DIABETES MELLITUS GESTACIONAL. ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS CARÁCTERÍSTICAS MATERNAS TRAS LA GESTACIÓN.

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1 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL. ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS CARÁCTERÍSTICAS... ISSN DIABETES MELLITUS GESTACIONAL. ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS CARÁCTERÍSTICAS MATERNAS TRAS LA GESTACIÓN. Laura Arnanz Palomar, Graduada en Enfermería. RESUMEN El número de diagnósticos de diabetes gestacional está aumentando en la población actual. Saber cómo es esta patología y como afecta a nuestra población, es el objetivo primordial de este trabajo y así poder responder a la pregunta: Que pasa después de la diabetes gestacional? Se han valorado los datos clínicos y los resultados obstétricos de las mujeres controladas con medidas higiénico-dietéticas y también, las que precisaron insulina. Así como los valores analíticos una vez finalizado el proceso de la gestación. Nos encontramos con un ascenso relevante en el número de mujeres que terminan con el diagnóstico de intolerancia a la glucosa o de glucosa basal alterada tras resolverse la gestación. Los datos revisados en este estudio en relación a la macrosomía fetal, no denotan gran incidencia en la población estudiada, disminuyendo la posibilidad de tener problemas en el momento del parto siempre que se lleve un adecuado seguimiento durante la gestación. PALABRAS CLAVES Diabetes, gestación. - Página 50 -

2 ABSTRACT The number of diagnosis of gestational diabetes is increasing in the current population. Learn how this disease and how it affects our population, is the primary objective of this work and be able to answer the question: What happens after gestational diabetes?. We have evaluated the clinical and obstetric outcomes of women controlled lifestyle modifications and also whose required insulin. Analytical values and once past the process of gestation. We found a significant rise in the number of women who end up with the diagnosis of impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose resolved after pregnancy. Studies reviewed in this study with regard to fetal macrosomic, data not denote high incidence in the study population, reducing the possibility of problems at the time of delivery provided that it is a detailed monitoring during pregnancy. KEY WORDS Diabetes, gestation. - Página 51 -

3 INTRODUCCIÓN La Diabetes Gestacional (DG) se entiende como la elevación inadecuada de glucosa detectada por primera vez durante el embarazo, en mujeres previamente no diabéticas. La DG se produce cuando la secreción de la insulina de las células beta del páncreas no son capaces de contrarrestar la insulino-resistencia causada por las hormonas placentarias (estrógenos, progesterona y gonadotrofina coriónica). Esta patología no da síntomas, por lo que es necesario realizar un análisis de sangre para detectarla. Se debe hacer un cribado con el test de O Sullivan dando a la paciente 50 gr. de azúcar disueltos en agua. Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l), se considera el test de O`Sullivan positivo (1). CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL. *Edad igual o superior a 35 años. *Obesidad (IMC >30 kg/m2). * Antecedentes de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa. *Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (macosomía, polihidramnios). *Antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Tabla 1(2) Este cribado debe hacerse de forma sistemática a todas las embarazadas pero en momentos diferentes según el riesgo: en el primer trimestre sólo a las mujeres de alto riesgo (Tabla 1) (2), y alrededor de las semanas de gestación a todas las no diagnosticadas previamente. Se realiza en el tercer trimestre a aquellas que no fueron estudiadas en el segundo o que aún siendo negativas en el segundo, han desarrollado posteriormente complicaciones como macrosomía fetal o polihidramnios. Si el resultado de este cribado es positivo, entonces se deberá realizar una sobrecarga oral con 100 gr de glucosa de cuatro determinaciones. Y sólo será diagnosticada de DG, cuando dos valores den iguales o superiores a los valores limites, según constata el Grupo Español de Diabetes y embarazo (GEDE) y el National Diabetes Data Group (NDDG) (Tabla 2) (3 y 4). Tiempo Basal Hora Horas Horas 145 GEDE, NDDG Sobrecarga con 100 gr. Tabla 2(4) La diabetes es la alteración metabólica más frecuente en el embarazo. Un 12% de las mujeres embarazadas sufren DG, mientras que el 1% de las mujeres embarazadas tienen diabetes previa (5). Una vez diagnosticada la DG, la mujer es controlada exhaustivamente por el personal médico y enfermero. Los tres pilares de este seguimiento son la dieta individualizada, la práctica de ejercicio físico regular y el autoanálisis de glucemia capilar. El gran peso de este trabajo recae sobre la educadora en diabetes (6). La diabetes durante el embarazo es un factor de riesgo para desarrollar complicaciones materno-fetales. Sobre el feto o neonato: malformaciones, abortos, macrosomía, riesgo de pérdida de bienestar fetal en el parto o inmadurez fetal. En cuanto a la madre: infección urinaria, polihidramnios, preeclampsia o prematuriedad (5). En caso de que los niveles de glucosa en sangre superen los máximos deseados en mujeres embarazadas (Tabla 3) y que con la alimentación y el ejercicio físico no sean corregidos, será necesario introducir la insulinoterapia como único tratamiento farmacológico hasta final del embarazo para asegurar el mejor ambiente para el crecimiento fetal y evitar posibles complicaciones maternas (5). A los dos meses del nacimiento del hijo, o al final de la lactancia materna, se debe controlar si la hiperglucemia ha desaparecido realmente. Se recomienda revisión metabólica anual en los casos de Glucemia Basal Alterada (Glucemia plasmática en ayunas mayor de 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl.) o de Intolerancia a la Glucosa (Glucemia plasmática a las 2 horas de ingerir 75 gr de glucosa, mayor de 140 mg/dl y menor de 200 mg/dl.) (7), y cada tres años en las situaciones de tolerancia normal. Las revisiones de las mujeres con antecedentes de DG deben valorar además una somatometría completa (índice de masa corporal y cintura), tensión arterial y perfil lipídico, dada la frecuente asociación de la DG con otros componentes del síndrome metabólico. Al cabo de cinco años de seguimiento, hasta un 25% de mujeres que han presentado DG desarrollan una diabetes mellitus tipo 2 (8). - Página 52 -

4 NIVELES MÁXIMOS DE GLUCEMIA CAPILAR DESEABLES EN EMBARAZADAS. *Glucemia basal capilar: mg/dl. *Glucemia postprandial (1ª hora) capilar: mg/dl. *Glucemia postprandial (2ª hora) capilar: <120 mg/dl. *Hba1c: <6%. *Ausencia de cetonuria e hipoglucemia. MATERIAL Y MÉTODOS Tabla 3(5) insulina. Las nacionalidades de las pacientes era: España (15 mujeres), Marruecos (7 mujeres), Sudamérica (4 mujeres) y África (1 mujer). De las 27 pacientes las tratadas con insulina, 17 de ellas (62,96%) precisaron una media de 9,06 unidades de insulina de acción rápida/día. De las 6 mujeres tratadas con insulina mezclada (22,22%), como media usaron 12,25 unidades/día. Con insulina de acción lenta, fueron tratadas 4 mujeres (14,81%) con una media de 14,33 unidades/día. En dos pacientes se precisó de uso combinado de insulina de acción lenta y rápida. Estudio retrospectivo con una muestra de 253 pacientes diagnosticadas de DG desde enero de 2010 y mayo de Se han agrupado datos epidemiológicos, clínicos, terapéuticos y obstétricos. RESULTADOS Contamos con 253 pacientes de diferentes nacionalidades con una media de edad de 34,7 años. Al iniciar el contacto con nuestras pacientes en el diagnóstico de la DG, estas tenían como media, una hemoglobina glicosilada de 5,3% realizada en el laboratorio del hospital o en la propia consulta de enfermería mediante una muestra de sangre capilar analizada en el aparato de determinaciones de DCA de Siemens. El 12,25% del total de estas mujeres, ya habían desarrollado DG en anteriores embarazos. El 89,33% de las mujeres atendidas fueron controladas con medidas higiénico-dietéticas, siendo el 10,67% las que precisaron tratamiento farmacológico hipoglucemiante: Figura 1. El 29,62% de las mujeres que precisaron insulina, ya habían desarrollado DG en anteriores embarazos. El total de semanas de gestación como media en estas 253 pacientes fue de 39,12, desembocando el 33,60% en cesárea y el 66,40% en parto eutócico. El peso medio de los recién nacidos al nacer fue de 3118,4 grs. Siendo 15 diagnosticados de macrosomía. tipo de parto peso R.N. años nº embarazadas cesárea % normal % peso macrosómicos % ,39% 16 51,61% ,45% ,38% 42 64,62% ,15% ,69% 61 75,31% ,17% ,65% 33 67,35% ,16% ,74% 16 59,26% ,00% Totales ,60% ,40% 3118,4 15 5,93% Tabla 4. - Página 53 -

5 sobrecarga oral de glucosa glucosa basal años nº embarazadas nº pacientes patológicos % nº pac patológicos % ,44% ,08% ,50% ,00% ,81% ,91% ,21% ,75% ,00% ,41% Totales ,13% ,26% Tabla 5. A los 2-6 meses tras el nacimiento del hijo, las pacientes se sometieron a una sobrecarga oral con 75 gr de glucosa o a una analítica de sangre convencional, arrojando resultados alterados en el 32,81%. DISCUSIÓN Nos encontramos con una población gestante estudiada que tiene como media de edad 34,7 años, edad superior a la media nacional, que se sitúa en los 31,3 años según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (Movimiento natural de la población. Datos provisionales. Año 2013). Esta cifra roza los 35 años, edad por la que se inicia el embarazo con criterios de alto riesgo de padecer DG, como se puede objetivar en la tabla 1 antes representada. Figuerola, en su manual de educación terapéutica (8) nos explica que la obesidad y la edad, son las dos grandes causas de que haya un aumento en la incidencia de DG. Dato afirmado por la Asociación Americana de Diabetes (9) que apuesta por una resistencia insulínica como piedra angular. En este estudio no se puede corroborar esta afirmación, dado que no todas las mujeres de la provincia diagnosticadas de DG son remitidas a la consulta de este hospital y no hay datos de su totalidad. El National Institute for Health and Clinical Excellence (10) recomienda que cuando se inicie el tratamiento hipoglucemiante se debe usar el tipo de insulina NPH a dosis de 0,1-0,2UI/kg/día, procediéndose a su posterior ajuste según los valores obtenidos en los autocontroles. En aquellos casos que presenten con esta pauta hiperglucemias postprandiales será preciso proceder a la intensificación del tratamiento añadiendo dosis suplementarias de insulina rápida antes de cada comida. Durante el periodo de tiempo de recogida de datos para realizar este trabajo, no se ha usado este tipo de insulina en ninguna paciente, siguiendo las últimas tendencias en el uso de análogos de insulina humana. Insulinas con la misma estructura química que la humana que se fabrica por técnicas de ingeniería genética. Sólo una paciente de las tratadas con insulina tuvo un hijo macrosómico. Observando los datos obtenidos en esta captación sobre las pruebas realizadas tras resolverse el parto y determinar si se ha resuelto o persiste la alteración metabólica, y comparando con el metaanálisis de Bellamy L. (9), observamos que los resultados son triplicados en nuestro caso, ya que alrededor de un 10% presentarán una intolerancia a la glucosa, según la guía mencionada, frente al 33,10% nuestro. Parecido ocurre con la glucemia basal alterada, que en este estudio marca 32,26% frente a otro 10% referido en la guía. - Página 54 -

6 BIBLIOGRAFÍA 1. Botella JI, Martín I, Álvarez F, García G, Luque M, Sánchez AI, Roa C, Peralta M, Pinés PJ. Manual de endocrinología y nutrición. Ed: Servicio de endocrinología Hospital Ramón y Cajal Pallardo LF, Herranz de la Morena L, González González A, Jañez Furio M. Diabetes y embarazo. Barcelona, Edikemed Figuerola D. Objetivos del tratamiento y esquema terapeútico en diabetes. 4ª edición Ed. Masson, Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE). Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo. Av Diabetol. 2006; 22: Figuerola D. Objetivos del tratamiento y esquema terapeútico en diabetes. 4ª edición Ed. Masson, Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Tratamiento para la diabetes gestacional: (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 7. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373(9677): Figuerola D. Manual de educación terapéutica en diabetes. Ed. Díaz de Santos Asociación Americana de Diabetes. Última edición: Abril 29, NICE, 2008; Alwan N, 2009; Nicholson W, 2009;IDF, 2009). * Fundación Mundial de Diabetes. worlddiabetesfoundation.org * Instituto Nacional de Estadística de España. ine.es. * Fundación para la diabetes. fundaciondiabetes.org. * Asociación Española de Enfermería en Cardiología, AEEC Normas de Vancouver. Actualizado el miércoles, 02 abril Disponible en enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm - Página 55 -