Dislipemias en Atención Primaria

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1 Dislipemias en Atención Primaria Dr. Ernesto Miguel Ylarri* Médico Cardiólogo. Profesor Adjunto de Medicina. Escuela Superior de Ciencias de la Salud Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Argentina. Jefe de Trabajos Prácticos. 1 Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. RESUMEN: Las dislipemias constituyen un fenómeno frecuente en la atención primaria, y se asocian en muchas oportunidades a otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la hipertensión y el síndrome metabólico. Esto obliga a la definición del riesgo del paciente individual, lo que guiará su tratamiento, especialmente en lo que respecta al logro de metas en los niveles de lípidos. Para ello es necesario su adecuada medición de los mismos y conocer la importancia del colesterol no HDL en algunas situaciones especiales. Es importante la búsqueda de aterosclerosis subclínica y de diferentes territorios comprometidos por la enfermedad en todos los pacientes, así como la farmacología de los medicamentos utilizados. Se discute a continuación estos temas, así como la justificación fisiopatológica de la utilización de estatinas, ezetimibe o fibratos en pacientes en los que se deba realizar prevención. Palabras clave: Dislipemias, aterosclerosis, síndrome metabólico, estatinas, ezetimibe, atención primaria. ABSTRACT: Dyslipidemias are frequent problems in primary care, and are associated with other risk factors, such as smoking, hypertension and metabolic syndrome. It is important to define the individual patient risk, and specially the goals in lipids levels, in order to guide the treatment. So, it is necessary the adequate measurement of plasma lipids and recognize non HDL cholesterol as an important topic in some clinical situations. Also it is important to search in all patients subclinic atherosclerosis, to diagnose the compromise of several vascular territories and to know the pharmacology of lipid lowering drugs. In this review we discuss these issues, and also the pathophysiologic justification of the use of statins, ezetimibe and fibrates in atherosclerosis prevention. Key words: Dyslipidemias, atherosclerosis, metabolic syndrome, statins, ezetimibe, primary care. Introducción Los trastornos lipídicos o dislipemias constituyen uno de los problemas más frecuentes en la consulta externa en medicina general. La mayor parte de los casos obedece a un trastorno primario (hereditario) y son una de las causas más importantes de accidente cerebrovascular pero fundamentalmente de enfermedad coronaria. Un tratamiento adecuado puede ser capaz de prevenir el trastorno, disminuir las complicaciones e incluso producir (1, 2, 3) regresión de la aterosclerosis. Evaluación de la dislipemia La primera pregunta importante que se plantea el médico frente a este tema es Cuándo se debe solicitar un perfil lipídico? Las últimas guías europeas sobre el manejo de dislipemias (4), aconsejan la evaluación en todo paciente que presente alguna de las siguientes entidades: diabetes, enfermedad cardiovascular establecida (aunque sea subclínica), hipertensión, tabaquista, obesidad central, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura o de dislipemias, enfermedad auto-inmunitarias inflamatorias crónicas, enfermedad renal crónica, tratamiento con antirretrovirales. También puede considerarse en varones después de los 40 años y en mujeres después de los 50 o postmenopáusicas. Qué tipo de estudio solicitar? Es importante considerar algunos aspectos técnicos de este análisis. Normalmente no se miden directamente los niveles de LDL. Para calcularlos se utiliza la conocida fórmula de emylarri@fibertel.com.ar en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo

2 Dislipemias en Atención Primaria GLOSARIO CT Colesterol total HDL Lipoproteínas de ALTA densidad - Colesterol plasmático asociado a las mismas HMGCoA Hidroximetilglutaril Coenzima A IDL Lipoproteínas de densidad INTERMEDIA LDL Lipoproteínas de BAJA densidad - Colesterol plasmático asociado a las mismas LDLr Receptor de LDL LPL Lipoproteínlipasa no HDL Colesterol plasmático no asociado a las HDL QM Quilomicrones TG Triglicéridos VLDL Lipoproteínas de MUY BAJA densidad PCR Proteína C Reactiva Rp/HTA Recibe tratamiento para hipertensión arterial Friedewald que relaciona los niveles de Colesterol Total, Triglicéridos, Low density lipoprotein y High density liporotein: LDL = CT - HDL - TG/5 Debe tenerse en cuenta que esta fórmula comienza a no ser confiable cuando los niveles de TG superan los 200 mg/dl y definitivamente no es útil por encima de los 400 mg/dl. Además hay otros problemas potenciales como la acumulación de errores metodológicos al requerirse 3 análisis diferentes. En estos casos se debe medir el colesterol no HDL simplemente calculado como: no HDL = CT - HDL Los valores de referencia son de 30 mg/dl por encima de los del LDL (considerando TG de 150 mg/dl). Este se utiliza para estimar el número total de partículas aterogénicas en plasma (VLDL + IDL + LDL) y se relaciona bien con las concentraciones de Apo B, la apolipoproteína más importante de las partículas aterogénicas siendo un buen indicador del número de las mismas en el plasma. Alternativamente puede medirse Apo B o el gradiente Apo B/Apo A, que son buenos marcadores de riesgo comparables a los tradicionales, aunque no han sido tan validados en los ensayos clínicos. Este valor puede ser más útil en pacientes con hipertrigliceridemia, diabetes, síndrome metabólico y enfermedad renal crónica y puede constituir un objetivo del tratamiento con estatinas. (5) Para la realización del estudio, el ayuno de 12 horas es muy importante, pues uno de los parámetros de la fórmula, los TG son muy sensibles a el, al igual que la glucemia que se mide en general con los lípidos como factor más de determinación del riesgo. No obstante, el CT y el HDL no requieren ayunas y pueden determinarse en cualquier momento, así como el colesterol no HDL. (6) También debemos considerar variaciones interindividuales del 5-10% para el CT y de más del 20% en los TG, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia, por factores técnicos, de la dieta, de la actividad física, y estacional (más elevados el CT y el HDL en invierno). Muchas veces se solicita solo CT como evaluación del riesgo. Si bien esto es suficiente para algunos sistemas de scores, debe recordarse que las mujeres tienen en general el HDL más alto mientras que los pacientes diabéticos o con síndrome metabólico los tienen más bajos, lo mismo que los que tienen severa hipertrigliceridemia. (7) Es por ello que para una completa y adecuada evaluación del riesgo deben considerarse todos los componentes. Los valores de TG elevados se asocian en general con niveles bajos de HDL y con elevación de partículas de LDL pequeñas y densas (ver más abajo). No obstante, aún se debate su utilidad en la evaluación clínica del riesgo. Qué tener en cuenta además del perfil lipídico? En primer lugar la aterosclerosis es un fenómeno sistémico. Lejos de considerarla como problema focal, el generalista debe esforzarse en la búsqueda del compromiso de otros territorios afectados ante el hallazgo de aterosclerosis en uno de ellos, como por ejemplo: la presencia de soplos y obstrucciones carotideas, vasculopatía de miembros inferiores, la sospecha de obstrucción aterosclerótica renal, aneurismas de aorta y por supuesto enfermedad coronaria. Una actitud semejante debería tomarse en pacientes con severa dislipemia, especialmente en los de más alto riesgo. En segundo lugar, es conocido el hecho de que una placa aterosclerótica, independientemente del grado de obstrucción que produzca, presenta un riesgo de eventos relacionados directamente con su estructura, esto es la magnitud del núcleo lipídico y del espesor de la capa fibrosa que lo recubre y lo separa de la circulación. Es así como placas blandas, ricas en colesterol, con poca capa fibrosa, (placas vulnerables ), aunque no produzcan obstrucciones de significación pueden producir eventos con mayor frecuencia y gravedad que placas fibróticas, calcificadas y con mayor grado de obstrucción, incluso con síntomas de isquemia. (8) Aquí el rol del generalista debe ir entonces a la búsqueda de aterosclerosis subclínica como marcador de riesgo de eventos. Sencillos métodos no invasivos son capaces de realizar esta evaluación: el hallazgo de placas que indican la enfermedad o bien un incremento del espesor íntima media en el examen ecográfico de las arterias carótidas es un examen que se estandariza cada vez más. (9) También son fáciles de medir los cambios en la rigidez de la pared arterial, un parámetro importante para evaluar el riesgo cardiovascular, y presente ante factores como envejecimiento, hipertensión arterial y tabaquismo, que se consideran indicadores del componente escleroso de la aterosclerosis. (10) Algunos test funcionales como la vasodilatación mediado por flujo en arteria braquial, cuya alteración es más precoz que las anormalidades estructurales, también pueden considerarse. (11) En tercer lugar las lesiones ateroscleróticas implican disfunción endotelial, infiltración de monocitos, migración y proliferación de fibroblastos y células musculares lisas, ruptura o trombosis, de modo que en la patogenia y en las manifestaciones clínicas están involucrados mecanismos inflamatorios, de stress oxidativo y trombosis que siempre deben tenerse en cuenta. La relación de estos factores con la dislipemia es que las LDL oxidadas mucho más pequeñas y densas que las originales, pasan fácilmente a través del endotelio y son el principal estímulo para que los macrófagos subendoteliales se transformen en células espumosas, paso inicial de la aterogénesis y que la tasa de conversión de LDL nativas a LDL oxidadas se incrementa en presencia de tabaquismo, diabetes, obesidad, etc. Por ello, el dato aislado de nivel de LDL es de por si importante pero insuficiente pues debemos considerar la fracción de esta lipoproteína que está oxidada, y por lo tanto es proinflamatoria y aterogénica. De todas maneras, es obvio que a mayor nivel de LDL nativa, mayor será la cantidad de LDL oxidada que se forma y por lo tanto, si se reduce el nivel de LDL, lo mismo sucederá con el nivel de LDL oxidada. Varios estudios han demostrado que el descenso que se logra con fármacos como las estatinas, logran este efecto, medido como eventos clínicos que son clara consecuencia de la aterosclerosis coronaria, como el infarto de miocardio o la muerte de etiología coronaria. (1) Fisiopatología y fármacos El colesterol proveniente de los alimentos de origen animal, se absorbe a nivel intestinal y es trasportado al hígado junto a los ácidos grasos por la circulación portal en forma de quilomicrones (QM). Estas partículas, sintetizadas en el enterocito llevan en su composición la apolipoproteína Apo-B48 de origen exclusivo en el intestino delgado. (12) Los QM son metabolizados en la sangre por la LPL perdiendo parte del contenido de triglicéridos y esteres de colesterol dando origen a unas moléculas 20 veces más pequeñas (los remanente del QM), que atraviesan el endotelio vascular por un mecanismo llamado transcitosis, contribuyendo al proceso ateroesclerótico. (13) Este mecanismo patogénico está demostrado por el hallazgo en placas ateroscleróticas de Apo-B48. Las únicas drogas que pueden actuar en este proceso son los inhibidores de la absorción de colesterol, como el ezetimibe pues producen un QM de menor contenido de colesterol y disminuyen también el número de remanentes. Este proceso es más importante en los pacientes con lipemia postprandial, uno de los mecanismos de aceleración del proceso aterosclerótico asociado a la diabetes o al síndrome metabólico. Debe tenerse en cuenta que la mayoría del colesterol del organismo (aproximadamente el 60%) es sintetizado en el hígado vía HMGCoA, a partir de acetil-coenzima A. El colesterol es secretado hacia el plasma como lipoproteínas VLDL, las que lo transportan hacia los tejidos, pasando por una forma intermedia (IDL) y finalizando este camino metabólico como LDL. Todas estas partícu- La epidemia del Síndrome Metabólico Uno de los cuadros de mayor riesgo cardiovascular y cuyo manejo puede tener gran importancia en la prevención primaria cardiovascular es el conocido Síndrome metabólico. Dos tercios de los pacientes que lo padecen (al igual de lo que ocurre con la diabetes), fallecen de enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad periférica, etc. (29) El síndrome metabólico, cualquiera sean los criterios utilizados para hacer el diagnóstico (obesidad central, hipertensión arterial, dislipemia y alteraciones del metabolismo de la glucosa), se caracteriza por un incremento de la grasa abdominal, profunda, de elevado metabolismo, con drenaje portal. (30) La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo son elementos muy importantes en la patogenia del mismo. No solo es importante en este síndrome la obesidad, sino el perímetro de cintura abdominal, tomado en el sector más ancho de la misma. Esta sencilla medición es mucho mejor marcador de incremento de grasa abdominal que el índice de masa corporal. Por lo tanto será muy importante incentivar desde la consulta el descenso de peso como base del tratamiento lipídico. Un descenso del 10% del peso corporal puede significar un descenso de hasta el 30% de la grasa visceral. El síndrome metabólico es mucho más frecuente de lo que se cree. (31) Su incidencia en la población general es de cerca del 24% (1 de cada 4 individuos) pero si se analizan subpoblaciones consideradas sanas, como pueden ser los donantes de sangre, su incidencia tampoco es baja (18%). (32) En la población general, por ende también es alta la frecuencia de los componentes del síndrome metabólico como la hipertrigliceridemia (30%), el HDL bajo (38%) y la obesidad abdominal (39%). Además de las alteraciones lipídicas típicas del síndrome metabólico (HDL bajo y triglicéridos elevados), son muy importantes en la patogenia del mismo, como se dijo más arriba, la mayor proporción de LDL pequeñas y densas (fenotipo B) con mayor contenido de Apo B y de remanentes de QM, son muy aterogénicas. (33, 34) De esta forma las concentraciones normales de LDL en las personas con síndrome metabólico pueden ser engañosas pues la presencia de un porcentaje aumentado de estas partículas oxidadas se asocia con un incremento en el riesgo de infarto del miocardio de casi 3 veces. (35) El tratamiento de dislipemia en el síndrome metabólico exige siempre el uso de estatinas o de inhibición dual con ezetimibe y la combinación con fibratos o niacina cuando los niveles de triglicéridos aumentan por encima de 400 mg/dl. Se debe considerar necesariamente una meta de <70 mg/dl de LDL, pues son considerados pacientes de riesgo muy elevado. 58 en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo 2012 en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo

3 Dislipemias en Atención Primaria las pueden ser retomadas por el hígado por receptores de LDL (LDLr). Los LDLr también captan LDL en los tejidos periféricos extrahepáticos donde el colesterol cumple una función fisiológica, pues se transforma en hormonas, membranas, ácidos biliares, etc. Cuánto colesterol LDL plasmático se necesita para que cumpla con su función? Se sabe que en las etapas de mayor consumo de colesterol como la neonatal, 40 mg/ dl de LDL en sangre son suficientes. Dado que un adulto medio occidental tiene generalmente más de 100 mg/dl en plasma, más de tres veces de lo necesario, este colesterol sobrante puede depositarse en arterias donde cumplen el conocido rol en la aterogénesis. Claramente, la reducción del LDL tiene una clara relación con la reducción del riesgo de enfermedad aterosclerótica, con curvas que, tanto en prevención primaria como secundaria, siguen siendo lineales aún por debajo de los 70 mg/dl. (14a) Como se dijo más arriba, las moléculas de colesterol pueden regresar al hígado mediante los receptores de LDL mencionados, pero también usando el transporte reverso del colesterol, un camino de regreso mediado por HDL que transportan colesterol desde los depósitos extrahepáticos como las arterias hasta el hígado. (14b) En este órgano son captados por un tipo de receptores tipo scavenger, denominados SC-B1. Este mecanismo se denomina camino reverso directo. Pero también las partículas HDL cargadas de colesterol que viajan de retorno al hígado, puede ceder parte de este colesterol a las VLDL, IDL y LDL circulantes, las que a su vez pueden llevarlo al hígado vía los receptores específicos LDLr, lo que se denomina camino reverso indirecto. De esta forma los niveles de HDL tienen relación inversa con el riesgo cardiovascular. El aumento de las concentraciones de LDL puede ser una meta importante a lograr. Sin embargo, la reducción del LDL con estatinas es muy importante, pero no anula el riesgo cardiovascular, de modo que aquí es cuando el HDL bajo puede tener implicancias en la determinación del riesgo residual. De hecho, una disminución de 1 mg/dl de HDL implica una aumento del riesgo entre un 4-5% (15) y un aumento de 90 mg/dl en los niveles de TG implica un aumento variable entre 30 y 75% en el riesgo, (16, 17) más marcado en mujeres. El ejercicio, el descenso de peso, la corrección de los niveles de TG son pilares para mantener el HDL en niveles aceptables. (18) Sin embargo, los intentos de mejorarlo con fármacos (niacina, niacina asociada a laropiprant o inhibidores de la CEPT) aún está en dudas respecto a la eficacia clínica y tolerabilidad. Para qué estatinas y ezetimibe? De acuerdo a todas las normas actuales, el objetivo primario de tratamiento de las dislipemias es el descenso del LDL. Todas las guías enfatizan la necesidad de detectar a los individuos en riesgo e intentar cumplir sus objetivos. Así lo hace el NCEP a través de los diferentes paneles de expertos (ATP). (19, 20) Los datos más trascendentes de estos paneles, son los siguientes: El nivel de LDL es el primer objetivo de la terapéutica. Las estatinas son las mejores drogas para el tratamiento, y para alcanzar las metas de nivel de LDL para cada nivel de riesgo. Los cambios en el estilo de vida son esenciales en cualquier nivel de riesgo. Dosis de estatinas necesarias para reducir el LDL colesterol en diferentes porcentajes. En negrita las estatinas más utilizadas. Dosis necesarias de estatinas para lograr reducción de un % de LDLc Tabla % 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% Atorvastatina (mg) Fluvastatina (mg) Lovastatina (mg) Pravastatina (mg) Rosuvastatina (mg) , 40 Simvastatina (mg) La meta para un riesgo moderado es de un LDL <130 mg/dl. La meta para un riesgo alto es de un LDL <100 mg/dl. La meta para un riego muy alto es de un LDL <70 mg/dl. Si los TG son >200 mg/dl, considerar en colesterol no HDL, y la meta es 30 mg/dl superior al valor mencionado de LDL. (21) El paciente diabético es considerado como equivalente a ser portador de enfermedad coronaria. (22) Los niveles de riesgo son definidos en la Figura 1. Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol inhibiendo la HMGCoA reductasa. La reducción de la concentración del colesterol intracelular aumenta la expresión de los LDLr de la membrana de hepatocitos aumentando la extracción de LDL de sangre lo que disminuye la concentración de LDL y otras partículas ricas en TG. Múltiples ensayos han demostrado la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria (por cada reducción de 40 mg/dl de LDL se reduce la mortalidad un 20%, los eventos coronarios graves un 23% y los ACV un 17%). También se ha demostrado reducción de la progresión e incluso producción de regresión de la placa aterosclerótica. Es importante considerar que más que del tipo de estatina, los efectos dependerán del grado de reducción del colesterol que produzca la estatina seleccionada (Ver Tabla 1). Los efectos pleiotrópicos de las estatinas pueden jugar un rol importante en los resultados clínicos (23, 24) (Ver Tabla 2). El análisis de la farmacocinética, efectos colaterales e interacciones de las estatinas excede el objetivo de esta revisión, por lo que se remite a la literatura más específica. (25) No obstante es importante considerar que aquellas estatinas que se metabolizan por el sistema de citocromo P450 CYP3A4 (lovastatina, simvastatina y atorvastatina) pueden tener interacciones con fármacos que se metabolizan por esa vía (Ver Tabla 3), habiendo menos inconvenientes por las que se metabolizan por CYP2C9 como la rosuvastatina. No obstante suelen ser muy bien toleradas pero los riesgos de miopatía o de alteraciones hepáticas exigen un monitoreo. La miopatía es más frecuente en mayores de 65 años, en mujeres, los pacientes con enfermedades musculares previas, enfermedad tiroidea, la medicación concomitante, y la insuficiencia renal. También asociadas a fibratos la frecuencia es mayor; sin embargo, si bien es muy elevada la incidencia asociada a gemfibrozil, la asociación con fenofibrato es mucho más segura. (26) La indicación de estatinas, con o sin inhibidores de la absorción de colesterol, y las dosis de las mismas, debe realizarse considerando el riesgo global y la meta de LDL a alcanzar en cada individuo, así como teniendo en cuenta los efectos colaterales, interacciones farmacológicas y costos. Debe recalcarse que la asociación de estatinas con ezetimibe potencia muchísimo el efecto de reducción de las LDL. (27) (Ver Figura 2) También debe considerarse el hecho de que se debe intentar alcanzar las metas de estatinas desde la primera dosis, lo que significa en general una reducción del 50%. Otro aspecto interesante es que cada vez que se duplica una dosis de estatina, se reduce el LDL en un promedio de 6%, mientras que el agregado de 10 mg de ezetimibe permite incrementar el efecto de la dosis de estatina en un 18%, evitando la necesidad de titulación de las dosis. (28) Tabla 2 Efectos pleiotrópicos de las estatinas. CPR-HS: Proteína C reactiva de alta sensibilidad; NO: óxido nítrico Mejoría de la disfunción endotelial Proliferación y migración celular (vía NO) Inhibición de la agregación plaquetaria (vía NO) Inhibición de los procesos oxidativos (vía NO) Efectos antiinflamatorios (CRP-HS) Expresión de moléculas de adhesión Expresión de factor tisular 60 en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo 2012 en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo

4 Dislipemias en Atención Primaria ICU VITA LINEA CARDIOLOGIA LIBRE Tabla 3 Interacción de estatinas con fármacos metabolizados por CYP3A4 Acido Nicotínico Fibratos (principalmente de 1ª generación) Inmunosupresores (Ciclosporina) Antimicóticos Imidazólicos (Ketoconazol, Itraconazol) Antihistamínicos (Astemizol, Terfenadina) Cisapride Mibefradil, Amiodarona,Verapamilo Antibióticos Macrólidos, Inhibidores de las Proteasas Alcohol, Jugo de Pomelo Además, la administración de ezetimibe produce un incremento de la síntesis de colesterol, al disminuir el suministro exógeno. Esta es la causa de la sinergia y potenciación de la asociación para asegurarse el cumplimiento de las metas. Lípidos en atención primaria: no es solo un problema de lípidos La posición de un generalista ante un paciente con trastornos lipídicos, con antecedentes de eventos o diagnóstico de aterosclerosis (prevención secundaria) o sin ellos (prevención primaria) debe ser abierta y considerar la etiología y el origen multifactorial de la aterosclerosis donde están involucrados además el sexo, la edad, la hipertensión, diabetes, obesidad, inflamación, historia familiar y estilos de vida. Así es muy importante la consideración de que no debemos correr atrás de una cifra de colesterol o triglicéridos plasmáticos, sino considerar la conveniencia y tipo de manejo en función del riesgo calculado por cualquiera de los scores disponibles para ellos. El concepto de que no tratamos una dislipemia (aunque es un factor mayor en la aterosclerosis) sino a un paciente en riesgo es esencial. Los pacientes con síntomas, diagnóstico previo, o evidencia de daño orgánico debido a enfermedad cardiaca, y también los que presentan diabetes o síndrome metabólico, tienen que ser manejados agresivamente de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Esto es lo que constituye la prevención secundaria y terciaria. Cuál debe ser la conducta ante un paciente asintomático? En la respuesta a esta interrogante es importante seguir la siguiente secuencia: Detección temprana de la dislipemia y evaluación de los demás factores de riesgo cardiovascular. Estimación del riesgo de infarto o muerte por enfermedad coronaria en 10 años por alguno de los scores disponibles. Factores de riesgo más importantes No modificables Sexo y Edad (Hombre >45 y Mujer >55) Antecedentes familiares (IAM o muerte súbita en familiares directos, hombres <55 y mujeres<65) Modificables Tabla 4 Hipertensión arterial (>135/85 mmhg o que reciban Rp/HTA) Tabaquismo Dislipemia (LDL >160 mg/dl, TG >200 mg/dl o HDL <40 mg/dl) Diabetes Obesidad Sedentarismo Stress Tabla 5 Objetivos para reducir el riesgo cardiovascular Reducir el LDL a <100 mg/dl o el no HDL 1 a <130 mg/dl (si TG son > de 200 mg/dl) Disminuir la PA a < de 140/90 o < de 130/80 mmhg 2 en diabéticos o en insuficiencia renal Promover el ejercicio aeróbico, minutos/día al menos 5 días semanales Mantener el IMC entre 20 y 25 y 4 la circunferencia abdominal < 102 cm en hombres y <88 en mujeres 5 Llegar a una HbA1 menor a 7% en diabéticos Cesación tabáquica y de la exposición 6 en ambientes donde se fume. Manejo de la dislipemia y demás factores basado en la magnitud del riesgo. El uso de estudios especializados (prueba de esfuerzo, etc.) para detectar la presencia de enfermedad coronaria es todavía controversial. No se recomiendan para la población de bajo riesgo, pero pueden tener un papel práctico importante en pacientes con alto riesgo o con características especiales. Medidas esenciales para reducción de factores de riesgo Cesación tabáquica Dieta Actividad física Lograr el peso ideal Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas Fármacos antihipertensivos Hipolipemiantes (estatinas) Hipoglucemiantes Antiagregantes (aspirina) Tabla 6 Con relación a los factores de riesgo cardiovascular, se han identificado unos 300; sin embargo los más importantes conocidos (algunos modificables y otros no) siguen siendo los que determinan el riesgo (Ver Tabla 4). Algunos nuevos factores pueden tener importancia en algunas circunstancias y están siendo evaluados como PCR de alta sensibilidad, la homocisteína, la lipoproteína (a), fibrinógeno, etc. El efecto de los factores de riesgo más importantes es aditivo: la presencia de varios factores con baja intensidad pueden ser más importantes en términos de riesgo que un solo factor de riesgo con intensidad alta. También, la magnitud y la duración de los factores son muy importantes y se deben considerar cuando se estima el riesgo general. Si queremos prevenir la enfermedad cardiovascular, tanto en el paciente individual como a nivel poblacional, tenemos que identificar y manejar estos factores de riesgo en forma consistente y en todos los individuos. Pero no todo es sencillo ante el paciente individual, de modo que el juicio clínico juega un papel muy importante en la decisión de tratamiento y en la determinación del impacto del mismo sobre el riesgo. Una posibilidad concreta para la identificación de los factores de riesgo es que personal paramédico (enfermeras, técnicos, secretarias, etc.) colaboren con el interrogatorio antes de la visita con el médico. Esta Cálculo de riesgo cardiovascular - Caso 1 BASAL INTERVENCIONES CT mg/dl HDL mg/dl PAS mmhg Rp/HTA mmhg NO NO NO NO NO NO FUMADOR SI NO SI SI SI NO Diabetes NO NO NO NO NO NO Enf. CV NO NO NO NO NO NO RIESGO (%) 15,6 7,9 9,4 13,2 7,9 3,9 Tabla 7 62 en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo 2012 en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo

5 Tabla 8 Cálculo de riesgo cardiovascular Caso 2 BASAL EN 10 AÑOS INTER- VENCIÓN EDAD (Años) CT mg/dl HDL mg/dl PAS mmhg Rp/HTA mmhg NO NO NO FUMADOR SI SI NO Diabetes NO NO NO Enf. CV NO NO NO RIESGO (%) 11,2 21,6 2,3 aproximación suele ser muy efectiva. Los médicos estamos ocupados con otros problemas del paciente y frecuentemente no tenemos mucho tiempo para la prevención primaria. Así, es muy importante este sentido implementar cambios en nuestros hábitos clínicos que permitan detectar estos factores de riesgos aunque la visita médica no esté relacionada con enfermedad cardiovascular. Una vez identificados, nuestro rol será educar, tratar y seguir los pacientes identificados con riesgo cardiovascular. La mejor forma de asegurar la evaluación rutinaria de todos los pacientes es adoptar recomendaciones para medicina preventiva o guidelines y aplicarlas en forma estandarizada a todos los pacientes. Estas recomendaciones son publicadas por muchas organizaciones y cada institución debe adaptarlas según los recursos de que dispone. Una vez identificados los factores de riesgo, para la evaluación del grado de riesgo cardiovascular pueden utilizarse cualquiera de varios scores. La disponibilidad de ellos es amplia y disponible en internet, con versiones para dispositivos móviles, por ejemplo: index.htm, asp?usertype=prof o Estos instrumentos están publicados por el NCEP ATP III basados en su mayoría en los informes de Framingham. También pueden utilizarse sencillas tablas como las diseñadas por la OMS para diversas partes del mundo y disponibles en el sitio Una vez que identificamos los factores de riesgo, y calculamos el riesgo de un evento coronario (infarto o muerte), podremos decidir si comenzamos el manejo del paciente, si lo hacemos con fármacos además de las medidas higienicodietéticas que siempre deben implementarse y con qué agresividad o intensidad lo hacemos. La evaluación de los efectos colaterales, la tolerabilidad y aún el costo del tratamiento deben incluirse en la ecuación costo-beneficio de la/s intervención/es. Un elemento importante a considerar es que el riesgo es un continuo y que no hay un umbral por sobre el cual se deba aplicar una terapéutica específica, independientemente de otros factores de riesgo. Las guías de la AHA/ACC han definido 6 objetivos para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (Ver Tabla 5), para lo que se utilizan 8 herramientas fundamentales. (Ver Tabla 6) Ejemplos Clínicos Para finalizar, se presentan dos ejemplos que ilustran la importancia de la detección y manejo de los factores de riesgo cardiovascular. Caso 1 Un hombre de 42 años presenta varios factores de riesgo de baja intensidad. Tiene una historia familiar de enfermedad coronaria y diabetes. Es fumador, tiene sobrepeso, la presión está en el límite (135 de sistólica), al igual que su colesterol total (220 mg/dl) con un HDL de 40 mg/dl. No es diabético pero su glucemia es de 109 mg/dl. Cuál es el riesgo de un evento coronario a 10 años? Con una simple calculadora y con los datos del Score de Framingham, el riesgo es 15,6% (moderado). Cualquiera de los demás medios de cálculo ofrecidos darán cifras semejantes. (Ver Tabla 7 -Basal-) Aunque el paciente es joven y no tiene síntomas, el riesgo es intermedio y se debe implementar un manejo apropiado de los factores de riesgo. Es de utilidad mostrarle al paciente su riesgo cardiovascular y demostrarle cómo ese riesgo puede mejorar con el uso de medidas farmacológicas o no farmacológicas. (Ver Tabla 7 -Intervención-) Si logro que el paciente deje de fumar, su riesgo baja significativamente al 7,9%; si solo logro que baje su colesterol (por ejemplo a <160 y su HDL suba a 48) su riesgo será de 9,4%; si solo logro que baje su presión arterial, su riesgo bajará poco, al 13,2%; si logro bajar su PA y el colesterol, el riesgo es el mismo que si dejara de fumar, por supuesto, expuesto a mayores efectos colaterales y a costos. Finalmente si logramos implementar todas las intervenciones, su riesgo será del 3,9%, muy bajo y aceptable. Por lo tanto es evidente que la intervención única más eficaz es la cesación tabáquica, la segunda que logra descender el riesgo por debajo del 10% es el tratamiento de lípidos mientras que el tratamiento aislado de la PA probablemente no produzca cambios significativos en el riesgo. Por supuesto que las intervenciones más eficaces son las que conducen a la reducción de los tres parámetros. GADOR SINLIP YLARRI 64 en Medicina Vol. 40 Nº 1 Mayo 2012

6 También es muy importante el seguimiento médico. Por lo general, los pacientes asintomáticos tienen más dificultades en adherir a las recomendaciones médicas. Caso 2 Un paciente semejante al del caso anterior, nos servirá para evaluar los conceptos de riesgo relativo y riesgo absoluto. (Ver Tabla 8) Su riesgo absoluto es moderado, aunque no excesivo; sin embargo, si no modifica hábitos y no recibe tratamiento, en 10 años prácticamente duplicará su riesgo, pero lo que es más importante, su riesgo actual es casi 4 veces mayor que el de sus amigos o compañeros de su edad sin factores de riesgo. Estas visión debemos marcársela a los pacientes, lo que ayudará en el manejo de sus factores de riesgo. Conclusiones La identificación y manejo de los factores de riesgo es un paso crítico en nuestra lucha contra la enfermedad cardiovascular. La evidencia actual soporta el uso de recomendaciones para el cambio del estilo de vida y el uso de medicamentos como estrategias efectivas que disminuyen el riesgo. El manejo de las dislipemias en la atención primaria no puede separarse de un enfoque global. La implementación de estas recomendaciones en nuestra práctica diaria es el reto que todos tenemos que enfrentar. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 5 de marzo de Fecha de aprobación: 20 de abril de BAYER VISANNE BUSCAR BUENA UBICACION POR FAVOR 1. La Rosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1999;282: Badimon JJ, Badimon L, Fuster V: Regression of atherosclerotic lesions by high density lipoprotein plasma fraction in the cholesterol-fed rabbit. J Clin Invest 1998; 85: Ibanez B, Vilahur G, Badimon J: Plaque progression and regression in atherothrombosis. 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