Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina

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1 Revist Argentin de Rdiologí ISSN: Sociedd Argentin de Rdiologí Argentin Mino, Pblo N.; Orozco, Sntigo E.; Doutht, Wlter G.; Crdozo, Mrí G. Alcoholizción percutáne de glánduls prtiroides. Trtmiento del hiperprtiroidismo secundrio: vlorción de l eficci según los niveles de l hormon prtiroide Revist Argentin de Rdiologí, vol. 71, núm. 2, bril-junio, 2007, pp Sociedd Argentin de Rdiologí Buenos Aires, Argentin Disponible en: Cómo citr el rtículo Número completo Más informción del rtículo Págin de l revist en redlyc.org Sistem de Informción Científic Red de Revists Científics de Améric Ltin, el Cribe, Espñ y Portugl Proyecto cdémico sin fines de lucro, desrrolldo bjo l inicitiv de cceso bierto

2 Cbez y cuello Artículo originl Alcoholizción percutáne de glánduls prtiroides. Trtmiento del hiperprtiroidismo secundrio: vlorción de l eficci según los niveles de l hormon prtiroide Pblo N. Mino 1, Sntigo E. Orozco 2, Wlter G. Doutht 3, Mrí G. Crdozo 3 Resumen Objetivo: L lcoholizción percutáne de glánduls prtiroides (APGP) es un opción pr el trtmiento del hiperprtiroidismo secundrio. El objetivo de este trbjo es describir y determinr l seguridd y eficci de est técnic. Mteril y métodos: Fueron estudidos retrospectivmente 45 pcientes con insuficienci renl crónic terminl (IRCT) los cules se les relizó lcoholizción percutáne de glánduls prtiroides por contrindicción quirúrgic. Se nlizron los niveles de l hormon prtiroide (PTH) ntes del procedimiento, luego de l últim diálisis (PTH- bsl) y entre el 1º y 7º dí posterior l lcoholizción (PTH post lcoholizción). Resultdos: Dieciocho pcientes (47,4%) presentron disminución de los vlores de PTH en un 40% o más, considerándose el resultdo del procedimiento exitoso u óptimo; en diez pcientes (26,3%), con un disminución de entre el 20% y el 40%, se vloró como sub-óptimo; en 6 pcientes (15,8%) no se obtuvieron resultdos stisfctorios y en 4 pcientes (10,5%) no hubo modificción de los vlores de PTH. Veintitrés pcientes del totl (51,1%) presentron complicciones menores: disfoní (8,9%), dolor (35,6%), hemtom (2,2%), hipoclcemi (2,2%) y tos (2,2%). En ningún cso se presentron complicciones myores. Conclusión: L APGP en los pcientes con hiperprtiroidismo secundrio e IRCT es un opción segur y eficz cundo no es fctible l cirugí. Plbrs Clve: Hiperprtiroidismo secundrio. Alcoholizción percutáne. Guí ecográfic. Glánduls prtiroides. Insuficienci renl crónic terminl. INTRODUCCIÓN L lcoholizción percutáne de glánduls prtiroides (APGP) medinte punción guid por ecogrfí es un lterntiv pr el trtmiento del hiperprtiroidismo secundrio en pcientes con insuficienci renl crónic terminl (IRCT) en hemodiálisis (HD), e indicdo cundo no es fctible l blción quirúrgic (1, 2, 3) (Tbl 1) (4). 1 Deprtmento de Dignóstico por Imágenes, Hospitl Privdo Centro-Médico de Córdob, Postgrdo en Dignóstico por Imágenes, Fcultd de Medicin, Universidd Ctólic de Córdob, Nciones Unids 346 (5016) Córdob, Argentin. Teléfono/Fx: (0351) /275 Conmutdor: (0351) Deprtmento de Dignóstico por Imágenes. Abstrct Percutneous Ethnol Injection Therpy (PEIT) of the prthyroid glnd. Mngement of the secondry hyperprthyroidism Objective: The percutneous ethnol injection therpy (PEIT) of the prthyroid glnd is n option for tretment nd mngement of the secondry hyperprthyroidism. The objective in this rticle is to determinte de ccurcy nd sfety of the technique. Mteril nd methods: Forty-five ptients with end stge chronic renl filure were retrospectively studied. We performed percutneous ethnol injection therpy of prtiroid glnds. PTH levels in the period before nd fter procedure ws evluted, (PTH bsl: before lcoholizción, fter dilysis nd PTH post-lcoholizción: 1 nd 7 dys of procedure). Results: In 18 ptient (47, 4%) PTH level decrese significntly, 40% of the bsl vlue, in this group of ptient the procedure ws considerte successful. In 10 ptient (26, 3%), PTH level decrese in more thn 20%, considerte this response dmissible. Six ptients (15, 8%), responded with decrese PTH levels less thn 20%. In 4 ptient (10, 5%) PTH levels did not chnge (procedure filure). Sixteen ptients (51, 1%) report minor compliction: Pin (35, 6%), dysphoni (8, 9%), hemtom (2, 2%), clcium level decrese (2, 2%) nd cough (2, 2%). No myor complictions were seen. Conclusions: The PEIT cn be used s secure nd effective option in ptient with end stge chronic renl filure when surgery is not fesible. Key words: Secondry hyperprthyroidism.percutneous ethnol injection. Ultrsonogrphy guided. Prthyroid glnds. End stge chronic renl filure. Abreviturs: (APGP) Alcoholizción percutáne de glánduls prtiroides, (HPT 2º) hiperprtiroidismo secundrio, (PTH) hormon prtiroide, (IRCT) insuficienci renl crónic terminl. El objetivo de est técnic es provocr l lisis químic de ls céluls hipersecretors y disminuir los niveles snguíneos de l hormon prtiroide (PTH), responsble de l enfermedd óse y metbólic, frecuente en estos pcientes. Si bien se dispone de un mpli gm de medicmentos pr el trtmiento de l enfermedd óse por hiperprtiroidismo secundrio, en un porcentje bjo 3 Sección Metbolismo Óseo y Minerl, Servicio de Nefrologí, Hospitl Privdo Centro-Médico de Córdob, Córdob, Argentin. Correspondenci: Mino Pblo Nicolás: E-mil: minopblo@yhoo.com.r. Recibido: octubre 2006; Aceptdo: diciembre 2006 Received: october 2006; Accepted: december 2006 SAR-FAARDIT 2007 Págin 169 RAR Volumen 71 Número

3 Alcoholizción de glánduls prtiroides en el hiperprtiroidismo secundrio Págin 170 RAR Volumen 71 Número Tbl I: Indicciones de Alcoholizción Percutáne de Glánduls Prtiroides (APGP). Hiperprtiroidismo moderdo severo (PTH>500pg/ml) Síntoms y signos de compromiso óseo por hiperprtiroidismo Evidencis rdiológics de erosiones óses Osteítis fibros en biopsi óse Clcifilxis Resistenci l terpi médic Suspensión o contrindicción del trtmiento médico por hiperclcemi y/o hiperfosftemi Glánduls prtiroides visibles por ultrsonogrfí myores de 5 mm de diámetro y ccesibles l punción por guí ecográfic. (PTH) Hormon prtifoide. de pcientes -9,2% luego de ños de hemodiálisis (2) - l ptologí vnz por flt de respuest l medicción o, lo que es más común, por suspensión de l mism debido hiperclcemi o hiperfosftemi, debiéndose recurrir l exéresis quirúrgic. L prtiroidectomí logr un inmedit disminución de los niveles de PTH; sin embrgo, ell no está libre de complicciones: siempre existe el riesgo quirúrgico, l posibilidd de recurrenci o el desrrollo de enfermedd óse dinámic, con el consiguiente umento de morbilidd y utilizción de recursos hospitlrios. Es por esto que l APGP surge como un método lterntivo, mínimmente invsivo y con bj ts de complicciones. L técnic de l APGP fue descript por Solbiti y col. (3) en l décd de Posteriormente se hicieron revisiones, con mejors en l clidd y precisión, que compñbn los delntos tecnológicos. En este estudio describimos l técnic y nlizmos l ts de efectividd y nivel de seguridd que ell otorg l pciente y l médico. Fig. 1. Glándul prtiroide inferior derech de 17 x 8 x 10mm (0,7 ml). MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiron retrospectivmente 45 pcientes sometidos lcoholizción percutáne de nódulos prtiroideos guid por ecogrfí en el período comprendido entre los ños 1996 y De los 45 pcientes (23 hombres y 22 mujeres) estudidos, 34 presentbn IRCT en hemodiálisis y 11 con trsplnte renl insuficiente. L IRCT fue debido : glomerulonefritis crónic, dibetes Mellitus, lupus eritemtoso sistémico, pielonefritis, glomerulonefritis membrno-prolifertiv, eclmpsi, post-cirugí y desconocid. L edd medi de los pcientes fue de 44,6 ños (rngo entre 17 y 77 ños). Todos los pcientes selecciondos presentbn hiperprtiroidismo secundrio, en l myorí refrctrio, con síntoms de difícil mnejo y lterciones médicmente no trtbles del metbolismo fósforocálcico, con insuficienci renl crónic en hemodiálisis o con trnsplnte renl. Concomitntemente, enfermedd crdic o pulmonr que contrindicbn l cirugí o negtiv del pciente someterse ell. Todos los pcientes presentbn nódulos cervicles (comptibles por su loclizción y estructur con nódulos prtiroideos) visibles por ecogrfí y ccesibles l punción con guj fin. Se excluyeron nódulos menores de 5 mm. Como prámetros de referenci pr vlorr l eficci terpéutic se utilizron los niveles snguíneos de hormon prtiroide. Entre ls indicciones de blción prtiroide se encontrron: HPT secundrio refrctrio (39%), dolor óseo (28%), hiperclcemi (7%), hiperfosftemi (17%) y clcifilxis (9%). En 38 pcientes se obtuvieron dos vlores hormonles de PTH: bsl (previo l lcoholizción, luego de l últim diálisis) y post-lcoholizción (entre el 1º y 7º dí pospunción). Fig. 2. Aguj multiperford 21 G por 8 cm. Fig. 3. Aguj punt en dimnte, multiperford, 4 orificios 3 mm de l punt.

4 Pblo Mino et l. Fig. 4. Set de lcoholizción: guj de lcoholizción, conector, llve de tres vís, jerings de 1ml pr inyectr y de 10ml utilizd como reservorio del etnol. Procedimiento Pr confirmr los nódulos prtiroideos, se relizó ecogrfí en todos los pcientes con indicciones clínics de blción (Fig. 1). Sin previ confirmción dignóstic (biopsi o centellogrfí), se procedió l punción con guj fin guid por ecogrfí y l inyección de etnol l 96%. Ls punciones se relizron bjo control ecográfico con equipos de lt definición (trnsductor linel de lt frecuenci 7-15 MHz): Generl Electric LOGIQ 400 y 700, ATL 3500 o ATL Ultrmrk 9. Se utilizron gujs de lcoholizción multiperfords de 21G o 22G de diámetro y de 5 o 12cm de longitud (Fig. 2 y 3). El set de infusión constó de elementos básicos y de fácil disponibilidd: jering de 1mm (infusor), jering de 10ml (reservorio), llve de tres vís y un conector (Fig. 4). El gente utilizdo pr l blción químic fue lcohol bsoluto (concentrción 96% de etnol), comercilizdo en mpolls de 5ml. El pciente se ubicó en decúbito dorsl con el cuello hiperextendido, en lo posible con un suplemento l ltur del dorso. Se relizó ntisepsi con productos ioddos o lcohol l 70%. Un vez determind l glándul lcoholizr y l ví de bordje, se procedió relizr nestesi locl con lidocín l 2% y l punción con guj multiperford guid por ecogrfí. En el cso de un glándul pequeñ (10mm), bstó un únic punción centrl pr su lcoholizción complet (Fig. 5). En el cso de nódulos de myor tmño, l lcoholizción debió inicirse en los plnos más profundos de l glándul pr no perder l visulizción del prénquim glndulr no lcoholizdo (Fig. 6). Vís de bordje b c d Ví nterior: Se utilizó en csi todos los csos l ví de entrd nterior, medin (Fig. 7) o prmedin, provechándose como ventn cústic el tejido tiroideo que es trvesdo completmente por l guj. Pr lcnzr l glándul por ví prmedin es necesrio trvesr fibrs del músculo esternocleidomstoideo, lo que cus myor dolor y, en lgunos csos, hemtoms musculres. En nuestr serie no se presentron complicciones relcionds con l punción del tejido tiroideo. Ví lterl pre-crotíde: Permite cceder glánduls superficiles. El trnsductor se ubic medilmente (Fig. 8). Ví lterl retro-crotíde (Fig. 9): Utilizd con menor frecuenci, permite bordr glánduls muy profunds ubicds en posición posterior l pquete vsculr (Fig. 10). Fig. 5. Alcoholizción medinte únic punción de pequeño nódulo. ) Punción glndulr. b) Al levntr l guj rrstrndo el nódulo se puede mejorr l visulizción de l punt de l guj, como muestr l figur (mejor ángulo de reflexión). c) Glándul sin lcoholizr. d) Glándul lcoholizd. Págin 171 RAR Volumen 71 Número

5 Alcoholizción de glánduls prtiroides en el hiperprtiroidismo secundrio b Fig. 6. ) Glándul de morfologí lrgd. Requirió vris punciones cpsulres pr su complet lcoholizción. b) Glándul pequeñ y redond; un sol punción fue suficiente pr su complet lcoholizción. Págin 172 RAR Volumen 71 Número Fig. 7. Ví de bordje nterior medin. Es l más utilizd; trvies plnos cervicles no musculres y provech l ventn cústic que otorg el prénquim tiroideo. Representción: glánduls prtiroides (negro), guj (gris), trnsductor (ECO). (Gráfico modificdo de: De Jmes EM, Chrboneu JW High-frtcuency (10 MH) thyroid ultrsonogrphy. Semin Ultrsound, CT, MR 1985;6: ). En nuestr experienci, el volumen de lcohol fue determindo en cd pciente por l diseminción intrglndulr, independiente del volumen glndulr y l difusión periglndulr. El objetivo fue obtener un homogeneizción complet de l glándul llegndo superr el % de su volumen (entre 0,5 y 6ml de lcohol por glándul). Limitntes pr el volumen de inyección son: el dolor, l prálisis recurrencil premtur, l excesiv difusión periglndulr o cundo, por los efectos del lcohol o por detlles técnicos, no se logr un correct visulizción ecográfic del procedimiento. El lcohol fue inyectdo en bolos cortos y enérgicos, con un volumen de 0,2 0,5ml, pr poder evlur con seguridd su modo de difusión intrglndulr. Est precición se dificult con l inyección de volúmenes myores. En form inmedit, con l inyección del bolo de lcohol, prece un áre de umento de l ecogenicidd lrededor de l punt de l guj producid por ls crcterístics cústics del lcohol. Luego de pocos segundos, y dependiendo de l vsculrizción del nódulo, el lcohol difunde por los pequeños vsos l torrente snguíneo, observándose pequeños ecos intensos endovsculres. Si luego de 60 segundos l zon lcoholizd no presentó un reemplzo ecogénico uniforme y completo, se reinyectó en es mism Fig. 8. Ví de bordje lterl pre-crotíde: Gl. prtiroides (negro), guj (gris), trnsductor (ECO). (Gráfico modificdo de: De Jmes EM, Chrboneu JW High-frtcuency (10 MH) thyroid ultrsonogrphy. Semin Ultrsound, CT, MR 1985;6: ). Fig. 9. Ví de bordje retrocrotíde: Gl. prtiroides (negro), guj (gris), trnsductor (ECO). (Gráfico modificdo de: De Jmes EM, Chrboneu JW High-frtcuency (10 MH) thyroid ultrsonogrphy. Semin Ultrsound, CT, MR 1985;6: ). áre hst logrr un hiperecogenicidd homogéne y dispers en tod l glándul (Fig. 11). Posteriormente se incidió sobre otr áre glndulr, provechndo en lo posible el sitio de punción único de l cápsul. Un lcoholizción eficz, sin pérdids extrglndulres, logr un cmbio notble en el volumen del nódulo, el que tom un specto insufldo. En dís posteriores l procedimiento se relizron controles similres l bsl fin de detectr temprnmente l hipoclcemi. Los controles ecográficos solo fueron necesrios en cso de no observrse un descenso en l medid de lo esperdo de los vlores de PTH, plneándose un nuev lcoholizción. En los csos en que el procedimiento fue efectivo, el prénquim glndulr hipoecogénico fue reemplzdo por tejido ecogénico. Tmbién se objetivó umento de volumen del áre lcoholizd e intens rección inflmtori periglndulr. Estos hllzgos persistieron hst 3-4 semns (Fig. 12). En fses más trdís, el volumen de tejido lcoholizdo disminuyó grdulmente trnsformándose en un pequeñ áre isoecogénic plnd, sin áres nodulres definids, confirmndo el éxito de l quimioblción. En quellos csos en que l terpéutic no fue exitos, l imgen nodulr retornó sus crcterístics de origen, conformndo un estructur nodulr con finos ecos en su interior que demostró l

6 Pblo Mino et l. b Fig. 10. Alcoholizción por punción retrocrotíde. Pciente de 78 ños, sexo femenino, con dignóstico de hiperprtiroidismo primrio y contrindicción quirúrgic crdiovsculr. Concentrción de PTH bsl de 276 pg/ml (VN 10-65). ) Debido l dificultos visulizción del nódulo por ví nterior -impedimento provocdo por un pobre ventn tiroide, clcificciones vsculres y cuello en flexión-, se relizó punción retrocrotíde con guj multiperford 21G de 9cm de lrgo (flech cort). b) Levntndo l punt de l guj, se mejor l visulizción de l guj (flech lrg), se crg el pquete vsculr hci delnte, con l guj, y se ccede l glándul. Difusión periglndulr del lcohol infundido, cusnte de dolor cervicl y distorsión de l clidd de l imgen (flech huec). Vlor de PTH l dí 1 de 106pg/ml y l dí 7 de 104pg/ml. b c Fig. 11. Diseminción del lcohol. ) Cmbio inicil de l ecogenicidd peri guj, en relción con l infusión del primer bolo de 0,2ml de lcohol. b) c) Con tres punciones y un volumen de lcohol de 1.7ml pr un glándul de 0,9ml se logr un llendo ecogénico stisfctorio. Retrodifusión peri guj hci el espcio periglndulr (flech huec), guj (flech lrg). Nótese l diferenci de volumen de l glándul entre ls imágenes ) y b). escs rección del tejido lcoholizdo (Fig. 13). En lgunos pcientes se evidenció que pequeños nódulos coexistentes con glánduls hiperplásics umentron de volumen después de vrios dís de l primer blción. En teorí, dich trnsformción se explicrí por l ctivción de céluls ltentes en un glándul inhibid (Fig. 14). Estos hllzgos ecográficos se correlcionbn con los niveles de PTH. Solo luego de l blción del segundo nódulo rectivdo se logrron resultdos considerdos como exitosos. Finlmente, si pesr de l destrucción de los nódulos visibles no se evidenció disminución de ls concentrciones de PTH, se debió descrtr l presenci de glánduls ectópics medinte centellogrfí. RESULTADOS El gráfico 1 muestr los cutro grupos de pcientes según el porcentje de respuest. Dieciocho pcientes (47,4%) disminuyeron los vlores de PTH en un 40% o más del nivel bsl, considerándose exitoso el trtmiento, independientemente del nivel bsoluto. No obstnte, el vlor bsoluto de PTH debe ser tenido en cuent pr nlizr si el pciente requiere o no un nuev lcoholizción, contemplndo los hllzgos ecográficos que decidirán l posibilidd de l reintervención. El rngo de respuest en los pcientes en los que se consideró el trtmiento como exitoso vrió entre el 41,7% y el 82,7% (60,8% promedio). El vlor de PTH bsl promedio fue de 1007,2pg/ml ( pg/ml) y el post-lcoholizción, de 613,2pg/ml ( pg/ml). El volumen de ls glánduls pre-procedimiento vrió entre 0,11ml y 7,28ml. Diez pcientes (26,3%) respondieron prcilmente, disminuyendo entre un 40% y un 20% del vlor bsl. En 6 pcientes (15,8%) no se obtuvieron resultdos stisfctorios, no superndo ninguno de ellos el 20% de respuest. Cutro pcientes (10,5%) no presentron disminución de los niveles y se consideró que el procedimiento no tuvo respuest o que se lcoholizó un nódulo cervicl no prtiroideo. No se observron complicciones myores (hemtoms sfixintes, prálisis recurrencil permnente e infecciones), unque sí menores (51.1% -23 pcientes): disfoní (8,9%), dolor (35,6%), hemtom (2,2%), hipoclcemi (2,2%) y tos (2,2%), sin que ésts representrn un riesgo pr el pciente. En los csos de lcoholizciones simultánes bilterles no se presentron complicciones por prálisis bilterl de nervios recurrentes. Ls punciones de estructurs vsculres (crótid, ven yugulr y vsos tiroideos) se resolvie- Págin 173 RAR Volumen 71 Número

7 Alcoholizción de glánduls prtiroides en el hiperprtiroidismo secundrio b c Fig. 12. ) Control inmedito posterior l lcoholizción. Glándul con distorsión de l ecoestructur, impregnción con lcohol y escs difusión periglndulr. b) Control los 20 dís de (): l glándul, heterogéne, present hiperecogenicidd centrl de distribución geográfic, correspondiente los sectores lcoholizdos. Rección inflmtori periglndulr. c) Ecogrfí los 8 meses de l lcoholizción: reducción significtiv del volumen glndulr. Adopt un morfologí husd, producto de un lcoholizción exitos. El pciente mejoró los niveles de PTH con reducción de un 40%. Págin 174 RAR Volumen 71 Número ron con compresión locl, sin significr riesgo pr el pciente, pero retrsndo el tiempo de procedimiento. Dolor y/o rdor locl en el sitio de inyección se registró en un lto porcentje de pcientes. Tmbién puede precer disfgi, más frecuente cundo se trbj del ldo izquierdo, por l relción con el esófgo. El dolor fue hbitulmente trnsitorio. En lgunos pcientes persistieron molestis por vrios dís que se centuron con l deglución y los movimientos, requiriendo nlgésicos menores (Ej. Prcetmol). L disfoní está en relción con l irritción del nervio recurrente lríngeo. Se dio con myor frecuenci en quellos csos en los que l glándul er de loclizción muy profund y cercn l recorrido del nervio. Generlmente fue psjer y se mnifestó con voz bitonl l finl o durnte el procedimiento y duró entre 3 y 15 dís. Seis pcientes (13,3%) con hiperclcemi disminuyeron los vlores hst llegr rngos normles, superndo el porcentje de respuest en todos ellos el 40%. Siete pcientes (15,5%) con hiperfosftemi sever, que respondieron en más del 30%, normlizron los vlores del fósforo. DISCUSIÓN Si bien el trtmiento médico de l enfermedd óse debido l hiperprtiroidismo en pcientes con enfermedd renl terminl está en permnente progreso, hy pcientes que genern un problem clínico por flt de respuest médic o, más frecuentemente, por discontinuidd de l medicción debido hiperclcemi o hiperfosftemi (5). L prtiroidectomí quirúrgic produce resultdos inmeditos con reducción de los niveles de PTH y mejorí clínic e histológic (óse). Sin embrgo, no está libre de complicciones; fuer del riesgo inherente l cirugí, lgunos pcientes desrrolln hiperprtiroidismo recurrente o enfermedd óse dinámic. L lcoholizción percutáne de ls glánduls prtiroides es un opción pr el trtmiento del hiperprtiroidismo secundrio refrctrio cundo l Nº de pcientes % Menor 20% 20-40% Myor 40% Porcentje de respuest Gráfico 1: Muestr los cutro grupos de pcientes distribuidos según los porcentjes de respuest. prtiroidectomí quirúrgic no es posible y l reducción de l ms glndulr es necesri. Actulmente, con l ecogrfí de lt resolución es posible visulizr ls glánduls prtiroides umentds de tmño, lo que provee un nuevo enfoque en el trtmiento del hiperprtiroidismo medinte l lcoholizción percutáne de glánduls prtiroides bjo guí ecográfic. Debido que siempre se utiliz l guí ecográfic, es importnte l experienci del operdor, incrementándose l posibilidd de éxito si interviene un profesionl diestrdo en rdiologí intervencionist. L prtiroidectomí químic reduce los niveles de PTH mejorndo l sintomtologí y crendo un nuevo entorno metbólico pr l eficci del trtmiento médico. En los pcientes con grndes volúmenes glndulres y ltos niveles de PTH se obtienen mejores resultdos (1). Kut (6) obtuvo un disminución del 50% o más en los niveles de PTH en el 80,4% de pcientes. Gingrnde mostró un disminución similr en el 26% de pcientes, mientrs que en l serie de Cintin (8) l ts de reducción fue del 30% en el 66% de pcientes. El tmño glndulr se relcion directmente con los niveles de PTH (9,10). Es posible obtener un mejor respuest en pcientes con ltos niveles de PTH y grndes glánduls debido l mejor loclizción y

8 Pblo Mino et l. b Fig. 13. Alcoholizción no stisfctori de nódulo prtiroideo. ) Morfologí inicil del nódulo y guj en correct posición. Procedimiento técnicmente exitoso con buen control intrprocedimiento. b) Control los 21 dís: vlores de PTH sin buen respuest. Nódulo umentdo de tmño; rección inflmtori periglndulr, pero reprición de estructur nodulr bien definid, hipoecogénic, con finos ecos que trducen l flt de lisis y fibrosis intrglndulr. Tbl II: Muestr el número de pcientes según el porcentje de respuest. % de Respuest Nº Nº de de Pcientes 0 4 < >40 18 óptim inyección de lcohol con guí ecográfic (11). El tmño glndulr es un fctor importnte, determinnte del mnejo del hiperprtiroidismo. Nuestros dtos fueron obtenidos de 45 pcientes sometidos lcoholizción percutáne con nódulos prtiroideos visibles por ecogrfí y contrindicción pr cirugí convencionl. Se consideró como exitoso l trtmiento cundo los niveles de PTH descendieron 40% o más del bsl (5, 12, 13). El 47,4% disminuyó los niveles de PTH más del 40%. Ls complicciones myores, como hemtoms sfixintes, prálisis recurrencil permnente e infecciones son muy rrs y en nuestr experienci no se presentron. Entre ls complicciones menores más frecuentes registrds en nuestr serie se encontrron el dolor y rdor locl, disfoní, hemtoms e hipoclcemi. L posible prálisis recurrencil en csos de lcoholizciones bilterles no constituyó un contrindicción un lcoholizndo 4 glánduls prtiroides (14). L hipoclcemi es un complicción muy poco frecuente en pcientes sin ntecedentes de prtiroidectomí. Cundo el pciente selecciondo pr lcoholizr present prtiroidectomi subtotl, con conservción de un remnente glndulr, es fctible que l blción de ese remnente glndulr cuse hipoprtiroidismo e hipoclcemi, hbitulmente de crácter trnsitorio, y que con el tiempo l glándul restnte se hiperplsi y se elevn los niveles de PTH. Teniendo en cuent estos hechos, se recomiend l internción pr un control estricto y trtmiento de l eventul hipoclcemi. El volumen necesrio de lcohol depende del volumen glndulr, en un relción de 0,8 1 o de 1 1 (3). L dosis de etnol en nuestr experienci se individulizó en cd pciente según l diseminción intrglndulr, superndo l myorí de ls veces el volumen glndulr en un % (entre un 0,5ml 6ml de lcohol por glándul). En los pcientes con respuest óptim l lcoholizción (reducción del 40% o más del vlor de PTH) y sub-óptim (reducción entre el 20 y el 40% del vlor de PTH) se obtuvo mejorí clínic y un myor respuest l trtmiento médico. L prtiroidectomí químic solo destruye el prénquim glndulr visulizdo por ecogrfí. Ante un técnic óptim, l fll en l normlizción de los niveles de PTH hce pensr en l presenci de glánduls ectópics o pequeñs no visulizds por este método (15) o que se trt de un nódulo no perteneciente l prénquim prtiroideo o de un nódulo prtiroideo no funcionnte. Los pcientes que responden l terpi mejorn inmeditmente l sintomtologí con l disminución de los niveles de PTH. El trtmiento con clcitriol y fijdores de fosftos se continú decudmente, representndo un beneficio dicionl pr est técnic. L mejorí del producto fosfo-cálcico lo lrgo del tiempo cre un nuevo entorno pr continur el trtmiento médico (16). Tmbién se hn observdo efectos de protección en l función renl residul (17). L disminución de los niveles de PTH, intens/importnte o no, y l mejorí de ls concentrciones del clcio y fósforo permiten intensificr y extender el trtmiento médico, umentndo éste su eficci (16,18). De modo indirecto, y de cuerdo con nuestr experienci, se puede inferir l respuest (1). Los pcientes que responden hbitulmente tienen niveles de PTH myores de 1000pg/ml y volúmenes glndulres ltos. Los nódulos bien definidos permiten l loclizción y lcoholizción de ls glánduls que poseen myor ctividd secretor (1, 12, 4). Es posible medinte l APGP mntener los vlores de PTH inferiores 300pg/ml y los de fosfts lclin (FAL) menores de 260UI/L por más de 3 ños en un 82% de pcientes (12). En quellos que requieren prtiroidectomí luego de l lcoholizción, se presentn dificultdes quirúrgics pr su extirpción, debido l intens rección fibros locl y dherencis que impiden l identificción y disección del tejido prtiroideo remnente. Por esto y por l posibilidd de que el nódulo presente ptologí mlign, se debe insistir en l exéresis quirúrgic. Págin 175 RAR Volumen 71 Número

9 Alcoholizción de glánduls prtiroides en el hiperprtiroidismo secundrio b Fig. 14. ) Imgen hipoecogénic de 7mm de poc definición y límites difusos, descubiert el dí de l lcoholizción por nódulo contrlterl. b) Vris semns después del procedimiento inicil, los vlores de PTH no descendieron lo esperdo, persistiendo el nódulo, pero con umento de volumen -10mm-, mejor definición y límites cpsulres netos, trnsformándose en un nódulo lcoholizble. Luego de l lcoholizción de este segundo nódulo, l concentrción de PTH se redujo más del 40%. Págin 176 RAR Volumen 71 Número En ocsiones, se puede recurrir l correlción con l centellogrfí (Tc99m sestmibi), que confirm el origen del nódulo hipersecretor, método que evitrá l lisis químic de nódulos cervicles no prtiroideos, mejorndo l ts de éxitos del procedimiento (19). Los otros grupos de pcientes que se pueden beneficir con este trtmiento son: trsplntdos renles con hiperprtiroidismo persistente en el período postrsplnte con hiperclcemi y/o hipofosftemi de difícil mnejo (20, 21,22) y en el hiperprtiroidismo primrio con contrindicción de l exéresis quirúrgic por lto riesgo (Fig. 10) (23). CONCLUSIÓN L APGP es un procedimiento eficz, con bj ts de complicciones y debe ser tomdo como lterntiv terpéutic l cirugí cundo existen impedimentos pr relizr prtiroidectomí. Bibliogrfí 1. Doutht WG, Orozco SE, de Arteg J, Mssri PU. Tretment of refrctory secondry hyperprthyroidism with ethnol injection: the importnce of glndulr volume. Kidney Int Suppl 2003;(85):S de Brros Gueiros JE, Chmms MC, Gerhrd R, d Silv Diz B. Percutneous ethnol (PEIT) nd clcitriol (PCIT) injection therpy re ineffective in treting severe secondry hyperprthyroidism. Nephrol Dil Trnsplnt 2004;19(3): Solbiti I, Gingrnde A, De Pr L, Belloti E. Percutneous ethnol injection of prthyroid tumours under US guidnce: Tretment for secondry hyperprthyroidism. Rdiology 1985;155: Doutht WG, Orozco SE. Alcoholizción de prtiroides pr el trtmiento del hiperprtiroidismo secundrio. Dilisis & Trnsplntes. 2005; 1(1): Yumit S. Intervention for recurrent secondry hyperprthyroidism from residul prthyroid glnd. Nephrol Dil Trnsplnt Jun;18 Suppl 3: Kkut T, Fukgw M, Fujiski T Hild M. Prognosis of prthyroid function fter successful percutneous ethnol injection therpy guided by colour Doppler flow mpping in chronic dilysis ptients. Am J Kidney Dis 1999 Jun;33(6): Gingrnde A, Cstiglioni A, Solbiti L, Allri P. Ultrsound guided percutneous fine needle ethnol injection into prthyroid glnds in secondry hyperprthyroidism. Nephrol Dil Trnsplnt 1992;7: Cintin C, Krstrup S, Ldefoged S, Joffe P. Tertiry hyperprthyroidism treted by ultrsoniclly guided percutneous fine needle ethnol injection. Nephron 1994;68(2): Kitok M, Fukgw M, Ogt E, Kurokw K. Reduction of functionl prthyroid cell mss by ethnol injection in chronic dilysis ptient. Kidney Int 1994;46: Fukgw M, Kitok M, Kurokw K. Ultrsonogrphyc intervention of prthyroid hyperplsi in chronic renl dilysis ptient: A theoreticl pproch. Nephrol Dil Trnsplnt Suppl 3;s125-s Fukgw M, Kitok M, Yi H. Seril evlution of prthyroid size by ultrsonogrphy in nother useful mrker for the long term prognosis of clcitriol pulse therpy in chronic dilysis ptient. Neprhon 1994;68: Nkmur M, Fuchinoue S, Terok S. Clinicl experience with percutneous therpy in hemodilysis ptients with renl hyperprthyroidism. Am J Kidney Dis. 2003; 42(4): Tnk R, Kkut T, Tnk S, Ski H. Long term (3 yers) prognosis of prthyroid function in chronic dilysis ptient fter percutneous ethnol injection therpy guided by colour Doppler ultrsonogrphy. Nephrol Dil Trnsplnt 2003; 18 Suppl 3: Tked S, Michigishi T, Tkzkur E. Successful ultrsoniclly guided percutneous ethnol injection for secondry hyperprthyroidism. Nephron 1992; 62: Tnk M, Itoh K, Mtsushit K, Ogw A. A cse of secondry hyperprthyroidism with n ectopic intrthyroid glnd successfully dignosed nd controlled by percutneous ethnol injection therpy (PEIT). Nippon Jinzo Gkki Shi 2002; 44(4): Koiw F, Hsegw T, Kojim I, Ideur T. Time curse chnge in clcium x phosphorous product fter percutneous ethnol injection therpy. Nephrol Dil Trnsplnt 2003;18 Suppl 3: Chen HH, Chen YC, Yeh JC. Renoprotection following tretment of secondry hyperprthyroidism with percutneous ethnol injection in pre-dilysis ptient. Nephron. 2002;92(1): Niemczyk S, Elwerowski M, Mtuszkiewicz-Rowinsk J, Sitkowsk-Kurzec Z. Tretment of severe uremic hyperprthyroidism using method for percutneous injection of the prthyroid glnds with ethnol. Pol Arch Med Wewn. 1999;101(2): Sohib SA, Cook G. The prthyroid glnds. Imging 2002;14(2): Oht T, Skno T, Fuchinoue S, Tsuji T. A cse of post-trnsplnt hyperprthyroidism treted whit ethnol injection. Peditr Nephrol. 2002;17(4): Verges B. Hyperclcemi in the elderly. Presse Med. 2001;30(7): Toming Y. Mngement of renl hyperprthyroidism. Biomed Phrmcother. 2000;54 Suppl 1:25s-31s 23. Howell P, Krimpuzh S, Kipgen W, Bker MZ. Non-surgicl therpy of primry hyperprthyroidism. J Okl Stte Med Assoc 2001;94(12):561-5.