de Venta con Receta de Cuatro Niveles 2016 fecha de vigencia: julio 1, 2016

Transcripción

1 Su Lista de s de Venta con Receta de Cuatro Niveles 206 fecha de vigencia: julio, 206 NHP Advantage de Cuatro Niveles Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información: Llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Visite haga clic en el enlace Members (Miembros) y luego seleccione la pestaña Pharmacy (Farmacia) a la izquierda de la página para tener acceso a: Encuentre una farmacia de venta al por menor participante por código postal. Busque posibles alternativas de medicamentos de menor costo. Compare precios y opciones de medicamentos.

2 Su Lista de s de Venta con Receta Esta Lista de s de Venta con Receta (Prescription Drug List, PDL) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la Lista de s de Venta con Receta es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted. Visite para obtener información completa sobre medicamentos Dado que la Lista de s de Venta con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite nuestro sitio de internet, Haga clic en el enlace Members (Miembros) y luego seleccione la pestaña Pharmacy (Farmacia) a la izquierda de la página. Este sitio de internet es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de precios. 2

3 Índice Niveles y costos de medicamentos Programas y s por categoría...0 Antiinfecciosos Antibióticos....0 Antimicóticos...0 Antivirales...0 Cáncer.... Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas Tratamiento de Coagulación.... Presión Arterial Alta.... Colesterol Alto Otros Usos Sistema Nervioso Central Trastorno por Déficit de Atención... 3 Depresión Migraña Esclerosis Múltiple... 4 Otros Usos Sedantes/Hipnóticos Convulsiones Dermatología Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre... 6 Insulinodependiente No Insulinodependiente Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento Otros Usos Reemplazo de la Hormona Tiroidea Condiciones de los Ojos Alergias Antibióticos Glaucoma Sistema Gastrointestinal Antiácidos Náuseas/Vómitos Otros Usos Hepatitis C....9 VIH/SIDA....9 Condiciones Inflamatorias: Artritis Reumatoide, Enfermedad de Crohn, Psoriasis, Colitis Ulcerosa....9 Salud del Hombre Próstata Tratamiento con Testosterona Varios...20 Condiciones Musculoesqueléticas Osteoporosis....2 Otros Usos....2 Analgésicos....2 Vejiga Hiperactiva Sistema Respiratorio Alergias Asma/EPOC Hipertensión Arterial Pulmonar Dejar de Fumar Trasplante...23 Vitaminas/Electrolitos Salud de la Mujer Anticonceptivos Reemplazo Hormonal Varios Vitaminas Prenatales Índice Alfabético

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5 Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de s de Venta con Receta. Qué es una Lista de s de Venta con Receta (PDL)? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de s de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. También puede iniciar sesión en o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información. Cómo uso mi Lista de s de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de s de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca, y si se aplican programas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. 5

6 Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2, 3 o 4, busque si hay una opción disponible en el Nivel. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios. $ Nivel Incluye Consejos Útiles Nivel Costo más Bajo Niveles 2 y 3 Costo Medio Nivel 4 Costo más Alto s de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos genéricos y de marca. Combinación de medicamentos genéricos y de marca. Principalmente medicamentos de marca de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos. Use medicamentos del Nivel para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos. Use medicamentos del Nivel 2 o del Nivel 3, en lugar del Nivel 4, para reducir sus costos de desembolso personal. Muchos medicamentos del Nivel 4 tienen opciones de menor costo en los Niveles, 2 o 3. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted. Nota: Algunos planes pueden tener dos o tres niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Cuándo cambia la Lista de s de Venta con Receta? Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible una versión genérica. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, casi siempre en enero o en julio. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en su tarjeta de identificación. 6

7 Programas y Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. DSP E H PA SDP SL ST Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada)*: Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para que tengan la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o al Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s).** Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas. Health Care Reform Preventive (Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud): Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo para usted. Se requiere Autorización Previa***: Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura. Select Designated Pharmacy (Farmacia Designada Selecta): Debe usar un medicamento de menor costo de una farmacia de venta al por menor o transferir el medicamento afectado a la farmacia de servicio por correo para que tenga la cobertura de la red. Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico. Step Therapy (Terapia Escalonada): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo. * Los medicamentos especializados pueden tener un costo compartido diferente; consulte los documentos de sus beneficios. ** Algunos medicamentos pueden requerir criterios de prueba o fracaso en lugar de estar excluidos de la cobertura. *** Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad por razones médicas para determinados medicamentos. Para obtener más información sobre un programa farmacéutico o para averiguar si se aplica a su caso, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. 7

8 Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta. Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles. Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica. Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la lista, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin). Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de beneficios, si se receta un medicamento de marca registrada y hay un medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el medicamento de marca registrada y el equivalente genérico. Visite para estar seguro. Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través del Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas). Aproveche el apoyo personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento. Visite UHCSpecialtyRx.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en esta lista. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 3 o Nivel 4, llame al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un farmacéutico que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera. 8

9 Qué es el Programa Mail Service Member Select? Es posible que su plan incluya un programa de envío a domicilio llamado Mail Service Member Select, que lo alienta a usar la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx para obtener los medicamentos que toma con regularidad. Si elige el envío a domicilio, podrá administrar mejor los medicamentos que toma con regularidad y ahorrar tiempo y dinero. Usted puede confirmar su inscripción en la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx o puede cancelar su inscripción en el servicio por correo y continuar surtiendo sus medicamentos de mantenimiento en una farmacia de venta al por menor. Puede obtener hasta dos surtidos en una farmacia de venta al por menor antes de tener que tomar una decisión. Sin embargo, tenga en cuenta que debe decidir si se inscribirá o no en el programa Mail Service Member Select. Si no hace nada y sigue surtiendo sus medicamentos en una farmacia de venta al por menor, es posible que tenga que pagar más por su medicamento hasta que tome una decisión y entre en acción. Debe confirmar su decisión todos los años. Para obtener más información, puede iniciar sesión en o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de s de Venta con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada. Si usted está interesado en conocer más sobre su beneficio de farmacia o si necesita ayuda para leer esta información, llame al número de teléfono que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de identificación. Para obtener más información Llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. O bien, visite En ciertos documentos, la Lista de s de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de s Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de s de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos. 9

10 Nombre del Antiinfecciosos: Antibióticos Amoxicillin Cápsulas, Masticables Amoxicillin/Potassium Clavulanate Masticables, Azithromycin Cefadroxil Cápsulas, Cefdinir Cápsulas Cefixime Suspensión 3 Cefprozil Cefuroxime Cephalexin Cápsulas Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Cápsulas Dificid 3 SL Doryx 4 E Doxycycline Hyclate 50, 00 mg Cápsulas, 2 Doxycycline Monohydrate 50, 00 mg Cápsulas Levofloxacin PA, SL Linezolid 2 Metronidazole Minocycline Cápsulas Minocycline 3 Moxifloxacin 3 Nitrofurantoin Cápsulas Nombre del Nitrofurantoin Macrocrystal Cápsulas Ofloxacin Oracea 4 Penicillin V Potassium Solodyn 4 Sulfamethoxazole- Trimethoprim Suprax Capsule, Chewable Tablet, Tablet Antiinfecciosos: Antimicóticos Cresemba 3 SL Econazole Crema 3 SL Fluconazole Itraconazole Cápsulas SL Ketoconazole Crema Noxafil Tablet, Suspension 2 Nystatin Crema, Ungüento Terbinafine SL Antiinfecciosos: Antivirales Acyclovir Ungüento 4 PA, SL, ST Acyclovir Famciclovir 2 Tamiflu 3 SL Valacyclovir 2 SL Valaganciclovir SL Zovirax Cream 4 E, SL 4 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 0 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

11 Nombre del Cáncer Bexarotene Cápsulas 4 DSP, E, PA, SL Bicalutamide Bosulif 2 DSP, PA, SL, ST Cyclophosphamide Capsule 2 Gleevec 2 DSP, PA, SL Hydroxyurea Cápsulas 3 Imatnib 4 DSP, E, PA, SL Imbruvica 2 DSP, PA, SL Leucovorin Calcium Mercaptopurine Revlimid 2 DSP, PA, SL Sutent 2 DSP, PA, SL Targretin Capsule 2 DSP, PA, SL Targretin Gel 3 PA, SL Tasigna 2 DSP, PA, SL Xeloda DSP, SL Zytiga 2 DSP, PA, SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Tratamiento de Coagulación Clopidogrel Effient 4 SL Eliquis 4 SL Enoxaparin Sodium 2 SL Pradaxa 2 SL Savaysa 4 SL Warfarin Sodium Xarelto 2 SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine Amlodipine-Benazepril SL Amlodipine-Valsartan 2 SL Atenolol Atenolol-Chlorthalidone Nombre del Benazepril Benazepril- Hydrochlorothiazide Benicar 2 SL Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Bisoprolol Bisoprolol- Hydrochlorothiazide Bystolic 2 Cartia XT 2 Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Diltiazem CD 24 Horas 2 Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida 2 Diltiazem de Liberación Sostenida 2 Doxazosin Dutoprol 2 SL Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Irbesartan SL Labetalol Lisinopril Lisinopril- Hydrochlorothiazide Losartan Losartan- Hydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg 2 Metoprolol Tartrate Nadolol Nifedipine Liberación Prolongada Propranolol Cápsulas de Liberación Prolongada 2

12 Nombre del Propranolol Quinapril Ramipril Spironolactone Telmisartan 2 SL Telmisartan- Hydrochlorothiazide 2 SL Terazosin Triamterene- Hydrochlorothiazide Valsartan 2 SL Valsartan- Hydrochlorothiazide SL Verapamil Verapamil Liberación Sostenida 3 Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Colesterol Alto Atorvastatin SL Choline Fenofibrate 4 E Crestor 2 SL Fenofibrate 43, 50, 67, 30, 34, 50, 200 mg 4 E Cápsulas Fenofibrate 48, 45 mg 4 E Fenofibrate 54, 60 mg 2 Fenoglide 4 E Fluvastatin de Liberación Prolongada 3 SL, ST Gemfibrozil Lescol XL 4 E, SL, ST Nombre del Lipitor 4 E, SL Lipofen 4 E Livalo 4 SL, ST Lovastatin Niacin de Liberación Prolongada 4 Niaspan 2 Omega-3-Acid Ethyl Esters Cápsulas Praluent 2 Pravastatin 3 PA DSP, PA, SL, ST Repatha 4 DSP, PA, SL, ST Simcor 4 SL Simvastatin Tricor 48, 45 mg 4 E Vascepa 4 PA Vytorin 4 SL Welchol 2 Zetia 4 SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Otros Usos Amiodarone Corlanor 3 PA, SL Digoxin Entresto 4 PA, SL Flecainide Isosorbide Mononitrate ER Nitrostat 2 Ranexa 2 Sotalol Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 2 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

13 Nombre del Sistema Nervioso Central: Trastorno por Déficit de Atención Adderall XR 2 PA, SL Amphetamine Sales PA Mixtas Aptensio XR 4 E, PA, SL Concerta 2 PA, SL Daytrana 4 E, PA, SL Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada Dexmethylphenidate Dextroamphetamine- Amphetamine Liberación Prolongada Dextroamphetamine- Amphetamine 4 E, PA, SL PA 4 E, PA, SL PA Dextroamphetamine Sulfate 3 PA Focalin XR 4 E, PA, SL Guanfacine Liberación Prolongada 2 SL Metadate CD 2 PA, SL Methylphenidate Masticables 3 PA Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada 4 E, PA, SL Methylphenidate de Liberación Prolongada 4 E, PA, SL Methylphenidate PA Strattera 4 SL Vyvanse 2 PA, SL Nombre del Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Brintellix 4 SL, ST Bupropion de Liberación Prolongada Bupropion de Liberación Sostenida Bupropion Citalopram Cymbalta 4 E, SL Doxepin Cápsulas Duloxetine Cápsulas 3 SL Escitalopram Fetzima 4 SL, ST Fluoxetine Cápsulas, Fluvoxamine Lexapro 4 E Mirtazapine Nortriptyline Cápsulas Paroxetine Pristiq ER 3 SL Sertraline Trazodone Venlafaxine Cápsulas de Liberación Prolongada Venlafaxine Viibryd 4 SL 3

14 Nombre del Sistema Nervioso Central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine SL 325 mg/50 mg/40 mg Naratriptan SL Relpax 2 SL Rizatriptan de Disolución Oral SL Sumatriptan Atomizador Nasal 2 SL Sumatriptan Succinate, Inyección SL Sumavel DosePro 3 SL Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 DSP, PA, SL Aubagio 4 DSP, PA, SL, ST Avonex 2 DSP, PA, SL Betaseron 2 DSP, PA, SL Copaxone 2 DSP, PA, SL Gilenya 3 DSP, PA, SL, ST Glatopa 4 DSP, E, PA, SL, ST Rebif 4 DSP, PA, SL, ST Tecfidera 2 DSP, PA, SL Sistema Nervioso Central: Otros Usos Abilify Tablet 4 E, SL Alprazolam de Liberación Prolongada Alprazolam Aripiprazole 2 SL Buprenorphine/Naloxone 4 E, PA, SL Nombre del Buspirone Carbidopa-Levodopa Diazepam Donepezil 5, 0 mg de Disolución Oral, Latuda 4 SL Lithium Cápsulas Lorazepam Memantine 2 Modafinil 3 PA, SL Namenda XR 4 E Nuvigil 4 E, PA, SL Olanzapine SL Pramipexole Quetiapine Risperidone Ropinirole Seroquel XR 4 SL Suboxone Film 4 E, PA, SL Tolcapone 2 Xyrem 4 PA, SL Zelapar 3 Ziprasidone Cápsulas 2 SL Zubsolv 2 PA, SL Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Eszopiclone 2 SL Temazepam Cápsulas Triazolam Zaleplon Cápsulas SL Zolpidem de Liberación Prolongada 4 E, SL Zolpidem SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 4 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

15 Nombre del Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Diazepam Divalproex de Liberación Retardada Divalproex de Liberación Prolongada Gabapentin Cápsulas, Lamotrigine Levetiracetam de 2 Liberación Prolongada Levetiracetam Lyrica 4 SDP, SL, ST Oxcarbazepine Phenytoin Cápsulas, Suspensión Topiramate Zonisamide Cápsulas Dermatología Absorica 4 E, PA Aczone 4 SL Adapalene 0.% Crema, Gel 3 PA, SL Adapalene 0.3% Gel 3 PA, SL Bethamethasone Dipropionate 0.05% Augmented Loción, 3 Ungüento Betamethasone Dipropionate 0.05% 2 Crema, Ungüento Carac 2 Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución Claravis 2 PA Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Gel 4 E, SL Nombre del Clindamycin.2%/Benzoyl Peroxide 5% Gel 3 SL Clindamycin Gel 3 SL Clindamycin Loción 3 Clindamycin Solución, Hisopos Clobetasol Propionate Crema, Ungüento 2 SL Clobetasol Propionate Solución SL Clotrimazole- Betamethasone Crema SL Clotrimazole- Betamethasone Loción Condylox Gel 3 Desonide 0.05% Crema, Loción, Ungüento 3 SL Desoximetasone Gel, Ungüento 3 SL Differin % Cream, Gel 2 PA, SL Diflorasone Diacetate 0.05% Crema, Ungüento 3 SL Epiduo 3 SL Finacea 4 Fluocinonide 0.05% Crema Fluocinolone Crema, Aceite, Ungüento, 3 SL Solución Halobetasol Ungüento 2 Hydrocortisone 2.5% Crema, Ungüento Imiquimod 5% Crema 2 SL Metronidazole 0.75% Gel Tópico Mirvaso 4 SL Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento Mupirocin Ungüento Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento 4 E 5

16 Nombre del Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Regranex 2 PA, SL Tacrolimus Ungüento 2 PA, SL Tazorac 4 PA, SL Tretinoin PA, SL Tretinoin Microesferas 4 E, PA, SL Triamcinolone Acetonide Crema, Loción, Ungüento Vectical 3 SL Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Test Strips 4 E, SL Contour Test Strips 4 E, SL Dexcom Continuous Glucose Monitoring 3 PA, SL System Dexcom Sensor 3 PA, SL Dexcom Transmitter 3 PA, SL FreeStyle Test Strips 4 E, SL OneTouch Test Strips SL OneTouch Ultra Meter OneTouch Ultra Mini OneTouch Ultra Test Strips SL OneTouch Verio OneTouch Verio IQ OneTouch Verio Sync OneTouch Verio Test Strips SL Nombre del Diabetes: Insulinodependiente Afrezza 4 E, PA, SL, ST Humalog KwikPen 2 SL Humalog Mix KwikPen 2 SL Humalog Mix KwikPen 2 SL Humalog Vials SL Humulin KwikPen 2 SL Humulin Vials SL Humulin N KwikPen 2 SL Humulin N Vials SL Humulin R Vials SL Lantus Solostar 3 SL Lantus Vials 3 SL Levemir FlexTouch SL Levemir Vials SL Novolin Vials 3 SDP, SL, ST Novolin N Vials 3 SDP, SL, ST Novolin R Vials 3 SDP, SL, ST Novolog FlexTouch 4 SDP, SL, ST Novolog Mix 70/30 FlexTouch 4 SDP, SL, ST Novolog Mix 70/30 Vials 4 SDP, SL, ST Novolog Vials 4 SDP, SL, ST Toujeo SoloStar 4 E, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 6 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

17 Nombre del Nombre del Diabetes: No Insulinodependiente Bydureon 2 SL Byetta 2 SL Farxiga 4 SL, ST Glimepiride Glipizide Glipizide Liberación Prolongada Glyburide Glyxambi 4 E, SL, ST Invokamet 2 SL Invokana 2 SL, ST Janumet 4 SL, ST Januvia 4 SL, ST Jardiance 2 SL, ST Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin Metformin de Liberación Prolongada (Glucophage XR genérico) Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone SL Tanzeum 2 SL Tradjenta 2 SL Trulicity 4 SL, ST Victoza 2-Pak 2 SL Victoza 3-Pak 3 SL Xigduo XR 4 E, SL, ST Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento Nutropin, Nutropin AQ 2 DSP, PA, SL * Su plan de beneficios de medicamentos de venta con receta determina la cobertura de beneficios y su costo compartido por medicamentos de hormona del crecimiento. Consulte los documentos de su plan. Sistema Endocrino: Otros Usos Calcitriol Cápsulas Desmopressin Dexamethasone Methylprednisolone Prenisolone Solución Oral Prednisone Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium Liothyronine Sodium 2 Methimazole NP Thyroid Synthroid 2 Tirosint 4 E Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine 0.05% Solución Oftálmica SL Lastacaft 3 SL Olopatadine 0.% Solución Oftálmica 3 SL Pataday 4 E, SL Condiciones de los Ojos: Antibióticos Erythromycin 0.5% Ungüento Oftálmico Gentamicin Ungüento Oftálmico, Solución Moxeza 4 Ofloxacin 0.3% Solución Oftálmica 7

18 Nombre del Tobramycin/ Dexamethasone 0.3%-0.% Suspensión Oftálmica Tobramycin Solución Oftálmica Vigamox 4 Condiciones de los Ojos: Glaucoma Alphagan P 0.% 2 SL Azopt 2 SL Combigan 2 SL Latanoprost 0.005% Solución Oftálmica Lumigan 2 SL Timolol Maleate 0.25%, 0.5% Solución Oftálmica Travatan Z 2 SL Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Dexilant 3 SL Esomeprazole Cápsulas 4 E, SL Lansoprazole Cápsulas 3 E, SL Nexium Capsule 4 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole Cápsulas Pantoprazole Pylera 3 SL Rabeprazole 3 SL Ranitadine Jarabe Sucralfate 2 Nombre del Sistema Gastrointestinal: Náuseas/ Vómitos Akynzeo 4 SL Emend 2 SL Ondansetron Ondansetron ODT Transderm-Scop 3 Sistema Gastrointestinal: Otros Usos Amitiza 4 PA, SL, ST Apriso 2 Asacol HD Tablet 4 E Canasa 2 Cortifoam 2 Creon 2 Delzicol 4 E Diphenoxylate-Atropine Golytely 2 Hyoscyamine Lialda 2 Linzess 2 PA, SL Metoclopramide Movantik 2 PA, SL Moviprep 3 Polyethylene Glycol Prepopik 3 Suclear 3 Sulfasalazine Suprep 3 Uceris 3 Zenpep 2 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 8 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

19 Nombre del Hepatitis C Daklinza 2 DSP, PA, SL, ST Harvoni 2 DSP, PA, SL Ribapak 3 DSP, E Ribavirin DSP Sovaldi 2 DSP, PA, SL, ST Technivie 4 DSP, PA, SL Viekira Pak 4 DSP, PA, SL, ST VIH/SIDA Atripla 2 DSP Complera 2 DSP Epzicom 2 DSP Evotaz 2 DSP Intelence 2 DSP Isentress 2 DSP Kaletra 2 DSP Lamivudine-Zidovudine DSP Nevirapine DSP Nevirapine Liberación Prolongada 2 DSP Norvir 2 DSP Prezcobix 2 DSP Prezista 2 DSP Reyataz 2 DSP Stribild 3 DSP, ST Sustiva 2 DSP Nombre del Tivicay 3 DSP Triumeq 2 DSP Truvada 2 DSP Tybost 2 DSP Viread 2 DSP Vitekta 2 DSP Condiciones Inflamatorias: Artritis Reumatoide, Enfermedad de Crohn, Psoriasis, Colitis Ulcerosa Actemra 4 DSP, PA, SL, ST Cimzia 2 DSP, PA, SL Cosentyx 4 DSP, PA, SL, ST Enbrel 4 DSP, PA, SL, ST Humira 2 DSP, PA, SL Hydroxychloroquine Sulfate Leflunomide Methotrexate Orencia 4 DSP, PA, SL, ST Otezla 4 DSP, PA, SL, ST Otrexup 4 E, SL, ST Rasuvo 4 SL, ST Simponi 2 DSP, PA, SL Stelara 2 DSP, PA, SL Xeljanz 4 DSP, PA, SL, ST 9

20 Nombre del Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin Cialis 4 SL, ST Doxazosin Dutasteride Cápsulas 3 SDP Finasteride Rapaflo 4 Tamsulosin Cápsulas Terazosin Cápsulas, Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 PA, SL Androgel 4 E, PA, SL Methyltestosterone Cápsulas 2 Testim 2 PA, SL Testosterone % Gel Tópico 4 E, PA, SL Testosterone Cypionate Inyección Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Solución Ótica Aranesp 2 DSP, SL Auryxia 3 Benzonatate Cápsulas Bethkis 2 DSP, PA, SL Bromfed DM 3 Cayston 2 PA, SL Cerdelga 2 DSP, PA Nombre del Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine 2 SL Solución Ciprodex 2 Epipen 2 SL Epipen-Jr 2 SL Fosrenol 3 Hydrocodone/ Chlorpheniramine Suspensión 3 SL Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Lidocaine Parche Transdérmico 2 SL Nuedexta 2 Obredon 4 SL, ST Pegasys 2 DSP, PA, SL Phenazopyridine Procrit 2 DSP, SL Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme 2 DSP, PA, SL Rectiv 3 PA, SL Renvela 2 Restasis 4 PA, SL Rezira 3 Tobi Podhaler 3 DSP, PA, SL Tobramycin Solución para Nebulizar 4 Velphoro 2 DSP, E, PA, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 20 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

21 Nombre del Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Alendronate Sodium SL Forteo 2 DSP, PA Ibandronate 2 SL Raloxifene 2 Risedronate Sodium 3 SL Sistema Musculoesquelético: Otros Usos Allopurinol Baclofen Carisoprodol 350 mg Colcrys 4 E Cyclobenzaprine Metaxalone 3 Methocarbamol Mitigare 2 Tizanidine Uloric 4 SL, ST Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Acetaminophen/Codeine SL Celecoxib 2 SL, ST Diclofenac Embeda 4 E, PA, SL, ST Etodolac Cápsulas Fentanyl 2, 25, 50, 75, 00 mcg Parche 2 SL Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg Parche 4 E, SL Fentanyl Citrate Pastillas 2 PA, SL Hydrocodone/ Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg SL Nombre del Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone Hysingla 4 E, PA, SL, ST Ibuprofen Indomethacin Cápsulas Ketorolac Lazanda 4 PA, SL Meloxicam Methadone, Solución Oral, Solución Concentrada Morphine Sulfate de Liberación Prolongada SL SL Morphine Sulfate Solución Oral Nabumetone Naproxen Nucynta 4 SL Nucynta ER 3 PA, SL Opana ER 2 PA, SL Oxycodone/ Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg SL Oxycodone Oxycontin 4 PA, SL, ST Sprix 3 Subsys 4 E, PA, SL Tramadol-Acetaminophen SL Tramadol de Liberación Sostenida 2 SL Tramadol Trezix 4 SL Vicodin 5/300, 7.5/300, 0/300 mg 4 E, SL Voltaren Gel 2 Zohydro ER 4 PA, SL, ST 2

22 Nombre del Vejiga Hiperactiva Dicyclomine Oxybutynin de Liberación Prolongada 2 Oxybutynin Tolterodine de Liberación Prolongada 4 E Tolterodine 4 E Toviaz 3 Vesicare 4 E Sistema Respiratorio: Alergias Azelastine 0.% Atomizador Nasal 3 SL Clarinex 4 E, SL Clarinex-D 3 E, SL Cyproheptadine Fluticasone Atomizador Nasal 2 SL Hydroxyzine Cápsulas, Levocetirizine SL Nasonex 4 E, SL Promethazine Qnasl 4 E, SL Triamcinolone Atomizador Nasal 4 E, SL Zetonna 3 SL Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus/HFA 3 SL Aerospan 3 SL Albuterol para Nebulizar Albuterol Sulfate Alvesco SL Nombre del Anoro Ellipta 3 SL Arnuity Ellipta 3 SL Asmanex SL Breo Ellipta 3 SL Budesonide para Nebulizar 2 SL Combivent Respimat 3 SL Dulera 4 SL, ST Flovent Diskus/HFA 3 SL Foradil 3 SL Incruse Ellipta 2 SL Ipratropium-Albuterol para Nebulizar Ipratropium para Nebulizar Levalbuterol para Nebulizar 4 E, SL Montelukast Masticables, SL Montelukast Gránulos 2 SL Perforomist 3 SL ProAir HFA 3 SL ProAir Respiclick 3 SL Proventil HFA 3 SL Pulmicort Flexhaler 4 SDP, SL QVAR SL Seebri Neohaler 2 SL Serevent Diskus 3 SL Spiriva Handihaler 4 SL Spiriva Respimat 4 SL Stiolto Respimat 4 E, SL Striverdi Respimat 2 SL Symbicort 3 SL Tudorza 2 SL Utibron Neohaler 2 SL Ventolin HFA 2 SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex Nebs 4 E, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 22 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

23 Nombre del Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 4 DSP, PA, SL Adempas 2 DSP, PA, SL Letairis 2 DSP, PA, SL Opsumit 2 DSP, PA, SL Orenitram 4 DSP, PA, SL Sildenafil DSP, PA, SL Tracleer 2 DSP, PA, SL Tyvaso 2 DSP, PA Dejar de Fumar Bupropion de Liberación Sostenida H, PA Chantix Tablet 4 H, PA Nicoderm CQ 3 H, PA Nicorette Gum 3 H, PA Nicorette Lozenge 3 H, PA Nicorette Mini-Lozenge 3 H, PA Nicotine Goma de Mascar H, PA Nicotine Pastillas H, PA Nicotine Parche H, PA Nicotrol Inhaler 3 H, PA Nicotrol Nasal Spray 3 H, PA Thrive Goma de Mascar H, PA Trasplante Azathioprine Cyclosporine Modified Cápsulas DSP Mycophenolate Cápsulas, Suspensión DSP Mycophenolic Acid 2 DSP Sirolimus DSP Tacrolimus Cápsulas DSP Nombre del Vitaminas/Electrolitos Fluoride Folic Acid Klor-Con M0 Klor-Con M20 Potassium Chloride Potassium Citrate Salud de la Mujer: Anticonceptivos Apri H Aviane H Azurette 2 Cryselle H Cyclafem H Ella H Enskyce H Gildess 2 Gildess Fe H Introvale 2 H Jolessa 2 H Junel 2 Junel Fe H Levora-28 H Lo Loestrin Fe 3 Loryna 3 Low-Ogestrel H Lutera H Microgestin 2 Microgestin FE H Minastrin 24 FE 4 E Mononessa 3 Natazia H Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ H Next Choice H 23

24 Nombre del Norgestimate-Ethinyl Estradiol Nortrel 0.5/35 H Nuvaring 2 H Orsythia H Ortho-Cyclen H Ortho Micronor H Ortho-Novum 3 Ortho-Novum 7/7/7 H Ortho Tri-Cyclen H Plan B One Step H Quasense 2 H Reclipsen H Sprintec 3 Sronyx H Tri-Lo-Estarylla 3 Tri-Lo-Marzia 3 Tri-Lo-Sprintec 3 Tri-Previfem 3 Tri-Sprintec 3 Trinessa 3 Trinessa Lo 3 Vestura 3 Viorele 2 Xulane 3 H Yasmin 28 H Yaz 2 Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal Cenestin 4 E Climara 2 SL Climara Pro 3 SL 3 Nombre del Divigel 3 Duavee 3 Enjuvia 3 Estrace Cream 3 Estradiol/Norethindrone Acetate 2 Estradiol Estradiol Parche Transdérmico Dos Veces 4 E, SL a la Semana Estring 2 SL Estrogen/ Methyltestosterone Evamist 2 Medroxyprogesterone Minivelle 3 SL Premarin 3 Premphase 3 Prempro 3 Progesterone Cápsulas Micronizadas 2 Vagifem 2 Vivelle-Dot 2 SL Salud de la Mujer: Varios Osphena 3 Raloxifene 2 H, PA Tamoxifen H, PA Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales Brand Prenatal Vitamins 3 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 24 PA = Se requiere Autorización Previa SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada

25 Índice Alfabético A Abilify Tablet...4 Absorica...5 Accu-Chek Test Strips... 6 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine 325 mg/50 mg/ 40 mg...4 Acetaminophen/Codeine... 2 Actemra...9 Acyclovir Ungüento... 0 Acyclovir... 0 Aczone...5 Adapalene 0.% Crema, Gel...5 Adapalene 0.3% Gel...5 Adcirca Adderall XR...3 Adempas Advair Diskus/HFA Aerospan Afrezza... 6 Akynzeo... 8 Albuterol para Nebulizar Albuterol Sulfate Alendronate Sodium... 2 Alfuzosin Allopurinol... 2 Alphagan P 0.%... 8 Alprazolam de Liberación Prolongada...4 Alprazolam...4 Alvesco Amiodarone...2 Amitiza... 8 Amitriptyline...3 Amlodipine... Amlodipine-Benazepril... Amlodipine-Valsartan... Amoxicillin/Potassium Clavulanate Masticables,... 0 Amoxicillin Cápsulas, Masticables... 0 Amphetamine Sales Mixtas...3 Ampyra...4 Anastrozole Androderm Androgel Anoro Ellipta Antipyrine/Benzocaine Solución Ótica Apri Apriso... 8 Aptensio XR...3 Aranesp Aripiprazole...4 Armour Thyroid...7 Arnuity Ellipta Asacol HD Tablet... 8 Asmanex Atenolol... Atenolol-Chlorthalidone... Atorvastatin...2 Atripla...9 Aubagio...4 Auryxia Aviane Avonex...4 Azathioprine Azelastine 0.05% Solución Oftálmica...7 Azelastine 0.% Atomizador Nasal Azithromycin... 0 Azopt... 8 Azurette B Baclofen... 2 Benazepril... Benazepril- Hydrochlorothiazide... Benicar... Benicar HCT... Benzonatate Cápsulas Betamethasone Dipropionate 0.05% Crema, Ungüento...5 Betaseron...4 Bethamethasone Dipropionate 0.05% Augmented Loción, Ungüento...5 Bethkis Bexarotene Cápsulas... Bicalutamide... Bidil... Bisoprolol... Bisoprolol- Hydrochlorothiazide... Bosulif... Brand Prenatal Vitamins Breo Ellipta Brintellix...3 Bromfed DM Budesonide para Nebulizar Buprenorphine/Naloxone...4 Bupropion de Liberación Prolongada...3 Bupropion de Liberación Sostenida...3, 23 Bupropion...3 Buspirone...4 Bydureon...7 Byetta...7 Bystolic...

26 C Calcitriol Cápsulas...7 Canasa... 8 Carac...5 Carbamazepine.5 Carbidopa-Levodopa...4 Carisoprodol 350 mg... 2 Cartia XT... Carvedilol... Cayston Cefadroxil Cápsulas,... 0 Cefdinir Cápsulas... 0 Cefixime Suspensión... 0 Cefprozil... 0 Cefuroxime... 0 Celecoxib... 2 Cenestin Cephalexin Cápsulas... 0 Cerdelga Chantix Tablet Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine Solución. 20 Chlorthalidone... Choline Fenofibrate...2 Cialis Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución...5 Cimzia...9 Ciprodex Ciprofloxacin... 0 Citalopram...3 Claravis...5 Clarinex Clarinex-D Clarithromycin.. 0 Climara Climara Pro Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Gel...5 Clindamycin.2%/Benzoyl Peroxide 5% Gel...5 Clindamycin Cápsulas... 0 Clindamycin Gel...5 Clindamycin Loción...5 Clindamycin Solución, Hisopos...5 Clobetasol Propionate Crema, Ungüento...5 Clobetasol Propionate Solución...5 Clonazepam...5 Clonidine... Clopidogrel... Clotrimazole-Betamethasone Crema...5 Clotrimazole-Betamethasone Loción...5 Colcrys... 2 Combigan... 8 Combivent Respimat Complera...9 Concerta...3 Condylox Gel...5 Contour Test Strips... 6 Copaxone...4 Corlanor...2 Cortifoam... 8 Cosentyx...9 Creon... 8 Cresemba... 0 Crestor...2 Cryselle Cyclafem Cyclobenzaprine... 2 Cyclophosphamide Capsule... Cyclosporine Modified Cápsulas Cymbalta...3 Cyproheptadine D Daklinza...9 Daytrana...3 Delzicol... 8 Desmopressin...7 Desonide 0.05% Crema, Loción, Ungüento...5 Desoximetasone Gel, Ungüento...5 Dexamethasone.7 Dexcom Continuous Glucose Monitoring System... 6 Dexcom Sensor... 6 Dexcom Transmitter... 6 Dexilant... 8 Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada...3 Dexmethylphenidate...3 Dextroamphetamine- Amphetamine Liberación Prolongada...3 Dextroamphetamine- Amphetamine...3 Dextroamphetamine Sulfate...3 Diazepam...4, 5 Diclofenac... 2 Dicyclomine Differin % Cream, Gel...5 Dificid... 0 Diflorasone Diacetate 0.05% Crema, Ungüento...5 Digoxin...2 Diltiazem CD 24 Horas... Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida...

27 Diltiazem de Liberación Sostenida... Diphenoxylate-Atropine... 8 Divalproex de Liberación Retardada...5 Divalproex de Liberación Prolongada...5 Divigel Donepezil 5, 0 mg de Disolución Oral,...4 Doryx... 0 Doxazosin..., 20 Doxazosin Doxepin Cápsulas...3 Doxycycline Hyclate 50, 00 mg Cápsulas,... 0 Doxycycline Monohydrate 50, 00 mg Cápsulas... 0 Duavee Dulera Duloxetine Cápsulas...3 Dutasteride Cápsulas Dutoprol... E Econazole Crema... 0 Edarbi... Edarbyclor... Effient... Eliquis... Ella Embeda... 2 Emend... 8 Enalapril... Enbrel...9 Enjuvia Enoxaparin Sodium... Enskyce Entresto...2 Epiduo...5 Epipen Epipen-Jr Epzicom...9 Erythromycin 0.5% Ungüento Oftálmico...7 Escitalopram...3 Esomeprazole Cápsulas... 8 Estrace Cream Estradiol/Norethindrone Acetate Estradiol Estradiol Parche Transdérmico Dos Veces a la Semana Estring Estrogen/Methyltestosterone Eszopiclone...4 Etodolac Cápsulas... 2 Evamist Evotaz...9 F Famciclovir... 0 Farxiga...7 Fenofibrate 43, 50, 67, 30, 34, 50, 200 mg Cápsulas...2 Fenofibrate 48, 45 mg...2 Fenofibrate 54, 60 mg...2 Fenoglide...2 Fentanyl 2, 25, 50, 75, 00 mcg Parche... 2 Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg Parche... 2 Fentanyl Citrate Pastillas... 2 Fetzima...3 Finacea...5 Finasteride Flecainide...2 Flovent Diskus/HFA Fluconazole... 0 Fluocinolone Crema, Aceite, Ungüento, Solución...5 Fluocinonide 0.05% Crema...5 Fluoride Fluoxetine Cápsulas,...3 Fluticasone Atomizador Nasal Fluvastatin de Liberación Prolongada...2 Fluvoxamine...3 Focalin XR...3 Folic Acid Foradil Forteo... 2 Fosrenol FreeStyle Test Strips... 6 Furosemide... G Gabapentin Cápsulas,...5 Gemfibrozil...2 Gentamicin Ungüento Oftálmico, Solución...7 Gildess Gildess Fe Gilenya...4 Glatopa...4 Gleevec... Glimepiride...7 Glipizide...7 Glipizide Liberación Prolongada...7 Glyburide...7 Glyxambi...7 Golytely... 8 Guanfacine..., 3 Guanfacine Liberación Prolongada...3

28 H Halobetasol Ungüento...5 Harvoni...9 Humalog KwikPen... 6 Humalog Mix KwikPen... 6 Humalog Mix KwikPen... 6 Humalog Vials... 6 Humira...9 Humulin KwikPen... 6 Humulin Vials... 6 Humulin N KwikPen... 6 Humulin N Vials... 6 Humulin R Vials... 6 Hydralazine... Hydrochlorothiazide... Hydrocodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg... 2 Hydrocodone/ Chlorpheniramine Suspensión Hydrocodone/Homatropine Hydrocodone/Ibuprofen... 2 Hydrocortisone 2.5% Crema, Ungüento...5 Hydromorphone... 2 Hydroxychloroquine Sulfate...9 Hydroxyurea Cápsulas... Hydroxyzine Cápsulas, Hyoscyamine... 8 Hysingla... 2 I Ibandronate... 2 Ibuprofen... 2 Imatnib... Imbruvica... Imiquimod 5% Crema...5 Incruse Ellipta Indomethacin Cápsulas... 2 Intelence...9 Introvale Invokamet...7 Invokana...7 Ipratropium-Albuterol para Nebulizar Ipratropium para Nebulizar Irbesartan... Isentress...9 Isosorbide Mononitrate ER...2 Itraconazole Cápsulas... 0 J Janumet...7 Januvia...7 Jardiance...7 Jentadueto...7 Jolessa Junel Junel Fe K Kaletra...9 Kazano...7 Ketoconazole Crema... 0 Ketorolac... 2 Klor-Con M Klor-Con M Kombiglyze XR...7 L Labetalol... Lamivudine-Zidovudine...9 Lamotrigine...5 Lansoprazole Cápsulas... 8 Lantus Solostar... 6 Lantus Vials Lastacaft...7 Latanoprost 0.005% Solución Oftálmica... 8 Latuda...4 Lazanda... 2 Leflunomide...9 Lescol XL...2 Letairis Letrozole Leucovorin Calcium... Levalbuterol para Nebulizar Levemir FlexTouch... 6 Levemir Vials... 6 Levetiracetam de Liberación Prolongada...5 Levetiracetam...5 Levocetirizine Levofloxacin... 0 Levora Levothyroxine Sodium...7 Lexapro...3 Lialda... 8 Lidocaine Parche Transdérmico Linezolid... 0 Linzess... 8 Liothyronine Sodium...7 Lipitor...2 Lipofen...2 Lisinopril..., 34 Lisinopril- Hydrochlorothiazide... Lithium Cápsulas...4 Livalo...2 Lo Loestrin Fe Lorazepam...4 Loryna Losartan...

29 Losartan- Hydrochlorothiazide... Lovastatin...2 Low-Ogestrel Lumigan... 8 Lutera Lyrica...5 M Medroxyprogesterone Meloxicam... 2 Memantine...4 Mercaptopurine. Metadate CD...3 Metaxalone... 2 Metformin...7 Metformin de Liberación Prolongada (Glucophage XR genérico)...7 Methadone, Solución Oral, Solución Concentrada... 2 Methimazole...7 Methocarbamol.2 Methotrexate...9 Methylphenidate Masticables...3 Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada...3 Methylphenidate de Liberación Prolongada...3 Methylphenidate...3 Methylprednisolone...7 Methyltestosterone Cápsulas. 20 Metoclopramide... 8 Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg... Metoprolol Tartrate... Metronidazole 0.75% Gel Tópico...5 Metronidazole.. 0 Microgestin Microgestin FE Minastrin 24 FE Minivelle Minocycline Cápsulas... 0 Minocycline... 0 Mirtazapine...3 Mirvaso...5 Mitigare... 2 Modafinil...4 Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento...5 Mononessa Montelukast Masticables, Montelukast Gránulos Morphine Sulfate de Liberación Prolongada... 2 Morphine Sulfate Solución Oral... 2 Movantik... 8 Moviprep... 8 Moxeza...7 Moxifloxacin... 0 Mupirocin Ungüento...5 Mycophenolate Cápsulas, Suspensión Mycophenolic Acid N Nabumetone... 2 Nadolol... Namenda XR...4 Naproxen... 2 Naratriptan...4 Nasonex Natazia Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ Nesina...7 Nevirapine...9 Nevirapine Liberación Prolongada...9 Nexium Capsule... 8 Next Choice Niacin de Liberación Prolongada...2 Niaspan...2 Nicoderm CQ Nicorette Gum Nicorette Lozenge Nicorette Mini-Lozenge Nicotine Goma de Mascar Nicotine Pastillas Nicotine Parche Nicotrol Inhaler Nicotrol Nasal Spray Nifedipine Liberación Prolongada... Nitrofurantoin Cápsulas... 0 Nitrofurantoin Macrocrystal Cápsulas... 0 Nitrostat...2 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Nortrel 0.5/ Nortriptyline Cápsulas...3 Norvir...9 Novolin Vials... 6 Novolin N Vials... 6 Novolin R Vials... 6 Novolog FlexTouch... 6 Novolog Mix 70/30 FlexTouch... 6 Novolog Mix 70/30 Vials... 6 Novolog Vials... 6 Noxafil Tablet, Suspension... 0 NP Thyroid...7

30 Nucynta... 2 Nucynta ER... 2 Nuedexta Nutropin, Nutropin AQ...7 Nuvaring Nuvigil...4 Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, Ungüento...5 Nystatin Crema, Ungüento... 0 O Obredon Ofloxacin 0.3% Solución Oftálmica...7 Ofloxacin... 0 Olanzapine...4 Olopatadine 0.% Solución Oftálmica...7 Omeclamox-Pak... 8 Omega-3-Acid Ethyl Esters Cápsulas...2 Omeprazole Cápsulas... 8 Ondansetron... 8 Ondansetron de Disolución Oral... 8 OneTouch Test Strips... 6 OneTouch Ultra Meter... 6 OneTouch Ultra Mini... 6 OneTouch Ultra Test Strips... 6 OneTouch Verio... 6 OneTouch Verio IQ... 6 OneTouch Verio Sync... 6 OneTouch Verio Test Strips... 6 Onglyza...7 Opana ER... 2 Opsumit Oracea... 0 Orencia...9 Orenitram Orsythia Ortho-Cyclen Ortho-Novum Ortho-Novum 7/7/ Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Oseni...7 Osphena Otezla...9 Otrexup...9 Oxcarbazepine...5 Oxsoralen-Ul...5 Oxybutynin de Liberación Prolongada Oxybutynin Oxycodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg... 2 Oxycodone... 2 Oxycontin... 2 P Pantoprazole... 8 Paroxetine...3 Pataday...7 Pegasys Penicillin V Potassium... 0 Perforomist Phenazopyridine Phenytoin Cápsulas, Suspensión...5 Picato... 6 Pioglitazone...7 Plan B One Step Polyethylene Glycol Potassium Chloride Potassium Citrate Pradaxa... Praluent...2 Pramipexole...4 Pravastatin...2 Prednisone Premarin Premphase Prempro Prenisolone Solución Oral...7 Prepopik... 8 Prezcobix...9 Prezista...9 Pristiq ER...3 ProAir HFA ProAir Respiclick Procrit Progesterone Cápsulas Micronizadas Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Promethazine Propranolol Cápsulas de Liberación Prolongada... Propranolol...2 Proventil HFA Pulmicort Flexhaler Pulmozyme Pylera... 8 Q Qnasl Quasense Quetiapine...4 Quinapril...2 QVAR R Rabeprazole... 8 Raloxifene...2, 24 Raloxifene... 2 Ramipril...2 Ranexa...2 Ranitadine Jarabe... 8 Rapaflo Rasuvo...9 Rebif...4

31 Reclipsen Rectiv Regranex... 6 Relpax...4 Renvela Repatha...2 Restasis Revlimid... Reyataz...9 Rezira Ribapak...9 Ribavirin...9 Risedronate Sodium... 2 Risperidone...4 Rizatriptan de Disolución Oral,...4 Ropinirole...4 S Savaysa... Seebri Neohaler Serevent Diskus Seroquel XR...4 Sertraline...3 Sildenafil Simcor...2 Simponi...9 Simvastatin...2 Sirolimus Solodyn... 0 Sotalol...2 Sovaldi...9 Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Spironolactone...2 Sprintec Sprix... 2 Sronyx Stelara...9 Stiolto Respimat Strattera...3 Stribild...9 Striverdi Respimat Suboxone Film...4 Subsys... 2 Suclear... 8 Sucralfate... 8 Sulfamethoxazole-Trimethoprim... 0 Sulfasalazine... 8 Sumatriptan Atomizador Nasal...4 Sumatriptan Succinate, Inyección...4 Sumavel DosePro...4 Suprax Capsule, Chewable Tablet, Tablet... 0 Suprep... 8 Sustiva...9 Sutent... Symbicort Synthroid...7 T Tacrolimus Cápsulas Tacrolimus Ungüento... 6 Tamiflu... 0 Tamoxifen Tamsulosin Cápsulas Tanzeum...7 Targretin Capsule... Targretin Gel... Tasigna... Tazorac... 6 Tecfidera...4 Technivie...9 Telmisartan...2 Telmisartan- Hydrochlorothiazide...2 Temazepam Cápsulas...4 Terazosin...2, 20 3 Terazosin Cápsulas, Terbinafine... 0 Testim Testosterone % Gel Tópico Testosterone Cypionate Inyección Thrive Goma de Mascar Timolol Maleate 0.25%, 0.5% Solución Oftálmica... 8 Tirosint...7 Tivicay...9 Tizanidine... 2 Tobi Podhaler Tobramycin/Dexamethasone 0.3%-0.% Suspensión Oftálmica... 8 Tobramycin Solución para Nebulizar Tobramycin Solución Oftálmica... 8 Tolcapone...4 Tolterodine de Liberación Prolongada Tolterodine Topiramate...5 Toujeo SoloStar... 6 Toviaz Tracleer Tradjenta...7 Tramadol-Acetaminophen... 2 Tramadol de Liberación Sostenida... 2 Tramadol... 2 Transderm-Scop... 8 Travatan Z... 8 Trazodone...3 Tretinoin... 6 Tretinoin Microesferas... 6 Trezix... 2