Importancia de los anticuerpos anti HLA en a sobrevida del injerto renal

Transcripción

1 Importancia de los anticuerpos anti HLA en a sobrevida del injerto renal al5º CONGRESO ARGENTINO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA 21 al 23 de junio 2012

2 . SOBREVIDA DE INJERTO: Tiempo D Don V. Don C. 6m 98% 96% DONANTE CADAVÉRICO: 1 año 96% 93% 3 años 93% 82% 5 años 81% 69% DONANTE VIVO: 10 años 64% Año 2009 Datos de sobrevida similares a población adulta. *OPTN & SRTR Annual Data Report 2010

3 . VIDA ½DE RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL: DONANTE CADAVÉRICO DONANTE VIVO 28 años Vida ½(años) 15.1 años Año de Trasplante * OPTN & SRTR Annual Data Report 2010

4 SOBREVIDA DE INJERTO: Hospital JP Garrahan Probabilidad de Sobrevida libre de evento P=0.01 p=0.01 Tiempo en años pos Tx Probabilidad de Sobrevida libre de evento Tiempo en años pos Tx p=0.08 p=0.08 Cad Vivo Tiempo pos tx. Don. Vivo 1 año. 94% 89% 3 años. 94% 88% 5 años 90% 82% 10 años. 70% 61% 15 años 58% 54% Don Cad año 87% 90% 95% 94% 96% 3 años 86% 90% 94% 92% 5 años 82% 83% 90% 85% 10 años 65% 65%

5 . PÉRDIDA DEL INJERTO RENAL: CAUSAS NAPRCTS CAUSA n 2920/11603 % 25.2 Rechazo Crónico Rechazo Agudo Trombosis vascular Muerte con injerto funcionarte Otras HOSPITAL JP GARRAHAN CAUSA n: 128/575 % 22.2 Rechazo Crónico Trombosis vascular Muerte con injerto funcionarte. 9 7 Rechazo Agudo 6 5 Otras * NAPRCTS, 2010 Annual Report * Chaparro et al. Med Infantil 2009; 16:118 (2009)

6 . PÉRDIDA DEL INJERTO RENAL: FACTORES INMUNOLÓGICOS Probablemente, un control no suficiente del brazo humoral del sistema inmune es actualmente el factor patogénico principal de pérdida de injerto. PROBABILIDAD DE RECHAZO A 12 MESES POS TRASPLANTE Año de TX DV (%) ES DC(%) ES Los avances más importantes de la última década han sido la implementación de pruebas de detección de anticuerpos anti HLA donante específico. En población pediátrica el rechazo agudo es predictor independiente de riesgo de rechazo crónico. La tasa de rechazo agudo tiende a disminuir. * NAPRCTS, 2010 Annual Report

7 RECHAZO MEDIADO POR ANTICUERPOS ANTI DONANTE: Se lo considera como el culpable de la falla de muchos injertos, cambiando entonces el dogma histórico que atribuía a la toxicidad por ICN la causa más frecuente de nefropatía crónica y pérdida alejada. Es un proceso que ocurre a diferentes tiempos luego del txr, con una continuidad entre el daño agudo y crónico. Puede ser indolente, puede tener marcación negativa para C4d pero progresa siempre a la pérdida del injerto. Puede tener asociados arteriosclerosis y/o vasculitis acelerada. Hidalgo LG et al. AJT 2009; 9: 2532.

8 DSA COMO MEDIADORES DE INJURIA RENAL ORIGEN: Pre existentes al txr: Tx previopolitransfusionesembarzo. De novo: Inmunosupresión sub óptima NO ADHERENCIA. Principalmente anti HLA clase II (peor pronóstico). Unión al DSA a Ag del endotelio vascular. El isotipo de la cadena pesada influencia el rol patogénico: Daño vascular agudo: IgG1 e IgG3 activan el complemento por la vía clásica: C1q con rápida destrucción del órgano. Daño vascular crónico: ADCC Toxicidad celular dependiente de anticuerpos: Interferon gammacélulas NK. Acomodación: Activación incompleta del complemento. No complejo de ataque de membrana. No daño aparente. Hidalgo L et al.ajt 2010; 10: 1812.

9 . HISTORIA NATURAL DE DAÑO DEL INJERTO MEDIADO POR ANTICUERPOS. Loupy A et al. Nat. Rev. Nephrol 2012; 8:348.

10 .C4D: Utilidad: Herramienta para el diagnóstico de rechazo mediado por Ac. Producto de degradación de la vía clásica del complemento. Unión Ag Ac C1q C4 C4a C4b C4d C4d: Unión covalente al endotelio y colágeno. Huella de activación de Complemento y actividad inmunológica. En condiciones normales, se deposita en mesangio glomerular y el polo vascular. (turnover de complejos inmunes) En RTx se deposita en TCP: patológico actividad humoral. La protección anti complemento es más debil en el TCP. El glomérulo tiene por lo menos 4 inhibidores del Complemento: CD55, CD46, CR1, CD35 y CD59 (inhibe la formación del CAM: C5 C9).

11 . EL SISTEMA DE COMPLEMENTO Y C4d Vía Clásica Interacción Ag Ac. y depósito de Compl. Inmunes Prot C reactiva Vía de la Lectina Ligandos HdC (microorganismos) Tejido injuriado (necrosis apoptosis) Los Ac se disocian con el tiempo. Célula endotelial donde el Ac se deposita. Vía Alterna: Superficie Properdina Factor B (tío Ester lábil) Producto de degradación sin significado biológico Generación de anafilotoxinas C3a y C5a y reclutamiento de células inflamtorias. Generación de Complejo de Ataque de Membrana Activación e injuria endotelial.. Unión estable y covalente ( se comparten electrones entre moléculas). El C4d permanece unido, como una huella digital, y los Ac se disocian con el tiempo.

12 . C4d: DETECCIÓN Y TÉCNICAS DE TINCIÓN 1. Ac monoclonal + Inmunofluorescencia + tejidos con congelación. 2. Ac policlonal + Inmunohistoquímica + tejido fijado con formol y parafina. Difieren en la sensibilidad para la tinción en la región probablemente por alteraciones durante la fijación. C4d: negativo: 0% C4d: mínimo: 1 10%. C4d focal: 10 50% del capilar peritubular. C4d difuso: >50% del capilar peritubular, circunferencial. MARCADOR DE ACTIVIDAD HUMORAL EN EL INJERTO RENAL. La inmunohistoquímica es menos sensible aproximadamente en un 25% que la IF. Una tinción focal por IHC puede ser difusa por IF. Una tinción C4d positiva focal por IHC debe ser testeada por IF Solez et al: Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology. AJT 2008; 8: 753

13 . PROBLEMAS CON C4d EN LA PRÁCTICA DIARIA: C4d positivo difuso y Ac anti HLA Negativos: Allo anticuerpos (allo Ac) presentes que pero no son contra el sistema HLA ( Ac antiendotelio). El injerto absorbe allo Ac, dado que a veces se observa re aparición de los mismos pos nefrectomía. Allo Ac ausentes. El depósito de C4d No es causado por DSA (lupusactivación de la vía de la lectinaasuh). C4d positivo difuso e histología normal: En paciente pre sensibilizado: Probable rechazo agudo humoral. Tratamiento. En injertos ABO incompatibles: Acomodación DSA y C4d FLUCTÚAN: PROCESO DINÁMICO. Clasificación de Banff Tx R o) minimo (Mínimo) Tiempo pos TxR difuso (Difuso) Loupy A, et al.ajt 2011;11:56

14 . CLASIFICACIÓN DE BANFF (1997) update Normal. 2. Cambios mediados por anticuerpos Depósito de C4d sin evidencia morfológica de rechazo. Rechazo agudo mediado por anticuerpos Rechazo crónico mediado por anticuerpos 3. Cambios borderline. 4. Rechazo mediado por células T: Rechazo agudo celular. Rechazo Crónico celular. (arteriopatía crónica). 5. Fibrosis intersticial y atrofia tubular (FITA). 6. Otros. Solez K et al. AJT 2007; 7: 518

15 . RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: 1. Injuria Tubular Aguda: PMN o MN en CPT y/o glomérulos. 2. Interacción del anticuerpo con el tejido: Depósito de C4d en el CPT. 3. Evidencia serológica de anticuerpos anti donante específico (DSA) Rechazo clínico: disfunción del injerto Rechazo subclínico: no disfunción del injerto Racusen LC, et al. Am J Transplant 2003; 3: CLASIFICACIÓN DE BANFF: Tipo I: Necrosis Tubular aguda + inflamación mínima. Tipo II: Glomerulitis, con marginación y trombosis. III: Arteritis transmural. Capilaritis: cuantificación (2007) ptco: <10% ptc1:>10% 3 4 células /luz capilar. ptc2: >10%: 5 10 células /luz capilar ptc3: >10%: >10 células/luz capilar. BANFF 2011 Rechazo mediado por Ac C4d NEGATIVO. Fenotipos heterogéneos aún dentro de un mismo Tx. Mengel M et al. AJT 2012; 12: 563.

16 . RECHAZO CRONICO MEDIADO POR ANTICUERPOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: BANFF MO: Duplicación de la membrana basal del capilar glomerular >10% (lesión focal) ME: multilaminación. IF: ausencia de complejos inmunes. 1 Evidencia histológica de injúria crónica ( 2 de 4) Arterias: Fibrosis intimal arterial sin elastosis. Glomérulo: Duplicación de Membrana basal. Capilar peritubular: mebrana basal multilaminada (ME). FITA. 2 C4d positivo en capilar peritubular. 3 Ac anti HLA (anti donante). Si solo 2 criterios están presentes, el diagnóstico es sospechoso. Puede estar presente en parches.

17 RECHAZO MEDIADO POR AC: OTRAS FORMAS CLÍNICAS. Espectro de enfermedades asociadas con DSA y varios rasgos patológicos: INDOLENTE: Generalmente precedida por un episodio de rechazo agudo vascular. Más frecuente con DSA de novo. C4d NEGATIVO: Histología de Rechazo Crónico DSA positivos Expresión de genes de daño endotelial (ENDAT). Pobre capacidad de fijar complemento. Tratamiento IS previo. PROCESO CONTINUO: Clínica temprana con DSA preformados tardía con DSA de novo y bajo riesgo inmunológico. Gloor J et L. AJT 2008;8:1367.

18 . ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE PÉRDIDA DE INJERTO EN RECEPTORES CON DSA POSITIVOS DE ACUERDO A SU PATRÓN DE RECHAZO MEDIADO POR AC. CLÍNICA DSA C4D Comentario Rechazo Agudo mediado por Ac +++ Positivo Forma clásica de Rechazo Agudo mediado por Ac (ABMR) de acuerdo a la clasificación de Banff. ABMR Indolente ++ Positivo Forma truncada de ABMR. Inflamación en la microcirculación. Sin lesiones humorales. Sin lesiones humorales. + Negativo Forma apagada o muda de ABMR. + Positivo Acomodación? puede sobrevenir ABMR. +/ Negativo Puede cambiar de categoría y desarrollar ABMR. Loupy A, et al. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 348.

19 DSA: ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA Íntima híper celular. Proliferación de miofibroblastos. Producción de colágeno. Luego la proliferación desaparece y el colágeno queda. Hill GS, et al. JASN 2011; 22: 975

20 DSA: TRATAMIENTO

21 PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL INJERTO. M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez, A F Turconi, M A Diaz. POBLACIÓN:

22 PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL INJERTO. M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez, A F Turconi, M A Diaz. RESULTADOS: DSA fueron detectados en el 70% (n=44) de las biopsias con C4D positivo vs. 4% (n=2) de aquellas con C4d negativo. (p<0.001). En el 65% de los pacientes con biopsias tardiás se detectó NO ADHERENCIA con el tratamiento inmunosupresor (HR:1.34 (IC 95%: ) p=

23 PREVALENCIA DE DSA Y C4d EN RECEPTORES PEDIATRICOS DE TRASPLANTE RENAL: IMPACTO EN EL FG Y SOBREVIDA DEL INJERTO. M L Monteverde, A B Chaparro, Z Balbarrey, Y C Marcos, J P Ibanez, A F Turconi, M A Diaz Kaplan-Meier survival estimates, by class_ii_abs analysis time class_ii_abs = 0 class_ii_abs = 1 FGe y DSA 0 1 CONCLUSIÓN: La prevalencia de C4d difuso fue del (45%) y DSA del (56%) en niños con biopsia por motivos clínicos. Los DSA clase II y el Rechazo Agudo Celular con componente humoral fueron predictores de pérdida de injerto Graphs by class_ii_abs

24 CONCLUSIÓN: LA PREVENCIÓN DE ALO INMUNIZACIÓN ES EL TRATAMIENTO MÁS COSTO EFECTIVO. En nuestro medio: PREVENCIÓN DE NO ADHERENCIA

25 Muchas Gracias!

26

27 Injibición de la activación del complemento terminal > susceptibilidad a infecciones a meningococo.

28 DSA: DETECCIÓN Tests CUALITATIVOS pero algunos investigadores lo usan CUANTITATIVOS. Se subdividen en: Tests basados en células (cell based): CM por micro linfocitotoxicidad complemento dependiente (CDC) CM por citometría de flujo # Tests en fase sólida (solid phase): CM por ELISA ( enzyme like immunosorbent assay) CM por Citometría # de Flujo o Luminex # ( Multianalisis de cuentas ) RECOMENDADO POR FDA : > sensibilidad >especificidad> rendimiento.

29 . NEFROPATIA CRONICA DEL TRASPLANTE Fibrosis intimal Atrofia tubular Fibrosis intersticial Infiltrado de células mononucleares

30 PATOGENESIS