Cambiando el paradigma en la disfunción del suelo pélvico en MR: de las consecuencias a las causas

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1 Cambiando el paradigma en la disfunción del suelo pélvico en MR: de las consecuencias a las causas Poster no.: S-0311 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 G. Gallardo Madueño, J. Fernández Cuadrado, C. Sánchez Almaraz, C. Pérez Domínguez, J. GOMEZ PATIÑO, F. Guerra Gutierrez ; Madrid/ES, Valdemoro, Madrid/ES Palabras clave: Estudios fisiológicos, RM-Imagen Funcional, RM, Genital / Aparato reproductor masculino, Genital / Aparato reproductor femenino, Abdomen DOI: /seram2012/S-0311 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 44

2 Objetivo docente OBJETIVO DOCENTE Exponer las complejidad anatómica del suelo pélvico (SP) -Definir la técnica de cine-rm adecuada para su estudio -Mostrar el método de análisis de las secuencias obtenidas para categorizar las distintas entidades patológicas funcionales -Relacionar las entidades funcionales con las alteraciones anatómicas que las producen Revisión del tema ANATOMIA FUNCIONAL DEL SUELO PELVICO El suelo pélvico es una unidad estructural y funcional formado por distintos componentes localizados entre el peritoneo parietal y la piel del área genital. Posee una forma y una función definida por sus órganos y por las relaciones de los mismos, mantenidas mediante distintos sistemas de anclaje fibroso. El prolapso ocurre mediante el mismo mecanismo por el que el dedo de un guante invertido sale al exterior cuando aumentamos la presión en el mismo. Distintos sistemas de oclusión, de anclaje o de relación estructural evitan este hecho. Página 2 de 44

3 Fig. 1: Figura 1. A.-. Área de invaginación dentro de una cavidad B.- Cuando aumenta la presión intra-abdominal C.- El cierre de la porción distal, previene su descenso ante los incrementos de la presión D.- Suspensión ligamentosa E.- Cierre en válvula por la disposición geométrica. Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN Analizaremos de manera aislada estos distintos componentes, para intentar comprender luego como sus alteraciones pueden llevar a los distintos síndromes clínicos que conocemos 1.- La fascia endopélvica. La fascia endopélvica se constituye a expensas de las reflexiones peritoneales pélvicas, junto con el tejido conectivo subyacente que rodea a las vísceras pélvicas. Página 3 de 44

4 Fig. 2: Figura 2. Relaciones entre los organos pelvicos y las estructuras fasciales Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN Aunque está fascia endopélvica es en realidad una estructura continúa, habitualmente se subdivide en en tres grandes porciones según su relación con la vagina. Página 4 de 44

5 Fig. 3: Figura 3. Estructuras de la fascia pélvica Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN Página 5 de 44

6 Fig. 4: Figura 4. Niveles de soporte vaginal Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN Nivel I: formado por el parametrio, fija porción inferior del útero cuello del pelvis y tercio superior de la vagina anclándolos directamente a las paredes pélvicas mediante los ligamentos cardinales y uterosacros. Básicamente, mantienen en suspensión las estructuras que conectan. Su alteración se ha relacionado con la presencia de prolapsos cerviales y más recientemente con la de cistoceles. Nivel II: formado por el paracolpos, fija el tercio medio de la vagina extendiéndose lateralmente hasta anclarse en hacia el arco tendinoso de la fascia pélvica (o línea blanca) que es una condensación fascial que se extiende desde el pubis anteriormente hacia la espina ilíaca. Básicamente, fijan las estructuras que conectan. Su alteración se ha relacionado con prolapsos de pared vaginal anterior e incontinencia urinaria. Nivel III: a este nivel las paredes vaginales se fijan directamente a las estructuras adyacentes (anteriormente a la uretra, posteriormente al cuerpo perineal y lateralmente a los elevadores de ano) sin que intervenga el paracolpos. Se conoce también como eje Página 6 de 44

7 de fusión y es considerado como el soporte más fuerte. Su alteración se ha relacionado con la presencia de rectoceles distales o descensos perineales. En el compartimento anterior debemos conocer también las relaciones de la uretra, que presenta distintos tipos de uniones. Fig. 5: Figura 5. Esquema que demuestra los ligamentos de suspensión ureteral en un corte axial Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN Uretra-hueso-> ligamento pubouretral: parasagital entre el pubis y la uretra, extendiendose entre la uretra y la cara posterior del pubis, describiendose un componente craneal o proximal, otro intermedio y otro caudal Uretra-musculo-> ligamento periuretral: transversos, entre la uretra y la cara interna de ambos puborrectales Página 7 de 44

8 Uretra-ligamento->ligamento parauretral: oblicuo entre la pared lateral del la uretra y el ligamento periuretral previamente descrito. Además se postula, que el mecanismo oclusor del uréter esta relacionado con su posición oblicua, apoyado sobre la pared cara anterior de la vagina según se encuentra esta sujeta lateralmente por la fascia endopelvica. Esta configuración recuerda a la de una hamaca. Fig. 6: Figura 6. Diagrama a que ilustra la teoría de la hamaca, según la cual la uretra se apoya sobre la vagina y las proyecciones de la fascia endopélvica. Así los aumentos de la presión abdominal se encuentran contrarrestados. Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN 2.- El elevador del ano. Los músculos del elevador del ano son los elementos más críticos del soporte de las estructuras pélvicas. Mantienen un tono de contracción constante que proporciona Página 8 de 44

9 soporte activo tanto para el peso de las estructuras abdominales y pélvicas como para los aumentos de la presión intra-abdominal. Este tono constante previene una tracción excesiva sobre los componentes ligamentosos y fasciales del suelo pélvico, que como todas las estructuras fibrosas poseen un límite elástico. Así una vez superado éste, pierden su capacidad para fijar y anclar las distintas estructuras que conectan. La actividad basal del elevador mantiene cerrado el hiato urogenital y atrae hacía los huesos púbicos las partes distales de la uretra, la vagina y el recto. La relajación del elevador ocurre de manera puntual y momentánea durante el proceso de la evacuación (micción, defecación) y durante el parto. Así, el elevador del ano es un complejo formado por distintos músculos con distintos orígenes e inserciones y por tanto distintas funciones. Conocer el origen la inserción y la función de cada componente permite comprender las manifestaciones clínicas que pueden originarse de lesiones específicas de los mismo. Los tres componentes del músculo definidos en la nomina anatómica son el pubococcígeo, el puborectal y el iliococcígeo. Página 9 de 44

10 Fig. 7: Figura 7. Esquema que ilustra la musculatura pélvica Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN Fig. 8: Figura 8. Esquema que representa el diafragma del elevador con la uretra, la vagina y el recto dispuestos de anterior a posterior Referencias: G. Gallardo Madueño; Hospital Infanta Elena, Madrid, SPAIN El pubococcígeo que se origina a nivel del pubis, se divide a su vez en distintos componentes según su inserción en las vísceras pélvicas en pubovaginal, puboanal y puboperineal. Es por este motivo por lo que debido a sus importantes inserciones viscerales es también conocido como el músculo pubovisceral. A pesar de que no existen inserciones directas de los músculos del elevador del ano en la uretra, las fibras que se insertan en la vagina son responsables de elevar la uretra y por tanto contribuir a la continencia urinaria. El puborectal, también se origina de ambos lados del pubis y forma un arco en un por detrás de la unión anorrectal, justo por encima de del esfínter anal externo. El puborectal atrae hacia el pubis la unión anorrectal contribuyendo al mecanismo de continencia fecal. Página 10 de 44

11 El iliococcígeo, es la parte más posterior y final del elevador del ano y tiene fundamentalmente un papel de soporte. Se origina del arco tendinoso del elevador del ano y se insertan en rade anoccocígeo. Es precisamente este rafe el que condiciona el plano del elevador, cuyo cuya posición respecto a la línea pubosacroccígea es un buen marcador de la funcionalidad global del elevador del ano. 3.- El diafragma urogenital. El diafragma urogenital, también llamado membrana perineal forma la porción superficial (o caudal) del suelo pélvico anterior. Posee una forma triangular y está compuesto fundamentalmente de tejido conectivo y del músculos transversal profundos del periné. Este músculo que transcurre desde el cuerpo perineal a la superficie interna de ambos huesos isquiáticos, posee una orientación transversal justo profunda al músculo puborectal. El diafragma urogenital posee inserciones a las estructuras de alrededor, incluyendo la vagina, el cuerpo perineal y el esfínter anal externo. El cuerpo perineal es una estructura fibrótica que se encuentra a nivel de el espacio anovaginal entre el introito vaginal y canal anal que ancla las estructuras adyacentes incluyendo el esfínter anal externo, la fascia endopélvica, el músculo transverso profundo del periné y el músculo puborectal. Se muestra con una baja intensidad de señal y morfología triangular en las imágenes de RM RM DE SUELO PELVICO: NUESTRO PROTOCOLO Los métodos de imagen tradicional para valorar la debilidad del suelo pélvico incluyen la defecografía y la cistografía miccional, así como la ecografía del cuello de la vejiga y del esfínter anal. Sin embargo la resonancia magnética ha irrumpido en la última década como una técnica globalmente superior a las previamente descritas para la valoración de la disfunción del suelo pélvico. Quizá la resonancia no está indicada de forma rutinaria en todos los pacientes con síntomas leves pero desde luego es una herramienta insustituible en todos aquellos pacientes que requieran corrección quirúrgica dado que es la única que proporcionan información anatómica detallada y puede alterar el manejo de los pacientes. En nuestros centros los estudios de resonancia magnética se realizan con el paciente en decúbito supino en una unidad de 1.5T (Achieva; Philips medical Systems, Best, Holanda) usando una antena pélvica tipo phase-array. No se aplica contraste intravenoso ni oral. En cambio, si utilizamos tantos contraste rectal como vaginal. El objetivo del es distender la vagina y el recto para mejorar la visualización de las estructuras pélvicas. Página 11 de 44

12 Primero, obtenemos imágenes estáticas en los tres planos utilizando secuencias turbo spin eco potenciadas en T2 (TR: 3500, TE: 90 ms, field-of-view: mm, espesor de corte: 3.7 mm, interspaciado: 0.65 m, matriz ; duración: 230 segundos). Después realizamos imágenes dinámicas en el plano sagital utilizando secuencias balanced fast-field echo (TR: 4.2, TE: 2.1 ms, field-of-view: 300 mm, espesor de corte: 8 mm, matriz ). Instruimos a los pacientes partiendo desde la posición de reposo realizar en primer lugar una maniobra de Kegel para posteriormente iniciar ciclos progresivos de contracción que acaben con una maniobra de intensidad máxima provocando, eventualmente, la defecación. ANALISIS FUNCIONAL DEL SUELO PELVICO MEDIANTE RM La línea pubococcígea (LPC) se extiende desde la porción más inferior de la sínfisis del pubis hasta la articulación sacrococcígea. Esta línea se puede dibujar con facilidad y de manera reproductible en todos los pacientes. ( Fig. 9 on page 25 ) En otros centros, la línea de referencia que se considera es la línea pública media (LPM) que aunque aparentemente se asemeja más al plano empleado por los clínicos (el plano del himen vaginal), diversos estudios no han mostrado que tenga una mayor correlación con los estadios clínicos. Además su obtención es mas inexacta, debido a que no conecta dos estructuras pélvicas independientes. Por este motivo en nuestra institución preferimos usar como referencia la LPC. Además, hay otras dos líneas, la línea H y la línea M que son útiles para identificar la presencia de prolapso. ( Fig. 10 on page 26 ) La línea H mide la distancia desde la porción inferior de la sínfisis del pubis a la unión anorrectal posterior en el plano medio sagital. Es indicativa de la amplitud anteroposterior del hiato del elevador. La línea M es perpendicular a la LPC hasta llegar a la porción más de distal de la línea H. Es un reflejo del descenso del hiato del elevador respecto a la LPC. Habitualmente se considera que la línea H y la línea M alcanzan aproximadamente 5 y 2 centímetros respectivamente en individuos sanos. Así cuando exista un prolapso pélvico significativo existirá incremento en la pendiente del plano del elevador y un incremento en la longitud de la línea H y M, indicando descenso y aumento del la anchura del hiato del elevador. No hay sin embargo claras referencias a la severidad del prolapso según la magnitud de las líneas H y M por lo que la resonancia debe ser interpretada de acuerdo a la severidad de los síntomas de la paciente. Página 12 de 44

13 1.-Compartimento anterior En el compartimento anterior el punto de referencia es la porción más posterior e inferior de la base de la vejiga. Los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, el incremento en la presión abdominal provoca un descenso del cuello de la vejiga a través de la pared vaginal anterior, ocurriendo la presencia de un cistocele. ( Fig. 11 on page 27 ) Prolapso leve: 1 a 3 cm. Prolapso moderado: 3 a 6 cm. Prolapso severo: más de 6 cm. Debido a que el cuello de la vejiga y la uretra proximal son móviles, el descenso del cuello y la uretra durante el esfuerzo puede resultar en una rotación horaria del mismo. Cuando esta rotación es de más de 30º, nos encontramos ante una situación de hipermovilidad ureteral que puede provocar un kinking de la uretra y enmascarar la incontinencia urinaria de estres. 2.-Compartimento medio El compartimento medio del suelo pélvico está formado por los órganos reproductivos, el útero, el cérvix y la vagina. En el compartimento medio el punto de referencia es el labio cervical anterior o el ápex vaginal posterosuperior si la paciente ha sufrido una histerectomía. Hablamos de prolapso cuando el punto descienden más de 1 cm por debajo de la LPC durante el esfuerzo. El descenso vaginal en pacientes con histerectomía previa se denomina también prolapso apical debido a que ocurre por prolapso del ápex de la vagina. ( Fig. 12 on page 28 ) Prolapso leve: 1 a 3 cm. Prolapso moderado: 3 a 6 cm. Prolapso severo: más de 6 cm. 3.-Compartimento posterior Página 13 de 44

14 La defecación se evalúa como ya hemos dicho con las imágenes dinámicas sagitales medias. Si el paciente no es capaz de la defecar, repetimo al menos 2 veces la secuencia para asegurar que no es debida a un defecto de comunicación o de esfuerzo por parte del paciente. En el compartimento posterior el punto de referencia del compartimento posterior la porción anterior de la unión anorrectal (UAR). La unión anorectal es el cruce entre una línea trazada a lo largo del borde posterior del recto y una linea trazada a lo largo del eje central del canal anal. El ángulo que forman las dos líneas previamente descritas es el ángulo anorectal (AAR). Se considera normal entre 108 y 127º. ( Fig. 13 on page 29 ) Durante el máximo esfuerzo defecatorio hay elevación de los órganos pélvicos respecto la LPC y una disminución del AAR de aprox 15-20º. Variaciones de 10º o menos se consideran anormales. El descenso rectal es una anomalia del compartimento posterior que se define por un descenso de la UAR en más de 3 cm respecto a la LPC. Cuando se asocia a descenso anormales del compartimento anterior y medio hablamos de síndrome del descenso perineal ( Fig. 12 on page 28 ). El plano del elevador del ano se identifca con facilidad en las imágenes sagitales medias de la exploración dinámica. En individuos normales deberían ser paralelo a la LPC. Así un descenso del plano del elevador de más de 10º respecto la LPC es un signo de debilidad del suelo pélvico. ( Fig. 14 on page 30 ) La causa más común de un abombamiento vaginal posterior es el rectocele anterior, definido por un abombamiento rectal de más de 3 cm, tomando como referencia los la distancia entre el canal anal y la porción más convexa del recto. Ya que un abombamiento rectal anterior de hasta 3 cm puede ocurrir en personas sin disfunción defecatoria, los síntomas clínicos del paciente tales como la sensación de defecación incompleta, deben de ser tenidos en cuenta al valorar la significación de estos hallazgos. ( Fig. 15 on page 31 ) El eneterocele, o prolapso del contenido peritoneal al espacio recto vaginal, es uno de los hallazgos que sólo la RM puede determinar claramente, diferenciando entre peritoneocele (grasa), sigmoidocele, rectocele o enterocele propiamente dicho (asas de delgado). Un gran enterocele puede enmascarar la presencia simultánea de un rectocele debido al reducido espacio en la pélvico, y viceversa. ( Fig. 16 on page 32 ) ( Fig. 17 on page 33 ) Página 14 de 44

15 La invaginación puede a veces ser difícil de detectar mediante resonancia (se han descrito una sensibilidad de aproximadamente el 70%) algo menor que la de la fluoroscopía. Sin embargo la resonancia, debido a su resolución excelente de tejidos blandos permite diferenciar entre invaginaciones sólo de mucosa frente a invaginaciones de pared completa. Las invaginaciones se clasifican en intrarectales (si permanecen en el recto), intranales (si se extienden al canal anal) o extranales (si sobrepasan el esfinter; aquí realmente se habal de prolapso rectal). Pueden existir pequeños prolapsos intrarectales asintomáticos, pero cuando son intranales se suelen acompañar de sensación de defecación incompleta. El anismus, o síndrome espástico del suelo pélvico, se caracteriza por una ausencia de relajación del músculo puborectaldurante la defecación. Provoca estreñimiento y sensación de defecación incompleta. En la RM se parecia contracción paradójica del puborectal durante los esfuerzo defecatorios. La valoración del ángulo anorrectal durante los intentos defecatorios puede diferenciar entre pacientes con contracciones paradójicas del puborectal de pacientes que tienen dificultades para defecar debido a la posición de supino. Así la ausencia de modificaciones en el ángulo anorrectal o ángulos agudos puede sugerir la presencia de una disinergia pélvica mientras que un cambio obtuso del ángulo sugiere dificultad para defecar debido a postura en decúbito supino. El prolapso rectal se define como una invaginación extrarrectal, como ya hemos visto. Habitualmente es siempre sintomático. ANALISIS ESTRUCTURAL DEL SUELO PELVICO MEDIANTE RM 1.- Anclajes vaginales Defectos en los anclajes ligamentosos bilaterales de los niveles I, II y III se acompañan de imágenes características en resonancia magnética. El nivel III se corresponde con un corte a nivel de la uretra o el cuello de la vejiga. Así a nivel III el defecto adopta una morfología en bigote lacio que adopta la grasa preuretral por la morofología de una vagina desprendida del arco tendinoso de la fascia pélvica. ( Fig. 18 on page 34 ) Página 15 de 44

16 El nivel II corresponde con un corte a nivel del trigono o la base de la vejiga. A nivel II el defecto simula un par de alforjas por el desplazamiento de la vejiga en el interior de los defectos paravaginales, arrastrando a la vagina ( Fig. 19 on page 35 ) El nivel I se corresponde aproximadamente con un plano a nivel del fundus de la vejiga. En el nivel I las alforjas son algo mayores y la pared vaginal anterior adoptando morfología en chevron causado por la deinserción bilateral de estructuras paravaginales. ( Fig. 20 on page 36 ) Si los hallazgos son unilaterales identificaremos únicamente la alteración de la morfología vaginal en el lado afecto. 2.- Anclajes uretrales El volumen de musculatura ureteral depende tanto en el grosor del músculo, tanto liso como estriado y la longitud del esfínter. El grosor medio normal del esfínter ureteral es de aproximadamente 4.3 mm ± 0.9 mm (grosor muscular tota, estriado y liso, a nivel ureteral medio en porción anterior) y la longitud de la uretra se ha establecido como de aproximadamente 68 mm ± 3. Los paciente con pérdida significativa del músculo efintérico o con una uretra corta pueden sufrir deficiencia del esfínter. Un divertículo ureteral puede provocar incontinencia al debilitar la pared del esfínter. Los divertículos habitualmente ocurren en la porción dorsolateral de la uretra media, con morfología en herradura o como una excrecencia lateral. La visualización del cuello del divertículo puede no ser siempre evidente pero si es así su localización debe ser consignada en los informes para ayudar al manejo quirúrgico. También es cierto que sólo alguno de los divertículos se acompañan de alteraciones en la continencia urinaria. El ensanchamiento de la uretra proximal en el cuello vesical es un factor común en la incontinencia esfuerzo. Este hecho puede evidenciarse durante el descenso rotaciónal de la uretra durante el esfuerzo. Ocasionalmente, también, se visualiza en pacientes sanos. Los tres ligamentos de soporte ureteral visualizables en la resonancia son el ligamento periuretral, el parauretral y el pubouretral según descripción previa. La disrrupción de los ligamentos puede ser completa o parcial, en la completa hay discontinuidad del ligamento o pérdida de su inserción, mientras que en la parcial únicamente vemos cierta adelgazamiento focal o alteración estructural. ( Fig. 21 on page 37 ) Página 16 de 44

17 3.- Estructuras musculares Los estudios de RM permiten evaluar la morfología de los distintos músculo que conforman el elevador del ano. Así es posible detectar la existencia de aplasia, cuando el músculo no es visible o esta reemplazado por una tenue linea. El adelgazamineto unlateral se establece cuando existe una clara asimetría, que supone una diferencia de grosor de al menos el 50% respecto al contralateral. El adelgazamiento bilateral, se establece de manera visual, aunque para el pubococcígeo se ha considerado un grosor de menos de 2mm en algunos artículos. En ese sentido comparar la intensidad de señal con el obturador interno es muchas veces de gran utilidad. ( Fig. 22 on page 38 )( Fig. 23 on page 39 ) Otras medidas estáticas que nos hablan de la funcionalidad de la musculatura del elevador del ano son la anchura del hiato del elevador y el ángulo iliococcígeo. ( Fig. 24 on page 40 )( Fig. 25 on page 41 ) 4.- Ano La RM nos permite identificar a aquellos pacientes con lesiones del esfinter anal interno o externo, e identificar el tipo de la misma, ya sea un defecto focal y/o la presencia de cicatrices. CORRELACION Estudios recientes que comparan los hallazgos en voluntarios con prolapso de órganos pélvicos sin sintomas de incontinecia anal respecto a pacientes con prolapso de órganos pélvicos e incontinecia anal, han demostrado que la afectación muscular es mayor en estos últimos mientras que los defectos fasciales eran los hallazgos predominante en los asintomáticos. Por otro lado, respecto a la incontinencia urinaria se ha visto que los defectos fasciales a nivle III son capitales para su desarrollo, incluso más que los signos de hipermovilidad en los estudios dinámicos. Esto se considera un factor más importante que lesiones en otros niveles. Los hallazgos se relacionan conla teoría de la hamaca. Las repercusiones de estos hallazgos, en la incontinenecia urinaria, perimitirian en un futuro elegir la técnica más adecuada: fisioterapia en pacientes con debilidad muscular global y fascia normal, frente a reparación quirurgica en pacientes con desgarro fascial y/o muscular. Página 17 de 44

18 Respecto a la incontinecia anal, se ha demostrado que en pacientes con síntomas y esfínter integro, la incontinencia puede estar causada por debilidad muscular. Por ello la valoración conjunta estática y dinámica es importante. Images for this section: Fig. 1: Figura 1. A.-. Área de invaginación dentro de una cavidad B.- Cuando aumenta la presión intra-abdominal C.- El cierre de la porción distal, previene su descenso ante los incrementos de la presión D.- Suspensión ligamentosa E.- Cierre en válvula por la disposición geométrica. Página 18 de 44

19 Fig. 2: Figura 2. Relaciones entre los organos pelvicos y las estructuras fasciales Página 19 de 44

20 Fig. 3: Figura 3. Estructuras de la fascia pélvica Página 20 de 44

21 Fig. 4: Figura 4. Niveles de soporte vaginal Página 21 de 44

22 Fig. 5: Figura 5. Esquema que demuestra los ligamentos de suspensión ureteral en un corte axial Página 22 de 44

23 Fig. 6: Figura 6. Diagrama a que ilustra la teoría de la hamaca, según la cual la uretra se apoya sobre la vagina y las proyecciones de la fascia endopélvica. Así los aumentos de la presión abdominal se encuentran contrarrestados. Página 23 de 44

24 Fig. 7: Figura 7. Esquema que ilustra la musculatura pélvica Página 24 de 44

25 Fig. 8: Figura 8. Esquema que representa el diafragma del elevador con la uretra, la vagina y el recto dispuestos de anterior a posterior Página 25 de 44

26 Fig. 9: Figura 9. Trazado de la línea pubococcígea (LPC) Página 26 de 44

27 Fig. 10: Fígura 10. Trazado de la línea H (desde la porción inferior de la sínfisis del pubis a la unión anorrectal posterior en el plano medio sagital) y la línea M (perpendicular a la LPC hasta llegar a la porción más de distal de la línea H) Página 27 de 44

28 Fig. 11: Figura 11. Cistocele con descenso de la base de la vejiga por debajo de la LPC Página 28 de 44

29 Fig. 12: Figura 12. Descenso vaginal por debajo de la LPC Página 29 de 44

30 Fig. 13: Figura 13. La unión anorectal es el cruce entre una línea trazada a lo largo del borde posterior del recto y una línea trazada a lo largo del eje central del canal anal. El ángulo que forman las dos líneas previamente descritas es el ángulo anorectal. Página 30 de 44

31 Fig. 14: Figura 14. Descenso del plano del elevador respecto a la LPC en más de 10º lo que indica debilidad del suelo pélvico. La paciente posee descenso en los tres compartimentos Página 31 de 44

32 Fig. 15: Figura 15. Rectocele anterior, identificando un abombamiento rectal de más de 3 cm, tomando como referencia la distancia entre el canal anal y la porción más convexa del recto. Página 32 de 44

33 Fig. 16: Figura 16.Paciente con introducción de grasa en el espacio recto vaginal, en relación con peritoneocele Página 33 de 44

34 Fig. 17: Figura 17. Rectocele significativo, con introducción de asas de intestino delgado en el espacio rectovaginal Página 34 de 44

35 Fig. 18: Figura 18. Lesión en el nivel fascial III, que condiciona el aspecto "en bigote" lacio de la grasa preuretral Página 35 de 44

36 Fig. 19: Figura 19. Lesión en el nivel fascial II, que condiciona el aspecto "en alforjas" por la caída de la vejiga en sus porciones posteriores Página 36 de 44

37 Fig. 20: Figura 20. Lesión en el nivel fascial I, que condiciona el aspecto "en chevron". Página 37 de 44

38 Fig. 21: Figura 21. Identificamos solución de continuidad en la porción izquierda del ligamento periureteral Página 38 de 44

39 Fig. 22: Figura 22. Adelgazamiento significativo del vientre derecho del músculo puborrectal respecto al contralateral Página 39 de 44

40 Fig. 23: Figura 23. Hipoplasia global del musculo puborrectal, con una señal difusamente aumentada Página 40 de 44

41 Fig. 24: Figura 24. Adelgazamiento del músculo pubococcígeo derecho respecto al contralateral Página 41 de 44

42 Fig. 25: Figura 25. Hipoplasia del músculo iliococcígeo izquierdo respecto al derecho. Ha perdido ademas su forma convexa habitual. Página 42 de 44

43 Conclusiones La disfunción del suelo pélvico es una entidad con causas anatómicas complejas -El estudio cine-rm permite realizar una analisis funcional que se correlaciona con las distintas causa de manera directa -Es necesario además, definir las alteraciones estructurales acompañanes lo que podría facilitar el manejo quirurgico BIBLIOGRAFIA -Corton. Anatomy of Pelvic Floor Dysfunction. Obstetrics and Gynecology Clinics of NA (2009) vol. 36 (3) pp El Sayed et al. Anatomy of the Urethral Supporting Ligaments Defined by Dissection, Histology, and MRI of Female Cadavers and MRI of Healthy Nulliparous Women. American Journal of Roentgenology (2007) vol. 189 (5) pp Heilbrun et al. Correlation between levator ani muscle injuries on magnetic resonance imaging and fecal incontinence, pelvic organ prolapse, and urinary incontinence in primiparous women. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2010) vol. 202 (5) pp. 488.e1-488.e6 -Whitehead y Bharucha. Diagnosis and Treatment of Pelvic Floor Disorders: What's New and What to Do. YGAST (2012) vol. 138 (4) pp e4 -Mortele y Fairhurst. Dynamic MR defecography of the posterior compartment: Indications, techniques and MRI features. Eur J Radiol (2007) vol. 61 (3) pp Lewicky-Gaupp et al. Fecal incontinence in older women: are levator ani defects a factor?. YMOB (2012) vol. 202 (5) pp. 491.e1-491.e6 -Herschorn. Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs. Rev Urol (2004) vol. 6 Suppl 5 pp. S2-S10 -Ashton-Miller y Delancey. Functional Anatomy of the Female Pelvic Floor. Annals of the New York Academy of Sciences (2007) vol (1) pp Página 43 de 44

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