Cirurgia metabòlica: Indicacions i selecció de pacients

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Samuel Martin Márquez
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1 Cirurgia metabòlica: Indicacions i selecció de pacients Dra Núria Vilarrasa Servei Endocrinologia i Nutrició Hospital Universitari Bellvitge

2 Objetivos control metabólico en DM tipo 2 Control glicémico ADA EDPG HbA1c <7.0% 6,5 Glucosa plasmática preprandial (mg/dl) <110 Pico glucosa plasmática postprandial (mg/dl) <180 <135

3 Objetivos alcanzados National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) HbA1c < 7% 44,6% 49,8% HbA1c 8% 29,7% Resnick et al, Diabetes Care, 2006

4 Estadios DM 2 y función célula β Secreció insulina IGT 50 Hiperglucemia postpandrial 25 Diabetes Diabetes tipus 2 Diabetes tipo 2 tipo 2 Fase I Fase III Fase II Años evolución

5 UK Prospective Diabetes Study N=3867 pacientes DM tipo 2 recién diagnóstico Aleatorización a tratamiento convencional versus intensivo (sulfonilurea, insulina) Sujetos con sobrepeso (n= 342) metformina. Duración estudio : 10 años Diferencia HbA 1c entre grupos 0,9%

6 7,9% 7% 21% riesgo retinopatia y 34% albuminuria 16% riesgo de IAM (p=0.052)

7 Evolución HbA1c con los diferentes tratamientos 9 HbA1c (%) 8 7 Tratamiento convencional (Dieta*) Glyburide Chlorpropamide Metformina Insulina Tiempo de randomización (años) Limite normal superior = 6.2% Adapted from UKPDS Group. UKPDS 34. (1998) Lancet; 352:

8 Nuevas terapias en la DM tipo 2 Glitazonas Nuevos tipos de insulinas Incretin-miméticos

9 Fracaso del tratamiento con monoterapia: ADOPT Study group Kahn et al, N Engl J Med 2006

10 fractures Kahn et al, N Engl J Med 2006

11 De acción lenta ANÁLOGOS DE INSULINA: Glargina Sin pico De acción rápida Levemir 2 4 h 24 h Novorapid Pico: 1-2h Humalog 10'-15' 3-5h Apidra

14 Inhibidores DPP4 en DM tipo 2: Cambios en la Hba1c Amori, R. E. et al. JAMA 2007;298:

15 Análogos del GLP-1 en DM tipo 2: Cambios en la HbA1c Amori, R. E. et al. JAMA 2007;298:

16 Límites en la intensificación del tratamiento Estudio ACCORD: N=10251 DM tipo 2 asignados a tratamiento intensivo vs convencional. HbA1c 6,4-7,5%

17 Metaanálisis: Cirugía bariátrica y evolución de las comorbilidades Resolución DM Mejoría dislipemia Mejoría TA By-pass gástrico 83,7% 96,9% 87,2% Derivación Biliopancreática 98,9% 99,1% 75,1% Gastroplastia 71,6% 73,6% 85,4% Banda gástrica 47,9% 58,9% 70,8% Buchwald et al, JAMA, 2004

18 Efecto del by-pass sobre DM2 N=67 Edad (años) 50,3 ± 7,0 Sexo (H/M) 12/55 Peso (kg) 120,1 ± 18,2 IMC (kg/m 2 ) 46,5 ± 6,1 Tiempo evolución DM (años) 4,4 ± 4,4 HbA 1c (%) 7,8 ± 2,42 Insulina (pmol/l) 154,6 ± 152 HOMA-IR 10,7 ± 17 Tratamiento con dieta (%) 14,9% Tratamiento con metformina (%) 71,6% Tratamiento con sulfonilureas (%) 31,3% Tratamiento con glitazonas (%) 7,4% Tratamiento con acarbosa (%) 5,9% Tratamiento con insulina (%) 14,9%

19 Porcentage de pacientes (%) Insulina Metformina Sulfonilurea Metformina+sulfonilurea Sin tratamiento 0 Basal 1 año 2 años 3 años 4 años

20 N=67 Tratamiento DM 2 años N=10 Edad (años) 52,7±6,4 49,8±7,07 Sexo (H/M) 2/8 10/47 Peso (kg) 116,9±18,6 120,6±18,2 IMC (kg/m 2 ) 46,7±5,4 46,5±6,3 Tiempo evolución DM (años) 10,5±6,09 3,4±3,06 HbA 1c (%) 10,1±2,4 7,4±2,2 Insulina (pmol/l) 246,2±274,5 136,3±116,4 Tratamiento con 0% 21% dieta (%) Tratamiento con metformina (%) 80% 70% Tratamiento con sulfonilureas (%) 70% 24,5% Tratamiento con glitazonas (%) Tratamiento con acarbosa (%) Tratamiento con insulina (%) 0% 8,7% 11% 5,5% 42,8% 9,6% No tratamiento DM 2 años N=57

21 Factores preoperatorios predictores de la remisión DM2 Duración DM < 10 años HbA 1c < 10% C-péptido >3ng/ml =1 nmol/l Tratamiento DM con dieta Preservación célula beta Hall T et al, Obes surg 2010 Schauer PR et al, Ann Surg, 2003 Pories WJ et al, Ann Surg 1995

22 Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Bariatric surgery may be considered for adults with BMI >35 kg/m2 and type 2 diabetes, especially if the diabetes or associated comorbidities are difficult to control with lifestyle and pharmacologic therapy. (B) Although small trials have shown glycemic benefit of bariatric surgery in patients with type 2 diabetes and BMI of kg/m2, there is currently insufficient evidence to generally recommend surgery in patients with BMI <35 kg/m2 outside of a research protocol. (E) The long-term benefits, cost-effectiveness, and risks of bariatric surgery in individuals with type 2 diabetes should be studied in welldesigned controlled trials with optimal medical and lifestyle therapy as the comparator. (E)

23 Table 5. National and international guidelines* for eligibility for bariatric surgery (adults) NIH (USA) NHMRC (Australia) NICE (UK) European ADA (USA) SIGN (Scotland) Year Recommended: BMI Eligible (A): BMI >50kg/m 2 >40kg/m 2 >40kg/m 2 >40kg/m 2 >40kg/m 2 >40kg/m 2 Eligible (B): BMI kg/m 2 with one serious weightloss-responsive co-morbidity kg/m 2 with one serious weightloss-responsive co-morbidity kg/m 2 with disease that could improve with weight loss kg/m 2 with one weight-lossresponsive comorbidity kg/m 2 if control of diabetes and co-morbidity is difficult >35kg/m 2 with one serious weight-lossresponsive comorbidity Comment Dec recommendatio n lap-band use in BMI <30kg/m 2 Recognized use Weight loss < BMI 35 kg/m 2 pre-surgery does not change eligibility BMI < 35 kg/m 2 insufficient evidence to date Review Outdated Of historic interest Review in 3 years suggested

24 Estudi randomitzat controlat: banda gàstrica vs tractament médic convencional N=60 IMC >30<40kg/m 2 DM2 <2 anys de diagnóstic N=13 <35 IMC N=30 Tractament convencional N=30 Banda gástrica Objectiu: Remisió DM (hba1c<6,2%; glu <126mg/dl; no medicació) 4/30 (13%) remissió DM 22/30 (73%) remissió DM 1,7% pes inicial 20,7% pes inicial No canvis en tractament Hipotensors ni hipolipemiants hipotensors en un 70% hipolipemiants en un 66% Dixon JB et al, JAMA 2008

25 Propuesta de posicionamiento sobre el tratamiento quirúrgico de la DM2 (SECO) Por debajo IMC de 35kg/m2 son necesarios estudios clínicos con metodología adecuada que evalúen el impacto de la cirugía bariátrica sobre la evolución de la DM2 y la calidad de vida en estos pacientes. Procedimientos quirúrgicos novedosos para el tratamiento de la DM2 deberían sólo llevarse a cabo en el contexto de ensayos clínicos registrados y aprobados por los comités éticos.

26 Selecció de pacients Seran elegibles tots els pacients amb IMC 30 i < 35 kg/m2 i diabetes mellitus tipus 2 Criteris d inclusió : Diagnòstic de diabetis mellitus tipus 2 com a mínim un any d evolució DM. Tractament amb 2 o més dosis d insulina ± hipoglicemiants orals. Mal control metabòlic HbA1c 8% C pèptid estimulat > 0,5 nmol/l.= 1,5 ng/dl Edats compreses entre 18 i 65 anys ambdues incloses Capacitat per entendre el procediment al que serà sotmés i el seguiment mèdic necessari.

27 Criteris d exclusió: Antecedents de diabetis mellitus tipo 1, diabetis que sigui conseqüència de lesió pancreàtica, o formes secundàries de diabetis (síndrome de Cushing o acromegalia). Presència de anticosos positius a àcid glutàmic decarboxilasa (GAD).Descartar DM tipus LADA Complicacions diabètiques metabòliques agudes com cetosi, cetoacidosi o estat hiperosmolar durant els ultims 6 mesos. Us de corticoids per vía oral o endovenosa durant més de 14 díes consecutius en els últims tres mesos. Procés infecciós greu que pogui afectar al control de glucosa sanguínea

28 Anomalies congénites o adquirides del tracte digestiu (atresies, estenosis, etc) Pacient embarasada, lactància o que desitgi embaràs en els 12 mesos següents a la inclusió. Historia recent de neoplasia (< 5 anys) excepte càncer basocelular cutani. Alcoholisme, drogadicció o transtorn psiquiàtric major.

29 Més estudis són necessaris per: Establir criteris per predir el benefici de la cirurgia i definir quins pacients es beneficiarien més de determinats prodeciments quirúrgics. Els procediments bariàtrics prevenen o enlenteixen la pérdua progressiva de la funció de la cèl.lula beta? La cirurgia estabilitza i millora les complicacions microvasculars? Quina és la duració del benefici de la cirurgia? Quins són els mecanismes de l exit de la cirurgia i els mecanismes associats a la recurrència?

30 Més estudis són necessaris per: Avaluar les noves tècniques en quant a eficacia, seguretat i mecanismes i demostrar la seva superioritat a tractaments quirúrgics clàssics. Conèixer quins són els millors règims pel maneig de la DM postcirurgia. Són necesaris estudis randomitzats per avaluar i comparar els diferents procesos quirúrgics pel tractament DM2 entre ells i noves terapies no quirúrgiques emergents.

31 Estudis randomitzats controlats (Clinicaltrials.gov)

32 Gràcies per la seva atenció

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