de Venta con Receta 2016 Fecha de Vigencia: julio 1, 2016

Transcripción

1 Su Lista de s de Venta con Receta 206 Fecha de Vigencia: julio, 206 Oxford New York y New Jersey: Traditional de Tres Niveles Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información: Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 7. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación, , , or the phone number on your ID card for help in English and other languages. Visite oxfordhealth.com, haga clic en la pestaña Pharmacies & Prescriptions (Farmacias y Recetas) y luego en Online Pharmacy (Farmacia en Línea) para iniciar sesión en el sitio de internet de OptumRx y: Encuentre una farmacia de venta al por menor participante por código postal. Busque posibles alternativas de medicamentos de menor costo. Compare precios y opciones de medicamentos. La Farmacia OptumRx es el administrador de su plan de beneficios farmacéuticos de Oxford.

2 Su Lista de s de Venta con Receta Esta Lista de s de Venta con Receta (Prescription Drug List, PDL) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la Lista de s de Venta con Receta es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted. Visite oxfordhealth.com para obtener información sobre medicamentos Dado que la Lista de s de Venta con Receta puede actualizarse, le recomendamos que visite nuestro sitio de internet, oxfordhealth.com. Este sitio de internet es la mejor fuente para tener acceso a información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de precios. 2

3 Índice Niveles y costos de medicamentos Programas y s por categoría...0 Antiinfecciosos Antibióticos....0 Antimicóticos...0 Antivirales...0 Cáncer.... Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas Tratamiento de Coagulación.... Presión Arterial Alta.... Colesterol Alto Otros Usos Sistema Nervioso Central Trastorno por Déficit de Atención... 2 Depresión Migraña Esclerosis Múltiple... 3 Otros Usos Sedantes/Hipnóticos Convulsiones Dermatología Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre... 5 Insulinodependiente No Insulinodependiente Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento Otros Usos Reemplazo de la Hormona Tiroidea Condiciones de los Ojos Alergias Antibióticos Glaucoma Sistema Gastrointestinal Antiácidos Náuseas/Vómitos Otros Usos Hepatitis C VIH/SIDA Infertilidad....9 Condiciones Inflamatorias: Artritis Reumatoide, Enfermedad de Crohn, Psoriasis, Colitis Ulcerosa....9 Salud del Hombre Disfunción Eréctil...9 Próstata....9 Tratamiento con Testosterona....9 Varios...9 Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Otros Usos Analgésicos Vejiga Hiperactiva....2 Sistema Respiratorio Alergias....2 Asma/EPOC....2 Hipertensión Arterial Pulmonar Dejar de Fumar Trasplante...22 Vitaminas/Electrolitos Salud de la Mujer Anticonceptivos Reemplazo Hormonal Varios Vitaminas Prenatales Índice Alfabético

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5 Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de s de Venta con Receta (PDL). Qué es una Lista de s de Venta con Receta (PDL)? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de s de Venta con Receta y los documentos de su plan de salud, regirán estos últimos. La Lista de s de Venta con Receta no es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de salud que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. También puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información. Cómo uso mi Lista de s de Venta con Receta? Lleve esta guía cuando visite a su médico. Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de s de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican programas especiales. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en esta guía, visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 7. 5

6 Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el Nivel. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de salud. $ Nivel Incluye Consejos Útiles Nivel Costo más Bajo Nivel 2 Costo Medio Nivel 3 Costo más Alto s de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos genéricos y de marca registrada. s de marca registrada preferidos. Principalmente medicamentos de marca registrada de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos. Use medicamentos del Nivel para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos. Use medicamentos del Nivel 2, en lugar del Nivel 3, para reducir sus costos de desembolso personal. Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de menor costo en el Nivel o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted. Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan de salud con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de salud, consulte los documentos del plan y de la inscripción en oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Cuándo cambia la Lista de s de Venta con Receta? Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. Los medicamentos pueden subir de nivel fuera del ciclo cuando el medicamento terapéuticamente equivalente se asigna a un nivel igual o inferior que el medicamento del nivel superior. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior en enero. Los medicamentos pueden quedar excluidos de la cobertura en enero o en julio. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. 6

7 Programas y Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de salud determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. DSP E H MC PA RS SDP SL ST Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para recibir la cobertura de la red. Para obtener más información, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud o al Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s). Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas. Health Care Reform Preventive (Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud): Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo adicional para usted. Multiple Copay (Copago Múltiple): En el paquete se incluye más del valor de un mes de medicamentos y por eso se aplica un copago adicional. Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) 2 : Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura. Refill and Save Program (Programa para Resurtir y Ahorrar): Ahorre dinero en su copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. La elegibilidad para el programa puede variar. Select Designated Pharmacy (Farmacia Designada Selecta): Debe usar un medicamento de menor costo de una farmacia de venta al por menor o transferir el medicamento afectado a la farmacia de servicio por correo para que tenga la cobertura dentro la red. Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico. Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo. 2 Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad por razones médicas para determinados medicamentos. Para obtener más información sobre un programa farmacéutico o para averiguar si se aplica a su caso, visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 7. Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta o de venta libre 3. Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles. 7

8 Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica. Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la Lista de s de Venta con Receta, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin). Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de salud, si se receta un medicamento de marca registrada y hay un medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el medicamento de marca registrada y el equivalente genérico. Visite oxfordhealth.com para estar seguro. Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través del Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas) 4. Aproveche el apoyo personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento. Visite UHCSpecialtyRx.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en esta lista. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 3, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un farmacéutico que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera. 3 Esto no se aplica a los planes emitidos en New Jersey. En los planes de New York, un medicamento de venta con receta que es terapéuticamente equivalente a un medicamento sin receta podría estar cubierto si se determina que es médicamente necesario. 4 No todos los planes exigen que se use la red de farmacias especializadas. Para determinar si el uso de la red de farmacias especializadas es obligatorio como parte de su plan, consulte su Cláusula Adicional de la Lista de s de Venta con Receta. 8

9 Qué es el Programa Mail Service Member Select? Es posible que su plan incluya un programa de envío a domicilio llamado Mail Service Member Select, que lo alienta a usar la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx para obtener los medicamentos que toma con regularidad. Si elige el envío a domicilio, podrá administrar mejor los medicamentos que toma con regularidad y ahorrar tiempo y dinero. Usted puede confirmar su inscripción en la Farmacia de Servicio por Correo OptumRx o puede cancelar su inscripción en el servicio por correo y continuar surtiendo sus medicamentos de mantenimiento en una farmacia de venta al por menor. Puede obtener hasta dos surtidos en una farmacia de venta al por menor antes de tener que tomar una decisión. Sin embargo, tenga en cuenta que debe decidir si se inscribirá o no en el programa Mail Service Member Select. Si no hace nada y sigue surtiendo sus medicamentos en una farmacia de venta al por menor, es posible que tenga que pagar más por su medicamento hasta que tome una decisión y entre en acción. Debe confirmar su decisión todos los años. Para obtener más información, puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de s de Venta con Receta puede actualizarse durante el año de su plan, le recomendamos que visite oxfordhealth.com o que nos llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada. Para obtener más información Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud. Los usuarios de TTY deben marcar 7. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación, , , or the phone number on your ID card for help in English and other languages. O bien, visite oxfordhealth.com. En ciertos documentos, la Lista de s de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de s Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de s de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de salud determina la cobertura de estos medicamentos. 9

10 Nombre del Antiinfecciosos: Antibióticos Amoxicillin Cápsulas, Masticables Amoxicillin/Potassium Clavulanate Masticables, Azithromycin Cefadroxil Cápsulas, Cefdinir Cápsulas Cefixime Suspensión Cefprozil Cefuroxime Cephalexin Cápsulas Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Cápsulas Dificid 3 SL Doryx 3 E Doxycycline Hyclate 50, 00 mg Cápsulas, Doxycycline Monohydrate 50, 00 mg Cápsulas Levofloxacin Metronidazole Minocycline Cápsulas, Moxifloxacin Nitrofurantoin Cápsulas Nitrofurantoin Macrocrystal Cápsulas Nombre del Ofloxacin Oracea 3 Penicillin V Potassium Solodyn 3 Sulfamethoxazole- Trimethoprim Suprax Capsule, Chewable Tablet, 3 Tablet Antiinfecciosos: Antimicóticos Cresemba 3 SL Econazole Crema SL Fluconazole Itraconazole Cápsulas SL Ketoconazole Crema Noxafil Tablet, Suspension 2 Nystatin Crema, Ungüento Terbinafine SL Antiinfecciosos: Antivirales Acyclovir Ungüento PA, SL, ST Acyclovir Famciclovir Tamiflu 3 SL Valacyclovir SL Valaganciclovir SL Zovirax Cream 3 E, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 0

11 Nombre del Cáncer Nombre del Bexarotene Cápsulas 3 DSP, E, PA, SL Bicalutamide Bosulif 2 DSP, PA, SL, ST Cyclophosphamide Capsule 2 Gleevec 2 DSP, PA, SL Hydroxyurea Cápsulas Imatnib 3 DSP, E, PA, SL Imbruvica 2 DSP, PA, SL Leucovorin Calcium Mercaptopurine Revlimid 2 DSP, PA, SL Sutent 2 DSP, PA, SL Targretin Capsule DSP, PA, SL Targretin Gel 3 PA, SL Tasigna 2 DSP, PA, SL Xeloda DSP, SL Zytiga 2 DSP, PA, SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Tratamiento de Coagulación Clopidogrel Effient 3 SL Eliquis 3 SL Enoxaparin Sodium SL Pradaxa 2 SL Savaysa 3 SL Warfarin Sodium Xarelto 2 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine Amlodipine-Benazepril SL Amlodipine-Valsartan SL Atenolol Atenolol-Chlorthalidone Benazepril Benazepril- Hydrochlorothiazide Benicar 2 SL Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Bisoprolol Bisoprolol- Hydrochlorothiazide Bystolic 2 Cartia XT Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Diltiazem CD 24 Horas Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida Diltiazem de Liberación Sostenida Doxazosin Dutoprol 2 SL Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Irbesartan SL Labetalol Lisinopril Lisinopril- Hydrochlorothiazide Losartan Losartan- Hydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg Metoprolol Tartrate Nadolol Nifedipine Liberación Prolongada Propranolol Cápsulas de Liberación Prolongada Propranolol Quinapril

12 Nombre del Ramipril Spironolactone Telmisartan SL Telmisartan- Hydrochlorothiazide SL Terazosin Triamterene- Hydrochlorothiazide Valsartan SL Valsartan- Hydrochlorothiazide SL Verapamil Verapamil Liberación Sostenida Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Colesterol Alto Atorvastatin SL Choline Fenofibrate E Crestor 2 SL Fenofibrate 43, 50, 67, 30, 34, 50, 200 mg Cápsulas E Fenofibrate 48, 45 mg E Fenofibrate 54, 60 mg Fenoglide 3 E Fluvastatin de Liberación Prolongada SL, ST Gemfibrozil Lescol XL 3 E, SL, ST Lipitor 3 E, SL Lipofen 3 E Livalo 3 SL, ST Lovastatin Niacin de Liberación Prolongada Nombre del Niaspan 3 Omega-3-Acid Ethyl Esters Cápsulas PA Praluent 2 DSP, PA, SL, ST Pravastatin Repatha 3 DSP, PA, SL, ST Simcor 3 SL Simvastatin Tricor 48, 45 mg 3 E Trilipix 3 E Vascepa 3 PA Vytorin 3 SL Welchol 2 Zetia 3 SL Enfermedades Cardiovasculares/ Cardíacas: Otros Usos Amiodarone Corlanor 3 PA, SL Digoxin Entresto 3 PA, SL Flecainide Isosorbide Mononitrate ER Nitrostat 2 Ranexa 2 Sotalol Sistema Nervioso Central: Trastorno por Déficit de Atención Adderall XR PA, SL Amphetamine Sales Mixtas PA Aptensio XR 3 E, PA SL Concerta PA, SL Daytrana 3 E, PA, SL Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada E, PA, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 2

13 Nombre del Dexmethylphenidate PA Dextroamphetamine- Amphetamine Liberación 3 E, PA, SL Prolongada Dextroamphetamine- Amphetamine PA Dextroamphetamine Sulfate PA Focalin XR 3 E, PA, SL Guanfacine Liberación Prolongada SL Metadate CD PA, SL Methylphenidate Masticables PA Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada 3 E, PA, SL Methylphenidate de 3 E, PA, SL Liberación Prolongada Methylphenidate PA Strattera 3 SL Vyvanse 2 PA, SL Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Brintellix 3 SL, ST Bupropion de Liberación Prolongada Bupropion de Liberación Sostenida Bupropion Citalopram Cymbalta 3 E, SL Doxepin Duloxetine Cápsulas SL Escitalopram Fetzima 3 SL, ST Fluoxetine, Cápsulas Nombre del Fluvoxamine Lexapro 3 E Mirtazapine Nortriptyline Cápsulas Paroxetine Pristiq ER 3 RS, SL Sertraline Trazodone Venlafaxine Cápsulas de Liberación Prolongada Venlafaxine Viibryd 3 SL Sistema Nervioso Central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine SL 325 mg/50 mg/40 mg Naratriptan SL Relpax 2 SL Rizatriptan de Disolución Oral, SL Sumatriptan Atomizador Nasal SL Sumatriptan Succinate, Inyección SL Sumavel DosePro 3 SL Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 DSP, PA, SL Aubagio 3 DSP, PA, SL, ST Avonex 2 DSP, PA, SL Betaseron 2 DSP, PA, SL Copaxone 20 mg DSP, PA, SL Copaxone 40 mg 2 DSP, PA, SL Gilenya 3 DSP, PA, SL, ST Glatopa 3 DSP, E, PA, SL, ST Rebif 3 DSP, PA, SL, ST Tecfidera 2 DSP, PA, SL 3

14 Nombre del Sistema Nervioso Central: Otros Usos Abilify Tablet 3 E, SL Alprazolam de Liberación Prolongada Alprazolam Aripiprazole SL Buprenorphine/Naloxone E, PA, SL Buspirone Carbidopa-Levodopa Diazepam Donepezil de Disolución Oral, 5, 0 mg Latuda 3 SL Lithium Cápsulas Lorazepam Memantine Modafinil PA, SL Namenda XR 3 E Nuvigil 3 E, PA, SL Olanzapine SL Pramipexole Quetiapine Risperidone Ropinirole Seroquel XR 3 SL Suboxone Film 3 E, PA, SL Tolcapone Xyrem 3 PA, SL Zelapar 3 Ziprasidone Cápsulas SL Zubsolv PA, SL Nombre del Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Eszopiclone SL Temazepam Cápsulas Triazolam Zaleplon Cápsulas SL Zolpidem de Liberación Prolongada E, SL Zolpidem SL Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Diazepam Divalproex de Liberación Retardada Divalproex de Liberación Prolongada Gabapentin Cápsulas, Lamotrigine Levetiracetam de Liberación Prolongada Levetiracetam Lyrica 3 SDP, SL, ST Oxcarbazepine Phenytoin Cápsulas, Suspensión Topiramate Zonisamide Cápsulas Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 4

15 Nombre del Dermatología Absorica 3 E, PA Aczone 3 SL Adapalene Crema, Gel PA, SL Betamethasone Dipropionate 0.05% Augmented Loción, Ungüento Betamethasone Dipropionate 0.05% Crema, Ungüento Carac 2 Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución Claravis PA Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Gel E, SL Clindamycin.2%/Benzoyl Peroxide 5% Gel SL Clindamycin Gel SL Clindamycin Loción, Solución, Hisopos Clobetasol Propionate Crema, Ungüento, Solución SL Clotrimazole- Betamethasone Crema SL Clotrimazole- Betamethasone Loción Condylox Gel 3 Desonide 0.05% Crema, Loción, Ungüento SL Desoximetasone Crema, Gel, Ungüento SL Diflorasone Diacetate 0.05% Crema, Ungüento SL Epiduo 3 SL Finacea 3 Fluocinonide 0.05% Crema Fluocinolone Crema, Aceite, Ungüento, Solución SL Halobetasol Ungüento Nombre del Hydrocortisone 2.5% Crema, Ungüento Imiquimod 5% Crema SL Metronidazole 0.75% Gel Tópico Mirvaso 3 SL Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento Mupirocin Ungüento Nystatin-Triamcinolone Acetonide Crema, E Ungüento Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Regranex 2 PA, SL Tacrolimus Ungüento PA, SL Tazorac 3 PA, SL Tretinoin PA, SL Tretinoin Microesferas E, PA, SL Triamcinolone Acetonide Crema, Loción, Ungüento Vectical 3 SL Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre* Accu-Chek Test Strips 3 E, SL Contour Test Strips 3 E, SL Dexcom Continuous Glucose Monitoring 3 PA, SL System Dexcom Sensor 3 PA, SL Dexcom Transmitter 3 PA, SL FreeStyle Test Strips 3 E, SL OneTouch Test Strips SL OneTouch Ultra Mini OneTouch Ultra Test Strips SL OneTouch Verio OneTouch Verio IQ OneTouch Verio Sync OneTouch Verio Test Strips SL *Nota: Los medicamentos de venta con receta y suministros para la diabetes podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes. Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). 5

16 Nombre del Nombre del Diabetes: Insulinodependiente* Afrezza 3 E, PA, SL, ST Humalog KwikPen 2 SL Humalog Mix KwikPen 2 SL Humalog Mix KwikPen 2 SL Humalog Vials SL Humulin KwikPen 2 SL Humulin Vials SL Humulin N KwikPen 2 SL Humulin N Vials SL Humulin R Vials SL Lantus Solostar 3 SL Lantus Vials 3 SL Levemir FlexTouch SL Levemir Vials SL Novolin Vials 3 PA, SL, ST Novolin N Vials 3 PA, SL, ST Novolin R Vials 3 PA, SL, ST Novolog FlexTouch 3 PA, SL, ST Novolog Mix 70/30 FlexTouch 3 PA, SL, ST Novolog Mix 70/30 Vials 3 PA, SL, ST Novolog Vials 3 PA, SL, ST Toujeo SoloStar 3 E, SL *Nota: Los medicamentos de venta con receta y suministros para la diabetes podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes. Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Diabetes: No Insulinodependiente* Bydureon 2 SL Byetta 2 SL Farxiga 3 PA, SL, ST Glimepiride Glipizide Glipizide Liberación Prolongada Glyburide Glyxambi 3 E, SL, ST Invokamet 2 SL Invokana 2 PA, SL, ST Janumet 3 PA, SL, ST Januvia 3 PA, SL, ST Jardiance 2 PA, SL, ST Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin Metformin de Liberación Prolongada (Glucophage XR genérico) Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone SL Tanzeum 2 SL Tradjenta 2 SL Trulicity 3 PA, SL, ST Victoza 2-Pak 2 SL Victoza 3-Pak 3 SL Xigduo XR 3 E, SL, ST *Nota: Los medicamentos de venta con receta y suministros para la diabetes podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes. Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 6

17 Nombre del Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento Nutropin, Nutropin AQ 2 DSP, PA, SL Sistema Endocrino: Otros Usos Calcitriol Cápsulas Desmopressin Dexamethasone Methylprednisolone Prenisolone Solución Oral Prednisone Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium Liothyronine Sodium Methimazole NP Thyroid Synthroid 2 Tirosint 3 E Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine 0.05% Solución Oftálmica SL Lastacaft 3 SL Olopatadine 0.% Solución Oftálmica SL Pataday 3 E, SL Nombre del Condiciones de los Ojos: Antibióticos Erythromycin 0.5% Ungüento Oftálmico Gentamicin Ungüento Oftálmico, Solución Moxeza 3 Ofloxacin 0.3% Solución Oftálmica Tobramycin/ Dexamethasone 0.3%-0.% Suspensión Oftálmica Tobramycin Solución Oftálmica Vigamox 3 Condiciones de los Ojos: Glaucoma Alphagan P 0.% 2 SL Azopt 2 SL Combigan 2 SL Latanoprost 0.005% Solución Oftálmica Lumigan 2 SL Timolol Maleate 0.25%, 0.5% Solución Oftálmica Travatan Z 2 SL 7

18 Nombre del Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Dexilant 3 SL Esomeprazole Cápsulas E, SL Lansoprazole Cápsulas E, SL Nexium Capsule 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole Cápsulas Pantoprazole Pylera 3 SL Rabeprazole SL Ranitadine Jarabe Sucralfate Sistema Gastrointestinal: Náuseas/ Vómitos Akynzeo 3 SL Emend 2 SL Ondansetron Ondansetron de Disolución Oral Transderm-Scop 3 Sistema Gastrointestinal: Otros Usos Amitiza 3 PA, SL, ST Apriso 2 Asacol HD Tablet 3 E Canasa 2 Cortifoam 2 Creon 2 Delzicol 3 E Diphenoxylate-Atropine Golytely 2 Hyoscyamine Lialda 2 Nombre del Linzess 2 PA, SL Metoclopramide Movantik 2 PA, SL Moviprep 3 Polyethylene Glycol 3350 Prepopik 3 Suclear 3 Sulfasalazine Suprep 3 Uceris 3 Zenpep 2 Hepatitis C Daklinza 2 DSP, PA, SL, ST Harvoni 2 DSP, PA, SL Ribapak DSP, E Ribavirin DSP Sovaldi 2 DSP, PA, SL, ST Technivie 3 DSP, PA, SL Viekira Pak 3 DSP, PA, SL, ST VIH/SIDA Atripla 2 DSP Complera 2 DSP Epzicom 2 DSP Evotaz 2 DSP Intelence 2 DSP Isentress 2 DSP Kaletra 2 DSP Lamivudine-Zidovudine DSP Nevirapine DSP Nevirapine Liberación Prolongada DSP Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 8

19 Nombre del Norvir 2 DSP Prezcobix 2 DSP Prezista 2 DSP Reyataz 2 DSP Stribild 3 DSP, ST Sustiva 2 DSP Tivicay 3 DSP Triumeq 2 DSP Truvada 2 DSP Tybost 2 DSP Viread 2 DSP Vitekta 2 DSP Infertilidad* Cetrotide 2 DSP, PA Clomiphene DSP, PA Gonal-F 2 DSP, PA Gonal-F RFF 2 DSP, PA Ovidrel 3 DSP, PA * La cobertura se determina según su plan de beneficios de medicamentos de venta con receta. Condiciones Inflamatorias: Artritis Reumatoide, Enfermedad de Crohn, Psoriasis, Colitis Ulcerosa Actemra 3 DSP, PA, SL, ST Cimzia 2 DSP, PA, SL Cosentyx 3 DSP, PA, SL, ST Enbrel 3 DSP, PA, SL, ST Humira 2 DSP, PA, SL Hydroxychloroquine Sulfate Leflunomide Methotrexate Orencia 3 DSP, PA, SL, ST Otezla 3 DSP, PA, SL, ST Otrexup 3 E, SL, ST Rasuvo 3 SL, ST Simponi 2 DSP, PA, SL Stelara 2 DSP, PA, SL Xeljanz 3 DSP, PA, SL, ST Nombre del Salud del Hombre: Disfunción Eréctil Cialis 3 PA, SL Levitra 3 PA, SL Stendra 3 PA, SL Viagra 3 PA, SL Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin Cialis 3 PA, SL, ST Doxazosin Dutasteride Cápsulas Finasteride Rapaflo 3 Tamsulosin Cápsulas Terazosin Cápsulas, Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 PA, SL Androgel 3 E, PA, SL Methyltestosterone Cápsulas Testim 2 PA, SL Testosterone % Gel Tópico E, PA, SL Testosterone Cypionate Inyección Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Solución Ótica Aranesp 2 DSP, SL Auryxia 3 Benzonatate Cápsulas Bethkis DSP, PA, SL Bromfed DM 3 Cayston 2 PA, SL Cerdelga 2 DSP, PA 9

20 Nombre del Chlorhexidine Gluconate Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine SL Solución Ciprodex 2 Epipen 2 SL Epipen-Jr 2 SL Fosrenol 3 Hydrocodone/ Chlorpheniramine SL Suspensión Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Lidocaine Parche Transdérmico SL Nuedexta 2 Obredon 3 SL, ST Pegasys 2 DSP, PA, SL Phenazopyridine Procrit 2 DSP, SL Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme 2 DSP, PA, SL Rectiv 3 PA, SL Renvela 2 Restasis 3 PA, SL Rezira 3 Tobi Podhaler 3 DSP, PA, SL Tobramycin Solución para Nebulizar DSP, E, PA, SL Velphoro 2 Nombre del Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Alendronate Sodium SL Forteo 2 DSP, PA Ibandronate SL Raloxifene Risedronate Sodium SL Sistema Musculoesquelético: Otros Usos Allopurinol Baclofen Carisoprodol 350 mg Colcrys 3 E Cyclobenzaprine Metaxalone Methocarbamol Mitigare 2 Tizanidine Uloric 3 SL, ST Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Acetaminophen/Codeine SL Celecoxib SL Diclofenac Embeda 3 E, PA, SL, ST Etodolac Cápsulas Fentanyl 2, 25, 50, 75, 00 mcg Parche SL Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg Parche E, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 20

21 Nombre del Fentanyl Citrate Pastillas PA, SL Hydrocodone/ Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg SL Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone Hysingla 3 E, PA, SL, ST Ibuprofen Indomethacin Cápsulas Ketorolac Lazanda 3 PA, SL Meloxicam Methadone, Solución Oral, Solución SL Concentrada Morphine Sulfate de Liberación SL Prolongada Morphine Sulfate Solución Oral Nabumetone Naproxen Nucynta 3 SL Nucynta ER 3 PA, SL Opana ER 2 PA, SL Oxycodone/ Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg SL Oxycodone Oxycontin 3 PA, SL, ST Sprix 3 Subsys 3 E, PA, SL Tramadol-Acetaminophen SL Tramadol de Liberación Sostenida SL Tramadol Trezix SL Nombre del Vicodin 5/300, 7.5/300, 0/300 mg E, SL Voltaren Gel 2 Zohydro ER 3 PA, SL, ST Vejiga Hiperactiva Dicyclomine Oxybutynin de Liberación Prolongada Oxybutynin Tolterodine de Liberación Prolongada E Tolterodine E Toviaz 3 Vesicare 3 E Sistema Respiratorio: Alergias Azelastine 0.% Atomizador Nasal SL Clarinex 3 E, SL Clarinex-D 3 E, SL Cyproheptadine Fluticasone Atomizador Nasal SL Hydroxyzine Cápsulas, Levocetirizine SL Nasonex 3 E, SL Promethazine Qnasl 3 E, SL Triamcinolone Atomizador Nasal E, SL Zetonna 3 SL Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus/HFA 3 RS, SL Aerospan 3 SL Albuterol para Nebulizar Albuterol Sulfate Alvesco SL Anoro Ellipta 3 SL Arnuity Ellipta 3 SL 2

22 Nombre del Asmanex SL Breo Ellipta 3 RS, SL Budesonide para Nebulizar SL Combivent Respimat 3 SL Dulera 3 SL, ST Flovent Diskus/HFA 3 SL Foradil 3 SL Incruse Ellipta 2 SL Ipratropium-Albuterol para Nebulizar Ipratropium para Nebulizar Levalbuterol para Nebulizar E, SL Montelukast SL Perforomist 3 SL ProAir HFA 3 SL ProAir Respiclick 3 SL Proventil HFA 3 SL Pulmicort Flexhaler 3 SDP, SL QVAR SL Seebri Neohaler 2 SL Serevent Diskus 3 SL Spiriva Handihaler 3 SL Spiriva Respimat 3 SL Stiolto Respimat 3 E, SL Striverdi Respimat 2 SL Symbicort 3 RS, SL Tudorza 2 SL Utibron Neohaler 2 SL Ventolin HFA SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex Nebs 3 E, SL Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 3 DSP, PA, SL Adempas 2 DSP, PA, SL Letairis 2 DSP, PA, SL Nombre del Opsumit 2 DSP, PA, SL Orenitram 3 DSP, PA, SL Sildenafil DSP, PA, SL Tracleer 2 DSP, PA, SL Tyvaso 2 DSP, PA Dejar de Fumar Bupropion de Liberación Sostenida H, PA Chantix Tablet 3 H, PA Nicoderm CQ 3 H, PA Nicorette Gum 3 H, PA Nicorette Lozenge 3 H, PA Nicorette Mini-Lozenge 3 H, PA Nicotine Goma de Mascar H, PA Nicotine Pastillas H, PA Nicotine Parche H, PA Nicotrol Inhaler 3 H, PA Nicotrol Nasal Spray 3 H, PA Thrive Goma de Mascar H, PA Trasplante Azathioprine Cyclosporine Modified Cápsulas DSP Mycophenolate Cápsulas, Suspensión DSP Mycophenolic Acid DSP Sirolimus DSP Tacrolimus Cápsulas DSP Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 22

23 Nombre del Vitaminas/Electrolitos Fluoride Folic Acid Klor-Con M0 Klor-Con M20 Potassium Chloride Potassium Citrate Salud de la Mujer: Anticonceptivos Alyacen H Amethyst H Apri H Aviane H Azurette H Camilia H Cryselle H Cyclafem H Dasetta H Ella H Enpresse H Enskyce H Errin H Estarylla H Gianvi H Gildess H Gildess 24 FE H Gildess Fe H Heather H Introvale H Jencycla H Jolessa H Jolivette H Junel H Junel Fe H Karvia H Levonest H Levora-28 H Lo Loestrin Fe 3 LoMedia 24 FE H Loryna H Nombre del Low-Ogestrel H Lutera H Lyza H Microgestin H Microgestin FE H Minastrin 24 FE 3 E Mono-Linyah H Mononessa H Myzilra H Natazia H Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ H Next Choice H Nikki H Norgestimate-Ethinyl Estradiol H Nortrel 0.5/35 H Nuvaring 2 H Ocella H Orsythia H Ortho-Cyclen 3 Ortho Micronor 3 Ortho-Novum 3 Ortho Tri-Cyclen 3 Pimtrea H Pirmella H Plan B One Step H Quasense H Reclipsen H Sprintec H Sronyx H Syeda H Tri-Lo-Estarylla H Tri-Lo-Marzia H Tri-Lo-Sprintec H Tri-Previfem H Tri-Sprintec H Trinessa H Trinessa Lo H Trivora H Vestura H 23

24 Nombre del Viorele H Wymza FE H Xulane H Yasmin 28 3 Yaz 3 Zarah H Zenchent FE H Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal Cenestin 3 E Climara 2 SL Climara Pro 3 SL Divigel 3 Duavee 3 Enjuvia 3 Estrace Cream 3 Estradiol/Norethindrone Acetate Estradiol Estradiol Parche Transdérmico Dos Veces 3 E, SL a la Semana Estring 2 MC, SL Estrogen/ Methyltestosterone Nombre del Evamist 2 Medroxyprogesterone Minivelle 3 SL Premarin 3 Premphase 3 Prempro 3 Progesterone Cápsulas Micronizadas Vagifem 2 Vivelle-Dot SL Salud de la Mujer: Varios Osphena 3 Raloxifene H, PA Tamoxifen H, PA Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales Brand Prenatal Vitamins 3 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Puede estar excluido de la cobertura H = Beneficio Preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud MC = Copago Múltiple PA = Se requiere certificación previa (a veces llamada autorización previa) RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SDP = Farmacia Designada Selecta SL = Límite de Suministro ST = Step Therapy (Terapia Escalonada) (Primer Comienzo) 24

25 Índice Alfabético A Abilify Tablet...4 Absorica... 5 Accu-Chek Test Strips... 5 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine 325 mg/50 mg/ 40 mg... 3 Acetaminophen/ Codeine Actemra...9 Acyclovir Ungüento...0 Acyclovir...0 Aczone... 5 Adapalene Crema, Gel... 5 Adcirca Adderall XR... 2 Adempas Advair Diskus/HFA...2 Aerospan...2 Afrezza...6 Akynzeo...8 Albuterol para Nebulizar...2 Albuterol Sulfate...2 Alendronate Sodium Alfuzosin...9 Allopurinol Alphagan P 0.%...7 Alprazolam de Liberación Prolongada...4 Alprazolam...4 Alvesco...2 Alyacen Amethyst Amiodarone... 2 Amitiza...8 Amitriptyline... 3 Amlodipine... Amlodipine-Benazepril... Amlodipine-Valsartan... Amoxicillin/Potassium Clavulanate Masticables,...0 Amoxicillin Cápsulas, Masticables...0 Amphetamine Sales Mixtas... 2 Ampyra... 3 Anastrozole...9 Androderm...9 Androgel...9 Anoro Ellipta...2 Antipyrine/Benzocaine Solución Ótica...9 Apri Apriso...8 Aptensio XR... 2 Aranesp...9 Aripiprazole...4 Armour Thyroid...7 Arnuity Ellipta...2 Asacol HD Tablet...8 Asmanex Atenolol... Atenolol-Chlorthalidone... Atorvastatin... 2 Atripla...8 Aubagio... 3 Auryxia...9 Aviane Avonex... 3 Azathioprine Azelastine 0.05% Solución Oftálmica...7 Azelastine 0.% Atomizador Nasal...2 Azithromycin...0 Azopt...7 Azurette B Baclofen Benazepril... Benazepril- Hydrochlorothiazide... Benicar... Benicar HCT... Benzonatate Cápsulas...9 Betamethasone Diproionate 0.05% Augmented Loción, Ungüento... 5 Betamethasone Dipropionate 0.05% Crema, Ungüento... 5 Betaseron... 3 Bethkis...9 Bexarotene Cápsulas... Bicalutamide... Bidil... Bisoprolol... Bisoprolol- Hydrochlorothiazide... Bosulif... Brand Prenatal Vitamins Breo Ellipta Brintellix... 3 Bromfed DM...9 Budesonide para Nebulizar Buprenorphine/Naloxone...4 Bupropion de Liberación Prolongada... 3 Bupropion de Liberación Sostenida...3, 22 Bupropion... 3 Buspirone...4 Bydureon...6 Byetta...6 Bystolic...

26 C Calcitriol Cápsulas...7 Camilia Canasa...8 Carac... 5 Carbamazepine... 4 Carbidopa-Levodopa...4 Carisoprodol 350 mg Cartia XT... Carvedilol... Cayston...9 Cefadroxil Cápsulas,...0 Cefdinir Cápsulas...0 Cefixime Suspensión...0 Cefprozil...0 Cefuroxime...0 Celecoxib Cenestin Cephalexin Cápsulas...0 Cerdelga...9 Cetrotide...9 Chantix Tablet Chlorhexidine Gluconate Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine Solución Chlorthalidone... Choline Fenofibrate... 2 Cialis...9 Ciclopirox Crema, Gel, Loción, Solución... 5 Cimzia...9 Ciprodex Ciprofloxacin...0 Citalopram... 3 Claravis... 5 Clarinex...2 Clarinex-D...2 Clarithromycin... 0 Climara Climara Pro Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Gel... 5 Clindamycin.2%/Benzoyl Peroxide 5% Gel... 5 Clindamycin Cápsulas...0 Clindamycin Gel... 5 Clindamycin Loción, Solución, Hisopos... 5 Clobetasol Propionate Crema, Ungüento, Solución... 5 Clomiphene...9 Clonazepam...4 Clonidine... Clopidogrel... Clotrimazole-Betamethasone Crema... 5 Clotrimazole-Betamethasone Loción... 5 Colcrys Combigan...7 Combivent Respimat Complera...8 Concerta... 2 Condylox Gel... 5 Contour Test Strips... 5 Copaxone 20 mg... 3 Copaxone 40 mg... 3 Corlanor... 2 Cortifoam...8 Cosentyx...9 Creon...8 Cresemba...0 Crestor... 2 Cryselle Cyclafem Cyclobenzaprine Cyclophosphamide Capsule... Cyclosporine Modified Cápsulas Cymbalta... 3 Cyproheptadine...2 D Daklinza...8 Dasetta Daytrana... 2 Delzicol...8 Desmopressin...7 Desonide 0.05% Crema, Loción, Ungüento... 5 Desoximetasone Crema, Gel, Ungüento... 5 Dexamethasone...7 Dexcom Continuous Glucose Monitoring System... 5 Dexcom Sensor... 5 Dexcom Transmitter... 5 Dexilant...8 Dexmethylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada... 2 Dexmethylphenidate... 3 Dextroamphetamine- Amphetamine Liberación Prolongada... 3 Dextroamphetamine- Amphetamine... 3 Dextroamphetamine Sulfate... 3 Diazepam...4 Diclofenac Dicyclomine...2 Dificid...0 Diflorasone Diacetate 0.05% Crema, Ungüento... 5 Digoxin... 2 Diltiazem CD 24 Horas... Diltiazem Cápsulas de Liberación Sostenida...

27 Diltiazem de Liberación Sostenida... Diphenoxylate-Atropine...8 Divalproex de Liberación Retardada...4 Divalproex de Liberación Prolongada...4 Divigel Donepezil de Disolución Oral, 5, 0 mg...4 Doryx...0 Doxazosin..., 9 Doxazosin...9 Doxepin... 3 Doxycycline Hyclate 50, 00 mg Cápsulas,...0 Doxycycline Monohydrate 50, 00 mg Cápsulas...0 Duavee Dulera Duloxetine Cápsulas... 3 Dutasteride Cápsulas...9 Dutoprol... E Econazole Crema...0 Edarbi... Edarbyclor... Effient... Eliquis... Ella Embeda Emend...8 Enalapril... Enbrel...9 Enjuvia Enoxaparin Sodium... Enpresse Enskyce Entresto... 2 Epiduo... 5 Epipen Epipen-Jr Epzicom...8 Errin Erythromycin 0.5% Ungüento Oftálmico...7 Escitalopram... 3 Esomeprazole Cápsulas...8 Estarylla Estrace Cream Estradiol/Norethindrone Acetate Estradiol Estradiol Parche Transdérmico Dos Veces a la Semana Estring Estrogen/Methyltestosterone Eszopiclone...4 Etodolac Cápsulas Evamist Evotaz...8 F Famciclovir...0 Farxiga...6 Fenofibrate 43, 50, 67, 30, 34, 50, 200 mg Cápsulas...2 Fenofibrate 48, 45 mg... 2 Fenofibrate 54, 60 mg... 2 Fenoglide... 2 Fentanyl 2, 25, 50, 75, 00 mcg Parche Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg Parche Fentanyl Citrate Pastillas...2 Fetzima Finacea... 5 Finasteride...9 Flecainide... 2 Flovent Diskus/HFA Fluconazole...0 Fluocinolone Crema, Aceite, Ungüento, Solución... 5 Fluocinonide 0.05% Crema... 5 Fluoride Fluoxetine, Cápsulas... 3 Fluticasone Atomizador Nasal...2 Fluvastatin de Liberación Prolongada... 2 Fluvoxamine... 3 Focalin XR... 3 Folic Acid Foradil Forteo Fosrenol FreeStyle Test Strips... 5 Furosemide... G Gabapentin Cápsulas,...4 Gemfibrozil... 2 Gentamicin Ungüento Oftálmico, Solución...7 Gianvi Gildess Gildess 24 FE Gildess Fe Gilenya... 3 Glatopa... 3 Gleevec... Glimepiride...6 Glipizide...6 Glipizide Liberación Prolongada...6 Glyburide...6 Glyxambi...6 Golytely...8 Gonal-F...9

28 Gonal-F RFF...9 Guanfacine..., 3 Guanfacine Liberación Prolongada... 3 H Halobetasol Ungüento... 5 Harvoni...8 Heather Humalog KwikPen...6 Humalog Mix KwikPen...6 Humalog Mix KwikPen...6 Humalog Vials...6 Humira...9 Humulin KwikPen...6 Humulin Vials...6 Humulin N KwikPen...6 Humulin N Vials...6 Humulin R Vials...6 Hydralazine... Hydrochlorothiazide... Hydrocodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg...2 Hydrocodone/Chlorpheniramine Suspensión Hydrocodone/Homatropine Hydrocodone/Ibuprofen...2 Hydrocortisone 2.5% Crema, Ungüento... 5 Hydromorphone...2 Hydroxychloroquine Sulfate...9 Hydroxyurea Cápsulas... Hydroxyzine Cápsulas,...2 Hyoscyamine...8 Hysingla...2 I Ibandronate Ibuprofen...2 Imatnib... Imbruvica... Imiquimod 5% Crema... 5 Incruse Ellipta Indomethacin Cápsulas...2 Intelence...8 Introvale Invokamet...6 Invokana...6 Ipratropium-Albuterol para Nebulizar Ipratropium para Nebulizar Irbesartan... Isentress...8 Isosorbide Mononitrate ER... 2 Itraconazole Cápsulas...0 J Janumet...6 Januvia...6 Jardiance...6 Jencycla Jentadueto...6 Jolessa Jolivette Junel Junel Fe K Kaletra...8 Karvia Kazano...6 Ketoconazole Crema...0 Ketorolac...2 Klor-Con M Klor-Con M Kombiglyze XR L Labetalol... Lamivudine-Zidovudine...8 Lamotrigine...4 Lansoprazole Capsule...8 Lantus Solostar...6 Lantus Vials...6 Lastacaft...7 Latanoprost 0.005% Solución Oftálmica...7 Latuda...4 Lazanda...2 Leflunomide...9 Lescol XL... 2 Letairis Letrozole Leucovorin Calcium... Levalbuterol para Nebulizar Levemir FlexTouch...6 Levemir Vials...6 Levetiracetam de Liberación Prolongada...4 Levetiracetam...4 Levitra...9 Levocetirizine...2 Levofloxacin...0 Levonest Levora Levothyroxine Sodium...7 Lexapro... 3 Lialda...8 Lidocaine Parche Transdérmico Linzess...8 Liothyronine Sodium...7 Lipitor... 2 Lipofen... 2 Lisinopril..., 34

29 Lisinopril- Hydrochlorothiazide... Lithium Cápsulas...4 Livalo... 2 Lo Loestrin Fe LoMedia 24 FE Lorazepam...4 Loryna Losartan... Losartan- Hydrochlorothiazide... Lovastatin... 2 Low-Ogestrel Lumigan...7 Lutera Lyrica...4 Lyza M Medroxyprogesterone Meloxicam...2 Memantine...4 Mercaptopurine... Metadate CD... 3 Metaxalone Metformin...6 Metformin de Liberación Prolongada (Glucophage XR genérico)...6 Methadone, Solución Oral, Solución Concentrada...2 Methimazole...7 Methocarbamol Methotrexate...9 Methylphenidate Masticables... 3 Methylphenidate Cápsulas de Liberación Prolongada... 3 Methylphenidate de Liberación Prolongada... 3 Methylphenidate... 3 Methylprednisolone...7 Methyltestosterone Cápsulas...9 Metoclopramide...8 Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg... Metoprolol Tartrate... Metronidazole 0.75% Gel Tópico... 5 Metronidazole...0 Microgestin Microgestin FE Minastrin 24 FE Minivelle Minocycline Cápsulas,...0 Mirtazapine... 3 Mirvaso... 5 Mitigare Modafinil...4 Mometasone Furoate Crema, Loción, Ungüento... 5 Mono-Linyah Mononessa Montelukast Morphine Sulfate de Liberación Prolongada...2 Morphine Sulfate Solución Oral...2 Movantik...8 Moviprep...8 Moxeza...7 Moxifloxacin...0 Mupirocin Ungüento... 5 Mycophenolate Cápsulas, Suspensión Mycophenolic Acid Myzilra N Nabumetone...2 Nadolol... Namenda XR...4 Naproxen...2 Naratriptan... 3 Nasonex...2 Natazia Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ Nesina...6 Nevirapine...8 Nevirapine Liberación Prolongada...8 Nexium Capsule...8 Next Choice Niacin de Liberación Prolongada... 2 Niaspan... 2 Nicoderm CQ Nicorette Gum Nicorette Lozenge Nicorette Mini-Lozenge Nicotine Goma de Mascar Nicotine Pastillas Nicotine Parche Nicotrol Inhaler Nicotrol Nasal Spray Nifedipine Liberación Prolongada... Nikki Nitrofurantoin Cápsulas...0 Nitrofurantoin Macrocrystal Cápsulas...0 Nitrostat... 2 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Nortrel 0.5/ Nortriptyline Cápsulas... 3 Norvir...9

30 Novolin Vials...6 Novolin N Vials...6 Novolin R Vials...6 Novolog FlexTouch...6 Novolog Mix 70/30 FlexTouch...6 Novolog Mix 70/30 Vials...6 Novolog Vials...6 Noxafil Tablet, Suspension...0 NP Thyroid...7 Nucynta...2 Nucynta ER...2 Nuedexta Nutropin, Nutropin AQ...7 Nuvaring Nuvigil...4 Nystatin- TriamcinoloneAcetonide Crema, Ungüento... 5 Nystatin Crema, Ungüento...0 O Obredon Ocella Ofloxacin 0.3% Solución Oftálmica...7 Ofloxacin...0 Olanzapine...4 Olopatadine 0.% Solución Oftálmica...7 Omeclamox-Pak...8 Omega-3-Acid Ethyl Esters Cápsulas... 2 Omeprazole Cápsulas...8 Ondansetron...8 Ondansetron de Disolución Oral...8 OneTouch Test Strips... 5 OneTouch Ultra Mini... 5 OneTouch Ultra Test Strips... 5 OneTouch Verio... 5 OneTouch Verio IQ... 5 OneTouch Verio Sync... 5 OneTouch Verio Test Strips... 5 Onglyza...6 Opana ER...2 Opsumit Oracea...0 Orencia...9 Orenitram Orsythia Ortho-Cyclen Ortho-Novum Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Oseni...6 Osphena Otezla...9 Otrexup...9 Ovidrel...9 Oxcarbazepine...4 Oxsoralen-Ul... 5 Oxybutynin de Liberación Prolongada...2 Oxybutynin...2 Oxycodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 0/325 mg...2 Oxycodone...2 Oxycontin...2 P Pantoprazole...8 Paroxetine... 3 Pataday...7 Pegasys Penicillin V Potassium...0 Perforomist Phenazopyridine Phenytoin Cápsulas, Suspensión...4 Picato Pimtrea Pioglitazone...6 Pirmella Plan B One Step Polyethylene Glycol Potassium Chloride Potassium Citrate Pradaxa... Praluent... 2 Pramipexole...4 Pravastatin... 2 Prednisone...7 Premarin Premphase Prempro Prenisolone Solución Oral...7 Prepopik...8 Prezcobix...9 Prezista...9 Pristiq ER... 3 ProAir HFA ProAir Respiclick Procrit Progesterone Cápsulas Micronizadas Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Promethazine...2 Propranolol Cápsulas de Liberación Prolongada... Propranolol... Proventil HFA Pulmicort Flexhaler Pulmozyme Pylera...8 Q Qnasl...2 Quasense Quetiapine...4