Valoración global de las pérdidas transitorias de conocimiento en pacientes geriátricos. Estado actual de la cuestión. Empleo de la mesa basculante

Transcripción

1 Valoración global de las pérdidas transitorias de conocimiento en pacientes geriátricos. Estado actual de la cuestión. Empleo de la mesa basculante Javier Pérez-Jara Carrera Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital del Bierzo. Ponferrada. León

2 TESIS DOCTORAL ANÁLISIS DE LOS MAREOS Y SÍNCOPES EN UNA CONSULTA EXTERNA ESPECÍFICA DE GERIATRÍA CON EL APOYO DE LA MESA BASCULANTE Autor: Javier Pérez-Jara Carrera Director: Prof. José Manuel Ribera Casado

3 JUSTIFICACIÓN Una de cada tres personas mayores se cae. La misma proporción se observa para el síndrome de miedo a caerse entre las personas mayores. El síncope representa del 1 al 3% de todas las urgencias atendidas en un hospital general y alcanza el 1-6% de los los ingresos hospitalarios independientemente de la edad Algunos síncopes y pérdidas transitorias de conocimiento, los de origen cardiogénico presentan una mortalidad superior a la normal y todos ellos generan una mayor morbilidad.

4 JUSTIFICACIÓN Los daños que provocan las caídas por pérdidas transitorias de conocimiento en ancianos alcanza el 35% de éstas. 1/6 de estas son severas con fracturas, hematoma subdural, etc. También provocan hospitalización, depresión, accidentes y miedo a caer. Es difícil alcanzar un diagnóstico preciso en muchos de los pacientes mayores con mareos y pérdida transitoria de conocimiento, lo que obliga a una valoración integral extensa.

5 Durante el primer año de seguimiento 44 pacientes (6%) presentaron síncope con una recurrencia del 30%. Otro estudio europeo para pacientes mayores observa una recurrencia al año del 32,5%. Los costes de las síncopes se estiman en Estados Unidos en 2,4 billones de dólares según el Anual Healthcare.

6 MORTALIDAD EN SINCOPE (estudio Framingham) SOTERIADES y col. (N Engl J Med 2002;347: )

7 CATEGORIAS DE PTC Porcentaje de casos con síncope Grupos de edades

8 JUSTIFICACIÓN Uno de los lugares en los que más se ha estudiado este problema es la Unidad Neuro-cardio-vascular del Royal Victoria Infirmary en la ciudad británica de Newcastle-Upon-Tyne.

9 MOTIVOS DE ESTE TRABAJO Como resultado de mi rotación por esta Unidad decidí introducir la consulta de mareos, caídas y síncopes en el Hospital del Bierzo con la incorporación de una mesa basculante.

10 ANTECEDENTES HISTORICOS Hipócrates (Cos, 460 a.c.-tesalia 370 a.c.) συγκοπή [sýn σύν gr. 'con', 'unión' + kop(ē) κοπή gr. 'golpe' synkoptein (interrupción). syncŏpe, la cual a su vez procede del griego aquellos que sufren desmayos frecuentes y severos suelen fallecer súbitamente.

11 ANTECEDENTES HISTORICOS Maimónides (1138, Córdoba , Fustat, Egipto), Sólo si conocemos las causas del síncope, será posible reconocer su inicio y combatirlo.

12 OBJETIVOS EN GERIATRIA Disminuir la mortalidad Disminuir la morbilidad: Evitar caídas averiguar causa de la PTC

13 JUSTIFICACION Protocolo de Newcastle Guía de la Sociedad Europea de Cardiología, Brignole et al (2003) Guía de la AAHA/ACCF, Strickberger et al (2006) Guía de la Sociedad Europea de Cardiología, Moya et al, 2009 Guia Nice, Pérdidas transitorias de conocimiento, 2011.

14 AMERICAN HEART ASSOCIATION

15 ALGORITMO PTC SOCIEDAD EUROPEA CARDIOLOGIA European Heart Journal 2009

16 EVALUACION INICIAL DE PACIENTES CON PERDIDA TRANSITORIA DE CONOCIMIENTO Historia clínica cuidadosa Examen físico TA en decúbito y bipedestación ECG Masaje del seno carotídeo si edad>40 Ecocardiograma si enf cardiaca conocida Monitorizar ECG si sospecha de arritmia Moya A, Eur Heart J 2009

17 En general se evitará el masaje del seno carotídeo a menos que la ecografía carotídea sea negativa para un ateroma y a que se desconoce su especificidad diagnóstica y puede desencadenar un ataque de isquemia transitoria o ACVA. Síncope, Carlson. Harrison s Principios de Medicina Interna.

18 CRITERIOS DE GRAVEDAD SEGÚN SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA Criterios de alto riesgo a corto plazo que requieren hospitalización o evaluación rápida: Enfermedad cardiaca estructural severa o cardiopatía isquémica (insuficiencia cardiaca, baja fracción de eyección o infarto agudo de miocardio previo) Comorbilidades importantes: Anemia severa Alteraciones electrolíticas.

19 CRITERIOS DE GRAVEDAD SEGÚN SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA Datos clínicos o electrocardiográficos sugerentes de síncope arrítmico (PARA PACIENTES EN GENERAL NO PARA VIEJOS): Síncope durante el ejercicio o en decúbito Palpitaciones durante el síncope Historia familiar de muerte súbita cardiaca Taquicardia ventricular no sostenida Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o derecha combinado con hemibloqueo anterior o posterior) u otra conducción intraventricular anormal con QRS superior o igual a 120 mseg. Bradicardia sinusal inadecuada inferior a 50 latidos/minuto o bloqueo sinoauricular en ausencia de fármacos bradicardizantes o ejercicio físico Complejo QRS preexcitación Intervalo QT prolongado o acortado Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del ST en V1-V3 (síndrome de Brugada)

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24 SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO

25 SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO Masaje del seno carotídeo de 10 segundos. + si pausa >3 s o TA 50mmHg. Marcapasos si pausa>6 s. Aparece con pocos o sin síntomas previos. Recurrencia de 50% en 2 años. Contraindicado en soplos carotídeos, IAM, ACVA recientes. Bajo riesgo de AIT, ACVA 1 de cada Marcapasos si MSC + nivel 1b.

26 POTS Síndrome de la taquicardia postural ortostática Enfermedad heterogenea de disautonomia y autoinmunidad caracterizado por incrementos anormales de la FC en bipedestación con mareos y síncopes. Dx: FC>30 l/min con bipedestacion en m.b. o FC>120 l/min

27 ARRITMIAS Holter insertable es muy efectivo en diagnosticos de síncopes de causa no filiada. Hay que ponerlos si los síncopes aparecen cada 3 meses o más. Es coste efectivo. Cuesta La visita a Urgencias cuesta 315 Los nuevos marcapasos tienen la capacidad de visualizar ritmo cardiaco.

28 SINCOPE VASOVAGAL the effect of sublingual nitroglycerin10. Initially, patients lay on a table that was tilted up to an angle of 60 for 45 minutes (passive tilt), which resulted in low sensitivity (25%) and high specificity (100%). After administration of 300 mg of sublingual nitroglycerin, a positive response was observed in more than 26% of the patients and in 6% of the control group, resulting in a specificity of 94% The head-up tilt test (HUTT) is a helpful tool in the investigation of unexplained syncope. The indiscriminate use, without well-demonstrated methodological criteria, may compromise the credibility and importance of HUTT.

29 OBJETIVOS 1. Analizar la eficacia diagnóstica en la población mayor que acude a una consulta específica centrada en mareos y pérdidas transitorias de conocimiento, con apoyo de mesa basculante. 2. Analizar la incidencia del síndrome de miedo a caerse en esta población.

30 OBJETIVOS SECUNDARIOS 1) Análisis de las causas que llevan a los pacientes mayores que han sufrido mareos o síncopes a una consulta especializada y se asocian con alcanzar un diagnóstico. 2) Análisis de los resultados de la aplicación de la mesa basculante en el estudio de los síncopes vasovagales, hipotensión ortostática e hipersensibilidad del seno carotídeo entre pacientes mayores con mareos y síncopes. 3) Análisis de la existencia del síndrome de miedo a caerse en esta población y de los factores de riesgo asociados a dicho síndrome.

31 MATERIAL Y METODOS Tipo de estudio: prospectivo transversal. Población: pacientes de más de 60 a. del área de salud del Bierzo (León) con mareos de repetición o pérdidas transitorias de conocimiento que habían requerido asistencia médica especializada. Áreas de derivación: Urgencias, consultas externas de Neurología, Cardiología, ORL, Medicina Interna o Atención Primaria. Fecha de recogida de datos:

32 MATERIAL Y METODOS Criterios de exclusión: Edad inferior a los 60 años; Mareos únicos que no se hayan repetido Pacientes remitidos por otras causas o con diagnóstico dudoso. Pacientes incapaces de responder al cuestionario; no se descartan pacientes con deterioro cognitivo si sus acompañantes puedan referir una historia y colaboren en la realización de pruebas y al seguimiento del paciente. Pacientes con incapacidad para la deambulación.

33 MATERIAL Y METODOS PROTOCOLO: - Datos demográficos - Farmacología - Historia clínica, incluyendo datos de las pérdidas transitorias de conocimiento, mareos, caídas y sus consecuencias - Datos sobre ansiedad (criterios DSM-III), depresión (escala GDS) y

34 MATERIAL Y METODOS - Síndrome de miedo a caerse con pregunta directa Tiene miedo a caerse/está preocupado por que pueda caerse? Y respuesta: Si o No. - Se evalúa si ha dejado o no de salir solo a la calle y/o de realizar las actividades básicas de la vida diaria por el miedo a caerse. Pregunta directa y respuesta: Si o No. Exploración física completa, con especial interés en área cardiovascular y neurológica. Incluye maniobras de Hallpike y de Romberg.

35 MATERIAL Y METODOS Estudios en la mesa basculante: Estudios de hipotensión ortostática Masaje del seno carotídeo, en pacientes con síncopes sobre todo de origen no filiado. Prueba de inclinación, o de la mesa basculante o tilt test.

36 MATERIAL Y METODOS Otras pruebas complementarias: Hemograma Bioquímica, en caso de sospecha se incluían hormonas tiroideas Electrocardiograma basal Radiografía de tórax

37 MATERIAL Y METODOS Otras pruebas complementarias eventuales según sospecha clínica Holter y Holter insertable Ecocardiograma Electroencefalograma Monitorización ambulatoria de la tensión arterial. Electromiograma Gasometría arterial Estudios electrofisiológicos (Unidad de Arritmias de Hospital de León)

38 MATERIAL Y METODOS Otras pruebas complementarias según sospecha clínica Test de esfuerzo Cateterismo cardiaco Tomografia axial computerizada o resonancia magnetica cerebral. Ecografía-Doppler carotídea Interconsulta a especialidades: Cardiología, ORL, Psiquiatria,

39 DEFINICIONES 1) HIPOTENSION ORTOSTÁTICA: Reducción de TA sistólica >20 mmhg o diastólica >10 mmhg con respecto a las tomadas en decúbito supino o TA basal <90 mmhg en bipedestación, junto a la reproducción de síntomas. 2) SÍNCOPE VASOVAGAL: Reducción en 50 mmhg de la TA respecto a las cifras iniciales en decúbito o TA <90 mmhg con o sin bradicardia inferior a 40 l.m. acompañados de sintomas. 3) SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO: Asistolia superior a 3 segundos o reducción de la TA>20 mmhg tras masaje del seno carotídeo en presencia de síntomas.

40 DEFINICIONES 1) SÍNCOPE SITUACIONAL: si aparece con circunstancias como tos, deglución, defecación, micción u otros desencadenantes. 2) ANEMIA: Hb <10 mgr/dl o hematocrito <30% en presencia de síntomas. Un hematocrito inferior al 30% está incluido en el algoritmo de decisión en Urgencias de predicción de riesgo de eventos serios. 3) HIPOGLUCEMIAS: Se considera diagnóstica una glucemia inferior a 60 mg/dl acompañada de sintomatología.

41 DEFINICIONES HIPOXEMIA: SO2 <85% o a 55 mmhg con síntomas. HIPERCAPNIA: pco2 >45 mmhg en presencia de síntomas en personas sin enfermedad pulmonar previa. HIPOCAPNIA: Niveles <32 mmhg de pco2 sin enfermedad previa justificante Hiponatremia: Na <125 mgr/dl. Hipocalcemia: Ca <7,5 mgr/dl. Hipercalcemia: Ca >10,5 mgr/dl. Hipopotasemia: K <3,5 mgr/dl. INFECCIONES INTERCURRENTES: respiratorias, gastrointestinales o urinarias severas que coinciden con los síntomas.

42 RESULTADOS

43 RESULTADOS: datos globales El número de pacientes introducido fue de 383 Variable Hombres Mujeres Numero (n=383) 185 (48,3%) 198 (51,7%) intervalo Edad 79,28 (6,42) Nº farmacos 4,5 (2,64) 0-17 Pacientes con HTA 207 (54,05%) Pacientes con diabetes mellitus 46 (12,67%) Caídas 239 (62,4%) Fibril. auricular o flutter 40 (10,44%)

44 RESULTADOS: datos globales

45 RESULTADOS: datos globales

46 RESULTADOS: datos globales

47 Pacientes en los que se llegó a un diagnóstico: 287 (74,9%) Tipo de diagnóstico Número Porcentaje Sindrome vertiginoso 77 20,1 Sincope vasovagal 66 17,2 Depresión/ansiedad 59 15,4 Arritmias/pat estructural cardiaca 52 13,57 Hipotensión ortostática 39 10,18 Neurológicos 12 3,13 Procesos infecciosos 9 2,35 Crisis comiciales 5 1,3 SHSC 4 1,04 Anemias/hemorragias 4 1,04 Múltiples 69 18

48 RESULTADOS Diagnósticos alcanzados merced a la mesa basculante: la mesa basculante fue importante para llegar a un diagnóstico en 109 casos (28,4% del total) Sincope vasovagal: 66 (17,2%) Hipotensión ortostática: 39 (10,18%) Hipersensibilidad del seno carotídeo: 4 (1,04%)

49 RESULTADOS síncopes de origen cardiaco BSS Bloqueo AV Enf seno TPSV Arritmias V Intox digital FA paroxística Fallo marcapasos Estenosis aortica

50 RESULTADOS No hay datos sobre eficacia diagnóstica en las consultas del hospital que atendieron a otros pacientes con síncope en el Hospital del Bierzo (Cardiología, Neurología, Medicina Interna o Atención Primaria). En mi revisión de altas hospitalarias con el diagnóstico de sincope, siguiendo los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología, la proporción de diagnósticos etiológicos alcanzados sólo fue del 13,4%.

51 MIEDO A CAERSE Miedo a caerse ,1% Restricción a salir a la calle por miedo a caer Restricción a ABVD por miedo a caer 81 21,1% 17 4,4%

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53 Mareos y sincopes RESULTADOS DE DIAGNOSTICOS n % Dx HO NM CV ubicación Kenny U sincopes GER Lawson J U sincopes GER Youde U sincopes GER Allcock U sincopes GER Pérez-Jara , ,6 Consulta E GER Solo síncopes Olde Nordkamp , Urg y C ExtCAR Del Rosso U sincopes CAR Ungar U sincopes GER

54 Miedo a caerse: Estudios principales

55 FACTORES ASOCIADOS CON EL MIEDO A CAERSE SEXO (mujeres vs hombres) a 0.81 ALFABLOQUEANTES (si/no) a 0.82 MAREOS vs SINCOPE a 0.92 DEPRESIÓN (si/no) a 3.86 REPRODUCCION DE SINTOMAS CON EL ORTOSTATISMO (si/no) a 2.83 EDAD (variable continua) a 0.99 NÚMERO DE FARMACOS (v.continua) a 0.99

56 CONCLUSIONES 1- En el 74,9% de los pacientes valorados en la consulta específica de Mareos y Síncopes de la Unidad de Geriatría del Hospital El Bierzo se llegó a un diagnóstico de la causa siguiendo las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología 2- El 28,4% tenían procesos cuyo diagnóstico pasa por el empleo de la mesa basculante síncopes vasovagales, hipersensibilidad del seno carotídeo e hipotensión ortostática

57 CONCLUSIONES 3- Otros diagnósticos como los síncopes de causa cardiaca, incluyendo arritmias o cardiopatías estructurales, se observó en el 13,57%, siendo los más frecuentes la enfermedad del seno y los bloqueos auriculoventriculares. 4- En el 18% de los casos se objetivaron más de una causa fundamental o predisponerte.

58 CONCLUSIONES 5- Los porcentajes de pacientes en los que no se alcanzó un diagnóstico fueron algo superiores a los de otros estudios. 6- La causa más frecuente de los mareos en esta población mayor eran los síndromes vertiginosos periféricos. 7- El factor analizado a priori más frecuente para llegar a un diagnóstico es el de sufrir mareos de repetición. El 81% de los pacientes con esta patología van a tener un diagnóstico causal.

59 CONCLUSIONES 8- En esta población, el miedo a caerse, definido mediante pregunta simple, aparece en más de la mitad de los pacientes evaluados, el 55,1%. De ellos más de uno de cada cinco, el 21% deja de salir solos a la calle por el miedo a caerse y el 4,4% restringe las actividades básicas de la vida diaria.

60 CONCLUSIONES 9- Los factores asociados con tener miedo a caerse son el sexo femenino, tener mareos de repetición sin síncopes, sufrir depresión, la reproducción de síntomas con el ortostatismo, la edad más avanzada y la toma de mayor número de fármacos.

61 CONCLUSIONES La consulta específica de Mareos y Sincopes para pacientes mayores de la Unidad de Geriatría resulta útil en el diagnóstico y tratamiento de estos procesos. Una parte considerable de sus causas precisa de la mesa basculante para su diagnóstico por lo que su valor diagnóstico es patente. Este tipo de consultas y el empleo de la mesa basculante debieran incorporarse en el estudio habitual y estandar de los pacientes mayores con mareos y síncopes por la elevada proporción de diagnósticos y tratamientos alcanzados

62 ESTUDIOS FUTUROS La tesis está viva. Todos los pacientes fueron seguidos un año. Demostración de que los mareos crónicos producen síndrome de miedo a caerse. Futilidad en Geriatría de la diferenciación entre síncopes y pérdidas transitorias de conocimiento no sincopal. Empleo de nuevos dispositivos de medición conjuntamente con la Escuela de Ingeniería de la Universidad de León.

63 100% 80% 60% 40% 20% 4,7 4 7,6 20,6 17,2 15,7 19,4 24,7 21,1 45, ,7 empeoramiento igual mejoría desaparición 0% 3 meses 6 meses 12 meses

64 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% er trim. 2do trim. 4to trim. no sincopes nuevos sincopes

65 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% er trim. 2do trim. 4to trim. no nuevas caídas

66 Fracturas de cadera 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% er trim. 2do trim. 3er trim. 4to trim. si FC no FC

67 100% % 60% 40% NO INGRESO SÍ INGRESO 20% 0% 1er trim. 2do trim. 4to trim. NO INGRESO SÍ INGRESO

68 NO Exitus er trim. 2do trim. 4to trim.

69 100% 80% 60% 40% 20% 4,4 16,7 33,9 32,7 6,5 6,1 7 13,1 10,1 12,9 32,8 28,1 44,9 47, ,9 MAC con restricción a AVD MAC con restricción a salir MAC sin restricción No MAC 0% Inicio 3 meses 6 meses 12 meses