ACTUALIZACIÓN EN DIABETES Y EMBARAZO

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1 ACTUALIZACIÓN EN DIABETES Y EMBARAZO María Paz Carrillo Badillo, Francisca Molina García, Francisca Hurtado Sánchez, Antonia Calpena, Alberto Puertas Prieto Actualmente la diabetes mellitus constituye la enfermedad que más frecuentemente complica la gestación, alcanzando hasta un 2-5%. Aproximadamente un 87.5% de dichas gestaciones presentan una diabetes gestacional (que puede resolverse o no tras el parto), en un 7.5% encontramos una diabetes tipo 1 y en el 5% restante una diabetes tipo 2. La diabetes en el embarazo se asocia con una serie de riesgos para la paciente gestante y para el feto aunque la diabetes pregestacional presenta más frecuentemente consecuencias adversas que la diabetes de desarrollo en segundo y tercer trimestre. Dicha diabetes puede producir un aumento de otras complicaciones obstétricas como aborto, preeclampsia o parto prematuro, sobre el feto aumenta la tasa de malformaciones congénitas, macrosomía fetal, muerte fetal, lesiones en el parto o morbilidad perinatal y, además, puede producirse un empeoramiento de lesiones diabéticas preexistentes como la retinopatía, afectación renal, alteraciones vasculares, etc.. La etiopatogenia de la diabetes gestacional no es completamente conocida. Durante la gestación se desarrolla un ambiente diabetógeno cuyo objetivo es mantener una glucemia más constante en sangre materna mediante el mantenimiento de los nutrientes en la circulación durante un tiempo más prolongado y la movilización desde los tejidos cuando se está en ayunas. Esto se debe a la presencia de un aumento de la resistencia a la insulina, esto es, una disminución de la sensibilidad por alteraciones en el postreceptor y mediada por las hormonas diabetógenas presentes en la gestación (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol) así como por las crecientes demandas energéticas y de insulina necesarias para el incremento ponderal. Como respuesta a esta situación se produce un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollarán diabetes gestacional. 1

2 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 La mayoría de las hormonas referidas (cortisol, lactógeno placentario) tienen su pico máximo durante el embarazo alrededor de la semana 26, mientras que la progesterona, de potencia diabetógena elevada, presenta un incremento máximo en torno a la semana 32, lo que tiene implicaciones en la valoración del periodo más idóneo para realizar el diagnóstico. DIABETES PREGESTACIONAL Cuidado prenatal Es conocido que en una paciente diabética la ausencia de planificación antes de la gestación aumenta los resultados obstétricos adversos. Previamente al embarazo, la paciente debe conocer los riesgos para ella y su hijo al igual que debe realizar una serie de preparativos que nos permitan por un lado, evaluar su estado general (retina, funcionamiento renal, etc) y por otro lado, alcanzar el mejor control metabólico que se monitorizará mediante la hemoglobina glicosilada. Existe evidencia de que el riesgo de malformaciones congénitas aumenta con la elevación de los valores de hemoglobina glicosilada por lo que el objetivo ideal es mantenerlo debajo de 6.1% aunque una cifra aceptable sería por debajo de 7%. Debe desaconsejarse la gestación si los niveles de HbA 1 superan en 7 desviaciones estándar la media (> 10%) o si existe una cardiopatía isquémica, retinopatía proliferativa grave con mal pronóstico visual, neuropatía autonómica grave o una nefropatía grave (creatinina plasmática >2mg/dl o proteinuria >3g/24h o hipertensión de difícil control) Los objetivos de mantener una dieta adecuada antes y durante la gestación son la optimización del control glucémico, evitando importantes fluctuaciones de la glucosa en sangre especialmente postprandiales a la vez que se evite la cetosis y la hipoglucemia en las pacientes con insulina y la provisión de energía y nutrientes suficientes para permitir un crecimiento fetal normal evitando los patrones de crecimiento acelerados. El índice de masa corporal (IMC) debe ser inferior a 27 y deben administrarse suplementos de ácido fólico puesto que el riesgo de defectos del tubo neural está aumentado. En cuanto al tratamiento la insulina constituye el fármaco de elección para la mujer gestante. Podemos emplear los análogos de la insulina de acción rápida aunque no hay evidencia suficiente sobre el empleo de insulina de acción prolongada por lo que la insulina NPH es el fármaco de larga acción de elección. Las pacientes que 2

3 emplean metformina como agente hipoglucemiante con buenos resultados podrían continuar su toma aunque, como no hay resultados concluyentes al respecto, se prefiere sustituir los antidiabéticos orales por insulina. Si hay otras enfermedades asociadas a la diabetes como la hipertensión o la hipercolesterolemia debe revisarse su tratamiento, las estatinas deben ser retiradas y la hipertensión debe tratarse con fármacos adecuados para la gestación. Control durante la gestación Durante el embarazo deben establecerse unos objetivo de control metabólico individualizados, teniendo en cuenta los controles obtenidos por la automonitorización de la paciente y el riesgo de hipoglucemia. Por otra parte, la HbA 1 no debe emplearse de forma sistemática y como único control en segundo y tercer trimestre puesto que en todas las pacientes gestantes ocurren una serie de cambios que conducen a una disminución de la HbA 1 y esto, no necesariamente implica un buen control metabólico. DIABETES GESTACIONAL Según la Organización Mundial de la Salud la diabetes gestacional constituye una intolerancia a los hidratos de carbono que produce una hiperglucemia de gravedad variable que tiene su comienzo o se identifica por primera vez durante la gestación. Esta hiperglucemia materna produce un paso de glucosa al feto lo que resulta en una hiperinsulinemia fetal que provoca un aumento del crecimiento de los tejidos sensibles a la insulina como el adiposo en particular, alrededor del tórax, hombros y abdomen lo que eleva el riesgo de distocia de hombros, muerte perinatal, trauma obstétrico y parto por cesárea, un aumento de las complicaciones metabólicas neonatales como la hipoglucemia, un estado hipoxémico intraútero que puede producir policitemia, hiperbilirrubinemia o muerte fetal intrauterina y un riesgo aumentado de obesidad y diabetes en el niño. Los factores de riesgo de desarrollo de una diabetes gestacional son IMC superior a 30kg/m 2, recién nacido anterior con un peso 4500g, historia familiar de diabetes, procedencia de un área con alta prevalencia de diabetes (Caribe, Sur asiático, Oriente Medio) y diabetes gestacional anterior. De hecho, las pacientes con diabetes en una gestación anterior tienen un riesgo de padecerla de nuevo de 30-84%, si se realizó tratamiento con insulina alcanza hasta un 75%. En cuanto a la edad materna, es cierto que la prevalencia aumenta por encima de los 24 años pero la inclusión de este grupo de pacientes haría que tuviéramos que considerar 3

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 prácticamente a toda la población de riesgo. Por otro lado, no está completamente claro que no debamos considerar nuestra área como grupo étnico de riesgo puesto que presentamos tasas que, por ejemplo, duplican las obtenidas en países anglosajones. Internacionalmente hay descritas, al menos, seis formas de realizar el screening de la diabetes gestacional en función del momento de realización, de la carga de glucosa y del tipo de muestra sanguínea. En España, según el protocolo establecido por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), se realiza mediante la determinación de glucemia en plasma venoso, una hora después de la ingesta de 50g de glucosa, en cualquier momento del día e independientemente de la ingesta previa de alimentos, aceptando como resultado positivo una cifra de glucemia 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Dicha prueba se llevará a cabo en todas las gestaciones entra las semanas y en primer trimestre en las que presenten factores de riesgo. El diagnóstico se realiza mediante la sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100g de glucosa y muestras en sangre venosa tras 1, 2 y 3 horas. Según el III Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus se considera diagnóstico el hallazgo de dos o más valores superiores a: - Basal: 105 mg/dl (5,8 mmol/l) - Una hora: 190 mg/dl (10,6 mmol/l) - Dos horas: 165 mg/dl (9,2 mmol/l) - Tres horas: 145 mg/dl (8,1 mmol/l) Dos glucemias basales 126 mg/dl en días diferentes o una glucemia al azar 200 mg/dl, ratifica el diagnóstico y no es preciso realizar una SOG. Aunque en el IV Workshop Conference on Gestational Diabetes se aceptó la corrección de Carpenter y Coustan a los valores normales para la SOG, dicha rectificación hace que se aumente el diagnóstico positivo en un 15%. En nuestro medio, los resultados perinatales obtenidos en términos de macrosomía, preeclampsia, cesárea o muerte perinatal, no justifican la inclusión de este número mayor de pacientes. TRATAMIENTO DE LA DIABETES a. Dieta: La dieta debe dividirse en 5-6 comidas/día. El reparto de los diversos principios inmediatos será un 50% de carbohidratos, 20% proteínas y 30% de grasas, 4

5 principalmente insaturadas. El aporte calórico debe variar en función del IMC de la paciente. En general se aconseja: - IMC < 20 kg/m Kcal/kg peso real/día - IMC kg/m 2 30 Kcal/kg peso real/día - IMC > 26 kg/m 2 24 Kcal/kg peso real/día b. Actividad física moderada Se recomienda realizar ejercicio aeróbico moderado con asiduidad puesto que se consume glucosa y se mejora la sensibilidad a la insulina. Mejora el control glucémico sobretodo en las pacientes con diabetes gestacional o diabetes tipo 2. c. Automonitorización de los niveles de glucemia pre y postprandiales. d. Tratamiento hipoglucemiante: La mayoría de las pacientes (82-93%) responderán adecuadamente al tratamiento con dieta y ejercicio aunque un 10-20% necesitarán terapia hipoglucemiante con antidiabéticos orales o insulina. La necesidad de dicho tratamiento se establece cuando no se consigue alcanzar un nivel glucémico adecuado tras un periodo de 1-2 semanas. También debe considerarse cuando la ecografía de crecimiento al principio del tercer trimestre sugiere la presencia de macrosomía. Los objetivos del control metabólico son: - glucemia basal: 95 mg/dl (5,3 mmol/l) - glucemia postprandial (1 hora): 140 mg/dl (7,8 mmol/l) - glucemia postprandial (2 horas): 120 mg/dl (6,7 mmol/l) Aunque durante largo tiempo ha habido controversia sobre la conveniencia de tratar o no las pacientes con diabetes gestacional, dos recientes estudios, ACHOIS y HAPO, establecen claramente los beneficios del tratamiento de la diabetes gestacional. El fármaco de elección es la insulina NPH o regular. Podemos emplear los análogos de acción rápida (lispro y aspart) que disminuyen los episodios de hipoglucemia con un mínimo paso placentario y sin evidencia de teratogenia, aunque no existen estudios que hayan demostrado la mejora de los resultados neonatales en comparación con la insulina regular. Igualmente, no hay estudios sobre el empleo de análogos de la insulina de acción prolongada (glargina y detemir). Hay distintos protocolos de administración de la insulina aunque, en general, se aconseja la administración en multidosis. 5

6 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 Los requerimientos de insulina se modifican durante la gestación, produciéndose un aumento de las necesidades en la segunda mitad del embarazo. Una pauta orientativa podría ser: - 0,7 UI/kg/d: 6-18 semanas - 0,8 UI/kg/d: semanas - 0,9 UI/kg/d: semanas - 1,0 UI/kg/d: semanas En la diabetes mellitus tipo 1, si la paciente es obesa o la gestación es gemelar, los requerimientos pueden ser superiores. En cuanto al empleo de los antidiabéticos orales, aunque cada vez hay más estudios sobre la muy probable seguridad y eficacia de su empleo durante la gestación, aún no se ha establecido definitivamente por lo que deben ser sustituidos por insulina. CONTROL FETAL 1. Screening de malformaciones congénitas Las pacientes diabéticas tienen un riesgo aumentado de tener un bebé con una malformación congénita por ello debe llevarse a cabo una evaluación ecográfica detallada en primer trimestre pudiendo detectarse algunas malformaciones mayores y, por supuesto, una ecografía de despistaje de malformaciones en semana 20. Estas pacientes no tienen un riesgo superior de cromosomopatía pero hay que tener en cuenta que los marcadores bioquímicos de primer trimestre son inferiores que en la población no diabética por lo que hay que ajustar la bioquímica. Dado que las anomalías cardíacas presentan un riesgo relativo (RR) de 3-5, está indicada la realización de una ecocardiografía fetal en dichas pacientes. A continuación se detallan las anomalías morfológicas asociadas con la diabetes, la prevalencia estimada y el riesgo relativo en comparación con pacientes sin diabetes. 6

7 Grupo de malformación Malformación Prevalencia/100 nacidos RR Cardiaca Transposición grandes vasos Defecto septo ventricular Coartación aorta Defecto septo atrial Hipertrofia septal asimétrica Sdr regresión caudal S Nervioso Central Gastrointestinal Músculoesquelético Defectos del tubo neural Microcefalia Hidrocefalia aislada Atresia duodenal Atresia anorectal Hipoplasia colon izquierdo Talipes Artrogriposis Orofacial Paladar hendido Tracto urinario Duplicación renal Riñón quístico Hidronefrosis Disgenesia renal Control del crecimiento fetal Las pacientes con diabetes pre y gestacional tienen un riesgo aumentado de tener un feto macrosómico (peso al nacimiento mayor de 4000g o percentil > 90). Además, dicha macrosomía es un factor de riesgo para la distocia de hombros, lesión del plexo braquial, asfixia perinatal, parto operatorio y hemorragia postparto. También presentan un riesgo aumentado de tener un feto pequeño para la edad gestacional sobretodo en relación con la presencia de vasculopatía o en el contexto de desarrollo de un trastorno hipertensivo, lo que se relaciona con un incremento en la morbilidad y mortalidad perinatal. No hay consenso sobre el método de control de crecimiento fetal. La realización de ecografías seriadas puede ayudar en la detección del inicio de aceleración de crecimiento. Se han empleado diversos parámetros así como índices y 7

8 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 fórmulas para la determinación del peso fetal (panículo adiposo a nivel abdominal, espesor del tejido blando a nivel escapular, etc.), pero ninguno ha obtenido los buenos resultados esperados. Ecográficamente se trata de un feto asimétrico a expensas de un índice circunferencia cefálica(cc) /circunferencia abdominal (CA) disminuido, con una marcado aumento de la CA y de la cintura escapular. 3. Control del bienestar fetal De las pruebas habitualmente empleadas en el control del bienestar fetal no hay ninguna que presente unos mejores resultados en las pacientes diabéticas. Por ejemplo, el estudio Doppler es útil para el control de aquéllas complicaciones en relación con una insuficiencia placentaria como el crecimiento intrauterino retardado y la hipertensión inducida por el embarazo pero presenta una baja sensibilidad y especificidad en ausencia de dichas complicaciones. El problema en estos fetos es que su hipoxemia es de origen metabólico y no vascular; el feto macrosoma tiene un mayor consumo de oxígeno debido a su metabolismo acelerado lo que produce una situación de hipoxemia crónica relativa. Otra cuestión es cuándo debe iniciarse la vigilancia de estos fetos. No hay acuerdo al respecto puesto que para que sea eficaz debe comenzar antes del inicio del compromiso. En general, se recomienda empezar la vigilancia hacia la semana y repetirla en función de las características de cada paciente. Las complicaciones obstétricas más frecuentes de la paciente diabética, relacionadas con un mal control metabólico, son: 30%. a. Polihidramnios: suele asociarse a la macrosomía. Su frecuencia varía de 5- b. Hipertensión inducida por la gestación: su mecanismo fisiopatológico es desconocido aunque el riesgo es mayor en pacientes de larga evolución y en las que presentan una vasculopatía. c. Infecciones: principalmente infecciones vaginales y urinarias. d. Parto pretérmino: La incidencia de partos pretérmino es mayor en las pacientes diabéticas y el riesgo de prematuridad es mayor cuando los niveles de glucemia durante el embarazo son más altos. De hecho, se ha descrito una relación directa entre los niveles de HbA1c y el riesgo de parto pretérmino, elevándose un 37% el riesgo de parto prematuro por cada elevación de un 1% en los niveles de HbA1c. Documentos de Consenso S.E.G.O

9 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. National Collaborating Centre for Women s and children s health (NICE). Diabetes in pregnancy. Management of Diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. London: Royal College Obstetricians and Gynecologists, Alwan N, Tuffnell DK, West J. Tratamiento para la diabetes gestacional: (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008; 32 (suppl 1): S1 S Grupo Español para el Estudio de la Diabetes y el Embarazo (GEDE). Guía Asistencial Prog Obstet Ginecol 2007; 50: Metzger BE and The Organizing Committee. Summary and Recommendations of the Third International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1991; 40 (suppl.2): Reece EA, Leguizamón G, Wiznitzeer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009; 373: HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352: Cabero L, González N, Cerqueira MJ, Domenech E, Jañez M, Mozas J et al. Diabetes y embarazo. En: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia editores. Documentos de Consenso S.E.G.O. Madrid: Meditex 2003: