DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIAS: HAY NUEVOS INDICADORES?

Transcripción

1 DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIAS: HAY NUEVOS INDICADORES? Prof Dra Laura Schreier Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas Depto. Bioquímica Clínica- INFIBIOC Fac de Farmacia y Bioquímica-Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires- lipids@ffyb.uba.ar

2 48 años No fumador No hipertensión Colesterol =190 mg% 48 años No fumador No hipertensión Colesterol =190 mg% Colesterol LDL= 150 mg % Colesterol HDL= 30 mg % Colesterol LDL= 120 mg % Colesterol HDL= 60 mg % Colesterol LDL Colesterol HDL = Mayor a 3,5 riesgo CV aumentado 5,0 2,0

3 52 años Hipertenso tratado No fumador Colesterol LDL= 160 mg % Colesterol HDL = 42 mg % 52 años Hipertenso tratado No fumador Colesterol LDL= 160 mg % Colesterol HDL = 42 mg % Triglicéridos = 110 mg % Triglicéridos = 550 mg % 2 conductas médicas diferentes

4 PERFIL LIPIDICO-LIPOPROTEICO PRIMER PASO En ayunas Colesterol total Triglicéridos Col-HDL Col-LDL LDL Calculado Determinado químicamente

5 FORMULA DE FRIEDWALD 1972 Col-total= col-ldl + col-vldl + col-hdl Col-LDL= col-tot (col-vldl + col-hdl) TG 5

6 PERFIL LIPIDICO-LIPOPROTEICO PRIMER PASO Colesterol total Triglicéridos Col-HDL Col-LDL Calculado Determinado químicamente Ventajas Mayor exactitud Calcular col-vldl Col tot (col HDL + col LDL) deseable: < 30 mg % Estimar el tipo de VLDL

7 Are Apolipoproteins better discriminator than lipids for Atherosclerosis? The Lancet, 1979, Apr 28;1(8122):901-3 Avogaro P, Bon GB, Cazzolato G, Quinci GB.

8 Apo B versus cholesterol in estimating cardiovascular risk and in guiding therapy: report of the thirtyperson/ten-country panel J Int Med, 2006, 259 Barter PJ, Ballantyne CM, Carmena R, Castro Cabezas M, Chapman MJ, Couture P, de Graaf J, Durrington PN, Faergeman O, Frohlich J, Furberg CD, Gagne C, Haffner SM, Humphries SE, Jungner I, Krauss RM, Kwiterovich P, Marcovina S, Packard CJ, Pearson TA, Reddy KS, Rosenson R, Sarrafzadegan N, Sniderman AD, Stalenhoef AF, Stein E, Talmud PJ, Tonkin AM, Walldius G, Williams KM

9 VLDL IDL LDL APO B100 NUMERO DE PARTICULAS Colesterol de las lipoproteínas con Apo B COLESTEROL-No HDL = Colesterol tot Colesterol-HDL

10 COLESTEROL-No HDL = Col-LDL + col-idl + col-vldl Recomendado por NCEP-ATP III como 2º target de tratamiento en pacientes con TG> 200 mg% Fuerte predictor de ECV, en diabéticos tipo 2 (Strong Heart Study) Económico y de muy fácil determinación (CT- CHDL) No se requiere ayuno Valores esperados: < col-ldl + 30 mg % Excelente correlación con col-ldl (r=0.9) y apo B (r=0.85), Correlación no es igual a concordancia

11 Health Professional Follow-up Study-HPFS Riesgo Relativo IAM fatal y no fata al Apo B tertiles Pischon T et al, Circulation 112, 2006.

12 TG Col CETP Modif, Sniderman A, J Clin Lipidol, 2010

13 PARAMETROS LIPIDICOS-LIPOPROTEICOS- INDICADORES DE CVD VALOR PREDIC CTIVO 1.Apo B 2.Col Col-no no-hdl 3.Col Col-LDL 4.Col Col-t/col t/col-hdl 5.Col Col-HDL 6.Colesterol Colesterol-t TG

14 APO A-I = HDL LP antiaterogénicas Apo B Apo A-I Balance del transporte del colesterol Col-LDL Col-HDL Superior a cualquier otra relación convencional, para evaluar el riesgo de ECV relacionado a las lipoproteínas, en pacientes asintomáticos. Col-total Col-HDL

15 TheINTERHEART study Estudio caso-control, control, 52 paises, n=30000

16 The INTERHEART study

17 VALORES DE CORTE DEL INDICE apo B / apo A?

18 AMORIS: Odd ratio para IAM fatal en hombres y mujeres, en relación a apo B/ apo A-I log-plot Walldius G, et al Clin Chem Lab Med, 2004 y Int J Med, 2006.

19 Atherogenesis: a postprandial phenomenon DB Zilversmit Circulation 1979; 60:

20 TG Acumulación de lipoproteínas ricas en TG CHD VLDL Remanentes de quilomicrones Remanentes de VLDL Laboratory of Lipids and Lipoproteins University of Buenos Aires-ArgentinaArgentina

21 ACUMULACION DE REMANENTES PROVENIENTES DE VLDL QUILOMICRONES APO B-100 APO B-48 PROPORCION DE PARTICULAS EN ESTADO POSTPRANDIAL 0% 90 % 100% V L D L -R Qm-R

22 Lipoproteínas remanentes como factores de riesgo CV. Curvas de sobrevida (Kaplan-Meier)- Comparación de desarrollo de eventos coronarios en diferentes niveles de remanentes- Seguimiento: 3 años Nakamura T, et al Curr Atheroscler Rep. 8, 2006

23 Cómo evaluar la hiperlipemia postprandial?

24 TG: ayuno vs no ayuno Bansal S, et al. Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women. JAMA, 2007;298(3): Women`s Health Study mujeres 11 años Ayuno vs Sin ayuno IAM, ACV, muerte CVD. Nordestgaard BG, et al. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women. JAMA, 2007; 298(3): Copenhagen Study 7587 Mujeres, 6394 hombres 26 años Sin ayuno IAM, CHD y mortalidad total. Lab de Lípidos y Lipoproteínas- UBA

25 TG: ayuno vs no ayuno Asociación de los niveles de TG con enfermedad cardiovascular en función del estado de ayuno Bansal S et al, JAMA, 298: Lab de Lípidos y Lipoproteínas- UBA

26 TG: ayuno vsno ayuno Bansal S et al, JAMA, 298: Col-RLP: Col-total- (Col-LDL +col-hdl) Nordestgaard BG et al, JAMA, 298:

27 TG sin ayuno vs lipoproteinas remanentes Nakajima K, et al. Clin Chim Acta, 2009; 404: La medida de TG a 4hs de la última ingesta, podría reemplazar la medida directa de remanentes para evaluar hiperlipemia postprandial y el riesgo CV.

28 Separación de lipoproteínas por electroforesis en gel de agarosa s LDL VLDL HDL Utilidad Hiperlipemia tipo III ß VLDL Detección de Quilom. escasos Hipolipemias Evaluación cualitativa Banda ancha compatible con ß VLDL LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS - UBA

29 Relación Col-No HDL/ apo B en el diagnóstico de Hiperlipemia tipo III (disβlipoproteinemia) Murase et al, Journal of Clinical Lipidology 2010, Vol 4, 2.

30 SUBFRACCIONES DE LIPOPROTEINAS VLDL Quilomicrones IDL 1/Dens DENS SIDAD sidad HDL 2 HDL 1 LDL Lp(a) Remanentes de quilomicrones HDL 3 HDL 4 Tamaño DIAMETRO (A) >

31 HETEROGENEIDAD DE LIPOPROTEINAS PLASMATICAS VLDL Quilomicrones IDL 1/DENSI IDAD HDL 2 HDL 1 LDL Lp(a) Remanentes de quilomicrones HDL 3 HDL 4 DIAMETRO (A) >

32 LDL pequeña y densa ES UN MARCADOR DE INSULINORRESISTENCIA Metodología?

33 Insulin-Resistance Small dense LDL 1 TG/HDL-C Triglyceride HOMA Total C/HDL-C BMI HDL-C Glucose Total cholesterol TG/C-HDL Valor de corte: 3.0 Valor de corte: 3.5 LR: 2.0 ( ) LR: 8.1 ( ) McLaughlin T, Ann Int Med 2003 McLaughlin T, Am J Cardiol 2005

34 Correlación entre LDL pequeña y densa e indicadores de insulinorresistencia: r p BMI Cintura Insulina Glucosa HOMA TG TG/HDL

35 The Emerging Risk Factors Collaboration 2009 JAMA ,4 A. Ajustado por sexo y edad B. Ajustado por presion sist, Tabaq., diab, BMI, col-ldl

36 European Atherosclerosis Society Consensus Panel 2010 Evaluación crítica de Lpa como factor de riesgo CV Recomendación de su screening, niveles deseables Estrategias terapéuticas

37 European Atherosclerosis Society Consensus Panel 2010 A quienes realizar el screening de Lp(a)? Individuos con riesgo intermedio y elevado CVD prematura Hipercolesterolemia familiar Historia familiar de CVD prematura o de Lp(a) elevada CVD recurrente a pesar del tratamiento con estatinas > 3% riesgo a 10 años de CVD fatal (guidelines europeas) Valores Deseables < 80 th percentilo = < 50 mg/dl Métodología sugerida: Inmunoturbidimetría >10% riesgo a 10 años de CHD fatal y no fatal (guidelines USA) Repetir para evaluar respuesta terapéutica Reducir Lp(a) del plasma como segunda prioridad después de la reducción de col-ldl

38 Primer paso Colesterol total Triglicéridos Col-HDL Col-LDL Recomendación Apo B (<120 mg%) Apo A-I (> 130 mg%) Cálculos útiles Col-No HDL Apo B/A-I Col-VLDL TG/Col-HDL RLP: Col Tot-Col HDL+Col LDL Otras determinaciones PCR-hs (<1mg/l; 1 Lp(a) TSH Enz. Hepat / CK Ecografia hepát. HbA1c (<1mg/l; 1-3 mg/l; >3 mg/l)

39 DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIAS DETERMINACIONES ESPECIALES: LIPIDOGRAMAS ELECTROFORETICOS COL-IDL, ß-VLDL ACTIVIDAD ENZIMAS LPL y LH ACTIVIDAD CETP APO C-II/C-III, III, GENOTIPO APO E LDL OXIDADA, GLICADA, LDL PEQUEÑA Y DENSA, HDL2, HDL3

40 Annecy, France Muchas gracias por su atención

41 COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-idl) Col -VLDL= col total - col LDL - col HDL Col-VLDL TG O.2 = típica > 0.3 = VLDL rica en colesterol < 0.17 = VLDL rica en TG Requisito: Col LDL debe medirse por el método químico Obs: Se desprecia col-idl y se asume que todos los TG están en VLDL

42 CETP Modif, Sniderman A, J Clin Lipidol, 2010

43 John Danesh, JAMA 2009:302