Controversias en Ginecología. Jornada de Actualización. Dr. Roberto Adamow Jefe de Servicio Cátedra de Ginecología. U.N.L.P.

Transcripción

1 Controversias en Ginecología. Jornada de Actualización. Dr. Roberto Adamow Jefe de Servicio Cátedra de Ginecología. U.N.L.P.

2 Factores de Riesgo Nuliparidad Menarca temprana Menopausia tardía Caucásica Edad avanzada Norteamericanas y Norte de Europa Antecedente familiar

3 La estimulación repetida del epitelio ovárico superficial conduce a transformación maligna Nuliparidad: Se relaciona con periodos largos de ovulación. Las mujeres nulíparas tienen un riesgo 2 veces mayor de desarrollar Ca. Ovario. El embarazo tiene un efecto protector. Induce al desprendimiento de células ováricas premaglinas 1. Purdie DM, CJ, Siskind V, et al: Ovulatiion and risk of epithelial ovarian cancer. Int J Cancer 104:228, Rostagaard K. Wohlfabrt J, Andresen PK, et al: Does pregnancy induce the shedding of premalignant ovarian cells. Epidemiology 14:168, 2003

4 Menarca temprana y menopausia tardía: Se relaciona con un periodo más largo de ovulación. En cambio la lactancia tiene un efecto protector porque prolonga la amenorrea. El uso de ACO disminuye un 50% el riesgo y su efecto protector perdura hasta 25 años después de su uso. Yen MI, Yen BL, Bai CH, et al: Risk factors for ovarian cancer in Taiwan: A case control study in a low-incidence population. Gynecol Oncol 89:318, 2003 Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al: Risk factors for invasive epithelial ovarian cancer

5 Por lo tanto en tratamiento de sustitución estrogénica después de la menopausia conlleva un riesgo mayor Edad: el envejecimiento aporta un tiempo más prolongado para acumular alteraciones genéticas aleatorias en el epitelio superficial del ovario. Lacey JV Jr, Brinton LA, Leitzmann MF, et al: Menopausal hormone therapy and ovarian cancer risk in the National Institutes of health-aarp Diet and Health study. cohort J Natl Cancer Inst 98: 1397, 2006

6 Residentes de países industrializados tienen mayor riesgo por hábitos dietéticos. Antecedente familiar de Ca. Ovario en un familiar de primer grado o sea madre, hija o hermana triplica el riesgo, y aún más con 2 o más familiares. Kiani F, Knursen S, Singh P, : Dietary risk factors for ovarian cancer: the adventist Health Study. Cancer causes control 17: 137, 2006 National Cancer Institute 2007

7 Mutacion del gen BRCA 1 y BRCA 2

8 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Genes Productores de proteínas encargadas de reparación del ADN dañado Mutacion/ Alteracion proteína dañada o no producida o que no funciona correctamente El daño en el ADN no se repara alteraciones genéticas Cáncer 20-25% de los canceres de seno 15% de los canceres de ovario Cáncer de Ovario. Factores de riesgo Edad mas joven de presentación con respecto a los no hereditarios

9 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Puede heredarse de la madre o del padre Los hijos tienen 50% de probabilidades de presentar la mutacion Cancer de seno: 55-65% con mutación BRCA1 y 45% con mutación BRCA2 padecerán cáncer para los 70 años de edad vs 12% de la poblacion en general Cancer de ovario: 39% con mutación BRCA1 y 11-17% con mutación BRCA2 padecerán cáncer para los 70 años de edad vs 1.3% de la poblacion en general BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas National Cancer Institute 2016

10 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Frecuencia mayor de mutaciones según etnias Judios azkenazís (se cree que el origen de la mutacion fue en esta población) Noruegos Holandeses Islandeses BRCA1 y BRCA2: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas National Cancer Institute 2016

11 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Prueba de detección de mutaciones: indicaciones Cáncer de seno diagnosticado antes de los 50 años de edad Cáncer en ambos senos en la misma mujer Cánceres de seno como de ovario en la misma mujer o en la misma familia Múltiples cánceres de seno

12 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Prueba de detección de mutaciones: indicaciones Dos o más tipos primarios de cánceres relacionados con BRCA1 o BRCA2 en un solo miembro de la familia Casos de cancer de seno en hombres Etnicidad judía Azkenazí

13 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Pruebas de detección de mutaciones: Objetivos y beneficios Conocer el riesgo futuro de cáncer, suyo y el de sus familiares Permite que la persona decida sobre su futuro laboral, social y la maternidad.

14 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Pruebas de detección de mutaciones: Objetivos y beneficios Ayuda a tomar decisiones acerca de: Examenes de detección a edades tempranas no hay métodos eficaces de detección temprana no se encontraron beneficios sobre la mortalidad por CA de ovario Salpingo-ooforectomia radical profilactica reducción de riesgo de muerte por CA de ovario 80%

15 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Pruebas de detección de mutaciones Resultados Positivo Negativo: Verdadero Dudoso Ambiguo o indeterminado

16 Resultado positivo Cáncer de Ovario. Factores de riesgo BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Significa riesgo mayor de presentar ciertos cánceres Sin embargo, no se puede afirmar si un individuo padecerá el cáncer en realidad o cuándo

17 Resultado positivo Cáncer de Ovario. Factores de riesgo BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Tanto los hombres como las mujeres que heredan una mutación del BRCA1 o del BRCA2, pueden pasar la mutación a sus hijos/as (50%) Y cada uno de sus hermanos o hermanas tiene un 50% de probabilidades de haber heredado también la mutación.

18 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Resultado negativo verdadero Antecedente familiar conocido de mutacion del BRCA 1 o BRCA 2 y confirmacion por prueba genética de ausencia de mutacion en el individuo Significa que no heredo la mutacion y que no la heredara a generaciones futuras Pasa a tener el mismo riesgo de presentar cáncer que la poblacion en general

19 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Resultado negativo dudoso Antecedentes familiares que sugieren la posibilidad de tener una mutación del BRCA1 o del BRCA2, pero la prueba no identifica esa mutación en la familia

20 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Resultado negativo dudoso La probabilidad de que la prueba no detectará una mutación es muy baja, pero puede suceder Se siguen descubriendo nuevas mutaciones del BRCA1 y 2 no se han identificado todavía todas las que pueden ser dañinas Mutación en un gen que no sea el gen BRCA1 o el BRCA2 que aumenta su riesgo de cáncer pero que no es detectable por la prueba que se usó

21 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Resultado ambiguo Una prueba genética que encuentra un cambio en el BRCA1 o en el BRCA2 que anteriormente no había sido asociado con cáncer variante genética de significado indeterminado

22 BRCA 1 y 2: Genes supresores de tumores Resultado ambiguo No se sabe si este cambio génico afecta el riesgo de una persona de presentar cáncer Con más investigación y más gente que se realice las pruebas para las mutaciones se aprenderá más de estos cambios y del riesgo de cáncer Asesoría genética puede ayudar a una persona a que entienda lo que significa un cambio ambiguo del BRCA1 o del BRCA2 en términos del riesgo de cáncer

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24 La trompa y el origen del cáncer de ovario El subtipo histológico más frecuente y letal es el carcinoma seroso de alto grado (CSAG) (70% de todos los carcinomas ováricos, responsable del 90% de las muertes por cáncer ovárico) De alto grado indica su alta atipia nuclear alto índice mitótico, es agresivo y con alteraciones genéticas Únicas El cáncer ovárico epitelial (CEO) se divide en las Categorías Tipo I y Tipo II Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 80(5),

25 La trompa y el origen del cáncer de ovario Tipo I: Cáncer de Ovario. Factores de riesgo Tumores de bajo grado, confinados al ovario por períodos prolongados, clínicamente indolentes y genéticamente estables. Surgen de lesiones precursoras reconocibles (endometriosis o tumores borderline), y albergan las mutaciones KRAS, BRAF, CTNNB1, PTEN o ARID1A Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica.2009; 16 (5): Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 80(5),

26 La trompa y el origen del cáncer de ovario Tipo I: Incluye: carcinomas endometrioides, de células claras, mucinosos, serosos de bajo grado, y tumores borderline Corresponde al 25% de todos los cánceres ováricos Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica.2009; 16 (5): Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 80(5),

27 La trompa y el origen del cáncer de ovario Tipo II: Neoplasias de crecimiento rápido, altamente agresivas. La mayoría son carcinomas serosos de alto grado (CSAG) Tienen alto nivel de inestabilidad genética, mutación del gen P53 y de BRCA Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica.2009; 16 (5): Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 80(5),

28 La trompa y el origen del cáncer de ovario Tipo II: Son biológicamente agresivos desde su inicio, propensos a metastatizar desde lesiones primarias de pequeño volumen Característicamente al momento del diagnóstico ya existe diseminación peritoneal extra anexial Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica.2009; 16 (5): Serman, F., & Saavedra, M. (2015). Cáncer serosopélvico de alto grado: evidencia sobre su origen en la trompa de Falopio. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 80(5),

29 La trompa y el origen del cáncer de ovario Existe una alta frecuencia de lesiones histológicas precursoras de CEO en trompas de pacientes sanas sometidas a anexectomía profiláctica por mutaciones BRCA Posteriormente, estas lesiones precursoras fueron demostradas en el epitelio tubario de pacientes con CSAG (Tipo II) Piek JM, van Diest PJ, Zweemer RP, Jansen JW, Poort-Keesom RJ, Menko FH, et al. Cambios displásicos en las trompas de Falopio de manera profiláctica retirados de las mujeres con predisposición a desarrollar cáncer de ovario. J Pathol. 2001; 195 : Vang R, Shih IM, Kurman RJ. Ovario de bajo grado y ALTO GRADO carcinoma seroso:. Patogénesis, clínico-patológicas y de biología molecular Características y problemas de diagnóstico Avances en patología anatómica.2009; 16 (5): Carlson JW, Miron A, Jarboe EA, et al. Serosa tubárica intraepitelial Carcinoma: su papel potencial en la Primaria peritoneal seroso carcinoma seroso y Prevención del Cáncer. Journal of Clinical Oncology. 2008; 26 (25): doi: / JCO

30 La trompa y el origen del cáncer de ovario Se describieron una serie de alteraciones histológicas que progresivamente van de un epitelio tubario normal a un carcinoma invasor pasando por el Carcinoma Seroso Intrapetielial o STIC (acrónimo de la denominación en inglés Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma) La mayor cantidad de alteraciones celulares se describen en la unión fimbria - ovario Crum CP, McKeon FD, Xian W. The oviduct and ovarian cancer: causality, clinical implications, and targeted prevention. Clin Obstet Gynecol Mar;55(1):24-35 Medeiros F, Muto MG, Lee Y, Elvin JA, Callahan MJ, Feltmate C, Garber JE, Cramer DW, Crum CP. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol 2006;30:

31 La trompa y el origen del cáncer de ovario En noviembre de 2013 la Sociedad Ginecológica Oncológica Americana (SGO) recomendó la salpingectomía bilateral de manera sistemática en histerectomía benigna y en lugar de ligadura tubaria Además introdujo el concepto de salpingectomía oportunista es decir considerarla al momento de otra cirugía pelviana en pacientes mayores de 35 años con paridad cumplida Society of Gynecologic Oncology. SGO Clinical Practice Statement: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Chicago: SGO; [ org/clinical- practice/guidelines/sgo-clinical-practicestatement- salpingectomy-for-ovarian-cancer- prevention].

32 La trompa y el origen del cáncer de ovario Sobre la base de los conocimientos actuales sobre la carcinogénesis ovárica y la seguridad de salpingectomía, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología aporta las siguientes recomendaciones y conclusiones: ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

33 La trompa y el origen del cáncer de ovario El cirujano y el paciente deben hablar sobre los beneficios potenciales de la salpingectomia durante una histerectomía en mujeres con riesgo de cáncer de ovario que no se le realizara una ooforectomía ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

34 En conclusión Al asesorar a las mujeres acerca de los métodos de esterilización laparoscópica, los médicos pueden comunicar que salpingectomía bilateral puede ser considerado como un método que proporciona un método anticonceptivo eficaz ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

35 En conclusión La salpingectomía profiláctica puede ofrecer a los médicos la oportunidad de prevenir el cáncer de ovario en sus pacientes Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para apoyar la validez de este enfoque para reducir la incidencia de cáncer de ovario ACOG Committee Opinion. Number 620. Jan Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

36 Muchas Gracias!!! Cáncer de Ovario. Factores de riesgo