro médico actual que no sea CHIP y que utiliza para atención médica? r No r Sí (Si la respuesta es Sí, complete los campos siguientes) Compañía aseguradora Quiénes tienen cobertura? (enumere a todos aquellos con cobertura) Nombre del titular de la póliza: Número de la póliza Nombre/Número de grupo Cuándo entró en vigencia la cobertura? Cuándo finalizó o finalizará esta cobertura? Qué cubre la póliza? (marque todo lo que corresponda) r Odontología r Atención médica/ambulatoria r Medicamentos (con receta) r Oftalmología r Hospital/Hospicio r Medicare Parte A r Medicare Parte B r Medicare Parte D r Medicaid 6. Hay alguna embarazada? r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indíquelo a continuación) Nombre: Fecha prevista de parto: 7. Hay alguien con una discapacidad permanente? r No r Sí (Si la respuesta es Sí, indíquelo a continuación) Nombre: Tipo de discapacidad Lea y firme en la parte inferior de la última página o su renovación no quedará completa. Página 4 de 6

7 CONFIRMACIÓN (FIRMA REQUERIDA PARA COMPLETAR ESTA RENOVACIÓN) Debe leer abajo y firmar la página siguiente si está utilizando este formulario impreso para renovar los beneficios CHIP de su hijo o hijos. Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. CHIP Confidencialidad: toda la información incluida en esta solicitud tiene carácter confidencial. Sólo se compartirá con los programas para los que presenta una solicitud para recibir beneficios o para los que usted está calificado, como el programa Medical Assistance. Designación de un representante personal: usted puede seleccionar a otra persona para que reciba información médica sobre usted o sus hijos menores de edad. Para hacerlo, llene el Formulario de designación de un represente personal (Personal Representative Designation). Certificado de cobertura acreditable: si reúne los requisitos, cuando abandone el programa, recibirá un certificado de cobertura acreditable para verificar la cobertura médica. Notificación por escrito: recibirá una notificación por escrito donde se explicará si reúne los requisitos. Apelación: si no está de acuerdo con una decisión sobre esta solicitud, puede pedir una revisión imparcial, pero debe hacerlo en un plazo de 30 días a partir del momento en que recibe la notificación sobre la decisión. Usted tiene la responsabilidad de: Leer y entender todos los puntos de esta solicitud. Proporcionar información precisa, correcta y completa, entendiendo que si incluye información falsa deliberadamente, pueden aplicarse sanciones: es una infracción grave y se considera fraude contra el seguro médico. Facilitar la revisión de esta solicitud, que puede incluir entrevistas y el análisis de los antecedentes médicos. Tener en cuenta que cierta información puede estar sujeta a verificación por parte de empleados, entidades financieras y terceros. Proporcionar un comprobante de su identidad y de su ciudadanía estadounidense o estado de inmigración legal si esta información no se obtiene por medio del proceso de solicitud. Proporcionar un comprobante de ingresos y deducciones de impuestos si esta información no se obtiene por medio del proceso de solicitud. Informar, apenas suceden, todos los cambios relacionados con los ingresos, los miembros de la familia, la dirección y el número de teléfono. Programa Medical Assistance (Asistencia médica) Entiendo que el estado de Pensilvania recibe información de otros organismos estatales y federales para verificar la información que le proporciono. Si tergiverso, oculto o retengo hechos que pueden incidir en mis requisitos para acceder a los beneficios, se me puede exigir que pague mis beneficios, y puedo ser procesado e inhabilitado para recibir ciertos beneficios en el futuro. Entiendo que pued designar a un representante autorizado y que para hacerlo debo completar la sección Representante autorizado y enviarla junto con esta solicitud. Entiendo que la información ingresada en esta solicitud será tratada como confidencial y se usará solo para administrar beneficios. Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica con el fin de determinar si cumplo con los requisitos. Entiendo que cualquier cambio que se me requiera informar debe ser informado dentro de los primeros 10 días del mes siguiente al mes del cambio. Entiendo que recibiré una notificación por escrito con una explicación sobre los beneficios. En caso de que los beneficios sean denegados, cambiados, suspendidos o detenidos, la notificación por escrito explicará el motivo. Entiendo que tengo 30 días a partir de la fecha de la notificación para solicitar una audiencia si no estoy de acuerdo con la decisión tomada respecto de esta solicitud. Entiendo que mi afiliación está sujeta a verificación por parte de empleados, entidades financieras y terceros. Entiendo que los candidatos deben proveer su número de Seguridad Social o solicitar uno si no lo tienen. Este número se puede usar para verificar la información de esta solicitud. Entiendo que debo usar la Transferencia de Beneficio Electrónico (EBT) o la Tarjeta PA ACCESS solo durante el período durante el cual cumplo con los requisitos. Debo usar la EBT o la Tarjeta PA ACCESS solo para la persona que cumple con los requisitos y puedo obtener solo los requisitos necesarios y razonables. Entiendo que no tengo que proporcionar el Número de Seguridad Social de una persona que no esté solicitando Medical Assistance. Si entrego su Número de Seguridad Social, puede usarse para verificar la información incluida en la solicitud. Certifico, bajo pena de perjurio, que toda la información ingresada es verdadera. Entiendo que tengo el derecho de recibir un certificado de cobertura acreditable como comprobante de mi cobertura médica. Las leyes federales limitan los casos en que puede denegarse o limitarse la cobertura médica debido a una enfermedad preexistente. Si me inscribo en un plan de salud de grupo que tiene una cláusula sobre enfermedades preexistentes, puede acreditarse el tiempo que estuve inscrito en el programa Medical Assistance. Entiendo que, si alguna de las personas que presentan la solicitud de inscripción no cumple con los requisitos para inscribirse en el programa Medical Assistance, puede reunir los requisitos para inscribirse en CHIP. Si ocurre esto, autorizo al Departamento de Bienestar Público a proporcionar mi nombre y toda la información que figura en esta solicitud al Departamento de Seguro Médico o al contratista de CHIP. Entiendo los derechos y las responsabilidades que me corresponden conforme al programa CHIP. Entiendo que, si algunas o todas las personas que presentan la solicitud no cumplen con los requisitos para inscribirse en el programa Medical Assistance, pueden cumplir los requisitos para acceder a beneficios federales y/o averiguar sobre opciones de atención médica privada a través del Mercado de Seguros Médicos. Si ocurre esto, autorizo al Departamento a brindar al Mercado mi nombre e información en esta solicitud. Entiendo mis derechos y obligaciones conforme al Mercado de Seguros Médicos. Página 5 de 6

8 Formulario de renovación del seguro médico de CHIP Página de la firma Entiendo que puedo designar a un representante autorizado y que, para hacerlo, debo completar la sección Representante autorizado y enviarla junto con esta solicitud. Si algunas o todas las personas que presentan la solicitud no cumplen con los requisitos para inscribirse en el programa de CHIP, pueden cumplir los requisitos para acceder a beneficios federales y/o averiguar sobre opciones de atención médica privada a través del Mercado de Seguros Médicos. Si ocurre esto, autorizo al Departamento a brindar cualquier y toda información de esta solicitud al Mercado. Entiendo mis derechos y obligaciones conforme al Mercado de Seguros Médicos. Si se determina que mi hijo cumple con los requisitos o es inscrito en los beneficios médicos estatales para empleados de un organismo público, y el organismo está dispuesto a pagar incluso una parte pequeña del beneficio o el costo de una prima, entonces, mi hijo no cumple con los requisitos para acceder a CHIP. Si ocurre esto, y mi hijo ha estado recibiendo los beneficios de CHIP, los beneficios de CHIP de mi hijo pueden anularse en forma retroactiva. Certifico, a mi leal saber y entender, que entiendo los derechos y las responsabilidades que me corresponden y certifico, bajo pena de perjurio, que la información incluida en esta solicitud es completa y verdadera. También acepto que si incluyo información falsa o incompleta deliberadamente en esta solicitud, se considerará fraude contra el seguro. Entiendo que todas las personas que presentan una solicitud tendrán acceso a la cobertura del programa para el cual califican, si se determina que reúnen los requisitos de Medical Assistance o CHIP. Autorizo al Departamento de Seguros de Pennsylvania a proporcionar toda la información que figura en esta solicitud al Departamento de Bienestar Público para determinar si somos elegibles para inscribirnos en el programa Medical Assistance. Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica sobre mi persona si es necesaria para determinar la condición de elegible y para evaluar los programas CHIP y Medical Assistance. Certifico que las personas para las que presento esta solicitud son ciudadanos estadounidenses o inmigrantes legales. (Entiendo que esta certificación no es necesaria si se trata de un inmigrante que sólo solicita beneficios médicos de emergencia de Medical Assistance). Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica si es necesaria para determinar la condición de elegible y para evaluar los programas para los que presento esta solicitud. Firma del solicitante o de la persona que presenta la solicitud en su nombre: X Fecha: FIRME Y FECHE ESTA SOLICITUD; DE LO CONTRARIO, NO PODREMOS PROCESARLA. Página 6 de 6

9 Cubrimos a todos los niños Estado de Pennsylvania Un Producto de UPMC Health Plan UPMC for Kids PO Box 2876 Pittsburgh, PA Servicios por equipo teleescritor: Visite nuestro sitio web en: upmcforkids Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos de atención médica. Lea todo el material atentamente para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos. Copyright 2014 UPMC Health Plan, Inc. Todos los derechos reservados. CHIP RNWL FM-SPAN C (RT) 2/20/14 PDF

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