Su Lista de Medicamentos con Receta de Cuatro Niveles 2017

Transcripción

1 Su Lista de Medicamentos con Receta de Cuatro Niveles 07 Fecha de vigencia: de julio de 07 NHP Advantage de cuatro niveles Esta Lista de Medicamentos con Receta detalla los s que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Para obtener más información: Visite myuhc.com para ver información que le ayude a comprender mejor y administrar sus s. Consulte sus beneficios actuales Busque precios de s y alternativas de menor costo Aproveche la posibilidad de ahorrar tiempo y dinero a través de la entrega a domicilio de OptumRx Llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

2 Índice Niveles y costos de s Programas y Medicamentos por categoría Antiinfecciosos Antibióticos Antifúngicos Antivirales Cáncer Enfermedades cardiovasculares o cardíacas Tratamiento de coagulación Presión arterial alta Colesterol alto....0 Otros usos....0 Sistema nervioso central Trastorno por déficit de atención.... Depresión... Migraña.... Esclerosis múltiple.... Otros usos.... Sedantes o hipnóticos.... Convulsiones... Dermatología....3 Diabetes o sistema endocrino Vigilancia de la glucosa en la sangre....4 Insulinodependiente....4 No insulinodependiente....5 Sistema endocrino Hormona de crecimiento....5 Otros usos....5 Reemplazo de la hormona tiroidea....5 Condiciones de los ojos Alergias....5 Antibióticos....5 Enfermedad del ojo seco....6 Glaucoma....6 Sistema gastrointestinal Antiácidos....6 Náuseas o vómitos....6 Otros usos....6 Gota....7 Hepatitis C....7 VIH o sida....7 Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa....7 Salud del hombre Próstata....7 Tratamiento con testosterona....8 Varios...8 Condiciones reumáticas Espasmos musculares....8 Osteoporosis....9 Analgésicos....9 Vejiga hiperactiva....9 Sistema respiratorio Alergias....0 Asma o EPOC....0 Hipertensión arterial pulmonar....0 Dejar de fumar.... Trasplante.... Vitaminas o electrolitos.... Salud de la mujer Anticonceptivos.... Reemplazo hormonal....3 Varios....3 Vitaminas prenatales....3 Índice alfabético....4

3 Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de s. Su beneficio de farmacia ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio de farmacia, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos con Receta. Qué es una Lista de Medicamentos con Receta? Este documento es una lista de los s que se recetan con frecuencia. Los s están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye s con receta genéricos y de marca que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de Medicamentos con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de s, y quizás no todos los s de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué s cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó su empleador o el plan de salud. También puede iniciar sesión en myuhc.com o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener más información. Cómo uso mi Lista de Medicamentos con Receta? Cuando elijan un, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos con Receta. Les ayudará a elegir los s con receta más eficientes en costo. Esta guía le indica si un es genérico o de marca, y si se aplican programas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los s aparecen en orden alfabético. Si su no se encuentra en este documento, visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. 3

4 Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por su empleador o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los s del nivel son sus opciones de costo más bajo. Si su está asignado al nivel, 3 o 4, busque si hay una opción disponible en el nivel. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios. $ Nivel Incluye Consejos útiles Nivel Su costo más bajo Nivel y 3 Su costo medio Nivel 4 Su costo más alto También están incluidos algunos s genéricos y de marca. Combinación de s genéricos y de marca. Principalmente s de marca, así como determinados s genéricos. Use s del nivel para que los gastos de su bolsillo sean los más bajos. Use s del nivel o del nivel 3, en lugar del nivel 4, para reducir los gastos de su bolsillo. Muchos s del nivel 4 tienen opciones de menor costo en el nivel, o 3. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted. Nota: Algunos planes pueden tener dos o tres niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Cuándo cambia la Lista de Medicamentos con Receta? Los s pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. Los s pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible una versión genérica. Los s pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, casi siempre el de enero o el de julio. Cuando un cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese. Para obtener la lista más actualizada, llame a Servicio al Cliente al número que se encuentra en su tarjeta de ID. 4

5 Programas y Algunos s están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios de farmacia. Su plan de beneficios determina de qué manera estos s están cubiertos en su caso. DSP E H PA SL ST Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada)*: Los s de especialidad se deben surtir en una farmacia especializada designada para que tengan la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de ID o al Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a preautorización o a la prueba o el fracaso de otros s**. Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas. Health care reform preventive (Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud): Este forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo para usted. Se requiere preautorización***: Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura. Supply limit (Límite de suministro): Cantidad de cubierto por copago o en un período específico. Step therapy (Terapia escalonada): Se requiere probar un diferente antes de que se cubra otro. * Los s de especialidad podrían tener un costo compartido diferente, consulte los documentos de sus beneficios. ** Algunos s podrían requerir criterios de prueba o fracaso, en lugar de ser excluidos de la cobertura. *** Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad médica para determinados s. Para obtener más información sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. 5

6 Por qué algunos s están excluidos de la cobertura? Un puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio de farmacia cuando actúa de manera igual o similar a la de otro con o sin receta. Es posible que haya otras opciones de s disponibles. Debo hablar con mi médico de los s sin receta? Posiblemente un sin receta sea el tratamiento adecuado para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles. Cuál es la diferencia entre los s de marca y los genéricos? Los s genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el actúe) que los s de marca, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un de marca, la Administración de Medicamentos y Alimentos puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de s se conocen como s genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el de marca también hace la versión genérica. Es un genérico o de marca? En la lista, los s de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Invokana) y los s genéricos están en letra normal (por ejemplo, Metformin). Qué hago si mi médico me receta un de marca? La próxima vez que su médico le dé una receta para un de marca, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción de menor costo, y si ese alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los s genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de beneficios, si se receta un de marca y hay un genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el de marca y el equivalente genérico. Visite myuhc.com para estar seguro. Está tomando un de especialidad? Los s de especialidad son de alto costo y se usan para tratar condiciones raras o complejas que requieren cuidado y apoyo adicional. En la mayoría de los planes, estos s son administrados a través del Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas). Aproveche el apoyo personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento. Visite UHCSpecialtyRx.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener más información. 6

7 Tenga en cuenta que no todos los s de especialidad aparecen en esta lista. Si usted está tomando un de especialidad que se encuentra en el nivel 3 o el nivel 4, llame al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para hablar con un farmacéutico que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera. Qué es el Programa Mail Service Member Select de OptumRx? Es posible que su plan incluya un programa de entrega a domicilio llamado Mail Service Member Select. El programa lo alienta a usar la entrega a domicilio a través de OptumRx para s de mantenimiento, que son los que usted toma habitualmente. La entrega a domicilio puede ayudarle a administrar mejor los s que toma con regularidad y ahorrar tiempo y dinero. Una vez que comience el programa, usted tendrá una cantidad limitada de surtidos en su farmacia de venta al por menor. Si no confirma su inscripción en la entrega a domicilio, es posible que tenga que pagar más por su hasta que se inscriba. También puede elegir cancelar su inscripción en el programa para seguir surtiendo su receta en una farmacia de venta al por menor por su copago o costo compartido estándar. Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio de farmacia? Dado que la Lista de Medicamentos con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener la información más actualizada. Si usted está interesado en conocer más sobre su beneficio de farmacia o si necesita ayuda para leer esta información, llame al número de teléfono que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de ID. Para obtener más información Llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud O bien, visite myuhc.com En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos con Receta recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferentes. Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos con Receta divide los s en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos s. 7

8 Nombre del Antiinfecciosos: Antibióticos Amoxicillin cápsula, masticable Amoxicillin/Potassium Clavulanate masticable, Azithromycin Cefadroxil cápsula, Cefdinir cápsula Cefixime suspensión 3 Cefprozil Cefuroxime Cephalexin cápsula Ciprodex 3 Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin cápsula Dificid 3 SL Doxycycline Hyclate 50, 00 mg cápsula, Doxycycline Monohydrate 50, 00 mg cápsula Levofloxacin Linezolid N, SL Metronidazole Minocycline cápsula Minocycline 4 E Moxifloxacin 3 Nitrofurantoin cápsula Nitrofurantoin Macrocrystal cápsula Nombre del Ofloxacin solución ótica Ofloxacin Oracea 4 Penicillin V Potassium Sulfamethoxazole- Trimethoprim Suprax cápsula, masticable, 4 Antiinfecciosos: Antifúngicos Cresemba 3 SL Econazole crema 3 SL Fluconazole Itraconazole cápsula SL Ketoconazole crema Noxafil, suspensión Nystatin crema, ungüento Terbinafine SL Antiinfecciosos: Antivirales Acyclovir ungüento 4 PA, SL, ST Acyclovir Famciclovir Oseltamivir cápsula SL Valacyclovir SL Valganciclovir SL Zovirax crema 4 E, SL Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 8 PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

9 Nombre del Cáncer Bexarotene cápsula 4 DSP, E, PA, SL Bicalutamide Bosulif DSP, PA, SL, ST Cyclophosphamide cápsula Hydroxyurea cápsula 3 Imatinib DSP, PA, SL Imbruvica DSP, PA, SL Leucovorin Calcium Mercaptopurine Revlimid DSP, PA, SL Sutent DSP, PA, SL Targretin cápsula DSP, SL Targretin gel 3 SL Tasigna DSP, PA, SL, ST Xeloda DSP, SL Zytiga DSP, PA, SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Tratamiento de coagulación Brilinta 3 SL Clopidogrel Effient 4 SL Eliquis 4 SL Enoxaparin Sodium SL Pradaxa SL Savaysa 4 SL Warfarin Sodium Xarelto SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Presión arterial alta Amlodipine Amlodipine-Benazepril Amlodipine-Valsartan Atenolol Atenolol-Chlorthalidone Benazepril Hydrochlorothiazide Bystolic Cartia XT Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Diltiazem CD 4 horas Diltiazem cápsula de Nombre del Benazepril- Hydrochlorothiazide Benicar 4 E, SL Benicar HCT 4 E, SL Bidil Bisoprolol Bisoprolol- liberación sostenida Diltiazem de liberación sostenida Doxazosin Dutoprol SL Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Irbesartan Labetalol Lisinopril Lisinopril- Hydrochlorothiazide Losartan Losartan- Hydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 00, 00 mg Metoprolol Tartrate 5, 50, 00 mg 9

10 Nombre del Nadolol Nifedipine liberación prolongada Olmesartan SL Olmesartan- Hydrochlorothiazide SL Propranolol cápsula de liberación prolongada Propranolol Quinapril Ramipril Spironolactone Telmisartan Telmisartan- Hydrochlorothiazide Terazosin Triamterene- Hydrochlorothiazide Valsartan Valsartan- Hydrochlorothiazide Verapamil Verapamil liberación sostenida 3 Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Colesterol alto Atorvastatin SL Choline Fenofibrate 4 E Ezetimibe 3 SL Fenofibrate 43, 50, 67, 30, 34, 50, 00 mg 4 E cápsula Fenofibrate 40, 48, 0, 45 mg 4 E Fenofibrate 54, 60 mg Nombre del Fluvastatin de 3 SL, ST liberación prolongada Gemfibrozil Lipofen 4 E Livalo 4 SL, ST Lovastatin Niacin de liberación prolongada 4 Niaspan Omega-3-Acid Ethyl Esters cápsula 3 PA Praluent DSP, PA, SL, ST Pravastatin Repatha 40 mg 4 DSP, PA, SL, ST Rosuvastatin SL Simvastatin Vascepa 4 PA Vytorin 4 SL Welchol Zetia 4 E, SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Otros usos Amiodarone Corlanor 3 PA, SL Digoxin Entresto 4 PA, SL Flecainide Isosorbide Mononitrate ER Multaq 4 PA Nitroglycerin sublingual Ranexa Sotalol Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 0 PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

11 Nombre del Sistema nervioso central: Trastorno por déficit de atención Adderall XR PA, SL Amphetamine Salt PA Combo Concerta PA, SL Daytrana 4 E, PA, SL Dexmethylphenidate cápsula de liberación prolongada Dexmethylphenidate de liberación inmediata Dextroamphetamine- Amphetamine cápsula de liberación inmediata Dextroamphetamine- Amphetamine liberación prolongada Dextroamphetamine Sulfate de liberación inmediata 4 E, PA, SL PA PA 4 E, PA, SL 3 PA Focalin XR 4 E, PA, SL Guanfacine liberación prolongada SL Metadate CD 4 E, PA, SL Methylphenidate masticable 3 PA Methylphenidate cápsula de liberación prolongada (Metadate CD, Ritalin LA genérico) PA, SL Methylphenidate de liberación prolongada (Concerta genérico) Methylphenidate de liberación prolongada (Metadate ER) 4 E, PA, SL 4 PA, SL Nombre del Methylphenidate PA Strattera 4 SL Vyvanse PA, SL Sistema nervioso central: Depresión Amitriptyline Bupropion de liberación prolongada Bupropion de liberación sostenida Bupropion Citalopram Desvenlafaxine de liberación prolongada (Pristiq 3 SL genérico) Doxepin cápsula Duloxetine cápsula 3 SL Escitalopram Fetzima 4 SL, ST Fluoxetine cápsula, (Prozac genérico) Fluvoxamine Mirtazapine Nortriptyline cápsula Paroxetine Sertraline Trazodone Trintellix 4 SL, ST Venlafaxine cápsula de liberación prolongada Venlafaxine Viibryd 4 SL Sistema nervioso central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine SL 35 mg/50 mg/40 mg Frovatriptan 3 SL Naratriptan SL Relpax SL

12 Nombre del Rizatriptan ODT, SL Sumatriptan atomizador nasal SL Sumatriptan Succinate, inyección SL Sistema nervioso central: Esclerosis múltiple Ampyra DSP, PA, SL Aubagio 3 DSP, PA, SL Avonex DSP, PA, SL Betaseron DSP, PA, SL Copaxone DSP, PA, SL Gilenya 3 DSP, PA, SL Glatopa 4 DSP, E, PA, SL, ST Plegridy 3 DSP, PA, SL Rebif 4 DSP, PA, SL, ST Tecfidera DSP, PA, SL Zinbryta 4 DSP, PA, SL Sistema nervioso central: Otros usos Alprazolam de liberación prolongada Alprazolam Aripiprazole SL Armodafanil 4 E, PA, SL Buprenorphine/ Naloxone 4 E, PA, SL Buspirone Carbidopa-Levodopa Diazepam Donepezil 5, 0 mg ODT, Latuda 4 SL Lithium cápsula Lorazepam Nombre del Memantine Modafinil 3 PA, SL Naloxone ampolletas Narcan atomizador nasal SL Olanzapine SL Pramipexole Quetiapine de liberación prolongada 3 SL Quetiapine Risperidone Ropinirole Suboxone película 4 E, PA, SL Tolcapone Xyrem 4 PA, SL Zelapar 3 Ziprasidone cápsula SL Zubsolv SL Sistema nervioso central: Sedantes o hipnóticos Eszopiclone SL Temazepam cápsula Triazolam Zaleplon cápsula SL Zolpidem de 4 E, SL liberación prolongada Zolpidem SL Sistema nervioso central: Convulsiones Carbamazepine cápsula de liberación prolongada Carbamazepine de liberación prolongada 3 Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

13 Nombre del Carbamazepine de liberación inmediata Clonazepam Diazepam Divalproex de liberación retardada Divalproex de liberación prolongada Gabapentin cápsula, Lamotrigine de liberación inmediata Levetiracetam de liberación inmediata Levetiracetam de liberación prolongada Lyrica 4 SL, ST Oxcarbazepine Phenytoin cápsula, suspensión Topiramate de liberación inmediata Zonisamide cápsula Dermatología Aczone 4 SL Adapalene 0. % crema, gel, loción 4 E, PA, SL Adapalene 0.3 % gel 4 E, PA, SL Bethamethasone Dipropionate 0.05 % Augmented 3 loción, ungüento Betamethasone Dipropionate 0.05 % crema, ungüento Calcipotriene/ Betamethasone ungüento 3 SL Nombre del Carac Ciclopirox crema, gel, loción, solución Claravis PA Clindamycin %/ Benzoyl Peroxide 5 % 4 E, SL gel Clindamycin. %/ Benzoyl Peroxide 5 % 3 SL gel Clindamycin gel 3 SL Clindamycin loción 3 Clindamycin solución, hisopos Clobetasol Propionate crema, ungüento SL Clobetasol Propionate solución SL Clotrimazole- Betamethasone crema SL Clotrimazole- Betamethasone loción Desonide 0.05 % crema, loción, ungüento 3 SL Desoximetasone gel, ungüento 3 SL Differin 0. % crema, gel, loción 4 E, PA, SL Diflorasone Diacetate 0.05 % crema, 3 SL ungüento Enstilar espuma 4 SL Epiduo/Epiduo Forte 4 E, SL Finacea 4 Fluocinonide 0.05 % crema Fluocinolone crema, aceite, solución 3 SL Fluocinolone ungüento SL Halobetasol ungüento Hydrocortisone.5 % crema, ungüento Imiquimod 5 % crema SL Metronidazole 0.75 % gel tópico 3

14 Nombre del Minocycline cápsula de liberación prolongada 4 E Mirvaso 4 SL Mometasone Furoate crema, loción, ungüento Mupirocin ungüento SL Nystatin-Triamcinolone Acetonide crema, ungüento 4 E Oxsoralen-Ultra Picato 3 SL Regranex PA, SL Solodyn 4 E, PA Taclonex suspensión 4 SL Tacrolimus ungüento PA, SL Tazorac 4 PA, SL Tretinoin crema 3 PA, SL Tretinoin gel 4 E, PA, SL Tretinoin Microspheres 4 E, PA, SL Triamcinolone Acetonide crema, loción, ungüento Vectical 3 SL Diabetes: Vigilancia de la glucosa en la sangre Accu-Chek Test Strips 4 E, SL Contour Test Strips 4 E, SL Dexcom Continuous Glucose Monitoring System 3 PA, SL Dexcom Sensor 3 PA, SL Dexcom Transmitter 3 PA, SL FreeStyle Test Strips 4 E, SL OneTouch Test Strips SL Nombre del OneTouch Ultra Meter OneTouch Ultra Mini OneTouch Ultra Test Strips SL OneTouch Verio OneTouch Verio Flex OneTouch Verio IQ OneTouch Verio Sync OneTouch Verio Test Strips SL Diabetes: Insulinodependiente Afrezza 4 E, PA, SL, ST Basaglar SL Humalog KwikPens (todas las formulaciones) SL Humalog ampolletas (todas las formulaciones) SL Humulin KwikPens (todas las formulaciones) SL Humulin ampolletas (todas las formulaciones) SL Lantus Solostar 4 E, SL Lantus ampolletas 4 E, SL Levemir FlexTouch SL Levemir ampolletas SL Novolin ampolletas (todas las formulaciones) 3 SL, ST Novolog FlexTouch (todas las formulaciones) 4 SL, ST Novolog ampolletas (todas las 4 SL, ST formulaciones) Soliqua PA, SL Toujeo SoloStar 4 E, SL Tresiba FlexTouch 4 E, SL Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 4 PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

15 Nombre del Nombre del Diabetes: No insulinodependiente Adlyxin 4 SL Bydureon SL Byetta SL Farxiga 4 SL, ST Glimepiride Glipizide Glipizide liberación prolongada Glyburide Glyxambi 4 E, SL, ST Invokamet SL Invokamet XR SL Invokana SL, ST Janumet 4 SL, ST Januvia 4 SL, ST Jardiance SL, ST Jentadueto SL Jentadueto XR SL Kazano SL Kombiglyze XR SL Metformin Metformin de liberación prolongada (Glucophage XR genérico) Nesina SL Onglyza SL Oseni SL Pioglitazone SL Synjardy SL Tanzeum SL Tradjenta SL Trulicity 3 SL Victoza -Pak SL Victoza 3-Pak 3 SL Xigduo XR 4 E, SL, ST Sistema endocrino: Hormona de crecimiento* Nutropin, Nutropin AQ DSP, PA, SL *Su plan de beneficios de s con receta determina la cobertura de beneficios y su costo compartido por s de hormona de crecimiento. Consulte los documentos de su plan. Sistema endocrino: Otros usos Calcitriol cápsula Desmopressin Dexamethasone Methylprednisolone Prenisolone solución oral Prednisone Sistema endocrino: Reemplazo de la hormona tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium Liothyronine Sodium Methimazole NP Thyroid Synthroid Condiciones de los ojos: Alergias Azelastine 0.05 % solución oftálmica SL Lastacaft 3 SL Olopatadine 0. % solución oftálmica 3 SL Pataday 4 E, SL Condiciones de los ojos: Antibióticos Erythromycin 0.5 % ungüento oftálmico Gentamicin ungüento oftálmico, solución Moxeza 4 Ofloxacin 0.3 % solución oftálmica 5

16 Nombre del Tobramycin/ Dexamethasone 0.3 %-0. % suspensión oftálmica Tobramycin solución oftálmica Vigamox 4 Condiciones de los ojos: Enfermedad del ojo seco Restasis ampolleta unidosis 4 PA, SL Xiidra 4 PA, SL Condiciones de los ojos: Glaucoma Alphagan P 0. % SL Azopt SL Combigan SL Latanoprost % solución oftálmica Lumigan SL Timolol Maleate 0.5 %, 0.5 % solución oftálmica Travatan Z SL Sistema gastrointestinal: Antiácidos Dexilant 3 SL Esomeprazole cápsula 4 E, SL Lansoprazole cápsula 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole cápsula Pantoprazole Pylera 3 SL Rabeprazole 3 SL Ranitadine jarabe Sucralfate Nombre del Sistema gastrointestinal: Náuseas o vómitos Akynzeo 4 SL Aprepitant cápsula SL Emend suspensión SL Ondansetron Ondansetron ODT Transderm-Scop 3 Varubi SL Sistema gastrointestinal: Otros usos Amitiza 4 PA, SL, ST Apriso Asacol HD 4 E Canasa Cortifoam Creon Delzicol 4 E Diphenoxylate-Atropine Golytely Hyoscyamine Lialda Linzess PA, SL Metoclopramide Movantik PA, SL Moviprep 3 Polyethylene Glycol 3350 Prepopik 3 Suclear 3 Sulfasalazine Suprep 3 Uceris espuma Uceris 4 Viberzi 4 PA, SL Zenpep Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 6 PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

17 Nombre del Gota Allopurinol Colcrys 4 E Mitigare Uloric 4 SL, ST Zurampic 4 PA, SL Hepatitis C Daklinza 4 DSP, PA, SL, ST Epclusa DSP, PA, SL Harvoni DSP, PA, SL Ribavirin DSP Sovaldi DSP, PA, SL, ST Technivie 4 DSP, PA, SL, ST Viekira Pak 4 DSP, PA, SL, ST Zepatier 4 DSP, PA, SL, ST VIH o sida Abacavir-Lamivudine DSP Atripla DSP Complera 4 DSP Descovy 4 DSP Epzicom 4 DSP, E Evotaz DSP Genvoya 4 DSP, ST Intelence DSP Isentress DSP Kaletra DSP Lamivudine-Zidovudine DSP Lopinavir-Ritonavir solución oral DSP Nevirapine DSP Nevirapine liberación prolongada 4 DSP, E Norvir DSP Odefsey 4 DSP Prezcobix DSP Prezista DSP Reyataz DSP Selzentry DSP, PA Nombre del Stribild 3 DSP, ST Sustiva DSP Tivicay 3 DSP Triumeq DSP Truvada 4 DSP Tybost DSP Viread DSP Vitekta DSP Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa Actemra 4 DSP, PA, SL, ST Cimzia DSP, PA, SL Cosentyx 3 DSP, PA, SL, ST Enbrel 4 DSP, PA, SL, ST Humira DSP, PA, SL Hydroxychloroquine Sulfate Leflunomide Methotrexate Orencia 4 DSP, PA, SL, ST Otezla 4 DSP, PA, SL, ST Otrexup 4 E, SL, ST Rasuvo 4 SL, ST Simponi DSP, PA, SL Stelara DSP, PA, SL Taltz 4 DSP, PA, SL, ST Xeljanz 4 DSP, PA, SL, ST Xeljanz XR 4 DSP, PA, SL, ST Salud del hombre: Próstata Alfuzosin Cialis 4 SL, ST Doxazosin Dutasteride cápsula 3 PA Finasteride Rapaflo 4 Tamsulosin cápsula Terazosin cápsula, 7

18 Nombre del Salud del hombre: Tratamiento con testosterona Androderm PA, SL Androgel 4 E, PA, SL Methyltestosterone cápsula Testim PA, SL Testosterone % gel tópico 4 E, PA, SL Testosterone Cypionate inyección Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine solución ótica Aranesp DSP, SL Auryxia 3 Auvi-Q 4 E, SL Benzonatate cápsula Bethkis DSP, PA, SL Bromfed DM 3 Cayston PA, SL Cerdelga DSP, PA Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine SL solución Epinephrine (EpiPen/ SL EpiPen-Jr. genérico) EpiPen/EpiPen Jr. 4 E, SL Fosrenol 3 Hydrocodone/ Chlorpheniramine suspensión 3 SL Nombre del Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Lidocaine parche transdérmico 3 PA, SL Nuedexta Obredon 4 SL, ST Pegasys DSP, PA, SL Phenazopyridine Procrit DSP, SL Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme DSP, PA, SL Rectiv 3 SL Renvela Rezira 3 Tobi Podhaler 3 DSP, PA, SL Tobramycin solución 4 DSP, E, PA, SL para nebulizar Veltassa 3 PA, SL Velphoro Zarxio DSP Condiciones reumáticas: Espasmos musculares Baclofen Carisoprodol 350 mg Cyclobenzaprine Metaxalone 3 Methocarbamol Tizanidine Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 8 PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

19 Nombre del Condiciones reumáticas: Osteoporosis Alendronate Sodium Forteo DSP, PA Ibandronate SL Raloxifene Risedronate Sodium 3 SL Condiciones reumáticas: Analgésicos Acetaminophen/ Codeine SL Belbuca 3 PA, SL, ST Butrans 4 E, PA, SL, ST Celebrex 4 E, PA, SL, ST Celecoxib SL Diclofenac Embeda 4 E, PA, SL, ST Etodolac cápsula Fentanyl, 5, 50, 75, 00 mcg parche SL Fentanyl 37.5, 6.5, 87.5 mcg parche 4 E, SL Fentanyl Citrate pastilla para chupar PA, SL Hydrocodone/ Acetaminophen 5/35, 7.5/35, 0/35 mg SL Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone Hysingla 4 E, PA, SL, ST Ibuprofen Indomethacin cápsula Ketorolac Lazanda 4 PA, SL Meloxicam Methadone, solución oral, solución concentrada SL Nombre del Morphine Sulfate de liberación prolongada Morphine Sulfate SL solución oral Nabumetone Naproxen Nucynta 4 SL Nucynta ER 3 PA, SL Opana ER PA, SL Oxycodone/ Acetaminophen 5/35, 7.5/35, 0/35 mg SL Oxycodone Oxycontin 4 E, PA, SL, ST Sprix 3 Subsys 4 E, PA, SL Tramadol- Acetaminophen Tramadol de liberación inmediata Tramadol de liberación sostenida SL Trezix 4 SL Vicodin 5/300, 7.5/300, 0/300 mg 4 E, SL Voltaren gel Xtampza ER 3 PA, SL Zohydro ER 4 PA, SL, ST Vejiga hiperactiva Dicyclomine Oxybutynin de liberación prolongada Oxybutynin Tolterodine de liberación prolongada 4 E Tolterodine 4 E Toviaz 3 Vesicare 4 E 9

20 Nombre del Sistema respiratorio: Alergias Azelastine 0. % atomizador nasal 3 Clarinex 4 E Clarinex-D 3 E Cyproheptadine Fluticasone atomizador nasal SL Hydroxyzine cápsula, Levocetirizine Mometasone atomizador nasal 4 E, SL Promethazine Triamcinolone atomizador nasal 4 E, SL Zetonna 3 SL Sistema respiratorio: Asma o EPOC Advair Diskus/HFA 3 RS, SL Aerospan 3 SL Albuterol para nebulizar Albuterol Sulfate Alvesco SL Anoro Ellipta 3 SL Arnuity Ellipta 3 SL Asmanex SL Bevespi Aerosphere SL Breo Ellipta 3 RS, SL Budesonide para SL nebulizar Combivent Respimat 3 SL Dulera 4 SL, ST Flovent Diskus/HFA 3 SL Incruse Ellipta SL Ipratropium-Albuterol para nebulizar Nombre del Ipratropium para nebulizar Levalbuterol para nebulizar Montelukast 4 E, SL masticable, Montelukast gránulos Perforomist 3 SL ProAir HFA 3 SL ProAir RespiClick 3 SL Proventil HFA 3 SL Pulmicort Flexhaler 4 SL, ST QVAR SL Serevent Diskus 3 SL Spiriva Handihaler 4 SL Spiriva Respimat 4 SL Stiolto Respimat 4 E, SL Striverdi Respimat SL Symbicort 3 RS, SL Tudorza SL Ventolin HFA SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex para 4 E, SL nebulizar Sistema respiratorio: Hipertensión arterial pulmonar Adcirca 4 DSP, PA, SL Adempas DSP, PA, SL Letairis DSP, PA, SL Opsumit DSP, PA, SL Orenitram 4 DSP, PA, SL Sildenafil DSP, PA, SL Tracleer DSP, PA, SL Tyvaso DSP, PA Uptravi 4 DSP, PA, SL Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud 0 PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

21 Nombre del Nombre del Dejar de fumar Bupropion de liberación sostenida H, PA Chantix 4 H, PA Nicoderm CQ 3 H, PA Nicorette goma de mascar 3 H, PA Nicorette pastilla para chupar 3 H, PA Nicorette mini pastilla para chupar 3 H, PA Nicotine goma de mascar H, PA Nicotine pastilla para chupar H, PA Nicotine parche H, PA Nicotrol inhalador 3 H, PA Nicotrol atomizador nasal 3 H, PA Thrive goma de mascar H, PA Transplante Azathioprine Cyclosporine Modified cápsula DSP Mycophenolate cápsula, suspensión DSP Mycophenolic Acid DSP Sirolimus DSP Tacrolimus cápsula DSP Vitaminas o electrolitos Fluoride Folic Acid Klor-Con M0 Klor-Con M0 Potassium Chloride Potassium Citrate Salud de la mujer: Anticonceptivos Aftera H Altavera H Alyacen 7/7/7, /35 H Apri H Aranelle H Aubra H Aviane H Azurette Blisovi Fe H Camila H Caziant H Cesia H Chateal H Cryselle H Cyclafem 7/7/7, /35 H Cyred H Dasetta 7/7/7, /35 H Deblitane H Delyla H Desogestrel-Ethinyl Estradiol (Ortho-Cept H genérico) Drospirenone/Ethinyl Estradiol/Levomefolate 4 E Calcium Econtra EZ H Elinest H Ella H, SL Emoquette H Enpresse H Enskyce H Errin H Estarylla H Fallback H Falmina H Gildess Gildess Fe H Heather H Introvale H

22 Nombre del Jencycla H Jolessa H Jolivette H Juleber H Junel Junel Fe H Kurvelo H Kelnor /35 H Larin Fe H Larissia H Leena H Lessina H Levonest H Levonorgestrel.5 mg H Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Alesse, Nordette, Triphasil H genérico) Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (Seasonale H genérico) Levora-8 H Lo Loestrin Fe 3 Loryna 3 Low-Ogestrel H Lutera H Lyza H Marlissa H Medroxyprogesterone Acetate H Microgestin Microgestin Fe H Minastrin 4 Fe 4 E Mono-Linyah H MonoNessa H My Way H Nombre del Myzilra H Natazia Necon 7/7/7, 0.5/35, H /35, /50, 0/ Next Choice H Nora BE H Norethindrone 0.35 mg H Norethindrone-Ethinyl Estradiol-Ferrous Fumarate Norgestimate-Ethinyl Estradiol (Ortho- Cyclen, Ortho Tri- Cyclen genérico) Norgestimate-Ethinyl Estradiol Lo (Ortho Tri- Cyclen Lo genérico) H H Norlyroc H Nortrel 7/7/7, 0.5/35, /35 H Nuvaring H Opcicon H Orsythia H Ortho Tri-Cyclen Lo 4 E Pirmella 7/7/7, /35 H Plan B One Step H Portia H Previfem H Quasense H Rajani 4 E React H Reclipsen H Setlakin H Sharobel H Solia H Sprintec H 3 Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud PA = Se requiere preautorización SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada

23 Nombre del Sronyx H Take Action H Tarina Fe H Taytulla 4 E Tri-Estarylla H Tri-Linyah H Tri-Lo-Estarylla 3 Tri-Lo-Marzia 3 Tri-Lo-Sprintec 3 Tri-Previfem H Tri-Sprintec H Trinessa H Trinessa Lo 3 Trivora-8 H Velivet H Vestura 3 Vienva H Viorele Wera H Xulane 3 H Yasmin 8 Yaz Zovia /35E, /50E H Salud de la mujer: Reemplazo hormonal Cenestin 4 E Climara SL Climara Pro 3 SL Divigel 3 Duavee 3 Enjuvia 3 Estrace crema 3 Estradiol/Norethindrone Acetate Nombre del Estradiol Estradiol parche transdérmico dos veces 4 E, SL por semana Estring SL Estrogen/ Methyltestosterone Evamist Medroxyprogesterone Minivelle 3 SL Premarin 3 Premphase 3 Prempro 3 Progesterone cápsula micronizada Vagifem 4 E Vivelle-Dot SL Yuvafem Salud de la mujer: Varios Addyi 4 PA, SL Raloxifene H, PA Tamoxifen H, PA Salud de la mujer: Vitaminas prenatales Vitaminas prenatales de marca 3 3

24 Índice Alfabético A Abacavir-Lamivudine... 7 Accu-Chek Test Strips... 4 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine 35 mg/50 mg/ 40 mg... Acetaminophen/Codeine... 9 Actemra... 7 Acyclovir... 8 Acyclovir ungüento... 8 Aczone... 3 Adapalene 0. % crema, gel, loción... 3 Adapalene 0.3 % gel... 3 Adcirca... 0 Adderall XR... Addyi... 3 Adempas... 0 Adlyxin... 5 Advair Diskus/HFA... 0 Aerospan... 0 Afrezza... 4 Aftera... Akynzeo... 6 Albuterol para nebulizar... 0 Albuterol Sulfate... 0 Alendronate Sodium... 9 Alesse... Alfuzosin... 7 Allopurinol... 7 Alphagan P 0. %... 6 Alprazolam... Alprazolam de liberación prolongada... Altavera... Alvesco... 0 Alyacen 7/7/7, /35... Amiodarone... 0 Amitiza... 6 Amitriptyline... Amlodipine... 9 Amlodipine-Benazepril... 9 Amlodipine-Valsartan... 9 Amoxicillin cápsula, masticable... 8 Amoxicillin/Potassium Clavulanate masticable,... 8 Amphetamine Salt Combo... Ampyra... Anastrozole... 8 Androderm... 8 Androgel... 8 Anoro Ellipta... 0 Antipyrine/Benzocaine solución ótica... 8 Aprepitant cápsula... 6 Apri... Apriso... 6 Aranelle... Aranesp... 8 Aripiprazole... Armodafanil... Armour Thyroid... 5 Arnuity Ellipta... 0 Asacol HD... 6 Asmanex... 0 Atenolol... 9 Atenolol-Chlorthalidone... 9 Atorvastatin... 0 Atripla... 7 Aubagio... Aubra... Auryxia... 8 Auvi-Q Aviane... Avonex... Azathioprine... Azelastine 0.05 % solución oftálmica... 5 Azelastine 0. % atomizador nasal... 0 Azithromycin... 8 Azopt... 6 Azurette... B Baclofen... 8 Basaglar... 4 Belbuca... 9 Benazepril... 9 Benazepril- Hydrochlorothiazide... 9 Benicar... 9 Benicar HCT... 9 Benzonatate cápsula... 8 Betamethasone Dipropionate 0.05 % crema, ungüento... 3 Betaseron... Bethamethasone Dipropionate 0.05 % Augmented loción, ungüento... 3 Bethkis... 8 Bevespi Aerosphere... 0 Bexarotene cápsula... 9 Bicalutamide... 9 Bidil... 9 Bisoprolol... 9 Bisoprolol- Hydrochlorothiazide... 9 Blisovi Fe... Bosulif... 9 Breo Ellipta... 0 Brilinta... 9 Bromfed DM... 8

25 Budesonide para nebulizar... 0 Buprenorphine/Naloxone... Bupropion... Bupropion de liberación prolongada... Bupropion de liberación sostenida..., Buspirone... Butrans... 9 Bydureon... 5 Byetta... 5 Bystolic... 9 C Calcipotriene/Betamethasone ungüento... 3 Calcitriol cápsula... 5 Camila... Canasa... 6 Carac... 3 Carbamazepine cápsula de liberación prolongada... Carbamazepine de liberación inmediata... 3 Carbamazepine de liberación prolongada... Carbidopa-Levodopa... Carisoprodol 350 mg... 8 Cartia XT... 9 Carvedilol... 9 Cayston... 8 Caziant... Cefadroxil cápsula,... 8 Cefdinir cápsula... 8 Cefixime suspensión... 8 Cefprozil... 8 Cefuroxime... 8 Celebrex... 9 Celecoxib... 9 Cenestin... 3 Cephalexin cápsula... 8 Cerdelga... 8 Cesia... Chantix... Chateal... Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine solución... 8 Chlorthalidone... 9 Choline Fenofibrate... 0 Cialis... 7 Ciclopirox crema, gel, loción, solución... 3 Cimzia... 7 Ciprodex... 8 Ciprofloxacin... 8 Citalopram... Claravis... 3 Clarinex... 0 Clarinex-D... 0 Clarithromycin... 8 Climara... 3 Climara Pro... 3 Clindamycin %/Benzoyl Peroxide 5 % gel... 3 Clindamycin. %/Benzoyl Peroxide 5 % gel... 3 Clindamycin cápsula... 8 Clindamycin gel... 3 Clindamycin loción... 3 Clindamycin solución, hisopos... 3 Clobetasol Propionate crema, ungüento... 3 Clobetasol Propionate solución... 3 Clonazepam... 3 Clonidine... 9 Clopidogrel... 9 Clotrimazole-Betamethasone crema Clotrimazole-Betamethasone loción... 3 Colcrys... 7 Combigan... 6 Combivent Respimat... 0 Complera... 7 Concerta... Contour Test Strips... 4 Copaxone... Corlanor... 0 Cortifoam... 6 Cosentyx... 7 Creon... 6 Cresemba... 8 Cryselle... Cyclafem 7/7/7, /35... Cyclobenzaprine... 8 Cyclophosphamide cápsula... 9 Cyclosporine Modified cápsula... Cyproheptadine... 0 Cyred... D Daklinza... 7 Dasetta 7/7/7, /35... Daytrana... Deblitane... Delyla... Delzicol... 6 Descovy... 7 Desmopressin... 5 Desogestrel-Ethinyl Estradiol... Desonide 0.05 % crema, loción, ungüento... 3 Desoximetasone gel, ungüento... 3 Desvenlafaxine de liberación prolongada... Dexamethasone... 5

26 Dexcom Continuous Glucose Monitoring System... 4 Dexcom Sensor... 4 Dexcom Transmitter... 4 Dexilant... 6 Dexmethylphenidate cápsula de liberación prolongada... Dexmethylphenidate de liberación inmediata... Dextroamphetamine Sulfate de liberación inmediata... Dextroamphetamine- Amphetamine cápsula de liberación inmediata... Dextroamphetamine- Amphetamine liberación prolongada... Diazepam..., 3 Diclofenac... 9 Dicyclomine... 9 Differin 0. % crema, gel, loción... 3 Dificid... 8 Diflorasone Diacetate 0.05 % crema, ungüento... 3 Digoxin... 0 Diltiazem cápsula de liberación sostenida... 9 Diltiazem CD 4 horas... 9 Diltiazem de liberación sostenida... 9 Diphenoxylate-Atropine... 6 Divalproex de liberación prolongada... 3 Divalproex de liberación retardada... 3 Divigel... 3 Donepezil 5, 0 mg ODT,... Doxazosin... 9, 7 Doxazosin... 7 Doxepin cápsula... Doxycycline Hyclate 50, 00 mg cápsula,... 8 Doxycycline Monohydrate 50, 00 mg cápsula... 8 Drospirenone/Ethinyl Estradiol/Levomefolate Calcium... Duavee... 3 Dulera... 0 Duloxetine cápsula... Dutasteride cápsula... 7 Dutoprol... 9 E Econazole crema... 8 Econtra EZ... Edarbi... 9 Edarbyclor... 9 Effient... 9 Elinest... Eliquis... 9 Ella... Embeda... 9 Emend suspensión... 6 Emoquette... Enalapril... 9 Enbrel... 7 Enjuvia... 3 Enoxaparin Sodium... 9 Enpresse... Enskyce... Enstilar espuma... 3 Entresto... 0 Epclusa... 7 Epiduo/Epiduo Forte... 3 Epinephrine... 8 EpiPen/EpiPen Jr... 8 EpiPen/EpiPen-Jr... 8 Epzicom... 7 Errin... 6 Erythromycin 0.5 % ungüento oftálmico... 5 Escitalopram... Esomeprazole cápsula... 6 Estarylla... Estrace crema... 3 Estradiol parche transdérmico dos veces por semana... 3 Estradiol... 3 Estradiol/Norethindrone Acetate... 3 Estring... 3 Estrogen/Methyltestosterone... 3 Eszopiclone... Etodolac cápsula... 9 Evamist... 3 Evotaz... 7 Ezetimibe... 0 F Fallback... Falmina... Famciclovir... 8 Farxiga... 5 Fenofibrate 40, 48, 0, 45 mg... 0 Fenofibrate 43, 50, 67, 30, 34, 50, 00 mg cápsula... 0 Fenofibrate 54, 60 mg... 0 Fentanyl, 5, 50, 75, 00 mcg parche... 9 Fentanyl 37.5, 6.5, 87.5 mcg parche... 9 Fentanyl Citrate pastilla para chupar... 9 Fetzima... Finacea... 3 Finasteride... 7 Flecainide... 0 Flovent Diskus/HFA... 0

27 Fluconazole... 8 Fluocinolone crema, aceite, solución... 3 Fluocinolone ungüento... 3 Fluocinonide 0.05 % crema... 3 Fluoride... Fluoxetine cápsula,... Fluticasone atomizador nasal... 0 Fluvastatin de liberación prolongada... 0 Fluvoxamine... Focalin XR... Folic Acid... Forteo... 9 Fosrenol... 8 FreeStyle Test Strips... 4 Frovatriptan... Furosemide... 9 G Gabapentin cápsula,... 3 Gemfibrozil... 0 Gentamicin ungüento oftálmico, solución... 5 Genvoya... 7 Gildess... Gildess Fe... Gilenya... Glatopa... Glimepiride... 5 Glipizide... 5 Glipizide liberación prolongada... 5 Glucophage XR... 5 Glyburide... 5 Glyxambi... 5 Golytely... 6 Guanfacine... 9, Guanfacine liberación prolongada... H Halobetasol ungüento... 3 Harvoni... 7 Heather... Humalog ampolletas... 4 Humalog KwikPens... 4 Humira... 7 Humulin ampolletas... 4 Humulin KwikPens... 4 Hydralazine... 9 Hydrochlorothiazide... 9 Hydrocodone/Acetaminophen 5/35, 7.5/35, 0/35 mg... 9 Hydrocodone/ Chlorpheniramine suspensión... 8 Hydrocodone/Homatropine... 8 Hydrocodone/Ibuprofen... 9 Hydrocortisone.5 % crema, ungüento... 3 Hydromorphone... 9 Hydroxychloroquine Sulfate... 7 Hydroxyurea cápsula... 9 Hydroxyzine cápsula,... 0 Hyoscyamine... 6 Hysingla... 9 I Ibandronate... 9 Ibuprofen... 9 Imatinib... 9 Imbruvica... 9 Imiquimod 5 % crema... 3 Incruse Ellipta... 0 Indomethacin cápsula... 9 Intelence... 7 Introvale... Invokamet Invokamet XR... 5 Invokana... 5 Ipratropium para nebulizar... 0 Ipratropium-Albuterol para nebulizar... 0 Irbesartan... 9 Isentress... 7 Isosorbide Mononitrate ER... 0 Itraconazole cápsula... 8 J Janumet... 5 Januvia... 5 Jardiance... 5 Jencycla... Jentadueto... 5 Jentadueto XR... 5 Jolessa... Jolivette... Juleber... Junel... Junel Fe... K Kaletra... 7 Kazano... 5 Kelnor /35... Ketoconazole crema... 8 Ketorolac... 9 Klor-Con M0... Klor-Con M0... Kombiglyze XR... 5 Kurvelo... L Labetalol... 9 Lamivudine-Zidovudine... 7 Lamotrigine de liberación inmediata... 3 Lansoprazole cápsula... 6 Lantus ampolletas... 4

28 Lantus Solostar... 4 Larin Fe... Larissia... Lastacaft... 5 Latanoprost % solución oftálmica... 6 Latuda... Lazanda... 9 Leena... Leflunomide... 7 Lessina... Letairis... 0 Letrozole... 8 Leucovorin Calcium... 9 Levalbuterol para nebulizar... 0 Levemir ampolletas... 4 Levemir FlexTouch... 4 Levetiracetam de liberación inmediata... 3 Levetiracetam de liberación prolongada... 3 Levocetirizine... 0 Levofloxacin... 8 Levonest... Levonorgestrel.5 mg... Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol... Levora-8... Levothyroxine Sodium.5 Lialda... 6 Lidocaine parche transdérmico... 8 Linezolid... 8 Linzess... 6 Liothyronine Sodium.. 5 Lipofen... 0 Lisinopril... 9, 33 Lisinopril- Hydrochlorothiazide... 9 Lithium cápsula... Livalo... 0 Lo Loestrin Fe... Lopinavir-Ritonavir solución oral... 7 Lorazepam... Loryna... Losartan... 9 Losartan- Hydrochlorothiazide... 9 Lovastatin... 0 Low-Ogestrel... Lumigan... 6 Lutera... Lyrica... 3 Lyza... M Marlissa... Medroxyprogesterone Acetate. Medroxyprogesterone. 3 Meloxicam... 9 Memantine... Mercaptopurine... 9 Metadate CD... Metadate ER... Metaxalone... 8 Metformin... 5 Metformin de liberación prolongada... 5 Methadone, solución oral, solución concentrada... 9 Methimazole... 5 Methocarbamol... 8 Methotrexate... 7 Methylphenidate cápsula de liberación prolongada... Methylphenidate... Methylphenidate de liberación prolongada... Methylphenidate masticable... Methylprednisolone Methyltestosterone cápsula... 8 Metoclopramide... 6 Metoprolol Succinate 50, 00, 00 mg... 9 Metoprolol Tartrate 5, 50, 00 mg... 9 Metronidazole 0.75 % gel tópico... 3 Metronidazole... 8 Microgestin... Microgestin Fe... Minastrin 4 Fe... Minivelle... 3 Minocycline cápsula... 8 Minocycline cápsula de liberación prolongada... 4 Minocycline... 8 Mirtazapine... Mirvaso... 4 Mitigare... 7 Modafinil... Mometasone atomizador nasal... 0 Mometasone Furoate crema, loción, ungüento... 4 Mono-Linyah... MonoNessa... Montelukast gránulos... 0 Montelukast masticable,... 0 Morphine Sulfate solución oral... 9 Morphine Sulfate de liberación prolongada... 9 Movantik... 6 Moviprep... 6 Moxeza... 5 Moxifloxacin... 8 Multaq... 0 Mupirocin ungüento... 4 My Way...

29 Mycophenolate cápsula, suspensión... Mycophenolic Acid... Myzilra... N Nabumetone... 9 Nadolol... 0 Naloxone ampolletas... Naproxen... 9 Naratriptan... Narcan atomizador nasal... Natazia... Necon 7/7/7, 0.5/35, /35, /50, 0/... Nesina... 5 Nevirapine... 7 Nevirapine liberación prolongada... 7 Next Choice... Niacin de liberación prolongada... 0 Niaspan... 0 Nicoderm CQ... Nicorette goma de mascar... Nicorette mini pastilla para chupar... Nicorette pastilla para chupar... Nicotine goma de mascar... Nicotine parche... Nicotine pastilla para chupar... Nicotrol atomizador nasal... Nicotrol inhalador... Nifedipine liberación prolongada... 0 Nitrofurantoin cápsula... 8 Nitrofurantoin Macrocrystal cápsula... 8 Nitroglycerin sublingual... 0 Nora BE... Nordette... Norethindrone 0.35 mg... Norethindrone-Ethinyl Estradiol-Ferrous Fumarate... Norgestimate-Ethinyl Estradiol... Norgestimate-Ethinyl Estradiol Lo... Norlyroc... Nortrel 7/7/7, 0.5/35, /35... Nortriptyline cápsula... Norvir... 7 Novolin ampolletas... 4 Novolog ampolletas... 4 Novolog FlexTouch... 4 Noxafil, suspensión... 8 NP Thyroid... 5 Nucynta... 9 Nucynta ER... 9 Nuedexta... 8 Nutropin, Nutropin AQ... 5 Nuvaring... Nystatin crema, ungüento... 8 Nystatin-Triamcinolone Acetonide crema, ungüento... 4 O Obredon... 8 Odefsey... 7 Ofloxacin 0.3 % solución oftálmica... 5 Ofloxacin solución ótica... 8 Ofloxacin... 8 Olanzapine... Olmesartan... 0 Olmesartan- Hydrochlorothiazide... 0 Olopatadine 0. % solución oftálmica... 5 Omeclamox-Pak Omega-3-Acid Ethyl Esters cápsula... 0 Omeprazole cápsula... 6 Ondansetron... 6 Ondansetron ODT... 6 OneTouch Test Strips... 4 OneTouch Ultra Meter... 4 OneTouch Ultra Mini... 4 OneTouch Ultra Test Strips.. 4 OneTouch Verio... 4 OneTouch Verio Flex... 4 OneTouch Verio IQ... 4 OneTouch Verio Sync... 4 OneTouch Verio Test Strips.. 4 Onglyza... 5 Opana ER... 9 Opcicon... Opsumit... 0 Oracea... 8 Orencia... 7 Orenitram... 0 Orsythia... Ortho Tri-Cyclen... Ortho Tri-Cyclen Lo... Ortho-Cept... Ortho-Cyclen... Oseltamivir cápsula... 8 Oseni... 5 Otezla... 7 Otrexup... 7 Oxcarbazepine... 3 Oxsoralen-Ultra... 4 Oxybutynin... 9 Oxybutynin de liberación prolongada... 9 Oxycodone... 9 Oxycodone/Acetaminophen 5/35, 7.5/35, 0/35 mg... 9 Oxycontin... 9

30 P Pantoprazole... 6 Paroxetine... Pataday... 5 Pegasys... 8 Penicillin V Potassium... 8 Perforomist... 0 Phenazopyridine... 8 Phenytoin cápsula, suspensión... 3 Picato... 4 Pioglitazone... 5 Pirmella 7/7/7, /35... Plan B One Step... Plegridy... Polyethylene Glycol Portia... Potassium Chloride... Potassium Citrate... Pradaxa... 9 Praluent... 0 Pramipexole... Pravastatin... 0 Prednisone... 5 Premarin... 3 Premphase... 3 Prempro... 3 Prenisolone solución oral... 5 Prepopik... 6 Previfem... Prezcobix... 7 Prezista... 7 Pristiq... ProAir HFA... 0 ProAir RespiClick... 0 Procrit... 8 Progesterone cápsula micronizada... 3 Promethazine... 0 Promethazine/Codeine... 8 Promethazine/ Dextromethorphan... 8 Propranolol cápsula de liberación prolongada... 0 Propranolol... 0 Proventil HFA... 0 Prozac... Pulmicort Flexhaler... 0 Pulmozyme... 8 Pylera... 6 Q Quasense... Quetiapine... Quetiapine de liberación prolongada... Quinapril... 0 QVAR... 0 R Rabeprazole... 6 Rajani... Raloxifene... 9, 3 Raloxifene... 9 Ramipril... 0 Ranexa... 0 Ranitadine jarabe... 6 Rapaflo... 7 Rasuvo... 7 React... Rebif... Reclipsen... Rectiv... 8 Regranex... 4 Relpax... Renvela... 8 Repatha 40 mg... 0 Restasis ampolleta unidosis... 6 Revlimid... 9 Reyataz Rezira... 8 Ribavirin... 7 Risedronate Sodium... 9 Risperidone... Ritalin LA... Rizatriptan ODT,... Ropinirole... Rosuvastatin... 0 S Savaysa... 9 Seasonale... Selzentry... 7 Serevent Diskus... 0 Sertraline... Setlakin... Sharobel... Sildenafil... 0 Simponi... 7 Simvastatin... 0 Sirolimus... Solia... Soliqua... 4 Solodyn... 4 Sotalol... 0 Sovaldi... 7 Spiriva Handihaler... 0 Spiriva Respimat... 0 Spironolactone... 0 Sprintec... Sprix... 9 Sronyx... 3 Stelara... 7 Stiolto Respimat... 0 Strattera... Stribild... 7 Striverdi Respimat... 0 Suboxone película... Subsys... 9 Suclear... 6

31 Sucralfate... 6 Sulfamethoxazole- Trimethoprim... 8 Sulfasalazine... 6 Sumatriptan atomizador nasal. Sumatriptan Succinate, inyección... Suprax cápsula, masticable,... 8 Suprep... 6 Sustiva... 7 Sutent... 9 Symbicort... 0 Synjardy... 5 Synthroid... 5 T Taclonex suspensión... 4 Tacrolimus cápsula... Tacrolimus ungüento... 4 Take Action... 3 Taltz... 7 Tamoxifen... 3 Tamsulosin cápsula... 7 Tanzeum... 5 Targretin cápsula... 9 Targretin gel... 9 Tarina Fe... 3 Tasigna... 9 Taytulla... 3 Tazorac... 4 Tecfidera... Technivie... 7 Telmisartan... 0 Telmisartan- Hydrochlorothiazide... 0 Temazepam cápsula... Terazosin... 0, 7 Terazosin cápsula,... 7 Terbinafine... 8 Testim... 8 Testosterone % gel tópico... 8 Testosterone Cypionate inyección... 8 Thrive goma de mascar... Timolol Maleate 0.5 %, 0.5 % solución oftálmica... 6 Tivicay... 7 Tizanidine... 8 Tobi Podhaler... 8 Tobramycin solución oftálmica... 6 Tobramycin solución para nebulizar... 8 Tobramycin/Dexamethasone 0.3 %-0. % suspensión oftálmica... 6 Tolcapone... Tolterodine... 9 Tolterodine de liberación prolongada... 9 Topiramate de liberación inmediata... 3 Toujeo SoloStar... 4 Toviaz... 9 Tracleer... 0 Tradjenta... 5 Tramadol de liberación inmediata... 9 Tramadol de liberación sostenida... 9 Tramadol-Acetaminophen... 9 Transderm-Scop... 6 Travatan Z... 6 Trazodone... Tresiba FlexTouch... 4 Tretinoin crema... 4 Tretinoin gel... 4 Tretinoin Microspheres... 4 Trezix... 9 Tri-Estarylla... 3 Tri-Linyah... 3 Tri-Lo-Estarylla Tri-Lo-Marzia... 3 Tri-Lo-Sprintec... 3 Tri-Previfem... 3 Tri-Sprintec... 3 Triamcinolone Acetonide crema, loción, ungüento... 4 Triamcinolone atomizador nasal... 0 Triamterene- Hydrochlorothiazide... 0 Triazolam... Trinessa... 3 Trinessa Lo... 3 Trintellix... Triphasil... Triumeq... 7 Trivora Trulicity... 5 Truvada... 7 Tudorza... 0 Tybost... 7 Tyvaso... 0 U Uceris espuma... 6 Uceris... 6 Uloric... 7 Uptravi... 0 V Vagifem... 3 Valacyclovir... 8 Valganciclovir... 8 Valsartan... 0 Valsartan- Hydrochlorothiazide... 0 Varubi... 6 Vascepa... 0 Vectical... 4 Velivet... 3 Velphoro... 8

32 Veltassa... 8 Venlafaxine cápsula de liberación prolongada... Venlafaxine... Ventolin HFA... 0 Verapamil... 0 Verapamil liberación sostenida... 0 Vesicare... 9 Vestura... 3 Viberzi... 6 Vicodin 5/300, 7.5/300, 0/300 mg... 9 Victoza -Pak... 5 Victoza 3-Pak... 5 Viekira Pak... 7 Vienva... 3 Vigamox... 6 Viibryd... Viorele... 3 Viread... 7 Vitaminas prenatales de marca... 3 Vitekta... 7 Vivelle-Dot... 3 Voltaren gel... 9 Vytorin... 0 Vyvanse... W Warfarin Sodium... 9 Welchol... 0 Wera... 3 X Xarelto... 9 Xeljanz... 7 Xeljanz XR... 7 Xeloda... 9 Xigduo XR... 5 Xiidra... 6 Xopenex HFA... 0 Xopenex para nebulizar... 0 Xtampza ER... 9 Xulane... 3 Xyrem... Y Yasmin Yaz... 3 Yuvafem... 3 Z Zaleplon cápsula... Zarxio... 8 Zelapar... Zenpep... 6 Zepatier... 7 Zetia... 0 Zetonna... 0 Zinbryta... Ziprasidone cápsula... Zohydro ER... 9 Zolpidem... Zolpidem de liberación prolongada... Zonisamide cápsula... 3 Zovia /35E, /50E... 3 Zovirax crema... 8 Zubsolv... Zurampic... 7 Zytiga

33 Planilla Mis s Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todos los s que usted toma, y usted también debe tener su propia lista. Nombre y concentración del Nivel del Tomo este para Ejemplo: Lisinopril, 0 mg Nivel Presión arterial alta Indicaciones Una por día Médico Dr. Johnson 33

34 Aviso sobre no discriminación y acceso a servicios de comunicación UnitedHealthcare no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo en sus programas y actividades relacionados con la salud. Si piensa que ha sido tratado injustamente por su sexo, edad, raza, color, discapacidad física u origen nacional, puede enviar una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet: UHC_Civil_Rights@uhc.com Por correo: Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box Salt Lake City, Utah 8430 Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 5 días para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID, TTY 7, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. También puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet: Los formularios de queja están disponibles en Por teléfono: Llamada gratuita: , (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services 00 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 00 Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros, por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intérprete. Para pedir ayuda, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID, TTY 7, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. 34

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