ALERGIAS ALIMENTARIAS EN ADULTOS

Transcripción

1 ALERGIAS ALIMENTARIAS EN ADULTOS Dr. Danny Oksenberg R. Servicio de Gastroenterología Hospital Clínico U de Chile Chile 1

2 GENERALIDADES Concepto global: reacción adversa a alimentos (RAA) síntomas asociados a la ingestión de alimentos 20-30% de la población Distintos mecanismos: sólo 30% en niños y 10% en adultos reacción inmunológica subyacente Alergia alimentaria: conjunto de manifestaciones clínicas ligadas a una respuesta inmunológica, frente a un alergeno alimentario Niños 6-8 % Adultos 2-4 % ALERGENOS El alergeno alimentario más prevalente en lactantes es la leche de vaca En los niños, los más prevalentes son el maní, huevo y soya En adultos variable según localización geográfica Los más prevalentes pescado, crustáceos, frutos secos, huevo 2

3 GENERALIDADES La mayoría de RAA no son inmunológicas en su origen Intolerancia alimentaria: cualquier RAA o a sus aditivos, en la que no subyace ningún mecanismo de hipersensibilidad INTOLERANCIA ALIMENTARIA TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA Corto período de incubación Existencia de otros casos Existencia de alimento común de contagio Autolimitadas, habitualmente no recurren Presencia de claves diagnósticas : en intoxicación por S. aureus es infrecuente presencia de fiebre y los vómitos son muy importantes Alimentos específicos sospechosos Si recurren sospechar déficit de IgA secretoria 3

4 RELACIÓN N ENTRE AGENTES ETIOLÓGICOS DE TOXIINFECCIÓN N Y ALGUNOS ALIMENTOS ALIMENTO Huevos, alimentos derivados del huevo o carne de ave inadecuadamente preparada Leche cruda Cremas o mayonesas (comerciales o caseras ) Moluscos o crustáceos crudos PATÓGENO ENTÉRICO Salmonella Enteritidis Campylobacter S. aureus enterotoxigénico Vibrio parahemolyticus INTOLERANCIA ALIMENTARIA PSEUDOALERGIAS ALIMENTARIAS Son las más frecuentes Activación no inmune de los mastocitos No mediadas por IgE Síntomas pueden ser similares a los de alergia real A veces hay disfunción de la enzima diamino-oxidasa de la mucosa intestinal metabolismo de la histamina Manifestación clínica frente a consumo excesivo de alimentos ricos en histamina u otras aminas 4

5 INTOLERANCIA ALIMENTARIA PSEUDOALERGIAS ALIMENTARIAS 1.- Activación noinmune de Mastocitos - chocolate, piña, papaya, tomate, frutilla, vino blanco - Aditivos: salicilatos, benzoatos, tartrazina 2.- Reacciones Farmacológicas - Histamina : quesos, espinaca, salmon - Tiramina: chocolate, vino tinto, algunos pescados (arenque) - Aminas biógenas: plátano, atún, salsa de tomate INTOLERANCIA ALIMENTARIA INTOLERANCIA LACTOSA Intolerancia metabólica por lactasa del villi Adquirida Síntomas dispépticos ~ Sd Intestino Irritable Puede ser 2ª : infecciones, Crohn, radiación, SBI Características no inmunológicas - nunca reacción grave al ingerir lactosa - se puede ingerir bajas dosis diarias 5

6 SBI: Definición Definición cuantitativa: Recuento bacteriano >10 5 UFC/ml en el intestino delgado proximal (yeyuno proximal) Simon GL, Gastroenterology 1984; 86: Recuento bacteriano >10> 3 UFC/ml ml,, si las bacterias aisladas en el aspirado yeyunal son las que normalmente colonizan el colon o si estas se encuentran ausentes en la saliva Bauer TM, Am J Gastroenterol 2001; 96: Síntomas: Dolor abdominal. Meteorismo. Flatulencia. Diarrea/esteatorrea esteatorrea. Naúsea sea. Baja de peso. SBI: Cuadro clínico Consecuencias clínicas Malabsorción de carbohidratos, lípidos, proteinas. Déficit de cobalamina y vitaminas liposolubles (A, D, E). Anemia macrocítica y microcítica. 6

7 Incidencia de Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinal (SBI) e Intolerancia a la Lactosa en Pacientes Dispépticos Dispepsia Funcional n=879 C/ malabsorción de lactosa 581 (64,7%) S/ malabsorción de lactosa 316 (35,3%) C/SBI 297 (48,1%) S/SBI 284 (51,9%) S/SBI 303 (95,5%) C/SBI 13 (4,1%) Defilippi C, Madrid AM, Pimentel C, Oksenberg D; Gastroenterología a Latinoamericana 1999 Dr 7

8 Alergias Alimentarias: reacciones asociadas Sindrome oral Urticaria Angioedema Shock anafiláctico Dermatitis atópica Urticaria Adultos Niños 8

9 Sindrome de Alergia Oral Manifestación más común de AA en adultos Principalmente cutáneo Prurito y/o edema de la mucosa perioral (labios, faringe, úvula) Puede haber broncoespasmo y reacciones sistémicas Aparece con ingesta de frutas o verduras crudos Pacientes alérgicos a pastos o pólenes de árboles Reactividad cruzada entre alergenos alimentarios e inhalatorios Vg: ingesta de apio o zanahoria en sensibilizados a gramíneas Sindrome Alergia Oral 9

10 Sd Alergia Latex Sindrome Latex / fruta Forma específica de alergia alimentaria Alergia al latex ~ 5% de personal de la salud 25% de ellos pueden tener el sindrome Reactividad cruzada con plátano, avocado y kiwi Desde anafilaxis hasta síntomas digestivos menores Enfermedad Celíaca 1% de población adulta Gliadina induce enteropatía en genéticamente susceptibles Todo el espectro sintomático Frecuentemente silente en el adulto A veces debut severo Puede diagnosticarse después de los 70 años 10

11 Esofagitis Eosinofílica Adultos jóvenes Síntomas similares a RGE. Suelen coexistir Disfagia y dolor torácico más frecuentes Refractariedad a la supresión ácida Coexistencia de atopia y síntomas respiratosios Endoscopía bastante característica Mayor afectación mitad superior del esófago Tratamiento: respuesta muy variable - buscar alimentos trigger - Corticoides orales o tópicos Esofagitis eosinofílica lica: endoscopía 11

12 Gastroenteritis eosinofílica Etiología desconocida, descrita en 1937 Infiltración de eosinófilos de la pared del tracto digestivo, frecuentemente con eosinofilia periférica Prevalencia e incidencia desconocidas, ya que muchos casos asintomáticos No entidad única manifestación de múltiples desórdenes presentación clínico-patológica similar Gastroenteritis eosinofílica Etiología desconocida Hipótesis etiológicas 1.- Reacción alérgica Vg: alimentaria 2.- Infección parasitaria oculta Vg: Ancylostoma caninum, Toxocara 3.- Fármacos: sulfas, sales de oro, CBZ, etc 12

13 Gastroenteritis eosinofílica Eosinófilos son los responsables La infiltración y activación depende de 3 citoquinas IL 3 y 5 GM-CSF Eosinófilos activados liberan proteínas catiónicas daño tisular Inmunohistoquímica mica proteína catiónica 13

14 Gastroenteritis eosinofílica Clínica Puede afectar desde el esófago al ano lo más frecuente: estómago y delgado proximal Síntomas dependerán del sitio y capa del intestino más afectada: - mucosa: dolor y diarrea prolongada. Si compromiso extenso malabsorción, enteropatía perdedora de proteínas, anemia, peso - muscular: obstrucción intestinal - serosa/subserosa: serositis ascitis eosinofílica Gastroenteritis eosinofílica Laboratorio 80% eosinofilia entre 1000 y 8000 /mm³ Si malabsorción laboratorio ad-hoc. Cristales de Charcot-Leyden A veces IgE Endoscopía: pliegues antrales engrosados, hiperemia focal, erosiones, nodularidad Colonoscopía: erosiones inespecíficas. Nodularidad ileal Imágenes suelen ser normales, salvo compromiso muscular y/o seroso 14

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16 Ileítis Eosinofílica 16

17 Tinción H&E Dr Gastroenteritis eosinofílica Claves diagnósticas Síntomas digestivos Infiltración eosinofílica en algún (os) sector(es) del digestivo Ausencia de infiltración eosinofílica extradigestiva tracto 17

18 Gastroenteritis eosinofílica Gastroenteritis eosinofílica Pronóstico y evolución Generalmente de buen pronóstico Tendencia a las remisiones evolución crónica y recurrente No > riesgo de cáncer digestivo Complicaciones principales: obstrucción intestinal y derivadas de la malabsorción 18

19 Gastroenteritis eosinofílica Tratamiento Dieta identificar alergia alimentaria (test cutáneo) Se ha propuesto empíricamente Mebendazol 100 mg bid por 3 días Prednisona mg/día por 10 a 15 días Si recurre Prednisona dosis bajas por > tiempo En casos más recurrentes y severos: Azatioprina Profilaxis con Cromoglicato o Montelukast? COLITIDES MISCELANEAS COLITIS EOSINOFILICA Infiltración n de eosinófilos en la pared de cualquier parte intestino grueso Colon derecho Dolor abdominal, diarrea, hematoquezia,, baja de peso Antecedentes de alergia o intolerancia alimenticia 60% eosinofilia periférica rica 19

20 COLITIDES MISCELANEAS COLITIS EOSINOFILICA HALLAZGOS : Endoscopía indistinguible de Crohn Infiltrado inflamatorio eosinófilo mayor en mucosa y submucosa TRATAMIENTO : Esteroides, inmunosupresores Cirugía en perforación ( raro) Buen pronóstico, no tiene > riesgo de cáncer Otras eosinofilias digestivas.reactivas Enfermedades inflamatorias: Crohn, C. Ulcerosa Esclerodermia Linfomas (MALT) RGE severo Gastritis crónica intensa por H Pylori Colitis linfocítica / colágena Parasitosis: helmintos y protozoos 20

21 Alergia alimentaria post Trasplante hepático Receptor de 60 años, sin alergia documentada Donante de 15 años, fallecido por shock anafiláctico post ingesta de maní Al mes post Tx anafilaxis post ingesta de almendras Reacción (+) maní, almendra y sésamo El donante tenía IgE específica para los 3 antígenos ( Phan T, Strasser S; Arch Intern Med 2003; 163: Passive transfer of nut allergy after OLT) Diagnóstico Tests cutáneos Prick test - Es el test de referencia - Alimentos a evaluar dependen de la edad, historia clínica y encuesta alimentaria - Con alimento fresco (nativo) es mejor -TestTest de parche o test cutáneo de lectura tardía Sensibilidad 80 % y Especificidad 90 % 21

22 Diagnóstico Prick test - Indica sensibilización n si (+) - No necesariamente alergia real - Sensibilización n >> alergia - Valor predictivo (+) 50 % - Confirmación n con test de provocación n oral - Si (-)( alto valor predictivo (-):( > 95% Diagnóstico IgE total inespecífica, no da información del alergeno relevante IgE específica de mayor valor si títulos t tulos altos, puede evitar test de provocación Test de activación n celular liberación n de leucotrienos, de histamina leucocitaria, activación n de basófilos TestTest de provocación n oral 22

23 Diagnóstico Test de provocación oral En doble ciego / placebo controlado prueba diagnóstica confirmatoria, pero sin precisar el mecanismo Se aporta el alimento/alergeno incriminado vo Según historia clínica y prick Dosis pre-establecida Protocolo con vigilancia estricta Contraindicado en asma no controlado o en comorbilidad relevante Test de provocación E 23

24 Test de provocación DIAGNOSTICO 24

25 DIAGNOSTICO SOSPECHAR ALERGIA ALIMENTARIA EN ADULTOS Antecedentes familiares de alergia Antecedentes (+) en infancia Coexistencia manifestaciones extradigestivas Respiratorias: rinitis, asma, broncoespasmo Piel: urticaria, eczema atópico Presencia de síntomas oro-faríngeos 25

26 SOSPECHAR ALERGIA ALIMENTARIA EN ADULTOS Síntomas digestivos recurrentes - náuseas, vómitos - disfagia en jóvenes, dolor torácico atípico - dolor abdominal recurrente estudio (-), diarrea prolongada/intermitente anodina RGE refractario Sd. Intestino Irritable/ Dispepsia no ulcerosa rebeldes 26