RESUMEN DE BENEFICIOS DE

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS DE 2017 Clover Health Premier (PPO) (Condados de Atlantic, Bergen, Essex, Hudson, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset y Union) Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato. H5141_CH 007_SB_17_V3_SP_Accepted

2 Clover Health cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Clover Health no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Clover Health: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: Intérpretes capacitados Información escrita en otros idiomas Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con al número de Servicios para los miembros al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Atendemos los 7 días de la semana, de 8 am a 8 pm, hora local. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los feriados. Si considera que Clover Health no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo con: Clover Health Attention: Appeals and Grievances PO Box 471 Jersey, City NJ Teléfono: Fax: Puede presentar el reclamo por correo o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, Clover Health Departamento de Apelaciones y Quejas está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201, , (TDD). Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web

3 ENGLISH ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). SPANISH ATENCIÓN: Si usted habla español, tenemos servicios de asistencia lingüística disponibles para usted sin costo alguno. Llame al (TTY: 711). CHINESE 小贴士 : 如果您说普通话, 欢迎使用免费语言协助服务 请拨 (TTY: 711) VIETNAMESE CHÚ Ý: Nếu quy vi nói tiếng Việt, thì có sẵn các dịch vụ trợ giúp ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Hãy gọi số (TTY: 711). KOREAN 알림 : 한국어를하시는경우무료통역서비스가준비되어있습니다 (TTY: 711) 로연락주시기바랍니다. TAGALOG Pansinin: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mga serbisyo ng tulong sa wika, nang walang bayad, ay magagamit sa iyo. Tawagan ang (TTY: 711). RUSSIAN ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, вам будут бесплатно предоставлены услуги переводчика. Звоните по телефону: (телетайп: 711). ARABIC ملاحظة: إذا كنت تتحدث العربیة تتوفر خدمات المساعدة اللغویة مجان ا من أجلك. اتصل بالرقم (الھاتف النصي: 711). FRENCH CREOLE ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711).

4 FRENCH ATTENTION : Si vous parlez français, des services gratuits d interprétation sont à votre disposition. Veuillez appeler le (TTY: 711). POLISH UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). PORTUGUESE ATENÇÃO: Se fala português, estão disponíveis serviços gratuitos de assistência linguística na sua língua. Telefone para (TTY: 711). ITALIAN ATTENZIONE: Se lei parla italiano, sono disponibili servizi gratuiti di assistenza linguistica nella sua lingua. Chiami (TTY: 711). JAPANESE お知らせ : 日本語での対応を望まれる方には 無料で通訳サービスをご利用になれます 電話番号 (TTY: 711) までお問い合わせ下さい GERMAN BITTE BEACHTEN: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen unsere Dolmetscher unter der Nummer (TTY: 711) kostenlos zur Verfügung. FARSI توجھ: چنانچھ بھ زبان فارسی صحبت میکنید خدمات کمک صورت رایگان در اختیار شما قرار خواھد گرفت. با شماره (711 (TTY: تماس بگیرید. بھ زبانی

5 Sección Uno: Introducción al Resumen de beneficios Gracias por su interés en Clover Health Clover Health Premier (PPO). Clover Health es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare Advantage, que tiene un contrato con el gobierno federal. La información sobre beneficios que se incluye en este documento es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco menciona cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Clover Health (el número de teléfono se incluye al final de esta introducción) y solicite la "Evidencia de cobertura". QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN CLOVER HEALTH PREMIER (PPO)? Para inscribirse en Clover Health Premier (PPO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. El área de servicio de Clover Health Premier (PPO) incluye: Condados de Atlantic, Bergen, Essex, Hudson, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset y Union en Nueva Jersey. PUEDO ELEGIR A MIS PROVEEDORES? Clover Health Premier (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Usted puede recibir los servicios de cualquier proveedor dentro de nuestra red o fuera de ella. Proveedores fuera de la red/no contratados no están obligados a tratar a los miembros, excepto en situaciones de emergencia. Para una decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red promovemos que usted o su proveedor solicite una determinación de la organización previa para el servicio antes de recibirlo. Por favor llame a nuestro número de Servicios al miembro o consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluyendo el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Puede solicitar un directorio de proveedores actualizado para ser enviado por correo llamando a Servicios de miembros (número de teléfono aparece al final de esta introducción) o puede buscar un proveedor o descargar un directorio de proveedores por visitar El formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedor puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

6 QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA? Un formulario es una lista de medicamentos que cubre Clover Health Premier (PPO). Puede solicitar que se le envíe por correspondencia un formulario llamando a Servicios para los miembros (el número de teléfono se incluye al final de esta introducción), o puede descargar un formulario desde CÓMO COMUNICARSE CON NOSOTROS Y OBTENER OTRA INFORMACIÓN Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios al cliente llamando al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para obtener más información. Nuestro horario de atención es de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y días festivos o visite cloverhealth.com. Si desea obtener información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y usted vigente. Puede consultarlo en Internet en o solicitar una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

7 Sección Dos: Resumen de beneficios Primas y beneficios Prima Deducible Responsabilidad máxima de gastos de bolsillo (no incluye medicamentos con receta) Cobertura para pacientes internados en un hospital (Incluye servicios de rehabilitación, de cuidados agudos y por abuso de sustancias) Consultas al médico (de atención primaria y especialistas) Atención preventiva Atención de emergencia Servicios de urgencia Plan Clover Health Premier (PPO) Prima mensual del plan de $ Debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. $220 al año para la Parte D $6,700 anuales Este es el monto máximo que pagará de copagos y coseguro para los servicios cubiertos por Medicare durante el año. Nuestro plan cubre 365 días para una hospitalización. Días 1-6: copago de $170 por día para cada hospitalización Días 7-365: copago de $0 por día para cada hospitalización Usted no debe pagar nada para los servicios de atención primaria o consultas a especialistas dentro y fuera de la red. Estará cubierto cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad del año. Usted no debe pagar nada para los servicios de proveedores dentro y fuera de la red. Copago de $75 para cada consulta. El copago de $75 no se aplica si es admitido al hospital dentro de 24 horas. Copago de $40 para cada consulta. El copago de $40 no se aplica si es admitido al hospital dentro de 24 horas.

8 Servicios de diagnóstico/análisis de laboratorio/exámenes por imágenes Servicios auditivos Servicios odontológicos Servicios de la visión Servicios de salud mental Copago de $0 para cada servicio de laboratorio Copago de $30 para cada radiografía para pacientes externos Copago de $30 para cada servicio de radiología terapéutica Copago de $150 para cada servicio radiológico de diagnóstico (p. ej., imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada, etc.) Usted no debe pagar nada para cada examen auditivo de diagnóstico de proveedores dentro y fuera de la red. Sin cobertura. Copago de $0 para cada par de anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas Copago de $0 para un examen ocular de rutina por año Copago de $0 para cada examen de diagnóstico y tratamiento de afecciones y enfermedades oculares Nuestro plan paga hasta $100 al año por anteojos o lentes de contacto después de que usted pague un copago de $40. Días 1-6: copago de $130 por día para cada hospitalización Días 7-365: copago de $0 por día para cada hospitalización Copago de $10 para cada consulta de terapia individual para pacientes externos Copago de $10 para cada consulta de terapia grupal para pacientes externos

9 Atención en un centro de atención de enfermería especializada Servicios de rehabilitación Ambulancia Transporte Atención para los pies (servicios de podiatría) Equipos y Suministros Médicos Programas de Bienestar (p. ej., preparación física) Nuestro plan cubre hasta 100 días por año. No se requiere hospitalización previa. Días 1-20: copago de $0 por día Días : copago de $160 por día Copago de $10 para cada consulta de terapia ocupacional Copago de $10 para cada consulta de terapia fisica Copago de $10 para cada consulta de patología del habla y del lenguaje $200 de copago por cada viaje de ida. El copago de $200 no se aplica si usted es admitido en el hospital No está cubierto, a menos que otros medios de transporte pudieran poner en peligro su salud. Usted no debe pagar nada para cada consulta cubierta por Medicare de proveedores dentro y fuera de la red. 20% del costo del equipo médico duradero 20% del costo de los dispositivos protésicos cubiertos Usted no debe pagar nada para suministros para la diabetes Usted no debe pagar nada por la membresía en SilverSneakers. Visite para obtener más información.

10 Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos con receta para pacientes externos (Parte D de Medicare) NOTA: El costo compartido se puede cambiar dependiendo de la farmacia que elija y cuando entras en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos compartidos y las fases del beneficio por favor de llamar o acceder a nuestra Evidencia de cobertura en línea. 20% del costo para los medicamentos para quimioterapia de la Parte B 20% del costo para otros medicamentos de la Parte B Deducible: $220 anuales, que se aplican a los Niveles 2, 3, 4 y 5 Cobertura inicial Después de pagar el deducible anual, usted paga los siguientes copagos hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,700. Farmacia minorista preferida Medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1): Copago de $0 por medicamento con receta para un suministro para 30 días Copago de $0 por medicamento con receta para un suministro para 60 días Copago de $0 por medicamento con receta para un suministro para 100 días Medicamentos genéricos (Nivel 2): Copago de $7 por medicamento con receta para un suministro para 30 días Copago de $14 por medicamento con receta para un suministro Copago de $21 por medicamento con receta para un suministro Marca preferidos (Nivel 3): Copago de $30 por medicamento con receta para un suministro Copago de $60 por medicamento con receta para un suministro Copago de $90 por medicamento con receta para un suministro

11 Medicamentos no preferidos (Nivel 4): Copago de $80 por medicamento con receta para un suministro Copago de $160 por medicamento con receta para un suministro Copago de $240 por medicamento con receta para un suministro Especialidad (Nivel 5): Farmacia minorista estándar Medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1): Copago de $5 por medicamento con receta para un suministro para 30 días Copago de $10 por medicamento con receta para un suministro Copago de $15 por medicamento con receta para un suministro Medicamentos genéricos (Nivel 2): Copago de $12 por medicamento con receta para un suministro Copago de $24 por medicamento con receta para un suministro Copago de $36 por medicamento con receta para un suministro Marca preferidos (Nivel 3): Copago de $40 por medicamento con receta para un suministro Copago de $80 por medicamento con receta para un suministro Copago de $120 por medicamento con receta para un suministro

12 Medicamentos no preferidos (Nivel 4): Copago de $90 por medicamento con receta para un suministro Copago de $180 por medicamento con receta para un suministro Copago de $270 por medicamento con receta para un suministro Especialidad (Nivel 5): Pedido por correo Medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1): Copago de $0 por medicamento con receta para un suministro para 100 días Medicamentos genéricos (Nivel 2): Copago de $14 por medicamento con receta para un suministro Marca preferidos (Nivel 3): Copago de $60 por medicamento con receta para un suministro Medicamentos no preferidos (Nivel 4): Copago de $160 por medicamento con receta para un suministro Especialidad (Nivel 5): Centro de atención a largo plazo Usted paga el mismo costo compartido que en una farmacia minorista estándar.

13 Período sin cobertura Después de que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,700, usted recibirá cobertura limitada por parte del plan en ciertos medicamentos. Usted paga el 40% del precio por sus medicamentos de marca, además de una parte del costo de suministro, y el 51% del precio de los medicamentos genéricos hasta que los costos anuales de medicamentos que paga de su bolsillo alcancen los $4,950. Cobertura en situaciones catastróficas Después de que alcance el monto de $4,950 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos, usted paga el monto que sea superior, el coseguro del 5% (o $3.30) para un medicamento genérico o un medicamento que se trata como genérico y $8.25 para todos los demás medicamentos. Nota: Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacta el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Beneficios y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.