DIARREA EN URGENCIAS: UN RETO NUEVO O UNA COSTUMBRE OLVIDADA A

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1 Título de la comunicación: DIARREA EN URGENCIAS: UN RETO NUEVO O UNA COSTUMBRE OLVIDADA A PROPÓSITO DE UN CASO. Autores: 1.- Jose Jhonatan Montoya Arenas (*) 2.- Beatriz Sierra Bergua (**) 3.- Daniel Saénz Abad (**) (*) MIR Residente de Cardiología (**) Adjunto Servicio de Urgencias Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCU). Zaragoza Servicio: Urgencias de contacto: jjmabarcelona@hotmail.com Antecedentes personales: Varón de 68 años, fumador de 20 paquetes/año, con antecedentes de Hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata no intervenida, diverticulosis múltiple en colon descendente y sigmoideo y hemorroides externas no complicadas. Intervenido de apendicectomía, hernioplastia inguinal bilateral y exceresis de tumor lipomatoso atípico en extremidad inferior derecha hace tres años. En tratamiento habitual con Anagastra 40mg cada 12 horas, Urolosin 0.4 mg cada 24 horas, Finasteride un comprimido cada 24 horas y Lobivon 5mg cada 24 horas. Historia clínica: Paciente que encontrándose previamente bien, acude a urgencias por un cuadro de 24 horas día de evolución caracterizado por malestar general, deposiciones liquidas de escasa cuantía, en un número

2 de alrededor de episodios, según refiere, que no desaparece por la noche, no se acompañan de pujo, tenesmo, moco ni sangre, y se asocian a vómitos de repetición (seis episodios) con intolerancia para la ingesta, así como dolor abdominal continuo con exacerbaciones de leve intensidad, tipo calambre, difuso, que no varía con la posición. No refiere fiebre, contactos enfermos, viajes a zonas endémicas o ingesta de alimentos en mal estado. Como dato de interés en la anamnesis, relata varios episodios similares autolimitados, desde hace 8 años, que van aumentando en frecuencia y duración y que motivaron un ingreso en la Unidad de Digestivo con realización de gastroscopia que demostró engrosamiento de pliegues gástricos y estudio anatomopatológico negativo para Enfermedad de Menetrier y Enfermedad Celiaca, colonoscopia y TAC abdominal con hallazgo de diverticulosis colónica. El diagnóstico al alta fue de diarrea aguda de causa no filiada. Exploración física: Paciente en aparente buen estado general, consciente, orientado, perceptivo y reactivo, con piel fría, pero de buena coloración, llene capilar en 2 segundos, tono ocular disminuido, sequedad de mucosas, afebril, con tensión arterial en torno a 110/70 mmhg. No se palpan aumentos de volumen ni soplos a nivel de tiroides, no hay crecimiento mamario. Auscultación cardiaca: rítmica a 84 latidos por minuto, sin evidencia de soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Con buena ventilación, sin ruidos anómalos. Abdomen: Simétrico, blando, depresible, doloroso leve de manera difusa a la palpación, sin evidenciar masas ni megalias, ni signos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión, con peristaltismo conservado. A nivel anorectal solo se evidencian hemorroides externas no complicadas. En extremidades se aprecia cicatriz de exceresis de tumoración de miembro inferior derecho, no habiendo signos de congestión o trombosis venosa ni deformidades evidentes.

3 Pruebas complementarias: Hemograma: hemoglobina (Hb) 17 g/dl, hematocrito (Hto) 50,8%, leucocitos 14300/ mm3 (50,9% neutrófilos), resto sin alteraciones. Bioquímica: creatinina 1.7 mg/dl, resto sin alteraciones. Sodio en orina: 40 meq/l. Estudio de Coagulación: dentro de la normalidad. Electrocardiograma: Ritmo sinusal, bloqueo rama izquierda del haz de His Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Gammagrafia de receptores de somatostatina: Lesión retroperitoneal compatible con tumoración/adenopatía de origen neuroendocrino Cápsula endoscópica: Discreto edema de pliegues de la mucosa yeyunal. Analítica con niveles gastrina: 329 pg/ml. Somatostatina y VIP normales. Eco-endoscopia: Adenopatía retroperitoneal preaortica de 15.1 mm. Diagnóstico diferencial en Urgencias: El síndrome diarreico es una patología prevalente en el servicio de Urgencias, habitualmente es debido a causas fácilmente reconocibles, pero, en otras ocasiones requiere un estudio más exhaustivo por ser consecuencia de otras patologías más infrecuentes. Sospechar éstas enfermedades desde el servicio de Urgencias se convierte en un reto que beneficia al enfermo. Teniendo en cuenta las causas de diarrea más prevalentes atendidas en el servicio de Urgencias, se descartan de forma razonable la etiología infecciosa al carecer de antecedentes epidemiológicos, ni presentar las características de este tipo de diarrea. Tampoco existen antecedentes de ingesta de toxinas o medicamentos añadidos previamente por lo que la diarrea tóxico-medicamentosa es poco

4 probabe ni cirugías de la vía digestiva o enfermedades crónicas por lo que se elimina a priori la diarrea asociada a cuadros malabsortivos. Dados los antecedentes del paciente de cuadros diarreicos similares, que no parecen ser funcionales por la ocurrencia nocturna y la asociación al cese del tratamiento inhibidor de la bomba de protones, se plantea el diagnostico de diarrea crónica de causa endocrina, con nuevo episodio de reagudización, probablemente debida a hipersecreción ácida que causa deshidratación moderada y que requiere estudio. Evolución: Se decide, ante la sintomatología que relata el paciente, valorar la evolución clínica e iniciar rehidratación progresiva en la sala de observación de Urgencias donde se reinstaura de nuevo el tratamiento con inhibidor de bomba de protones, respondiendo inicialmente bien, pero sin tolerar la reintroducción de dieta oral. Se ingresa en la Unidad de Digestivo con diagnóstico de presunción de diarrea acuosa de probable causa neuroendocrina. En planta se objetivan niveles de gastrina ligeramente elevados y se realiza Gammagrafía con octreótido donde se objetiva lesión retroperitoneal compatible con adenopatía preaórtica de probable origen neuroendocrino (Figura 1), Eco-endoscopia en la que se observan varias adenopatías retroperitoneales, además de una mayor a nivel preaórtico (Figura 2), que en la anatomía patológica resulta ser de tipo carcinoide, no logrando a pesar de todo buenas imágenes del páncreas. Pendiente de concluir estudios, es dado de alta por mejoría clínica y normalización del tránsito intestinal, practicándose en un segundo tiempo una cápsula endoscópica que mostró edema de pliegues de mucosa yeyunal. En la actualidad, queda pendiente de confirmar la localización del tumor primario y el paciente se encuentra asintomático. Diagnóstico final:

5 Diarrea crónica secretora secundaria a tumor neuroendocrino. Deshidratación e Insuficiencia renal aguda prerrenal secundarias. Discusión: La diarrea crónica se puede definir como el incremento en la frecuencia, disminución de la consistencia o aumento de la cantidad de las deposiciones que afecte a una persona en más del 25% del tiempo de los 3 meses previos al diagnóstico (1,3), si bien, no existe un consenso claro acerca de esta definición y diferentes estudios asumen criterios más o menos aproximados (1). Se estima su prevalencia en la población general entre el 3 y 5% (2). Aunque es una patología relativamente frecuente en nuestro medio, en la que el abordaje inicial es fundamental, suele infradiagnosticarse o etiquetarse de cuadros funcionales sin llegar a cumplir los criterios de diagnóstico (5). En este contexto la atención en los servicios de Urgencias, que ofrecen una adecuada orientación diagnóstica pueden evitar la pérdida de tiempo y medios en el diagnóstico de los pacientes. La diarrea asociadas a neoplasias neuroendocrinas representan menos del 1% de las diarreas crónicas (1), por lo que la sospecha clínica es fundamental para dirigir los estudios hormonales, debiendo además descartarse otras causas asociadas (3). Una buena anamnesis es el primer paso, y ésta debe incluir todas las características de la diarrea, su duración, periodicidad, factores desencadenantes, exacervantes y mitigantes asociados, síntomas acompañantes, entorno epidemiológico, inicio o suspensión de fármacos. El examen físico no debe dejar de lado la exploración anorectal, donde se debe buscar además de la presencia de masas, trayectos fistulosos y lesiones el estado y contractilidad del tono del esfínter anal (2,3). En éste caso fue fundamental la recurrencia de los episodios y la anamnesis desde el servicio de Urgencias.

6 Los estudios analíticos deben valorar si existe anemia asociada, leucocitosis o eosinofilia (en el contexto de parásitos, enfermedades del colágeno, gastroenteritis eosinofilica, alergias o neoplasias). También se debe valoara la función renal y balance hidroelectrolitico, función hepática y existencia de disproteinemia (3). Nuestro paciente sólo mostraba discreta leucocitosis y elevación de gastrina, manteniendo los niveles de somatostatina y VIP en rangos normales. El análisis de las heces permite buscar sangre oculta (asociada a neoplasias, inflamación o enfermedad celiaca), grasa o realizar cultivos y búsqueda de parásitos. También permite clasificar,a través del cálculo del hiato aniónico fecal (290 2(Na+K)), a la diarrea en cuatro grupos: Diarrea osmótica, secretora, inflamatoria y esteatorrea (3). En nuestro caso, los coprocultivos y búsqueda de parásitos fueron negativos y el hiato aniónico fecal calculado con posterioridad mostró valores de menos de 120. Se descartó la diarrea osmótica que se caracteriza por presentar un hiato aniónico mayor de 125, causada mas frecuentemente por malabsorción de hidratos de carbono, que además se asocia a un ph fecal disminuido (<6) frecuentemente secundaria a sobrecrecimiento bacteriano, defectos enzimáticos y de enfermedades que causan maldigestión (3), la diarrea inflamatoria que se acompaña de leucocitos y sangre en heces (2), (siendo útil en éste caso el hacer cultivos de heces, cultivo de aspirado yeyunal, así como biopsias de la mucosa del intestino delgado, y la búsqueda de toxina de Clostridium difficile) y la esteatorrea que se caracteriza por la presencia de grasa en las heces, que se objetiva mediante la tinción de Sudán o la cuantificación de la grasa en heces asociándose la cifra de más de 14 g al día con la malabsorción y mayor del 8% con la maldigestión. Finalmente, fué la diarrea secretora la que se postuló como entidad más probable, y puede estar asociada a cuadros infecciosos (aunque la cronicidad de los mismos es poco frecuente), consumo de fármacos, tóxicos, enfermedad inflamatoria intestinal, transtornos funcionales (vagotomia quirúrgica, síndrome del colon irritable, diabetes mellitus) tumores, así como cuadros endocrinos (hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, gastrinoma, vipoma,

7 somatostatinoma) y síndrome carcinoide. Nuestro paciente cumple criterios de éste tipo de diarrea y se confirmó la existencia de un tumor carcinoide. Las neoplasias neuroendocrinas representan menos del 1% de las diarreas crónicas (1), se asocian a Zollinger Ellison en un 4.2% y 47.4% (4) y existe metástasis linfatica al diagnóstico en el 66% de los casos.. El tratamiento se basa en exéresis del tumor y los inhibidores de bomba de protones a altas dosis de manera crónica. Nuestro paciente fue diagnosticado de un tumor carcinoide y está en estudio para diagnóstico del tumor primario. Desde el alta ha seguido tratamiento médico con inhibidores de bomba de protones y se encuentra estable. Bibliografía: 1.- J. Y. Chang, G. Richard Locke III, C. D. Schleck, A. R. Zinsmeister, N. J. Talley. Risk factors for chronic diarrhoea in the communityin the absence of irritable bowel síndrome. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 1060 e R Gil Borrás, O Juan Vidal, MI Talavera Encinas, M Bixquert Jiménez. Diarrea crónica de causa infrecuente. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28: Martin Anlauf, Nele Garbrecht, Tobias Henopp, Anja Schmitt, Regina Schlenger, Andreas Raffel y col. Sporadic versus hereditary gastrinomas of the duodenum and ancreas: Distinct clínicopathological and epidemiological features. World Journal of gastroenterology 2006; 12(34): American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 116: Sellin JH. A practical approach to treating patients with chronica diarrea. Rev. Gastroenterol Disord. 2007; 7 Suppl 3: S19-26.

8 Normas envío y cumplimentación: Una sola cara, doble espacio, tipo de letra Times New Roman, tamaño de letra 12. Ajustarse a los apartados maqueados en este documento word Tablas e imágenes referenciadas en el texto y enviadas en fichero aparte como Figura1, Figura2,..., etc. Enviar a: sesionclinica@gmail.com Fecha límite de envío 22 Febrero 2010 Autores: Nombre y apellidos, cargo, servicio, centro de trabajo, población, provincia. Máximo de 3 autores por caso. Debe destacarse el nombre del presentador del caso.