RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

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1 RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ INTRODUCCIÓN El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa prevenible de mortalidad intrahospitalaria. Adicionalmente, entre sus consecuencias se encuentran el síndrome postrombótico crónico, aumento del riesgo de TEV recurrente, hipertensión pulmonar, entre otras. Esta guía se encuentra dirigida a prevenir el tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados en quienes se ha practicado una cirugía ortopédica. Incluye los siguientes grupos de pacientes, para los cuales se han emitido recomendaciones específicas: Reemplazo electivo de cadera y rodilla Reemplazo electivo de hombro Fractura de cadera, fémur, pelvis y acetábulo Artroscopia de cadera Otras cirugías de rodilla (diferentes a reemplazo electivo) Otros traumas de miembro inferior Cirugía de columna Otras recomendaciones: o Evaluación del riesgo de sangrado y contraindicaciones para profilaxis farmacológica o Precauciones para el uso de medias antiembólicas o Dosificación y ajuste de dosis para profilaxis farmacológica REEMPLAZO ELECTIVO DE CADERA Y RODILLA (Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010) Revisado por: Dr. Klauss Mieth, Dr. Gamal Zayed. 1. Ofrezca tromboprofilaxis combinada con métodos farmacológicos y mecánicos a pacientes con cirugía de reemplazo electivo de cadera o rodilla. 2. Inicie profilaxis mecánica al momento de la admisión del paciente con los siguientes métodos: a. Medias antiembólicas (hasta la cadera). b. Dispositivos de compresión neumática intermitente. 3. Durante todo el procedimiento quirúrgico deben usarse medias de compresión y dispositivos de compresión neumática intermitente en la extremidad contralateral. 4. Durante la hospitalización deben usarse medias de compresión y dispositivo de compresión neumática intermitente. Continuar la profilaxis mecánica hasta que el paciente deje de tener movilidad reducida. 5. Después de asegurarse que no haya contraindicaciones inicie la profilaxis farmacológica

2 posterior a la cirugía. Elija una de las siguientes opciones: a. Rivaroxaban: 10 mg vía oral cada día. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias. b. Enoxaparina: 40 mg subcutáneos cada día. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias. c. Dabigatran: Primer día 110 mg vía oral, continuar con 220 mg vía oral cada día. Dar primera dosis entre la primera y cuarta horas postoperatorias. d. Fondaparinux: 2,5 mg subcutáneos cada día. Iniciar entre las 6 y 10 horas después del cierre quirúrgico, teniendo en cuenta que se haya establecido una adecuada hemostasia. Continuar la profilaxis antiembólica por 35 días posterior al procedimiento. REEMPLAZO ELECTIVO DE HOMBRO Revisado por: Dr. Juan Carlos González. 1. Ofrezca tromboprofilaxis combinada con métodos farmacológicos y mecánicos a pacientes con cirugía de reemplazo de hombro electivo. 2. Durante todo el procedimiento quirúrgico utilice medias de compresión y dispositivo de compresión neumática intermitente. 3. Durante el periodo de hospitalización deben usarse medias de compresión. Continuar la profilaxis mecánica por el tiempo que dure la hospitalización. 4. Después de asegurarse que no haya contraindicaciones inicie la profilaxis farmacológica posterior a la cirugía. Elija una de las siguientes opciones: a. Rivaroxaban: 10 mg vía oral cada día. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias. b. Enoxaparina: 40 mg subcutáneos cada día. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias. Continuar la profilaxis antiembólica por 1314 días posterior al procedimiento. FRACTURA DE CADERA, FÉMUR, PELVIS Y ACETÁBULO Revisado por: Dr. Rodrigo Pesantez 1. Ofrezca tromboprofilaxis combinada con métodos farmacológicos y mecánicos a pacientes con cirugía de fractura de cadera, pelvis, fémur y acetábulo. 2. Si el paciente no se interviene en las primeras 24 horas, inicie profilaxis mecánica en la extremidad inferior sana previo a la cirugía con los siguientes métodos: medias antiembólicas (hasta la cadera) y dispositivos de compresión neumática intermitente. 3. Si se prevé que el paciente va a tardar más de 24 horas en ser llevado a cirugía, inicie profilaxis farmacológica antes de la cirugía, siempre y cuando no existan contraindicaciones y el paciente no esté en riesgo aumentado de sangrado. En los pacientes con fractura de cadera, pelvis, fémur y acetábulo se puede posponer la terapia farmacológica en los casos de politrauma y alto riesgo de sangrado (pelvis inestables) hasta que el riesgo de sangrado desaparezca. Pueden usarse las siguientes opciones de profilaxis farmacológica antes del procedimiento:

3 a. Heparina de bajo peso molecular: iniciarse al momento de la admisión y suspenderse 12 horas previas a la cirugía. b. Heparina no fraccionada: iniciarse al momento de la admisión, suspenderse 12 horas previas a la cirugía. No se recomienda el uso preoperatorio de fondaparinux para pacientes que van a ser llevados a cirugía de fractura de cadera, pelvis, fémur acetábulo. 4. Durante todo el procedimiento quirúrgico y si las condiciones quirúrgicas lo permiten se deben usar medias de compresión y dispositivo de compresión neumática intermitente en la extremidad contralateral. 5. Durante la hospitalización se deben usar medias de compresión y dispositivo de compresión neumática intermitente. Continuar la profilaxis mecánica hasta que el paciente deje de tener movilidad reducida. 6. Después del procedimiento y tras asegurarse que no haya contraindicaciones o alto riesgo de sangrado adicione o reinicie la profilaxis farmacológica. Elija una de las siguientes opciones: a. Heparina de bajo peso molecular: 40 mg subcutáneos cada día. Iniciarse o reiniciarse 6 a 10 horas posterior a cirugía. b. Heparina no fraccionada: iniciarse o reiniciarse 6 a 10 horas posterior a cirugía. c. Fondaparinux: 2,5 mg vía subcutáneos cada día. Debe iniciarse entre 6 a 10 horas después del cierre quirúrgico, teniendo en cuenta que se haya establecido una adecuada hemostasia y no haya riesgo de sangrado. d. Rivaroxaban: Para utilizar únicamente en los casos de fractura de cadera. Dosis 10 mg vía oral cada día. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias. Continuar la profilaxis antiembólica por 35 días posterior al procedimiento. ARTROSCOPIA DE CADERA Revisado por: Dr. Daniel Monsalvo La incidencia de la existencia de TEV en artroscopia de cadera es baja, aunque puede estar subestimada, e incluso no está reportada como una complicación posible en varias series. En la actualidad no existen guías internacionales basadas en la evidencia sobre el uso de la profilaxis en estos pacientes. Las series de pacientes publicadas en la literatura no utilizan profilaxis amparadas en estas premisas. Las recomendaciones para los pacientes llevados a artroscopia de cadera en e HUFSFB son: 1. Movilización temprana, en lo posible en el mismo día de la cirugía. 2. Uso de medidas de compresión mecánica en la extremidad contralateral durante la cirugía. 3. La profilaxis farmacológica se debe administrar teniendo en cuenta los factores de riesgo individual, citados a continuación; es potestad del médico tratante valorar los posibles riesgos e iniciar profilaxis.

4 Factores de riesgo Edad avanzada Catéter venoso central Falla cardiaca Historia personal o familiar Están de embarazo o Falla respiratoria de TEV postparto Trauma mayor sistémico Uso de anticonceptivos orales Enfermedad inflamatoria intestinal Trauma de extremidad Terapia de reemplazo Desordenes mieloproliferativos inferior hormonal Inmovilización prolongada Enfermedad médica aguda Síndrome nefrótico Obesidad Condiciones trombofílicas conocidas Hemoglobinuria paroxística nocturna Fumador Malignidad activa Venas varicosas Tratamiento con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos 4. Se ha visto asociado en paciente que han presentado episodios aislados de TEV el uso de anticonceptivos orales previos a la cirugía, por lo cual se recomienda discontinuar los anticonceptivos orales. Factores únicos a este procedimiento que potencialmente pueden aumentar el riesgo de promover la presencia de TEV están la tracción axial en la extremidad intervenida, el sistema de agarre del tobillo y pie en una bota cerrada, la posición y tamaño del poste perineal. Por todo lo anterior no se recomienda la utilización de profilaxis tromboembólica en los paciente que son intervenidos con artroscopia de cadera, enfatizamos que no existe evidencia fuerte que recomiende su uso y se requieren más estudios que valoren en verdadera incidencia de TEV y beneficios de la profilaxis tromboembólica. OTRAS CIRUGÍAS DE RODILLA DIFERENTES A REEMPLAZO ELECTIVO Revisado por: Dr. Klauss Mieth, Dr. Gamal Zayed, Dr. Germán Carrillo I. Evaluación de riesgos para enfermedad tromboembólica: 1. Evaluación estandarizada del riesgo del paciente: Historia clínica y estudios paraclínicos buscando factores de riesgo de acuerdo con NICE, Graham y otros. Factores de Riesgo para Enfermedad Tromboembólica Cáncer activo o tratamiento para cáncer Edad > 60 años Admisión a cuidados críticos Deshidratación Trombofilias conocidas Obesidad (IMC> 30 kg/m 2 ) Una o más comorbilidades médicas (por ejemplo: enfermedad cardíaca; patologías metabólicas, endocrinas o respiratorias; enfermedades infecciosas agudas; condiciones inflamatorias) Historia personal o en familiar de primer grado con antecedentes de enfermedad

5 tromboembólica. El uso de terapia de reemplazo hormonal en menopausia El uso de terapia anticonceptiva que contienen estrógenos Venas varicosas con flebitis. Fuente: NICE clinical guideline. Venous thromboembolism: reducing the risk January Evaluación estandarizada de la magnitud del trauma quirúrgico. Magnitud del trauma quirúrgico local Trauma Bajo Trauma Moderado Traumo Alto Remodelación de menisco Extracción de cuerpos libres Condroplastia Sinovectomía parcial Sutura de menisco técnica dentro dentro Procedimientos similares Reconstrucción de un ligamento que involucre túneles óseos (ligamento cruzado anterior o posterior). Sinovectomía total Manejo de artritis séptica Quiste paraarticulares Sutura de menisco con técnica dentro fuera Procedimientos similares Osteotomías y Fracturas (alrededor de la rodilla) Reconstrucción ligamentaria de dos o más ligamentos que involucre túneles óseos. Reconstrucciones capsulares. Trasplante de menisco. Procedimientos similares Sinovectmomia por artritis séptica Fuente: Consenso informal realizado por los miembros de la Sección de Rodilla, Departamento de Ortopedia del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;51(2 3): Evaluación del tiempo quirúrgico potencial: En este momento no hemos encontrado en la literatura disponible información que nos permita evaluar el tiempo como factor de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa, por lo cual no se considerará como una variable independiente. II. Estrategia de tromboprofilaxis. 1. Suspender la terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales que contienen estrógenos si es posible 4 semanas antes de la cirugía electiva. 2. Evaluar los riesgos y beneficios de la interrupción de la terapia antiplaquetaria una semana antes de la cirugía. Considerar la posibilidad de la participación de un equipo multidisciplinario en casos de alto riesgo. 3. Profilaxis antiembólica mecánica: todo paciente debe realizar movilización de cuello de pie e isométricos de cuádriceps en extensión 3050 veces por hora durante las primeras dos semanas mínimo (Consenso informal de de miembros de la Sección de Cirugía de Rodilla). 4. Se utilizarán medias antiembólicas en todos los pacientes siempre y cuando no exista contraindicación. Uso dos a tres semanas mínimo. 5. Profilaxis antiembólica farmacológica de 14 a 35 días de acuerdo a la tabla de regla de decisiones para tromboprofilaxis farmacológica que se presenta más adelante. Opciones

6 de medicamentos anticoagulantes: a. Rivaroxaban: Dar 10 mg vía oral cada día. Dar primera dosis de 6 a 10 horas después de finalizar la cirugía. b. Enoxaparina: Dar 40 mg subcutáneos al día. Colocar primera dosis de 6 a 10 horas después de finalizar la cirugía. c. Dabigatrán etexilato: Dar 220 mg vía oral cada día. Dar primera dosis de 6 a 10 horas después de finalizar la cirugía. d. Fondaparinux: Dar 2,5 mgs subcutáneos al día. Colocar primera dosis de 6 a 10 horas después de finalizar la cirugía. Ajustar dosis y selección de acuerdo a características específicas del paciente. Regla de decisión para tromboprofilaxis en cirugía de rodilla Tipo de cirugía Profilaxis mecánica estándar Profilaxis farmacológica Cirugía con trauma bajo Cirugía con trauma mediano Cirugía con trauma mayor Profilaxis mecánica y Medias antiembólicas por 4 semanas en la extremidad comprometida Todos los pacientes Profilaxis mecánica y Medias antiembólicas por 4 semanas en la extremidad comprometida. Todos los pacientes Profilaxis mecánica y Medias antiembólicas por 4 semanas en ambos miembros inferiores. 14 a 35 días si presenta factores de riesgo. 14 a 35 días si presenta factores de riesgo o Edad mayor de 40 años. 14 a 35 días Todos los pacientes por 35 días. Todos los pacientes Fuente: Consenso informal realizado por los miembros de la Sección de Rodilla, Departamento de Ortopedia del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. OTROS TRAUMAS DE MIEMBRO INFERIOR (Fracturas de miembro inferior por debajo de la rodilla) Revisado por: Dr. Rodrigo Pesantez 1. No se debe administrar profilaxis farmacológica de rutina a estos pacientes. 2. El uso de profilaxis depende del riesgo individual de cada paciente. Pacientes con tres o más factores de riesgo se consideran de alto riesgo.

7 Factores de riesgo Edad mayor a 40 años Inmovilización por más de 5 días/limitación marcada o reposo en cama Obesidad: IMC 30 kg/m 2 Politrauma (Trauma múltiple) Historia de cáncer activo o durante los últimos 6 meses. TVP previa Tabaquismo Mujeres postmenopaúsicas con terapia de reemplazo hormonal o con uso de anticonceptivos hormonales. Tiempo quirúrgico prolongado (Mayor a 105 minutos) Tiempo entre la lesión y la cirugía (Mayor a 27 horas) 3. La profilaxis mecánica debe iniciarse desde el momento de la admisión del paciente en los pacientes que se consideren de alto riesgo, especialmente si se prevé que no se va a intervenir en las siguientes 24 horas. 4. Si el paciente es de alto riesgo y se prevé que va a tardar más de 24 horas en ser llevado a cirugía, inicie profilaxis farmacológica antes de la cirugía, siempre y cuando no existan contraindicaciones y el paciente no esté en riesgo aumentado de sangrado. a. Heparina de bajo peso molecular: debe iniciarse al momento de la admisión y suspenderse 12 horas previas a la cirugía. b. Heparina no fraccionada: debe iniciarse al momento de la admisión, suspenderse 12 horas previas a la cirugía. 5. En pacientes de alto riesgo si las condiciones quirúrgicas lo permiten deben usarse medias de compresión y dispositivo de compresión neumática intermitente en la extremidad contralateral durante todo el procedimiento quirúrgico. 6. Después del procedimiento y tras asegurarse que no haya contraindicaciones adicione o reinicie la profilaxis farmacológica en los pacientes de alto riesgo. Elija una de las siguientes opciones: a. Heparina de bajo peso molecular: Dosis 40 mg subcutáneos al día. Iniciarse o reiniciarse 6 a 10 horas posterior a cirugía. b. Heparina no fraccionada: Iniciarse o reiniciarse 6 a 10 horas posterior a cirugía. No está recomendado en estos pacientes el uso de tromboprofilaxis con Warfarina, Dabigatrán o Rivaroxaban. 7. Continuar la profilaxis antiembólica por 35 días posterior al procedimiento. CIRUGÍA DE COLUMNA Revisado por: Dr. Fernando Alvarado, Dr. Andrés Rodríguez, Dr. Luis Carlos Morales. 1. A todo paciente sometido a cirugía electiva de columna debe ofrecerse una profilaxis mecánica al momento de admisión con cualquiera de los dispositivos disponibles: medias de gradiente, fundas de compresión neumática o combinados.

8 2. Se debe adicionar profilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular según la evidencia disponible en los siguientes casos: Ruptura craneal Indicaciones Contraindicaciones Traumatismo medular agudo Cirugía para malformación vascular en columna Índice de masa corporal mayor de 40 kg/m 2 Combinación de procedimientos con abordaje anterior y posterior. Antecedente de cáncer activo o en tratamiento Paciente politraumatizados Estados de hipercoagulabilidad Significativa disfunción neurológica Quienes requieren prolongado reposo en cama Insuficiencia venosa con flebitis Antecedente de enfermedad metabólica, coronaria, endocrina o respiratoria crónica OTRAS RECOMENDACIONES EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO (Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010) En todos los pacientes evalúe el riesgo de sangrado antes de ofrecer profilaxis farmacológica. No ofrezca profilaxis farmacológica en los pacientes con alguno de los siguientes factores de riesgo, a menos que el riesgo de TEV sobrepase el riesgo de sangrado. Contraindicaciones para profilaxis farmacológica Alto riesgo de sangrado/hemorragia activa Úlcera péptica activa Plaquetas < /mm 3 Sangrado en zona crítica reciente (3 meses) Tensión arterial >230/120 mmhg. Procedimiento con alto riesgo de sangrado programado el día evaluado Punción lumbar, anestesia epidural o espinal en las 4 h. previas o 12 h. siguientes Desordenes de la coagulación adquiridos (como falla hepática aguda) Desordenes de la coagulación heredados no tratados (ej. hemofilias o enfermedad de von Willebrand) Uso concomitante de anticoagulantes que se sepa que aumentan el riesgo de sangrado (ej. warfarina con INR > 2) Evento cerebrovascular agudo

9 Reevalúe el riesgo de TEV y sangrado en las primeras 24 horas de la admisión y siempre que la situación clínica cambie. o Asegúrese que lo métodos de profilaxis formulados sean adecuados o Asegúrese que la profilaxis se esté usando correctamente o Identifique eventos adversos resultantes de la profilaxis PRECAUCIONES PARA EL USO DE MEDIAS DE COMPRESIÓN (Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010) No utilice medias de compresión en pacientes con las siguientes condiciones: a. Pacientes con enfermedad arterial periférica o sospecha. b. Injerto en bypass arterial periférico. c. Neuropatía periférica o alguna otra causa de alteración sensorial d. Condiciones en las que el uso de las media pueda causar daño como piel frágil, dermatitis, gangrena. e. Alergia conocida al material de las medias f. Falla cardiaca g. Edema de miembros inferiores severo o edema pulmonar por falla cardiaca congestiva h. Tamaño o forma de la pierna inusual i. Deformidad mayor en la extremidad que no permita el ajuste adecuado Use con precaución y adecuado juicio clínico las medias de compresión sobre heridas o ulceras venosas. DOSIFICACIÓN Y AJUSTE DE DOSIS Dosis estándar Tiempo de inicio Ajuste de dosis Enoxaparina Dabigatrán Rivaroxabán Fondaparinux 40 mg SC c/24 Primer día 110 mg VO, continuar 10 mg VO c/24 hr. 2,5 mg SC c/24 hr. hr. con 220 mg VO c/24 hr. 6 a 10 hr. POP 1 a 4 hr. POP 6 a 10 hr. POP 6 a 10 hr. POP TFG <30 ml/min: 20 mg SC c/24 hr No requiere ajuste por edad. TFG 3050 ml/min, mayores de 75 años y uso concomitante de verapamilo, amiodarona o quinidina: Dar dosis inicial de 75 mg y seguir con 150 mg c/24 hr. TFG < 30 ml/min: contraindicado. TFG 1530 ml/min: usarse con precaución. TFG < 15 ml/min: contraindicado TFG <50 ml/min: No administrarse Tasa de filtración glomerular calculada con la fórmula de CockroftGault: TFG = (140 edad años) x Peso kg / (Cr sérica x 72) *en mujeres se multiplica por 0,85. Siempre que vaya a formular profilaxis farmacológica recuerde asegurarse que no haya contraindicaciones para su uso. Si es el caso utilice en su lugar la profilaxis mecánica de manera apropiada.

10 BIBLIOGRAFIA National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients Admitted To Hospital. NICE Clinical Guideline 92, January Patil, S., Gandhi, J. Incidente of deepvein thrombosis in patients with fractures of the ankle treated in a plaster cast. In: J Bone Joint Surg (Br), 2007; 89B: Manafi, A., Kazemian, G. Deep Vein Thrombosis Following Below Knee Immobilization: The Need for Chemoprophylaxis. In: Trauma Mon, 2013;17(4):3679. Schade, V., Roukis,T. Antithrombotic Pharmacologic Prophylaxis Use During Conservative and Surgical Management of Foot and Ankle Disorders: A Systematic Review. IN: Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, July 2011;Volume 28, Issue 3, Pages Koepplinger, M., Jaeblon, T. Venous thromboembolism diagnosis and prophylaxis in the trauma population: Review article. In: Currernt Orthopaedic Practice, may/june 2010; vol 21(3): Rogers, F., Cipolle, M. Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism in Trauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. In: Journal of TraumaInjury Infection & Critical Care, July 2002 Volume 53 Issue 1 pp Lapidus, L., Ponzer, S. Symptomatic venous thromboembolism and mortality in orthopaedic surgery an observational study of consecutive procedures. In BMC Musculoskeletal Disorders, 2013, 144: Toker, D., Hak, D. Review Article: Deep Vein Thrombosis Prophylaxis in Trauma Patients. In Thrombosis, 2011/505373: 111 Abelseth, G., Buckley, R. Incidence of DeepVein Thrombosis in Patients with Fractures of the Lower Extremity Distal to the Hip. In: Journal Of Orthopaedic Trauma, may 1996; vol 10(4): Kelsey, L., Fry, D. Thrombosis Risk in the Trauma Patient: Prevention and Treatment. In: Hematology / Oncology Clinics of North America, april 2008; vol: 14(2): Lassen, M., Borris, L. Use of The LowMolecularWeight Heparin Reviparin to Prevent DeepVein Thrombosis After Leg Injury Requiring Immobilization. In: N Engl J Med, september 2008; Vol. 347, No. 10: FalckYtter, Y., Francis, C. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines. In: CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S325S.

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