INSUFICIENCIA ADRENAL

Transcripción

1 INSUFICIENCIA ADRENAL DEFINICIÓN: Se caracteriza por un déficit de la secreción de esteroides adrenales, ya sea de causa primaria (enfermedad de Addison) o secundaria (hipotálamo-hipofisario) La primaria o enfermedad de Addison es causada por un desorden en la función adrenal. Se caracteriza por una baja producción de cortisol y altas concentraciones de ACTH plasmática. La secundaria es causada por un desorden en la función del hipotálamo o de la hipófisis. Se caracteriza por una baja producción de cortisol y concentraciones de ACTH normales o disminuidas. ENFERMEDAD DE ADDISON Se produce por un alteración primaria de la corteza adrenal que origina un cuadro clínico dependiente del déficit de la secreción de hormonas corticoadrenales. Incidencia: 0.45 casos por habitantes en Nueva Zelanda, 11.7 por habitantes en Italia. Ligero predominio en varones en la forma tuberculosa y un claro predominio femenino en la variante autoinmune. Edad promedio años, se observan edades más tempranas en los poliglandulares, donde hay otras patologías autoinmunes asociadas. Rara vez aparece en ancianos o en menores de 15 años. No hay predilección de razas. La morbilidad del proceso en la población adulta es de 0.04/1000. En general la morbimortalidad es debido a la falla o retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Si no se trata prontamente la crisis addisoniana puede conducir a la muerte del paciente.

2 Etiología: *70% autoinmune: predominio femenino, asociado a otras enfermedades autoinmunes. Interviene inmunidad humoral y celular. Se han observado anticuerpos contra varias enzimas de la esteroidogénesis (principalmente CYP21) y contra las 3 zonas de la corteza adrenal en un 60-75%. Primera evidencia es un aumento de la actividad de renina plasmática (ARP) con aldosterona normal (primero se afecta la zona glomerular). Varios meses o años después, se afecta la zona fasciculada.. Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia adrenal autoinmune (ISA) tiene una o más enfermedades autoinmunes asociadas, no así al revés. *infecciones. TBC: por diseminación hematógena, por destrucción gradual. La glándula aumenta de tamaño por infiltración inflamatoria y luego se produce la atrofia. Se observan calcificaciones en un 50%. Blastomicosis, Sepsis: gram negativos, Pseudomona, Proteus *tumorales: linfoma, metástasis (pulmón, mama) *amiloidosis *sarcoidosis *drogas: ketoconazol, tuberculostáticos, barbitúricos, inhibidores de la esteroideogénesis, fenitoína. *misceláneas: TVP, necrosis hemorrágica suprarrenal en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, enfermedades tromboembólicas, trombosis de la vena adrenal. *HIV: infecciones oportunistas, Sarcoma de Kaposi. La adrenal a menudo muestra adrenalitis necrotizante por citomegalovirus o mycobacterias. La insuficiencia adrenal es infrecuente el el HIV. Se necesita de una afectación mayor del 90% para que ella ocurra. Sin embargo, en un 8-14% de los pacientes se observa una inadecuada reserva adrenal, objetivada por el test de ACTH. Por otra parte, algunos pacientes con SIDA presentan síntomas de insuficiencia adrenal con cortisol normal o aumentado, dado que presentan una resistencia periférica a acción de los glucocorticoides por disminución de la afinidad de los receptores de GC tipo II (mecanismo desconocido). *síndrome antifosfolipídico *Hiperplasia suprarrenal congénita *Sme de Allgrove: ausencia de respuesta adrenocortical a la ACTH, con aldosterona normal *Adrenoleucodistrofia, alteraciones de la β oxidación.

3 Insuficiencia suprarrenal secundaria Causas. *supresión del eje hipotálamo hipofisario adrenal: exógeno o endógeno *tumores hipofisarios *silla turca vacía *metástasis *amiloidosis *craneofaringioma *infecciones: actinomicois, nocardiosis, TBC *síndrome de Sheehan *déficit aislado de ACTH *hipofisitis linfocítica autoinmune CLÍNICA Suele ser insidiosa y lentamente progresiva *alteraciones generales: debilidad muscular progresiva de predominio vespertino, generalizada. Pérdida de peso, malestar general, anorexia. *piel y mucosas: pigmentación parda, de preferencia en zonas descubiertas (cara y dorso de las manos) y en zonas muy pigmentadas (pliegues cutáneos de región palmar, aréolas mamarias y márgenes del ano). Pigmentación de la mucosa bucal (labios, lengua, encías, carrillo). Este fenómeno obedece al efecto producido por el exceso de ACTH y MSH, por lo que se observa en las formas primarias de insuficiencia. La hiperpigmentación puede no estar presente al inicio, ya que demora en aparecer. Disminución de la pilosidad axilar y pubiana, sobre todo en mujeres. Vitiligo *aparato circulatorio: disminución del volumen plasmático y del gasto cardíaco. Disminución de la TA, que se acentúa con la bipedestación y puede ocasionar síncope. La disminución de la TA produce un craving de sal (una mayor ingesta de sal). No sólo la deficiencia de mineralocorticoides contribuye a la hipotensión, también la de glucocorticoides, por disminución de la sensibilidad vascular a angiotensina II y noradrenalina, por disminución de la síntesis de renina, y aumento de prostaciclina I2. *aparato digestivo: hipoclorhidria, diarrea o constipación. En situaciones agudas: náuseas, vómitos y dolor abdominal. *riñón: disminución del flujo vascular renal, azoemia prerrenal y disminución de la capacidad de excretar agua libre, dado que el déficit de cortisol estimula la liberación de hormona antidiurética.

4 *sangre: anemia hipocrómica moderada, leucopenia con neutropenia, linfocitosis relativa, y tendencia a la eosinofilia absoluta. Esplenomegalia e hiperplasia del tejido linfoide. *sistema nervioso: síntomas de neuroglucopenia (por hipoglucemia), contracturas musculares en miembros inferiores, mialgias y artralgias. Nerviosismo, irritabilidad, apatía, disminución de la memoria, depresión. *sistema endocrino: aumento de la secreción de ACTH y MSH. En fases avanzadas impotencia en el varón y amenorrea en la mujer. *metabolismo: disminución de la gluconeogénesis, depleción del glucógeno hepático, hipoglucemia basal y disminución en la movilización y utilización de grasas. Hiponatremia e hiperpotasemia por déficit de mineralocorticoides, la hiponatremia también se observa por déficit de cortisol, debido al aumento en la secreción de antidiurética. La clínica de la insuficiencia adrenal secundaria es semejante a la primaria, con la diferencia que no hay hiperpigmentación, ni déficit de mineralocorticoides. La hipoglucemia es más frecuente en la forma secundaria, principalmente en el déficit aislado de ACTH. DIAGNÓSTICO *Clínica *Laboratorio hiponatremia: por aumento de HAD, disminución de la actividad bomba Na-K ATPasa y por disminución del filtrado glomerular, y déficit de mineralocorticoides Hiperpotasemia: por déficit de aldosterona hipercalcemia, urea alta. de HAD: por vol y Osm, alteración del clearence de agua libre. Anemia, en general normocítica, normocrómica Cortisol bajo, ACTH aumentado, CLU disminuido y 17 OH corticoesteroides en orina disminuidos (ISA primaria). Cortisol disminuído con ACTH normal o baja en ISA secundaria. Alodsterona disminuída o cerca del rango inferior en ISA primaria, con renina plasmática aumentada. Cortisol basal < 3 ng/ml es indicativo de IS, mayor de 19 la descarta, y entre estos valores debemos realizar Prueba de ACTH.

5 Prueba de ACTH: Se administran 250µg de ACTH EV o IM antes de las 10 AM, y se mide el cortisol basal, 30 o 60 min posteriores a la inyección. A los min de infusión de ACTH el cortisol aumenta entres 2-5 veces. Se espera un incremento que duplique las cifras del cortisol basal, que sea de al menos 18 µg/dl. En la ISA primaria la ACTH no estimula la liberación del cortisol, ya que la corteza es máximamente estimulada por la ACTH endógena. En la ISA secundaria el cortisol aumenta poco por la atrofia adrenocortical. Test corto de ACTH: 1 µg ACTH. Sirve para ISA parcial que puede no verse con el test standard de ACTH. En este test el dosaje a los 30 min es mejor que a los 60 min. Una respuesta normal excluye insuficiencia adrenal primaria pero no la secundaria de reciente comienzo. La ACTH se debe dosar al comienzo o al menos 24 hs después de la última dosis de hidrotisona, si no puede dar suprimida por efecto de la hidrotisona. Test prolongado de ACTH: sirve para diferenciar formas primarias de secundarias o terciarias porque la glándula atrófica en las secundarias o terciarias recobra la capacidad de secreción si es estimulada crónicamente. Se administra ACTH en infusión continúa por hs o IM cada 12 hs por 4-5 días. Se mide cortisol diario. Prueba de Hipoglucemia (ITT). Se administra U/kg de insulina corriente EV, cuando se logra glucemia 0.4 se mide cortisol 15, 30, 45, 60, 90 min. En ausencia de patología adrenal el cortisol aumenta al doble del basal. Prueba de metirapona: se administra 30 mg/kg de metirapona VO con la cena. La metirapona actúa bloqueando a la 11 hidroxilasa. Se mide 11 desoxicortisol y cortisol a las 8 AM. En pacientes normales el 11 desoxicortisol aumenta a 7 µg/dl; en ISA aumenta menos y está relacionado con la severidad de la insuficiencia. En pacientes con insuficiencia un aumento del 11 deoxicortisol es indicativo sólo si se encuentra junto con valores de cortisol < 8µ/dl. Este test es sensible para detectar formas parciales de insuficiencia adrenal. Prueba de CRH: Se utiliza para diferenciar insuficiencia secundaria de terciaria. Se administra CRH observándose la respuesta de ACTH. Si la ACTH sigue baja confirma ISA secundaria TAC abdomen: atrofia de la corteza adrenal y calcificaciones en TBC.

6 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: La enfermedad puede durar meses o años, el pronóstico es tórpido y conduce a la muerte si no se diagnostica a tiempo y se trata apropiadamente. TRATAMIENTO: Hidrocortisona VO mg/d administrándose de preferencia 80% a la mañana y 20% a la tarde. Fluorhidrocortisona mg/d en ISA primaria. En caso de stress, infecciones o fiebre duplicar la dosis de hidrocortisona. En caso de gastroenteritis administrar por vía parenteral (4mg, 1/2 ampolla de Decadrón ) hasta la recuperación. En caso de cirugía debe aplicarse 100 mg de hidrocortisona 1 hora antes de la cirugía, 100 durante y 100 cada 8 hs posterior a la misma. CRISIS ADRENAL Se caracteriza por el fallo súbito y global de la función corticosuprarrenal, en una situación de stress. Se puede dar tanto en pacientes con ISA primaria como secundaria o terciaria. Puede ocurrir en paciente con ISA crónica, que sufren una exacerbación aguda usualmente provocada por una cirugía o sepsis, como precipitarse en pacientes aparentemente sanos., que sufren por ejemplo de una hemorragia suprarenal bilateral, sepsis meningocóccica, trombosis venosa suprarrenal, complicaciones por el uso de anticoagulantes, etc. El abandono del uso crónico de corticoides es la causa más frecuente de ISA aguda. En EEUU se realizó una evaluación de los pacientes en UTI y se observó que de los pacientes con shock séptico demostrado un 19-54% presentaban insuficiencia adrenal. CLINICA: *gran debilidad *náuseas y vómitos *diarrea *dolor abdominal, que puede simular un abdomen agudo *deshidratación *hipotensión arterial que puede llevar al shock *manifestaciones neurológicas, encefalopatía, coma.

7 DIAGNÓSTICO Clínica: hipotensión e hiponatremia que no responde con las medidas habituales. Laboratorio: hiponatremia, hiperkalemia, hipoglucemia, acidosis. Medir cortisol previo a iniciar tratamiento. TRATAMIENTO Mantener vía aérea permeable. Reemplazo de volumen Corrección de las anormalidades hidroelectrolíticas: hipoglucemia (67%), hiponatremia (88%), hiperkalemia (64%), hipercalcemia (6-33%). Para la hipoglucemia suele necesitarse uso de dextrosa al 50%. Deben administrarse 100 mg de hidrocortisona en bolo EV y luego 300 a goteo en 24 hs o 100 cada 8hs. Buscar el factor desencadenante y tratarlo Cuando mejora el cuadro disminuir a hidrocortisona 50 mg cada 8hs por 48 hs, luego 75 mg/día y 50 mg/d VO. A los 3-4 días 30 mg/d. BIBLIOGRAFÍA 1) Insuficiencia adrenal D Lynn Loriaux, Walter J Mc Donald. Endocrinology. Tirad edition. Leslie De Groot ) Insuficiencia adrenal. David Orth y William Kovacs. Endocrinology ) Addison s Disease JCEM 86: ) Adrenal Insufficiency. The New England Journal of Medicine. Ocuber ) Addison s disease. David Orth. Up to date ) Adrenal Insufficiency and Crisis adrenal. EMedicine Journal. May 23.Vol 2 N ) Addison Disease.Sylvester O, Nagleber S. E Medicine Journal. April ) Autoinmune Adrenal Insufficiency and Autoinmune Polyendocrine Syndromes: Autoantibodies, autoantigens and their Applicability in Diagnosis and Disease Prediction. Endocrine Reviews. 23(3): ) Adrenal Crisis. Lisa kierkland y col. E Medicine Journal. Mayo