Medicamentos de Venta con Receta

Transcripción

1 Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 204 Traditional de Tres Niveles de River Valley Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información: Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Visite haga clic en la pestaña Pharmacy (Farmacia) y luego en la pestaña Online Pharmacy (Farmacia en Línea) para tener acceso a: Encuentre una farmacia de venta al por menor participante por código postal. Busque posibles alternativas de medicamentos de menor costo. Compare precios y opciones de medicamentos.

2 Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta Esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la PDL es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted. Visite para obtener información completa sobre medicamentos Dado que es posible que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta se modifique, le sugerimos que visite nuestro sitio de Internet, Este sitio es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de costos. 2

3 Índice Niveles y costos de medicamentos Programas y Límites Medicamentos por categoría...0 Antiinfecciosos Antibióticos....0 Antimicóticos...0 Antivirales....0 Cáncer....0 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas Terapia de Coagulación....0 Presión Arterial Alta.... Colesterol Alto Otros Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención Depresión Migraña Esclerosis Múltiple... 3 Otros Sedantes/Hipnóticos Convulsiones Dermatología Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre... 6 Insulinodependiente No Insulinodependiente Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento Otros Reemplazo de la Hormona Tiroidea Condiciones de los Ojos Alergias Antibióticos Glaucoma Otros Sistema Gastrointestinal Antiácidos Náuseas/Vómitos Otros....9 VIH/SIDA....9 Infertilidad....9 Salud del Hombre Disfunción Eréctil...9 Próstata....9 Tratamiento con Testosterona....9 Varios...20 Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Otros Analgésicos....2 Artritis Reumatoide....2 Vejiga Hiperactiva Sistema Respiratorio Asma/EPOC Alergia Nasal...22 Alergia Oral Hipertensión Arterial Pulmonar...23 Trasplante...23 Vitaminas/Electrolitos Salud de la Mujer Anticonceptivos Reemplazo Hormonal Vitaminas Prenatales Índice Alfabético

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5 Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes y se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Nota: Donde haya diferencias entre esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. Para obtener más información, también puede iniciar sesión en o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican reglas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. 5

6 Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el Nivel. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios. $ Nivel del Medicamento Incluye Consejos Útiles Nivel Costo más bajo Medicamentos de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos de marca registrada de bajo costo. Use medicamentos del Nivel para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos. Nivel 2 Costo medio Combinación de medicamentos genéricos y de marca. Use medicamentos del Nivel 2, en lugar del Nivel 3 para reducir sus costos de desembolso personal. Nivel 3 Costo más alto Principalmente medicamentos de marca de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos. Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de menor costo en el Nivel o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted. Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted cumpla con su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Cuándo cambia la Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible su versión genérica. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior en enero. Los medicamentos pueden quedar excluidos de la cobertura en enero o en julio. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. 6

7 Programas y Límites Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. DSP E MC N RS SL ST /2T Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para recibir la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o llame al Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s).* Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas. Multiple Copay (Copago Múltiple): en el paquete se incluye más del valor de un mes de medicamentos y por eso se aplica un copago adicional. Se requiere Notificación o Autorización Previa**: Su médico debe proporcionar información adicional a UnitedHealthcare para determinar la cobertura. Refill and Save Program (Programa para Resurtir y Ahorrar): Ahorre dinero en su copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. La elegibilidad para el programa puede variar. Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico. Step Therapy (Terapia Escalonada): se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo. Half Tablet Program (Programa de Media Pastilla): Ahorre hasta el 50% cuando parta su pastilla (del doble de concentración) a la mitad. La elegibilidad para el programa puede variar. * Coverage varies, consult your plan documents. ** Según el beneficio que tenga, es posible que existan requisitos de notificación o autorización previa para determinados medicamentos. Para obtener más información sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. 7

8 Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta (OTC, por sus siglas en inglés). Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles. Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden costar menos que lo que gasta de desembolso personal por los medicamentos de venta con receta. Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica. Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la lista, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, simvastatin). Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Visite para asegurarse. Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados tratan condiciones raras y complejas, y generalmente son medicamentos más costosos. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 2 o en el Nivel 3, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un representante que le ayude a encontrar opciones de menor costo. OptumRx es la farmacia especializada que puede proporcionarle la mayoría de los medicamentos especializados, además de programas y servicios útiles. Llame a la Farmacia Especializada de OptumRx al y pida que le entreguen sus medicamentos de venta con receta directamente en su hogar u oficina. 8

9 Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada. Para obtener más información Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. O, visite En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos. 9

10 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Antiinfecciosos: Antibióticos Adoxa Capsule 3 E Adoxa Tablet 3 E Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Augmentin XR 3 E Azithromycin Cefdinir Cefuroxime Centany AT 3 E Cephalexin Ciprofloxacin Tablet Clarithromycin Tablet Clindamycin Dificid 3 SL Doryx 3 E Doxycycline Hyclate Doxycycline Monohydrate Levofloxacin Metronidazole Minocycline Monodox 3 E Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystal Oracea 3 Penicillin V Potassium Solodyn 3 Sulfamethoxazole- Trimethoprim Antiinfecciosos: Antivirales Fluconazole Itraconazole Ketoconazole Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Nystatin Onmel 3 E, SL Terbinafine SL Antiinfecciosos: Antivirales Acyclovir Ointment SL Acyclovir Tablet Baraclude 2 DSP Incivek 2 DSP, N, SL Ribapak DSP, E Ribavirin DSP Tamiflu 3 SL Valacyclovir SL Valtrex 3 E, SL Zovirax Cream 3 SL Zovirax Ointment 3 E, SL Cáncer Bosulif 2 DSP, N, SL Gleevec 2 DSP, N, SL Hydroxyurea Leucovorin Calcium Mercaptopurine Xeloda 2 DSP, SL Zytiga 2 DSP, N, SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Terapia de Coagulación Clopidogrel Coumadin 2 Effient 3 SL Enoxaparin Sodium SL Plavix 3 E Pradaxa 3 SL Warfarin Sodium Xarelto 2 SL Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 0

11 Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine Amlodipine Besylate-Benazepril SL Amturnide 3 E, SL Atenolol Atenolol- Chlorthalidone Azor 3 E, SL Benazepril Benazepril- Hydrochlorothiazide Benicar 2 SL, /2T Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Bisoprolol Bisoprolol- Hydrochlorothiazide Bystolic 2 Cartia XT Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Tablet Coreg CR 3 E, SL Diltiazem 24 Hour CD Diltiazem Sustained- Release Capsule Diltiazem Sustained- Hydrochlorothiazide Exforge 3 E, SL Exforge HCT 3 E, SL Felodipine Fosinopril Sodium Furosemide Release Tablet Diovan 3 SL, /2T Diovan HCT 3 E, SL Doxazosin Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril Enalapril- Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Indapamide Irbesartan SL, /2T Labetalol Lisinopril Lisinopril- Hydrochlorothiazide Losartan /2T Losartan- Hydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg Metoprolol Tartrate Micardis 2 SL Micardis HCT 2 SL Nadolol Nexiclon XR 3 E Nifedical XL Nifedipine Extended-Release Propranolol Quinapril Ramipril Spironolactone Tekamlo 3 E, SL Terazosin Toprol XL 3 Torsemide Triamterene- Hydrochlorothiazide Tribenzor 3 E, SL Twynsta 3 E, SL Valsartan- Hydrochlorothiazide SL Verapamil Verapamil Sustained-Release

12 Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Colesterol Alto Altoprev 3 E, SL Atorvastatin SL, /2T Caduet 3 E, SL Choline Fenofibrate E Crestor 2 SL, /2T Fenofibrate 48, 45 mg E Fenofibrate 54, 60 mg Fenofibrate Micronized 43, 30 mg Fenoglide 3 Gemfibrozil Lipitor 3 E, SL, /2T Lipofen 2 Livalo 3 SL Lovastatin Lovaza 3 N Niaspan 3 Pravastatin /2T Simcor 3 SL Simvastatin /2T Tricor 48 mg, 45 mg 3 E Trilipix 3 E Vytorin 3 SL Welchol 2 Zetia 3 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Otros Amiodarone Digoxin Flecainide Isosorbide Mononitrate ER Multaq 2 Nitroglycerin Sublingual Spray SL Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Nitrolingual Pump Spray 3 E, SL Ranexa 2 Sotalol Sistema Nervioso Central: Trastorno de Déficit de Atención Adderall 3 E, N Adderall XR N, SL Amphetamine Salt Combo N Concerta 3 E, N, SL Dexmethylphenidate N Dextroamphetamine Sulfate N Dextroamphetamine- N Amphetamine Dextroamphetamine- Amphetamine Extended-Release 3 E, N, SL Focalin XR 3 N, SL Intuniv 2 SL Kapvay 3 E Metadate CD 3 E, N, SL Methylphenidate N Methylphenidate Extended-Release N, SL Capsule Methylphenidate Extended-Release N, SL Tablet Strattera 3 SL Vyvanse 2 N, SL Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 2

13 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Aplenzin 3 E, SL, ST Bupropion Bupropion Extended-Release Bupropion Sustained-Release Celexa 3 E, ST Citalopram Cymbalta 3 SL, ST Desvenlafaxine 3 E, SL, ST Doxepin Effexor XR 3 E, SL, ST Escitalopram SL, /2T Fluoxetine Fluvoxamine Forfivo XL 3 E, SL, ST Imipramine Lexapro 3 E, SL, ST, /2T Mirtazapine Nortriptyline Oleptro 3 E, SL, ST Paroxetine Pristiq ER 3 RS, SL, ST Prozac 3 E, ST Sertraline /2T Trazodone Venlafaxine Venlafaxine Extended-Release Capsule Venlafaxine Extended-Release Tablet SL E, SL Viibryd 3 SL, ST Wellbutrin SR 3 E, ST Wellbutrin XL 3 E, ST Zoloft 3 E, ST, /2T Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Sistema Nervioso Central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine SL Alsuma 3 E, SL Cambia 3 E, SL Imitrex 3 E, SL Maxalt 3 E, SL Maxalt MLT 3 E, SL Relpax 2 SL Rizatriptan Orally Disintegrating Tablet SL Rizatriptan Tablet SL Sumatriptan Nasal Spray SL Sumatriptan Succinate Tablet, Injection SL Sumavel DosePro 3 SL Treximet 3 E, SL Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 DSP, N, SL Aubagio 3 DSP, N, SL, ST Avonex 2 DSP, N, SL Betaseron 2 DSP, N, SL Copaxone 2 DSP, N, SL Extavia 3 DSP, E, N, SL, ST Gilenya 3 DSP, N, SL, ST Rebif 3 DSP, N, SL, ST Tecfidera 2 DSP, N, SL 3

14 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Sistema Nervioso Central: Otros Abilify 3 SL, /2T Alprazolam Alprazolam Extended-Release Aricept 23 mg 3 E Ativan 3 E Buspirone Carbidopa-Levodopa Diazepam Donepezil 5, 0 mg Geodon 3 E, SL Latuda 3 SL Lithium Lorazepam Mirapex ER 3 E Modafinil E, N, SL Nuvigil 3 N, SL Olanzapine SL Pramipexole Provigil 3 E, N, SL Quetiapine SL Requip XL 3 E Risperdal 3 E Risperidone Ropinirole Ropinirole Extended-Release E Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Seroquel 3 E, SL Seroquel XR 3 SL Suboxone Film 2 N, SL Tasmar 2 Valium 3 E Xanax 3 E Xanax XR 3 E Xyrem 3 N, SL Zelapar 3 Ziprasidone SL Zyprexa 3 E, SL Zyprexa Zydis 3 E, SL Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Ambien 3 E, SL, ST Ambien CR 3 E, SL, ST Edluar 3 E, SL, ST Intermezzo 3 E, SL, ST Lunesta 3 SL, ST Silenor 3 E, SL Temazepam Zaleplon SL Zolpidem SL Zolpidem Extended-Release SL, ST Zolpimist 3 SL, ST Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 4

15 Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Depakote 3 N, ST Depakote ER 3 N, ST Diazepam Divalproex Divalproex Extended-Release Gabapentin Keppra 3 N, ST Keppra XR 3 N, ST Lamictal 3 N, ST Lamictal XR 3 N, ST Lamotrigine Levetiracetam Levetiracetam Extended-Release Lyrica 3 SL, ST Neurontin 3 N Oxcarbazepine Phenytoin Topamax 3 N, ST Topiramate Trileptal 3 N, ST Zonegran 3 N Zonisamide Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Dermatología Absorica 3 E, N Acanya 3 E, SL Aczone 3 SL Adapalene N, SL Azelex 3 SL Benzaclin 3 E, SL Betamethasone Dipropionate Carac 2 Ciclopirox Cream, Gel, Lotion, Solution Claravis N Clindagel 3 E, SL Clindamycin %/ Benzoyl Peroxide 5% Jar SL Clindamycin.2%/ Benzoyl Peroxide 5% E, SL Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs Clobetasol Propionate Clobex Shampoo 3 E, SL Cloderm 3 SL Clotrimazole- Betamethasone Condylox Gel 3 Desonide Differin 3 N, SL Duac 3 E, SL Epiduo 3 SL Finacea 3 Fluocinonide Hydrocortisone Keralyt Scalp Kit 3 E Locoid Lipocream 3 E, SL Locoid Lotion 3 E, SL Metrogel % 3 E, MC Metronidazole Gel 0.75% SL Metronidazole Gel % E, MC, SL 5

16 Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Mometasone Furoate Mupirocin Ointment Nystatin-Triamcinolone Acetonide Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Protopic 2 N, SL Retin-A Micro 3 E, N, SL Sodium Sulfacetamide-Sulfur Sorilux 3 E, SL Stelara 2 DSP, N, SL Sumadan 3 E Sumaxin CP 3 E Sumaxin TS 3 E Taclonex 3 SL Tretinoin N Tretinoin Microspheres E, N, SL Triamcinolone Acetonide Trianex E, SL Umecta 3 E Umecta PD 3 E Uramaxin GT 3 E Veltin 3 E, SL Virasal 3 E Xerese 3 E Ziana 3 E, SL Zyclara 3 E, SL Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Active Test Strips SL Accu-Chek Aviva Plus Accu-Chek Aviva Plus Test Strips SL Accu-Chek Comfort Curve Test Strips SL Accu-Chek Compact Test Strips SL Accu-Chek Nano SmartView Accu-Chek Nano SmartView SL Test Strips Contour Test Strips 3 SL Freestyle Test Strips 3 SL One Touch Test Strips SL One Touch Ultra Mini One Touch Ultra Test Strips SL One Touch Verio IQ One Touch Verio IQ Test Strips SL Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 6

17 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Diabetes: Insulinodependiente Humalog KwikPen 2 Humalog Mix KwikPen 2 Humalog Vials Humulin Vials Humulin KwikPen 2 Humulin N KwikPen 2 Humulin N Vials Humulin R Vial Lantus Solostar 3 Lantus Vials 2 Levemir Flexpen 3 Levemir Vials 2 Novolog 3 Novolog Flexpen 3 Diabetes: No Insulinodependiente Actos 3 E, SL, /2T Bydureon 3 SL Byetta 2 SL Glimepiride Glipizide Glipizide Extended-Release Glumetza 3 Glyburide Glyburide-Metformin Janumet 3 SL Januvia 3 SL Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin Metformin Extended-Release Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone SL Pioglitazone-Metformin SL Prandimet 3 Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Prandin 3 SL Repaglinide SL Tradjenta 2 SL Victoza 3 SL Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento* Genotropin 3 DSP, E, N, SL Humatrope 3 DSP, E, N, SL Norditropin 3 DSP, E, N, SL Nutropin AQ NuSpin 2 DSP, N, SL Omnitrope 3 DSP, E, N, SL Saizen 2 DSP, N, SL Tev-Tropin 2 DSP, N, SL * La cobertura se determina según el plan de medicamentos de venta con receta del consumidor. Sistema Endocrino: Otros Calcitriol Desmopressin Dexamethasone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Rayos 3 E Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium Levoxyl Liothyronine Sodium Methimazole NP Thyroid Synthroid 2 Tirosint 2 Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine SL Bepreve 3 E, SL Elestat 3 E, SL Emadine 3 E Lastacaft 3 SL Optivar 3 E, SL Pataday 3 E, SL Patanol 3 E, SL 7

18 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Condiciones de los Ojos: Antibióticos Ciprodex 2 Erythromycin Ofloxacin Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Tobradex ST 3 E, SL Tobramycin/ Dexamethasone Condiciones de los Ojos: Glaucoma Alphagan P 0.% 2 SL Azopt 2 SL Combigan 2 SL Cosopt PF 3 E, SL Dorzolamide-Timolol Latanoprost SL Lumigan 2 SL Timolol Maleate Travatan Z 2 SL Condiciones de los Ojos: Otros Acuvail 3 E, SL Bromday 3 E, SL Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Aciphex 3 SL Dexilant 3 SL Helidac 3 E, SL Nexium 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole Pantoprazole Prevacid Capsules 3 E, SL Prevacid Solutab 3 E, SL Prevpac 3 E, SL Prilosec Capsules 3 E Protonix Tablets 3 E Pylera 3 SL Sucralfate Tablet Zegerid Capsule 3 E, SL Sistema Gastrointestinal: Náuseas/Vómitos Ondansetron Ondansetron ODT Sancuso 3 E, SL Zuplenz 3 E, SL Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 8

19 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Sistema Gastrointestinal: Otros Apriso 2 Asacol HD Tablet 3 E Canasa 2 Cortifoam 2 Creon 2 Delzicol 3 E Entocort EC 3 E Golytely 2 Halflytely 3 Hyoscyamine Lialda 2 Metoclopramide Metozolv ODT 3 E Pentasa 3 E Pertzye 3 E Polyethylene Glycol 3350 Procort 3 E Sulfasalazine Suprep 3 Uceris 3 Ultresa 3 E Ursodiol Viokace 3 E Zenpep 2 VIH/SIDA Atripla 2 DSP Complera 2 DSP Epzicom 2 DSP Intelence 2 DSP Isentress 2 DSP Kaletra 2 DSP Norvir 2 DSP Prezista 2 DSP Reyataz 2 DSP Sustiva 2 DSP Truvada 2 DSP, N Viread 2 DSP Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Infertilidad* Cetrotide 2 DSP Gonal-F 2 DSP Gonal-F RFF 2 DSP Ovidrel 3 DSP * La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta de los consumidores. Salud del Hombre: Disfunción Eréctil* Cialis 3 SL Staxyn 3 E, SL Viagra 3 SL * La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta de los consumidores. Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin Avodart 3 N Doxazosin Finasteride Flomax 3 E Jalyn 3 E Rapaflo 3 Tamsulosin Terazosin Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 SL Androgel 3 E, SL Android 2 Axiron 3 E, SL Depo-Testosterone 3 Fortesta 3 E, SL Testim 2 SL Testosterone Cypionate Testosterone Enanthate 9

20 Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Testred 2 Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Aranesp 2 DSP, SL Arimidex 3 E Auvi-Q 3 E, SL Benzonatate Bromfed DM 3 Chlorhexidine Gluconate Epipen 2 SL Epipen-Jr 2 SL Exemestane Femara 3 E Fosrenol 2 Hydrocodone/ Chlorpheniramine SL Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Lidoderm Patch 2 SL Natroba 3 E Nuedexta 2 Pegasys 2 DSP, N, SL Procrit 2 DSP, SL Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme 2 DSP, SL Rectiv 3 N, SL Renvela 2 Restasis 3 N, SL Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Rezira 3 Soltamox 3 E Tamoxifen Zemplar 2 DSP Zonatuss 3 E Zutripro 3 SL Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Actonel 3 SL Alendronate Sodium SL Atelvia 3 E, SL Binosto 3 E, SL Evista 2 Forteo 2 DSP, N Ibandronate SL Sistema Musculoesquelético: Otros Allopurinol Amrix 3 E Baclofen Carisoprodol 350 mg Colcrys 2 Cyclobenzaprine Gralise 3 E, SL Horizant 3 E, SL Lorzone 3 E, SL Methocarbamol Skelaxin 3 E Soma E Tizanidine Tablet Uloric 3 SL Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 20

21 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Abstral 3 E, N, SL Acetaminophen/ Codeine SL Actiq 3 E, N, SL Avinza 3 SL Celebrex 3 N, SL Conzip 3 E, SL Diclofenac Sodium Duexis 3 E, SL Duragesic 3 SL Etodolac Exalgo 3 SL Fentanyl Patches SL Fentora 3 E, N, SL Flector 3 E Hydrocodone/ Acetaminophen SL Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone Ibuprofen Indomethacin Kadian 3 E, SL Ketorolac Lazanda 3 N, SL Meloxicam Methadone Morphine Sulfate Extended-Release E, SL Capsule Morphine Sulfate Extended-Release SL Tablet Nabumetone Naprelan 3 E Naproxen Nucynta 3 SL Nucynta ER 3 SL Opana ER 2 SL Oxycodone Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Oxycodone/ Acetaminophen SL Oxycontin 2 SL Pennsaid 3 E Percocet 3 E, SL Rybix ODT 3 E, SL Sprix 3 SL Subsys 3 N, SL Tramadol Tramadol Extended-Release E, SL Tramadol Sustained-Release SL Vimovo 3 E, SL Voltaren Gel 2 Zipsor 3 E Zolvit 3 E, SL Sistema Musculoesquelético: Artritis Reumatoide Cimzia 2 DSP, N, SL Enbrel 2 DSP, N, SL Humira 3 DSP, N, SL, ST Hydroxychloroquine Sulfate Leflunomide Methotrexate Orencia 3 DSP, N, SL Simponi 2 DSP, N, SL 2

22 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Vejiga Hiperactiva Detrol 3 E Detrol LA 3 E Dicyclomine Enablex 3 E Gelnique 3 E Myrbetriq 3 E Oxybutynin Oxybutynin Extended-Release Oxytrol 3 E Sanctura 3 E Sanctura XR 3 E Tolterodine E Toviaz 3 Trospium E Trospium Extended-Release E Vesicare 3 E Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus 3 RS, SL Advair HFA 3 RS, SL Albuterol Sulfate Alvesco SL Asmanex SL Budesonide Nebs SL Combivent Respimat 3 SL Dulera 3 RS, SL Flovent HFA 3 SL Foradil 2 SL Ipratropium Levalbuterol Nebs E, SL Montelukast SL Perforomist 3 SL Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Proair HFA 3 SL Proventil HFA 3 SL Pulmicort Flexhaler 3 SL QVAR SL Singulair 3 E, SL Spiriva 2 SL Symbicort 3 SL Tudorza 2 SL Ventolin HFA SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex Nebs 3 E, SL Sistema Respiratorio: Alergia Nasal Astelin 3 E, SL Astepro 3 E, SL Azelastine SL Beconase AQ 3 E, SL Dymista 3 E, SL Fluticasone Propionate SL Nasonex 3 SL Omnaris 2 SL Qnasl 3 SL Veramyst 3 E, SL Zetonna 2 SL Sistema Respiratorio: Alergia Oral Clarinex 3 E, SL Clarinex-D 3 E, SL Cyproheptadine Desloratadine E, SL Hydroxyzine Levocetirizine Tablet SL Promethazine Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 22

23 Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 3 DSP, N, SL Letairis 2 DSP, N Revatio 3 DSP, E, N, SL Sildenafil DSP, N, SL Tracleer 2 DSP, N Tyvaso 2 DSP, N Trasplante Azathioprine Cellcept 3 DSP Cyclosporine Modified DSP Mycophenolate DSP Myfortic 3 DSP Neoral 3 DSP Prograf 3 DSP Rapamune 2 DSP Tacrolimus DSP Vitaminas/Electrolitos Fluoride Folic Acid Klor-Con M0 Klor-Con M20 Potassium Chloride Potassium Citrate Salud de la Mujer: Anticonceptivos* Altavera Amethia MC Apri Aviane Azurette Beyaz 3 E Camrese MC Cryselle Cyclafem Ella SL Emoquette Enpresse Generess Fe 3 E Gianvi Gildess Fe Nombre del Nivel del Requisitos Medicamento Medicamento y Límites Jolessa MC Jolivette Junel Junel Fe Kariva Levora-28 Lo Loestrin Fe 3 Loestrin 24 Fe 3 Loryna Low-Ogestrel Lutera Microgestin Microgestin FE Mononessa Natazia Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ Norgestimate-Ethinyl Estradiol Nortrel 0.5/35 Nuvaring 2 Orsythia Ortho Evra 3 Ortho Micronor 3 Ortho Tri-Cyclen 3 Ortho Tri-Cyclen Lo 3 Ortho-Cyclen 3 Ortho-Novum 3 Portia Previfem Quasense MC Reclipsen Safyral 3 E Sprintec Syeda Trinessa Tri-Previfem Tri-Sprintec Trivora-28 Viorele Yasmin 28 3 Yaz 3 Zovia -35E * La cobertura se determina según el plan de medicamentos de venta con receta del consumidor. 23

24 Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Salud de la Mujer: Reemplazo Hormonal Cenestin 2 Climara 2 SL Climara Pro 3 SL Divigel 2 Enjuvia 2 Estrace Cream 2 Estradiol Estradiol/Norethindrone Acetate Estring 2 MC, SL Estrogen/ Methyltestosterone Evamist 2 Medroxyprogesterone Premarin 3 Prempro 3 Progesterone Micronized Capsule Vagifem 2 Vivelle-Dot 2 SL Nombre del Medicamento Nivel del Requisitos Medicamento y Límites Salud de la Mujer: Vitaminas Prenatales Brand Prenatal Vitamins 3 Prenatal Plus Letra en negrita = Medicamento de marca registrada [Texto normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 24

25 Índice alfabético de medicamentos cubiertos A Abilify...4 Absorica... 5 Abstral...2 Acanya... 5 Accu-Chek Active Test Strips...6 Accu-Chek Aviva Plus...6 Accu-Chek Aviva Plus Test Strips...6 Accu-Chek Comfort Curve Test Strips...6 Accu-Chek Compact Test Strips...6 Accu-Chek Nano SmartView...6 Accu-Chek Nano SmartView Test Strips...6 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine... 3 Acetaminophen/Codeine...2 Aciphex...8 Actiq...2 Actonel Actos...7 Acuvail...8 Acyclovir Ointment...0 Acyclovir Tablet...0 Aczone... 5 Adapalene... 5 Adcirca Adderall... 2 Adderall XR... 2 Adoxa Capsule...0 Adoxa Tablet...0 Advair Diskus Advair HFA Albuterol Sulfate Alendronate Sodium Alfuzosin...9 Allopurinol Alphagan P 0.%...8 Alprazolam...4 Alprazolam Extended-Release...4 Alsuma... 3 Altavera Altoprev... 2 Alvesco Ambien...4 Ambien CR...4 Amethia Amiodarone... 2 Amitriptyline... 3 Amlodipine... Amlodipine Besylate-Benazepril... Amoxicillin...0 Amoxicillin/Potassium Clavulanate...0 Amphetamine Salt Combo... 2 Ampyra... 3 Amrix Amturnide... Anastrozole Androderm...9 Androgel...9 Android...9 Antipyrine/Benzocaine Aplenzin... 3 Apri Apriso...9 Aranesp Aricept 23 mg...4 Arimidex Armour Thyroid...7 Asacol HD Tablet...9 Asmanex Astelin Astepro Atelvia Atenolol... Atenolol-Chlorthalidone... Ativan...4 Atorvastatin... 2 Atripla...9 Aubagio... 3 Augmentin XR...0 Auvi-Q Aviane Avinza...2 Avodart...9 Avonex... 3 Axiron...9 Azathioprine Azelastine... 7, 22 Azelex... 5 Azithromycin...0 Azopt...8 Azor... Azurette B Baclofen Baraclude...0 Beconase AQ Benazepril... Benazepril- Hydrochlorothiazide... Benicar... Benicar HCT... Benzaclin... 5 Benzonatate Bepreve...7 Betamethasone Dipropionate... 5 Betaseron... 3 Beyaz Bidil... Binosto Bisoprolol...

26 Bisoprolol- Hydrochlorothiazide... Bosulif...0 Brand Prenatal Vitamins Bromday...8 Bromfed DM Budesonide Nebs Bupropion... 3 Bupropion Extended-Release... 3 Bupropion Sustained-Release... 3 Buspirone...4 Bydureon...7 Byetta...7 Bystolic... C Caduet... 2 Calcitriol...7 Cambia... 3 Camrese Canasa...9 Carac... 5 Carbamazepine... 5 Carbidopa-Levodopa...4 Carisoprodol 350 mg Cartia XT... Carvedilol... Cefdinir...0 Cefuroxime...0 Celebrex...2 Celexa... 3 Cellcept Cenestin Centany AT...0 Cephalexin...0 Cetrotide...9 Chlorhexidine Gluconate Chlorthalidone... Choline Fenofibrate... 2 Cialis...9 Ciclopirox Cream, Gel, Lotion, Solution... 5 Cimzia...2 Ciprodex...8 Ciprofloxacin Tablet...0 Citalopram... 3 Claravis... 5 Clarinex Clarinex-D Clarithromycin Tablet...0 Climara Climara Pro Clindagel... 5 Clindamycin...0, 5 Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5% Jar... 5 Clindamycin.2%/Benzoyl Peroxide 5%... 5 Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs... 5 Clobetasol Propionate... 5 Clobex Shampoo... 5 Cloderm... 5 Clonazepam... 5 Clonidine Tablet... Clopidogrel...0 Clotrimazole- Betamethasone... 5 Colcrys Combigan...8 Combivent Respimat Complera...9 Concerta... 2 Condylox Gel... 5 Contour Test Strips...6 Conzip...2 Copaxone... 3 Coreg CR... Cortifoam...9 Cosopt PF...8 Coumadin...0 Creon...9 Crestor... 8, 2 26 Cryselle Cyclafem Cyclobenzaprine Cyclosporine Modified Cymbalta... 3 Cyproheptadine D Delzicol...9 Depakote... 5 Depakote ER... 5 Depo-Testosterone...9 Desloratadine Desmopressin...7 Desonide... 5 Desvenlafaxine... 3 Detrol Detrol LA Dexamethasone... 7, 8 Dexilant...8 Dexmethylphenidate... 2 Dextroamphetamine- Amphetamine... 2 Dextroamphetamine- Amphetamine Extended-Release... 2 Dextroamphetamine Sulfate... 2 Diazepam...4, 5 Diclofenac Sodium...2 Dicyclomine Differin... 5 Dificid...0 Digoxin... 2 Diltiazem 24 Hour CD... Diltiazem Sustained-Release Capsule... Diltiazem Sustained-Release Tablet... Diovan... Diovan HCT... Divalproex... 5 Divalproex Extended-Release.5 Divigel... 24

27 Donepezil 5, 0 mg...4 Doryx...0 Dorzolamide-Timolol...8 Doxazosin..., 9 Doxepin... 3 Doxycycline Hyclate...0 Doxycycline Monohydrate...0 Duac... 5 Duexis...2 Dulera Duragesic...2 Dymista E Edarbi... Edarbyclor... Edluar...4 Effexor XR... 3 Effient...0 Elestat...7 Ella Emadine...7 Emoquette Enablex Enalapril... Enalapril- Hydrochlorothiazide... Enbrel...2 Enjuvia Enoxaparin Sodium...0 Enpresse Entocort EC...9 Epiduo... 5 Epipen Epipen-Jr Epzicom...9 Erythromycin...8 Escitalopram... 3 Estrace Cream Estradiol... 23, 24 Estradiol/Norethindrone Acetate Estring Estrogen/Methyltestosterone. 24 Etodolac...2 Evamist Evista Exalgo...2 Exemestane Exforge... Exforge HCT... Extavia... 3 F Felodipine... Femara Fenofibrate 48, 45 mg... 2 Fenofibrate 54, 60 mg... 2 Fenofibrate Micronized 43, 30 mg... 2 Fenoglide... 2 Fentanyl Patches...2 Fentora...2 Finacea... 5 Finasteride...9 Flecainide... 2 Flector...2 Flomax...9 Flovent HFA Fluconazole...0 Fluocinonide... 5 Fluoride Fluoxetine... 3 Fluticasone Propionate Fluvoxamine... 3 Focalin XR... 2 Folic Acid Foradil Forfivo XL... 3 Forteo Fortesta...9 Fosinopril Sodium... Fosrenol Freestyle Test Strips...6 Furosemide G Gabapentin... 5 Gelnique Gemfibrozil... 2 Generess Fe Genotropin...7 Geodon...4 Gianvi Gildess Fe Gilenya... 3 Gleevec...0 Glimepiride...7 Glipizide...7 Glipizide Extended-Release...7 Glumetza...7 Glyburide...7 Glyburide-Metformin...7 Golytely...9 Gonal-F...9 Gonal-F RFF...9 Gralise Guanfacine... H Halflytely...9 Helidac...8 Horizant Humalog KwikPen...7 Humalog Mix KwikPen...7 Humalog Vials...7 Humatrope...7 Humira...2 Humulin Vials...7 Humulin KwikPen...7 Humulin N KwikPen...7 Humulin N Vials...7 Humulin R Vial...7 Hydralazine... Hydrochlorothiazide... Hydrocodone/ Acetaminophen...2

28 Hydrocodone/ Chlorpheniramine Hydrocodone/Homatropine Hydrocodone/Ibuprofen...2 Hydrocortisone... 5 Hydromorphone...2 Hydroxychloroquine Sulfate...2 Hydroxyurea...0 Hydroxyzine Hyoscyamine...9 I Ibandronate Ibuprofen...2 Imipramine... 3 Imitrex... 3 Incivek...0 Indapamide... Indomethacin...2 Intelence...9 Intermezzo...4 Intuniv... 2 Ipratropium Irbesartan... Isentress...9 Isosorbide Mononitrate ER... 2 J Jalyn...9 Janumet...7 Januvia...7 Jentadueto...7 Jolessa Jolivette Junel Junel Fe K Kadian...2 Kaletra...9 Kapvay... 2 Kariva Kazano...7 Keppra... 5 Keppra XR... 5 Keralyt Scalp Kit... 5 Ketoconazole...0 Ketorolac...2 Klor-Con M Klor-Con M Kombiglyze XR...7 L Labetalol... Lamictal... 5 Lamictal XR... 5 Lamotrigine... 5 Lantus Solostar...7 Lantus Vials...7 Lastacaft...7 Latanoprost...8 Latuda...4 Lazanda...2 Leflunomide...2 Letairis Letrozole Leucovorin Calcium...0 Levalbuterol Nebs Levemir Flexpen...7 Levemir Vials...7 Levetiracetam... 5 Levetiracetam Extended-Release... 5 Levocetirizine Tablet Levofloxacin...0 Levora Levothyroxine Sodium...7 Levoxyl...7 Lexapro... 3 Lialda...9 Lidoderm Patch Liothyronine Sodium...7 Lipitor... 2 Lipofen... 2 Lisinopril..., Lisinopril- Hydrochlorothiazide... Lithium...4 Livalo... 2 Lo Loestrin Fe Locoid Lipocream... 5 Locoid Lotion... 5 Loestrin 24 Fe Lorazepam...4 Loryna Lorzone Losartan... Losartan- Hydrochlorothiazide... Lovastatin... 2 Lovaza... 2 Low-Ogestrel Lumigan...8 Lunesta...4 Lutera Lyrica... 5 M Maxalt... 3 Maxalt MLT... 3 Medroxyprogesterone Meloxicam...2 Mercaptopurine...0 Metadate CD... 2 Metformin...7 Metformin Extended-Release...7 Methadone...2 Methimazole...7 Methocarbamol Methotrexate...2 Methylphenidate... 2 Methylphenidate Extended-Release Capsule.. 2 Methylphenidate Extended-Release Tablet... 2 Methylprednisolone...7 Metoclopramide...9

29 Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg... Metoprolol Tartrate... Metozolv ODT...9 Metrogel %... 5 Metronidazole...0, 5 Metronidazole Gel 0.75%... 5 Metronidazole Gel %... 5 Micardis... Micardis HCT... Microgestin Microgestin FE Minocycline...0 Mirapex ER...4 Mirtazapine... 3 Modafinil...4 Mometasone Furoate...6 Monodox...0 Mononessa Montelukast Morphine Sulfate Extended-Release Capsule...2 Morphine Sulfate Extended-Release Tablet...2 Multaq... 2 Mupirocin Ointment...6 Mycophenolate Myfortic Myrbetriq N Nabumetone...2 Nadolol... Naprelan...2 Naproxen...2 Nasonex Natazia Natroba Necon 0.5/35, /35, /50, 0/ Neoral Nesina...7 Neurontin... 5 Nexiclon XR... Nexium...8 Niaspan... 2 Nifedical XL... Nifedipine Extended-Release... Nitrofurantoin...0 Nitrofurantoin Macrocrystal...0 Nitroglycerin Sublingual Spray... 2 Nitrolingual Pump Spray... 2 Norditropin...7 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Nortrel 0.5/ Nortriptyline... 3 Norvir...9 Novolog...7 Novolog Flexpen...7 NP Thyroid...7 Nucynta...2 Nucynta ER...2 Nuedexta Nutropin AQ NuSpin...7 Nuvaring Nuvigil...4 Nystatin...0 Nystatin-Triamcinolone Acetonide...6 O Ofloxacin...8 Olanzapine...4 Oleptro... 3 Omeclamox-Pak...8 Omeprazole...8 Omnaris Omnitrope...7 Ondansetron...8 Ondansetron ODT...8 One Touch Test Strips...6 One Touch Ultra Mini...6 One Touch Ultra Test Strips One Touch Verio IQ...6 One Touch Verio IQ Test Strips...6 Onglyza...7 Onmel...0 Opana ER...2 Optivar...7 Oracea...0 Orencia...2 Orsythia Ortho-Cyclen Ortho-Novum Ortho Evra Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Ortho Tri-Cyclen Lo Oseni...7 Ovidrel...9 Oxcarbazepine... 5 Oxsoralen-Ul...6 Oxybutynin Oxybutynin Extended-Release Oxycodone...2 Oxycodone/Acetaminophen...2 Oxycontin...2 Oxytrol P Pantoprazole...8 Paroxetine... 3 Pataday...7 Patanol...7 Pegasys Penicillin V Potassium...0 Pennsaid...2 Pentasa...9 Percocet...2 Perforomist Pertzye...9 Phenytoin... 5 Picato...6 Pioglitazone...7

30 Pioglitazone-Metformin...7 Plavix...0 Polyethylene Glycol Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim...8 Portia Potassium Chloride Potassium Citrate Pradaxa...0 Pramipexole...4 Prandimet...7 Prandin...7 Pravastatin... 2 Prednisolone...7 Prednisone...7 Premarin Prempro Prenatal Plus Prevacid Capsules...8 Prevacid Solutab...8 Previfem Prevpac...8 Prezista...9 Prilosec Capsules...8 Pristiq ER... 3 Proair HFA Procort...9 Procrit Progesterone Micronized Capsule Prograf Promethazine... 20, 22 Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Propranolol... Protonix Tablets...8 Protopic...6 Proventil HFA Provigil...4 Prozac... 3 Pulmicort Flexhaler Pulmozyme Pylera...8 Q Qnasl Quasense Quetiapine...4 Quinapril... QVAR R Ramipril... Ranexa... 2 Rapaflo...9 Rapamune Rayos...7 Rebif... 3 Reclipsen Rectiv Relpax... 3 Renvela Repaglinide...7 Requip XL...4 Restasis Retin-A Micro...6 Revatio Reyataz...9 Rezira Ribapak...0 Ribavirin...0 Risperdal...4 Risperidone...4 Rizatriptan Orally Disintegrating Tablet... 3 Rizatriptan Tablet... 3 Ropinirole...4 Ropinirole Extended-Release...4 Rybix ODT...2 S Safyral Saizen...7 Sanctura Sanctura XR Sancuso...8 Seroquel...4 Seroquel XR...4 Sertraline... 3 Sildenafil Silenor...4 Simcor... 2 Simponi...2 Simvastatin... 8, 2 Singulair Skelaxin Sodium Sulfacetamide-Sulfur...6 Solodyn...0 Soltamox Soma Sorilux...6 Sotalol... 2 Spiriva Spironolactone... Sprintec Sprix...2 Staxyn...9 Stelara...6 Strattera... 2 Suboxone Film...4 Subsys...2 Sucralfate Tablet...8 Sulfamethoxazole- Trimethoprim...0 Sulfasalazine...9 Sumadan...6 Sumatriptan Nasal Spray... 3 Sumatriptan Succinate Tablet, Injection... 3 Sumavel DosePro... 3 Sumaxin CP...6 Sumaxin TS...6 Suprep...9 Sustiva...9 Syeda Symbicort... 22

31 Synthroid...7 T Taclonex...6 Tacrolimus Tamiflu...0 Tamoxifen Tamsulosin...9 Tasmar...4 Tecfidera... 3 Tekamlo... Temazepam...4 Terazosin..., 9 Terbinafine...0 Testim...9 Testosterone Cypionate...9 Testosterone Enanthate...9 Testred...9 Tev-Tropin...7 Timolol Maleate...8 Tirosint...7 Tizanidine Tablet Tobradex ST...8 Tobramycin/Dexamethasone...8 Tolterodine Topamax... 5 Topiramate... 5 Toprol XL... Torsemide... Toviaz Tracleer Tradjenta...7 Tramadol...2 Tramadol Extended-Release...2 Tramadol Sustained-Release...2 Travatan Z...8 Trazodone... 3 Tretinoin...6 Tretinoin Microspheres...6 Treximet... 3 Tri-Previfem Tri-Sprintec Triamcinolone Acetonide...6 Triamterene- Hydrochlorothiazide... Trianex...6 Tribenzor... Tricor 48 mg, 45 mg... 2 Trileptal... 5 Trilipix... 2 Trinessa Trivora Trospium Trospium Extended-Release Truvada...9 Tudorza Twynsta... Tyvaso U Uceris...9 Uloric Ultresa...9 Umecta...6 Umecta PD...6 Uramaxin GT...6 Ursodiol...9 V Vagifem Valacyclovir...0 Valium...4 Valsartan- Hydrochlorothiazide... Valtrex...0 Veltin...6 Venlafaxine... 3 Venlafaxine Extended-Release Capsule... 3 Venlafaxine Extended-Release Tablet... 3 Ventolin HFA Veramyst Verapamil... Verapamil Sustained-Release... Vesicare Viagra...9 Victoza...7 Viibryd... 3 Vimovo...2 Viokace...9 Viorele Virasal...6 Viread...9 Vivelle-Dot Voltaren Gel...2 Vytorin... 2 Vyvanse... 2 W Warfarin Sodium...0 Welchol... 2 Wellbutrin SR... 3 Wellbutrin XL... 3 X Xanax...4 Xanax XR...4 Xarelto...0 Xeloda...0 Xerese...6 Xopenex HFA Xopenex Nebs Xyrem...4 Y Yasmin Yaz Z Zaleplon...4 Zegerid Capsule...8 Zelapar...4 Zemplar Zenpep...9 Zetia... 2 Zetonna Ziana...6 Ziprasidone...4 Zipsor...2

32 Zoloft... 3 Zolpidem...4 Zolpidem Extended-Release...4 Zolpimist...4 Zolvit...2 Zonatuss Zonegran... 5 Zonisamide... 5 Zovia -35E Zovirax Cream...0 Zovirax Ointment...0 Zuplenz...8 Zutripro Zyclara...6 Zyprexa...4 Zyprexa Zydis...4 Zytiga

33 Notas 33

34 Planilla Mis Medicamentos Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todos los medicamentos que usted toma, y usted debe tener su propia lista. Nombre y Concentración del Medicamento Nivel del Medicamento Tomo Este Medicamento Para Indicaciones Médico Ejemplo: Lisinopril, 20mg Nivel Presión arterial alta Un comprimido diario Dr. Johnson 34

35

36 Para obtener más información Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. O, visite Todos los medicamentos de marca son marcas comerciales o marcas registradas de sus respectivos titulares. 203 United HealthCare Services, Inc. Todos los derechos reservados. Creado en septiembre del 203. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 204 Traditional de Tres Niveles de River Valley /4