Marcadores tumorales. Mitos y realidades. R. Molina Consultor Senior Hospital Clinic. Barcelona. Spain
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- Roberto Lozano Morales
- hace 8 años
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1 Marcadores tumorales. Mitos y realidades R. Molina Consultor Senior Hospital Clinic. Barcelona. Spain
2 Utilidad clínica de los Marcadores Tumorales?
3 MARCADOR TUMORAL Toda sustancia producida o inducida por la célula tumoral, cuya detección sea de interés en el diagnóstico, pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva, evaluación terapéutica o en el control evolutivo del paciente con cáncer
4 1 ng/ml Valor Normal MARCADOR TUMORAL NO ES ESPECÍFICO, NO ES SINTETIZADO SÓLO POR LA CÉLULA CANCEROSA DIFERENCIAS EN CANTIDAD DE MARCADOR 100 ng/ml
5 FALSOS POSITIVOS
6 CA 125. FALSOS POSITIVOS CA 125 U/ml LÍMITE DE REFERENCIA ES INSUFICIENTE Cantidad Específica de cancer? 15-mar 21-mar 28-mar 04-abr INTERPRETAR CH ascitis estadio III
7 Marcadores tumorales NO SON ESPECÍFICOS DE ORIGEN TUMORAL Tiroides CT, CEA, tiroglobulina Hígado AFP Estómago CEA, TAG 72, CA 19.9 Mama CEA, CA 15.3, C-erbB-2, Próstata Pancreas CEA, CA 19.9 Colon-recto CEA PSA Cérvix Pulmón CEA, SCC, CYFRA, CA 125 CA 15.3 CA 19.9, TAG 72 NSE, ProGRP Endometrio SCC, CYFRA CEA, CA 19.9, CA 125 Melanona S-100, MIA Oro-faringe CEA, SCC, CYFRA 21.1 Ovario CA 125, CA 19.9, AFP, b-hcg
8 Tumor Biol 2008;29: Mucins CA 125, CA 19.9, CA 15.3 and TAG-72.3 as Tumor Markers in Patients with Lung Cancer: comparison with CYFRA 21-1, CEA, SCC and NSE Rafael Molina, Jose Maria Auge, Jose Miguel Escudero,Ramon Marrades, Nuria Viñolas, Emilio Carcereny, Jose Ramirez, Xavier Filella
9 UTILIDAD? ANTÍGENOS ASOCIADOS AL TUMOR
10 Una vez que aceptamos nuestros limites, podemos ir mas allá de ellos. No son específicos de cáncer No son específicos de origen tumoral La cantidad no siempre permite el diagnostico diferencial Nombre inadecuado.. Sensibilidad baja en estadios iniciales
11 USO CORRECTO DE LOS MARCADORES TUMORALES Establecer clara distinción entre resultados Benignos y Malignos Criterios de Barcelona Niveles séricos del marcador Descartar patología benigna/falsos positivos Control evolutivo del marcador
12 Mayoría de Marcadores X 2-3 VECES ICTERICIA CA 19.9 x 30 I. RENAL: SCC, S-100 CgA x 100 X DERRAMES CA 125 x10-40 PENFIGO, PSORIASIS X SCC
13 GASTRITIS (atrófica).tag 72 TTo corticoideo, AINES.20 VECES CEA..5-7% FUMADORES ng/ml PLAP.10 veces valor normal NSE.. HEMOLISIS
14 Rafaela G.D. Mujer 74 años, sin hábitos tóxicos, que acude con agudización de psoriasis Ca escamoso? Creatinina 0,9 mg/dl ALAT 28 U/L GGT 32 U/L La Psoriasis puede producir importantes incrementos de SCC. En caso de duda repetir en 1 semana. CEA CYFRA SCC CA 125 CA 15.3 CA 19.9 TAG NSE ProGRP 3 ng/ml 3,9 ng/ml 16,5 ng/ml 7 U/ml 15 U/ml 9 U/ml 3 ng/ml 4 ng/ml 18 pg/ml AGUDIZACION de PSORIASIS EN PLACAS CEA < 5 ng/ml CYFRA < 3,3 ng/ml SCC < 2,5 ng/ml CA 125 < 40 U/mL CA 15.3 < 35 U/mL CA 19.9 < 37 U/mL TAG < 6 U/mL NSE < 25 ng/ml ProGRP < 50 pg/ml
15 Varón 64 años, fumador, acude con infarto de miocardio, y nódulo pulmonar. Creatinina 1,2 mg/dl AST: 25 U/L ALT: 79 U/L GGT: 88 U/L AFP: 4 ng/ml CEA: 19 ng/ml SCC: 39,4 ng/ml CA 125: 72 U/ml CYFRA : 10,7 ng/ml CA 19.9: 60 U/ml TAG: 9 ng/ml NSE: 16 ng/ml PSA: 0.3 ng/ml Resultados sugestivos de neoplasia epitelial avanzada. Se recomienda descartar origen pulmonar (NCICP) CANCER ESCAMOSO DE PULMÓN CEA < 5 ng/ml CYFRA < 3,3 ng/ml SCC < 2,5 ng/ml CA 125 < 40 U/mL CA 15.3 < 35 U/mL CA 19.9 < 37 U/mL TAG < 6 U/mL NSE < 25 ng/ml ProGRP < 50 pg/ml
16 55 años - imagen dudosa RX y dolor espalda CICP Creatinina 0,9 mg/dl ALAT 21 U/L GGT 21 U/L LDH 907 U/L CEA 31,9 ng/ml CYFRA 11,9 ng/ml SCC 0,5 ng/ml CA U/ml CA U/ml CA U/ml TAG 1,2 ng/ml NSE 169 ng/ml ProGRP 1835 pg/ml Marcadores tumorales que sugieren malignidad. Recomendamos descartar CICP. Imagen difusa, que pueden ser Bronquiectasias. Sugerimos realizar PET para excluir neoplasia CEA < 5 ng/ml CYFRA < 3,3 ng/ml SCC < 2,5 ng/ml CA 125 < 40 U/mL CA 15.3 < 35 U/mL CA 19.9 < 37 U/mL TAG < 6 U/mL NSE < 25 ng/ml ProGRP < 50 pg/ml
17 II) CONCENTRACIÓN MARCADOR CEA > 25 ng/ml AFP > 75 U/ml CA 19.9 > 1000 U/ml CA 125 > 500 U/ml PSA> 20 ng/ml SCC > 5 ng/ml NSE > 35 ng/ml 95% probabilidad CÁNCER
18 MUJER 40 años, fumadora, síndrome constitucional, imagen hepática Creatinina 1 mg/dl AST: 56 U/L ALT: 42 U/L GGT: 78 U/L AFP: 2 ng/ml CEA: 323 ng/ml SCC: 0.3 ng/ml CA 125: 60 U/ml CA 15.3: 28 U/ML CYFRA: 120 ng/ml CA 19.9: U/ml TAG: 110 ng/ml ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS Resultados que indican neoplasia epitelial avanzada. Se recomienda descartar neoplasia Pancreática. CEA < 5 ng/ml CYFRA < 3,3 ng/ml SCC < 2,5 ng/ml CA 125 < 40 U/mL CA 15.3 < 35 U/mL CA 19.9 < 37 U/mL TAG < 6 U/mL NSE < 25 ng/ml ProGRP < 50 pg/ml
19 Varon 67 años, fumador. Control rutinario Creatinina 1 mg/dl AST: 23 U/L ALT: 33 U/L GGT: 23 U/L AFP: 2 ng/ml CEA: 29 ng/ml SCC: 0.3 ng/ml CA 125: 23 U/ml CYFRA: 2,3 ng/ml CA 19.9: 22 U/ml TAG: 1,3 ng/ml PSA: 2,8 ng/ml TOMOGRAFÍA: ADENOCARCINOMA DE PULMÓN Resultados sugestivos de neoplasias epitelial. CEA < 5 ng/ml CYFRA < 3,3 ng/ml SCC < 2,5 ng/ml CA 125 < 40 U/mL CA 15.3 < 35 U/mL CA 19.9 < 37 U/mL TAG < 6 U/mL NSE < 25 ng/ml ProGRP < 50 pg/ml
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21 III) CONTROL EVOLUTIVO CEA ng/ml CH RECIDIVA 0 15-mar 21-mar 28-mar 04-abr 07-jun 12-sep
22 Mujer 47 años, fumadora, quiste ovárico de características benignas. Creatinina AST: ALT: GGT: AFP: CEA: SCC: CA 125: CA 15.3: CYFRA: CA 19.9: TAG: 0,9 mg/dl 18 U/L 11 U/L 20 U/L 2 ng/ml 11,5 ng/ml 0.5 ng/ml 15 U/ml 16 U/ml 2,3 ng/ml 8 U/ml 0,3 ng/ml 1 mes CEA: 8,3 ng/ml Discreto incremento de CEA cuya evolución sugiere ser un falso positivo Discreto incremento de CEA que puede observarse en el 5% de los fumadores y en algunas patologías benignas. Aconsejamos su repetición en 3-4 semanas para ver evolución
23 Varón 56 años, fumador importante, reagudización EPOC Creatinina 1 mg/dl Creatinina 1 mg/dl AST: 21 U/L AST: 13 U/L ALT: 31 U/L ALT: 14 U/L GGT: 19 U/L GGT: 33 U/L AFP: 4 ng/ml AFP: 2 ng/ml CEA: 94 ng/ml CEA: 6,7 ng/ml CA 15.3: 21 U/ml CA 15.3: 19 U/ml CA 125: 123 U/ml CA 125: 23 U/ml CA 19.9: 25 U/ml CA 19.9: 22 U/ml SCC: 1,1 ng/ml TAG: 5 U/ml Comentario: Ninguno (Normal en fumador) Discreto incremento de CEA que puede observarse en el 5% fumadores. Aconsejamos repetir en 1 mes para ver evolución CÁNCER DE PULMÓN, ADENOCARCINOMA IIIB
24 VALOR NORMAL- CUT-OFF Depende... Dimension desconocida CEA: Estándar... 5 ng/ml Técnica Condiciones paciente: fumador, ictericia, patología benigna etc. Diferenciar con patología benigna ng/ml. Personal. Paciente en seguimiento que pasa de 1 a 4 ng/ml Estadio
25 Método Estadio Falsos- CEA < 5 ng/ml CEA 5.1 ng/ml Sensibilidad Falsos + LAB Super Lab Traducir Interpretar Aclarar Médico Clínico
26 CEA < 5 ng/ml Normal: BAJO RIESGO SI Excluir Causas falsos+ NO CEA 5-25 ng/ml CEA 5-15 ng/ml Normal: BAJO RIESGO Sospechoso CONTROL EVOLUTIVO CEA >15-25 ng/ml Riesgo alto: >95% PROBABILIDAD CÁNCER
27 NIVELES y RIESGO 1) CEA >15 ng/ml. Hepatopatia>20 ng/ml; IR> 25 ng/ml 2) CA 125 >300 U/ml. Hepatopatías o IR >300 U/ml. Derrames pleurales>500 U/ml. Ascitis infección >900 U/ml 3) CA 19.9 >300 U/ml. Hepatópatas o derrames > 500 U/ml, Ictericias moderadas UTILIDAD > 500 U/ml. BT>8 Clínica mg/dl: ) SCC >4 ng/ml. Excluir IR Y Lesiones cutáneas 5) PSA > 30 ng/ml. Excluir Prostatitis REALIDAD 6) CA 15.3 > 100 U/ml 7) NSE. Excluir hemolisis >45 ng/ml Renal failure 50 8) CYFRA > 7.5 ng/ml.hepatopatías >11 ng/ml, en IR 19 ng/ml 9) TAG-72 > 80 ng/ml. 10) AFP >40 ng/ml. Hepatopatias > 80 ng/ml 11 ) S.100: >0,3 ng/ml HE4 > 150 pmol/l. Ascitis > 350 pmol/l,exclusion falha Renal 13) ProGRP > 150 pmol/l, falha Renal > 350 pmol/l
28 Calidad. INSUPERABLE Usar el test correcto, con el mejor método, realizado por la persona correcta, en el momento adecuado y con los controles internos y externos adecuados. CEA < 5 ng/ml CYFRA < 3,3 ng/ml SCC < 2,5 ng/ml CA 125 < 40 U/mL CA 15.3 < 35 U/mL CA 19.9 < 37 U/mL TAG < 6 U/mL NSE < 25 ng/ml ProGRP < 50 pg/ml
29 DOS RESULTADOS SIMILARES, DOS INTERPRETACIONES MUY DIFERENTES SCC 39.4 ng/ml 16.5 ng/ml No insuficiencia renal o patología dermatológica Dermatitis sistémica NCICP Falso positivo
30 El médico necesita información no números La información debe ser suministrada en el momento correcto Laboratory Informe..EXPERTOS
31 Son los marcadores tumorales útiles en la practica clínica? LA VERDAD EN LAS GUIAS CLINICAS
32 GUIAS CLINICAS Revisiones No Experiencia personal EGTM ASCO NACB?
33 GUIAS
34 NO ESTAN EN GUIAS NO EXISTEN
35 MEDICINA PERSONALIZADA Protocolos Medicina basada en la evidencia, pero NO TODOS LOS ENFERMOS SON IGUALES
36 María Concepción R.S., paciente 78 años con antecedente de pancreatitis y quistes pancreáticos Precirugía Cáncer 800 páncreas Incremento 600 Aconseja estudio CA may Oc-06 may nov jun-08 nov- 08 feb-11 oct-11 UTILES DIAG. SEGUIMIENTO nov- 11 En-12
37 Para ser útiles necesitan ser mas sensibles y específicos
38 Introducción
39 Diagnóstico Tumor markers are useful at diagnosis*: - AFP (yolk sac carcinoma) - hcg (trophoblastic cells) - LDH (tumor cell catabolism) Sensibilidad global de los marcadores: 51% Seminoma Non-seminoma hcg: 15-30% (ad vanced stages) LDH: 40-60% (advanced stages) PLAP 80-90% (NSGCT) AFP: 20-60% (10-20% Stage I, 20 40% Stage II, 40 60% Stage III) hcg: 10-40% 60-80% (10-20% Stage I, 20 30% Stage II, 40% Stage III) * Klein EA. Tumour markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993;20(1):67-73.
40 EFICACIA MARCADORES TUMORALES Marcadores actuales Mejores tratamientos MAS UTILES MUY RELACIONADA CON EL TRATAMIENTO Opciones terapéuticas Supervivencia Respuesta tumoral
41 Resultados Negativos... Inutiles? Marcadores Tumorales En pacientes con Masas cerebrales?? Los tumores primarios no sintetizan marcadores Metástasis Cerebrales Si... Pocas horas Diagnostico Diferencial Bajo coste.
42 TODOS LOS SISTEMAS DAN IDENTICOS RESULTADOS
43 OFERTA MENOR PRECIO 25 SUERO CA 125 U/mL Variabilidad 100% ABBOTT ROCHE
44 CV 22,2 22,7
45
46 Dilución seriada Niveles sericos de CA 199 U/ml
47 Recidiva? Niveles sericos de CA 125levels U/ml Cambio en el 5% resultados 4000 muestras año 200 dudas y repeticiones 200 visitas extras 200 ecografías January May July December February
48 CAMBIO DE METODO 1) Informar a los clínicos (6 meses) (Constar en el informe de resultados. 2) Evaluar la correlación entre ambos métodos (diferentes concentraciones) 3) Repetir todos los resultados (nuevo y viejo) con modificaciones que puedan influir en el pronóstico, seguimiento o evaluación terapéutica (FICHEROS DE MUESTRAS)
49 Escasa utilidad clinica por: Baja sensibilidad Baja especificidad...
50
51 Most Ovarian Cancers Correctly Classified All Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP Tumors Disease Low Risk (N) High Risk (N) All (N) Sensitivity Specificity PPV NPV Benign EOC + LMP % 75% 60% 94% Total C- 51 FDI-03 Clinical Study Report.
52 Los marcadores Tumorales son caros
53 Uso correcto. Eficaz y barato
54 Mujer 86 años, ingresa por síndrome constitucional Creatinina 0,9 mg/dl AST 146 U/L ALT 127 U/L GGT 158 U/L AFP 4 ng/ml CEA 1 ng/ml CA U/ml CA U/ml HE pmol/l NSE 12 ng/ml CA U/ml CYFRA 32 ng/ml TAG 106 ng/ml SCC 0,7 ng/ml Niveles de marcadores que indican neoplasia epitelial. Aconsejamos descartar neoplasia ovárica Cáncer de ovario AFP: <10 ng/ml CEA < 5 ng/ml CYFRA < 3,3 ng/ml SCC < 2,5 ng/ml CA 125 < 40 U/mL CA 15.3 < 35 U/mL CA 19.9 < 37 U/mL TAG < 6 U/mL NSE < 25 ng/ml ProGRP < 50 pg/ml PSA: < 4 ng/ml
55
56 VARÓN de 61 años, fumador, ex-enólico, antecedentes de cirrosis hepática, ulcus gástrico, papiloma nasal invertido, que acude por cuarta vez con epistaxis. Creatinina GOT GPT GGT AFP CEA CA 19.9 CA 125 NSE CA 15.3 CYFRA TAG SCC PSA 0.8 mg/dl 101 U/L 200 U/L 362 U/L ng/ml 11.3 ng/ml 142 U/ml 82 U/ml 9 ng/ml 23 U/ml 5,6 ng/ml 1.3 ng/ml 0,4 ng/ml 2,8 ng/ml C.P.H. GÁSTRICO TESTÍCULO CRITERIO: AFP> 75 (30 ) ng/ml, CA 19.9, CEA< 20, TAG- NSE- D.DIFERENCIAL: TESTÍCULO C.HEPATOCELULAR
57 Aumento EFICACIA Disminución Costes 2005: Descenso Estancia Media: Median 2-3 días 400 pacientes días Unidad Diagnóstico Rápido Ambulatorio pacientes Mediana 9 días Ahorro: días Estancia
58
59 MARIA.C.P. 64 years old CEA serum levels ( ng/ml) Discreto incremento de CEA, similar a controles previos, que en ausencia de tto especifico debe ser considerado como normal en dicha paciente 0 jul-99 dic-99 m ay-00 dic-00 jul-01 dic-01 jun-02 jul-02 October- 02 Dec-02 5/Dia>1000 /año.ahorro de > 500 tecnicas de imagen jun-03
60 Paciente 49 años, cancer ovario CA 125 (U/ml) serum levels Chemotherapy 600 Metodo rapido, barato, sencillo /06/ /07/ /08/ /09/2009
61 ?
62 HER-2/neu en tejido Factor predictivo respuesta HER-2/neu en suero Anormal (>15 ng/ml o 50 ng/ml en M1 hepáticas Seguimiento (3-5 semanas) Normal Usar otros Marcadores Respuesta Duracion respuesta Progresion Valoracion de segundost ttos
63 L. AT T2 NO Mo. 53 years 350 Serum HER-2/neu concentrations Bone MT chemotherapy CT- CT- Marcadores son un método eficiente, barato, con escasa morbilidad, con control de calidad en el diagnostico precoz de recidiva de muchos tumores solidos May May June July Oct Jan April Juny July
64 Marcadores caros.mal utilizados Correctamente empleados ahorro Guías clínicas: No hacer nada sin síntomas: Método intermedio: Hacer marcadores y si son patológicos Hacer técnicas de imagen: Mayor eficiencia, menor coste
65 EQUIPO..COMITES DISCUSION DE CASOS IDEAS DE GRUPO.. UNITAT D ONCOBIOLOGIA PROTOCOLS DE MARCADORS TUMORALS. P-13 CÀNCER DE PULMÓ CEA, CA 125, SCC, NSE, CYFRA 21.1, ProGRP P-21 CÀNCER DE BUFETA URINÀRIA CYFRA 21.1 P-23 MELANOMA B 2M, S-100, MIA P-24 ESTUDI VESSAMENT (Líquid) CEA, SCC, CYFRA 21.1, CA 19.9, CA 125, NSE, ProGRP P-26 CÀNCER DE PÀNCREES CA 19.9 P-38 LIMFOMA NO DE HODGKIN B 2M, IL-6, TNF, P-45 TUMORS NEURO-ENDOCRINS 5HIA (orina), CRA (sèrum) P-58 CÀNCER DE MAMA CEA, CA 15.3 (Neu-s en preoperatori) P-83 METÀSTASI D ORÍGEN DESCONEGUT (Dona) CA 125, CA 15.3, NSE, TAG-72, CA 19.9, CEA, SCC, AFP, CYFRA 21.1, ProGrp, S-100 P-84 METÀSTASI D ORÍGEN DESCONEGUT (Home) PSA, NSE, TAG-72, CA 19.9, SCC, AFP, CEA, CA 125, CYFRA 21.1, ProGrp, S-100 P-89 CÀNCER GÀSTRIC CEA, CA 19.9, TAG-72 P-90 CÀNCER COLORECTAL CEA, GGT P-92 CARCINOMES OROFARINGIS CEA, SCC, CYFRA 21-1, CREATININA P-93 CÀNCER EPITELIAL D OVARI CA 125, CA 19.9, CEC (demanar cada 6 mesos) P-94 CARCINOMA D ENDOCÈRVIX CA 125, CA 19.9, CEA P-96 CARCINOMA D ENDOMETRI CA 125, CEA, CA 19.9 P-97 CÀNCER DE TESTICLE AFP, B-HCG P-99 CARCINOMA D EXOCÈRVIX CEA, SCC, CYFRA 21-1 P-100 CÀNCER DE PROSTATA (Diagnòstic) PSA, PSA lliure.
66 Los marcadores tumorales no son parámetros Ideales pero empleados adecuadamente, En equipo: Ayuda diagnostico Pronostico Diagnostico precoz de recidiva, Valoración de la terapia
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