Cambios ECG Por Alteraciones Electrolíticas. Dr. Enrique Lelo de Larrea

Transcripción

1 Cambios ECG Por Alteraciones Electrolíticas Dr. Enrique Lelo de Larrea

2 Hipercalcemia

3 Hipercalcemia Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es acortado por una Hipercalcemia?

4 Hipercalcemia Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es acortado por una Hipercalcemia? La Fase 2 (Plateau) se acorta Disminuye el período refractario efectivo

5 Hipercalcemia

6 Hipercalcemia Qué resulta de este acortamiento de la fase 2?

7 Hipercalcemia Qué resulta de este acortamiento de la fase 2? Un Acortamiento del Intervalo QT

8 Hipercalcemia

9 Hipercalcemia Qué es el QT?

10 Hipercalcemia Qué es el QT? La distancia medida desde el inicio del QRS hasta el final de la Onda T

11 Hipercalcemia El Intervalo QT equivale a la duración de qué?

12 Hipercalcemia El Intervalo QT equivale a la duración de qué? De la Sístole Ventricular Mide la actividad eléctrica ventricular

13 Hipercalcemia La correlación entre: Duración del Intervalo QT Niveles de Calcio sérico Es lineal?

14 Hipercalcemia La correlación entre: Duración del Intervalo QT Niveles de Calcio sérico Es lineal? No, es impredecible

15 Hipercalcemia Porqué esta correlación no es linear?

16 Hipercalcemia Porqué esta correlación no es linear? Muchos factores la afectan: Edad Frecuencia cardíaca Género Drogas Electrolitos

17 Hipercalcemia Si el Intervalo QT se correlaciona con la FC Qué debemos hacer?

18 Hipercalcemia Si el Intervalo QT se correlaciona con la FC Qué debemos hacer? Calcular el QT QTc = QT corregido

19 Hipercalcemia QTc = QT/RR Cálculo del QTc (QT corregido) 1/3 QTc = QT X (FC/60) QTc = QT/ RR 1/2

20 Hipercalcemia QTc = QT/RR Cálculo del QTc (QT corregido) 1/3 QTc = QT X (FC/60) QTc = QT/ RR 1/2 O Usar NOMOGRAMAS

21 Hipercalcemia Nomograma de FC/QT Frecuencia Cardíaca Duración del QT

22 Hipercalcemia Para fines prácticos, Cuánto se considera que mide el Intervalo QT normalmente?

23 Hipercalcemia Para fines prácticos, Cuánto se considera que mide el Intervalo QT normalmente? 0.30 a 0.44 (0.45 en mujeres)

24 Qué es el QaT? Hipercalcemia

25 Hipercalcemia Qué es el QaT? Es el intervalo que se mide desde el inicio del QRS hasta el Ápex de la onda T

26 Hipercalcemia Qué es el QaT? Es el intervalo que se mide desde el inicio del QRS hasta el Ápex de la onda T También se acorta en la Hipercalcemia y correlaciona aún mejor.

27 Hipercalcemia Qué es el QaT? Es el intervalo que se mide desde el inicio del QRS hasta el Ápex de la onda T También se acorta en la Hipercalcemia y correlaciona aún mejor. Porqué?

28 Hipercalcemia La Hipercalcemia puede provocar que la rama descendente de la onda T tenga un descenso lento y gradual. En HC severas >16 md/dl la duración de la onda T puede aumentar y el Intervalo QT puede parecer normal

29 Trazos: Hipercalcemia

32 Hipercalcemia Trazos: Elevación del punto J

33 Hipercalcemia Trazos: Ondas J?

34 Hipercalcemia Trazos: Ondas de Osborne

35 Hipercalcemia Trazos: Hipercalcemia 14.7 Acortamiento del Intervalo QT, Ondas U prominentes (flechas) mas en las precordiales derechas

36 Hipercalcemia Trazos: El calcio se normalizó a 7.8 mg/dl., El intervalo QT ya no está acortado y las Ondas U son mucho menos prominentes

37 Hipercalcemia Resumen: La Hipercalcemia provoca en el ECG Acortamiento del segmento ST Acortamiento del Intervalo QT Acortamiento del Intervalo QaT Aumento de la duración de la onda T (Hipercalcemia severa) Aumento de la amplitud del complejo QRS Elevación del segmento ST Ondas T bifásicas Ondas T invertidas en derivaciones torácicas Ondas U prominentes Ondas J de Osborne Pregunta de rescate: Qué droga clásicamente acorta el intervalo QT?

38 Hipocalcemia

39 Hipocalcemia Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es afectado por una Hipocalcemia?

40 Hipocalcemia Qué fase del Potencial de Acción Cardíaco es afectado por una Hipocalcemia? La Fase 2 (Plateau) se prolonga

41 Hipocalcemia

42 Hipocalcemia Cuáles son las manifestaciones ECG características de la Hipocalcemia?

43 Hipocalcemia Cuáles son las manifestaciones ECG características de la Hipocalcemia? Prolongación del Intervalo QT como resultado del alargamiento del segmento ST

44 Hipocalcemia Cuáles son las manifestaciones ECG características de la Hipocalcemia? Prolongación del Intervalo QT como resultado del alargamiento del segmento ST 0.52 QTc para FC de 60 x = 0.39

45 Hipocalcemia La prolongación del Intervalo QT, Es proporcional al grado de Hipocalcemia?

46 Hipocalcemia La prolongación del Intervalo QT, Es proporcional al grado de Hipocalcemia? Si, aunque variable

47 Hipocalcemia Qué tanto puede excederse de lo normal un QT por Hipocalcemia?

48 Hipocalcemia Qué tanto puede excederse de lo normal un QT por Hipocalcemia? Hasta un 140% 0.52 QTc para FC de 60 x = X 0.4 = = 0.546

49 Hipocalcemia Qué se debe pensar si el QTc se prolonga mas allá del 140% de lo normal?

50 Hipocalcemia Qué se debe pensar si el QTc se prolonga mas allá del 140% de lo normal? Que se ha incorporado una Onda U En la Onda T

51 Hipocalcemia Qué se debe pensar si el QTc se prolonga mas allá del 140% de lo normal? Que se ha incorporado una Onda U En la Onda T Debes entonces medir El Intervalo QU

52 Hipocalcemia La Hipocalcemia Puede provocar cambios en la Onda T?

53 Hipocalcemia La Hipocalcemia Puede provocar cambios en la Onda T? No es común, ya que no afecta la Fase 3 del Potencial de Acción Cardíaco

54 Hipocalcemia Cambios descritos en la Onda T por Hipocalcemia Disminución del voltaje Aplanamiento Inversión terminal Ondas invertidas y profundas

55 Hipocalcemia La Hipocalcemia Puede provocar cambios en el segmento ST?

56 Hipocalcemia La Hipocalcemia Puede provocar cambios en el segmento ST? Rara vez, Elevación del segmento ST que puede Simular un IAM

57 Trazos: Hipocalcemia

58 Hipocalcemia Trazos: Calcio 5.3 mg/dl, QT 0.52

61 Hipocalcemia Trazos: Calcio 4.9 mg/dl

62 Hipocalcemia Trazos: T retrasada

63 Hipocalcemia Trazos: Calcio de 4.3 mg%, Ts aplanadas V5 y V6

64 Hipocalcemia Trazos: Calcio 1.8 mg% QT 0.56 Potasio 6.7 meq/lt

65 Hipocalcemia Resumen: La Hipocalcemia provoca en el ECG Alargamiento del segmento ST Retraso de la Onda T Prolongación del Intervalo QT Incorporación de Onda U Prolongación del Intervalo QU Cambios en la Onda T y segmento ST (raros) Pregunta de rescate: Qué droga clásicamente alarga el intervalo QT?

66 Hipercalemia

67 Hipercalemia La Hipercalemia es una de las emergencias metabólicas que se ven en Urgencias y que en forma aguda ponen en peligro la vida. Esta hipercalemia de riesgo vital es mas frecuentemente diagnosticada en pacientes con IRC o enfermedad renal en estadío terminal. Como quiera que sea, una hipercalemia significativa puede verse en pacientes con otras condiciones clínicas que incluyen a la cetoacidosis diabética, la insuficiencia adrenal, la toxicidad aguda por digital, la deshidratación severa que resulta en IRA y la asociada con medicamentos que afectan la función renal.

68 Hipercalemia Qué afecta la Hipercalemia inicialmente en el Potencial de Acción Cardíaco?

69 Hipercalemia Qué afecta la Hipercalemia inicialmente en el Potencial de Acción Cardíaco? Acelera la fase terminal de la Repolarización Ventricular

70 Hipercalemia A medida que el K sérico excede los 5.5 meq/l Cuáles son los primeros cambios ECG?

71 Hipercalemia A medida que el K sérico excede los 5.5 meq/l Cuáles son los primeros cambios ECG? La onda T: Se eleva Se estrecha Se hace picuda Es mas, hasta las Ts negativas de una HVI se pueden pseudo normalizar

72 Hipercalemia El diagnóstico ECG de Hipercalemia, Se puede hacer solo basado en los cambios de la onda T?

73 Hipercalemia El diagnóstico ECG de Hipercalemia, Se puede hacer solo basado en los cambios de la onda T? No, Aunque si son los primeros cambios en la HK Numerosas etiologías pueden modificar la T: Bradicardia, HVI, sobrecarga VI, EVC, Isquemia

74 Hipercalemia Cuando entonces Se puede hacer un Diagnóstico ECG de HK, basado solo en los cambios de la Onda T?

75 Hipercalemia Cuando entonces Se puede hacer un Diagnóstico ECG de HK, basado solo en los cambios de la Onda T? Cuando la concentración de K excede los 6.7 meq/l

76 Cambios en la P y el PR La Hipercalemia causa: progresiva del Potencial de Membrana Cardíaco en reposo de la velocidad de despolarización de la entrada de Na Hipercalemia del Potencial de Acción celular de la Conducción auricular y ventricular

77 Hipercalemia Cambios en la P y el PR Como el tejido miocárdico auricular es mas sensible a los efectos de la hipercalemia, Hay primero cambios en la P y el PR que en el QRS

78 Hipercalemia Cambios en la P y el PR Como el tejido miocárdico auricular es mas sensible a los efectos de la hipercalemia, Hay primero cambios en la P y el PR que en el QRS Aplanamiento de la Onda P Prolongación del Intervalo PR

79 Hipercalemia Cambios en la P y el PR Con K > 7.0 meq/l Amplitud de la onda P la duración de la onda P Con K > 8.0 meq/l La P desaparece Se suprime la Conducción SA y AV Latidos de escape Ritmo Ventricular

80 Hipercalemia Cambios en el QRS En que nivel de HK se hacen evidentes los cambios en el QRS?

81 Hipercalemia Cambios en el QRS En que nivel de HK se hacen evidentes los cambios en el QRS? Con K > 6.5 meq/l

82 Hipercalemia Cambios en el QRS Qué cambios ocurren en el QRS?

83 Hipercalemia Cambios en el QRS Qué cambios ocurren en el QRS? Ensanchamiento uniforme del QRS Se altera o enmascara si hay otros bloqueos

84 Hipercalemia Cambios en el QRS Algún Tip para diferenciar un QRS ancho por HK de un bloqueo de rama?

85 Hipercalemia Cambios en el QRS Algún Tip para diferenciar un QRS ancho por HK de un bloqueo de rama? Si hay BCRIHH: ver amplitud de S en V5-6 Si hay BCRDHH: ver amplitud del QRS en V1-2

86 Hipercalemia Aplanamiento de onda T Alargamiento del PR Ondas T picudas Ensanchamiento del QRS

87 Hipercalemia Hay cambios en el ST?

88 Hipercalemia Hay cambios en el ST? Muy raros Solo en hipercalemias muy severas Patrón de pseudo infarto (Mas en diabéticos nefrópatas con cetoacidosis) Por una despolarización ventricular no homogénea

89 Hipercalemia Hipercalemia hiper severa K > 10 meq/l QRS tan ancho que se mezcla con la T Onda sinusoidal tipo TV (Manifestación preterminal) K meq/l Asistolia o Fibrilación ventricular

90 Hipercalemia Patrón Sinusoidal

91 Hipercalemia Cambios ECG Niveles de K

92 Hipercalemia

93 Hipercalemia

94 Hipercalemia Caso real Insuficiencia Renal Crónica Hipercalemia 5.8

95 Hipercalemia Caso real Ts altas, estrechas y picudas en precordiales Insuficiencia Renal Crónica Hipercalemia 5.8

96 Hipercalemia Caso real Ts normalizadas Resolución de la Hipercalemia 4.2

97 Otro caso real Hipercalemia Hipercalemia 6.7

98 Hipercalemia Otro caso real Ts poco estrechas y picudas, QRS normal Hipercalemia 6.7

99 Hipercalemia Un caso mas IRC, Hipercalemia 7.7 meq/l Ritmo Idioventricular?

100 Hipercalemia Un caso mas P? IRC, Hipercalemia 7.7 meq/l Ritmo Idioventricular? Ts picudas y QRS ancho uniforme

101 Hipercalemia Un caso mas IRC, Hipercalemia 7.7 meq/l Gluconato de calcio IV Aparecen las Ps, QRS menos ancho

102 Hipercalemia Un caso mas IRC, Hipercalemia 7.7 meq/l Normocalemia, 4.9 meq/l

103 Hipercalemia Caso 1 Hipercalemia de 8.4 meq/l

104 Hipercalemia Caso 1 Hipercalemia de 8.4 meq/l Ritmo sinusal, Ondas T prominentes V1-3, Inversión de ondas T en cara inferior y V4-6 (previas), Bloqueo AV de 1 y mínimo ensanchamiento del QRS

105 Hipercalemia Caso 1 Normocalemia Con tratamiento: Las Ts, el QRS y el bloqueo se normalizan, persiste la isquemia inferolateral

107 Hipercalemia Caso 2 Hipercalemia de 8.0 meq/l No hay Ps, hay Ts altas y picudas, QRS discretamente ancho y pausas largas (problema de conducción)

108 Hipercalemia Caso 2 El K disminuyó a 6.7 meq/l Aparecen las Ps, ritmo sinusal, las Ts siguen prominentes pero menos

109 Hipercalemia Caso 2 Dialisis y Normocalemia Las Ts se normalizan y el QRS se estrecha

111 Hipercalemia Caso 3 Hipercalemia de 8.0 meq/l Ondas P apenas perceptibles, Disociación AV, escape de la Unión, ondas T poco picudas, duración del QRS normal.

112 Hipercalemia Caso 3 Tratamiento, K bajó a 6.6 meq/l Regresa el Ritmo Sinusal, aumenta amplitud de ondas P, persite bloqueo pero de 1, sin cambios en las Ts

113 Hipercalemia Caso 3 Normocalemia Porqué ahora las Ts son negativas en la cara lateral?

114 Hipercalemia Caso 3 Normocalemia Porqué ahora las Ts son negativas en la cara lateral? Las Ts se pseudo normalizaron durante la Hipercalemia

115 Hipercalemia Caso 4 H 29 a., IRC, debilidad y disnea Ritmo ventricular irregular con complejos anchos, sin una distinguible actividad auricular regular, Ritmo Sinoventricular.

116 Hipercalemia Caso 4 Se inicio tratamiento empírico para HiperK, el K 7.6 meq/l 1 hora después, ritmo sinusal, se estrecho el QRS y las T algo picudas. Extras auriculares. Se metió a diálisis.

117 Hipercalemia Caso 4 Después de la dialisis, Normocalemia. Se normalizó la P, pocos cambios con el 2 ECG

118 Hipercalemia Caso 5 Mujer 54 a, IRA, K 7.9 meq/l FC 105 por min., QRS anchos, sin actividad auricular distinguible. Ritmo sinusoidal.

119 Hipercalemia

120 Hipercalemia TABLE 1 -- TABLE 1. Electrocardiographic Manifestations of Serum Hyperkalemia Relative to Serum Potassium Level Serum Potassium Level Mild hyperkalemia meq/l Moderate hyperkalemia meq/l Severe hyperkalemia >8.0 meq/l Expected ECG Abnormality Tall, tent-shaped ("peaked") T-waves with narrow base, best seen in precordial leads Peaked T-waves Prolonged PR interval Decreased amplitude of P-waves Widening of QRS complex Absence of P-wave Intraventricular blocks, fascicular blocks, bundle branch blocks, QRS axis shift Progressive widening of the QRS complex resulting in bizarre QRS morphology Eventual "sine-wave" pattern (sinoventricular rhythm), VF, asystole

121 Hipocalemia

122 Hipocalemia Qué afecta la Hipocalemia en cuanto a los Potenciales?

123 Hipocalemia Qué afecta la Hipocalemia en cuanto a los Potenciales? Aumenta el potencial de membrana cardíaco Aumenta la duración del Potencial de acción Aumenta la duración del Período Refractario

124 Hipocalemia Cuáles son las anormalidades ECG características de la Hipocalemia?

125 Hipocalemia Cuáles son las anormalidades ECG características de la Hipocalemia? Es una TRIADA (en el 80% de los casos con K < 2.7 meq/l Disminución de la amplitud de la onda T Depresión del segmento ST (0.5 mm o mas) Aparición de ondas U amplitud > 1 mm

126 Hipocalemia Cuál es la secuencia de presentación de las alteraciones ECG en la Hipocalemia?

127 Hipocalemia Cuál es la secuencia de presentación de las alteraciones ECG en la Hipocalemia? 1. Disminución amplitud onda T 2. Depresión del ST 3. Ondas U prominentes

128 Hipocalemia Qué es una Onda U?

129 Hipocalemia Qué es una Onda U? Deflexión + más pequeña después de T Mejor vista en precordiales derechas V2-3 Unión de T y U con muesca (aún se puede medir el QT)

130 Hipocalemia Qué es una Onda U? En casos SEVEROS: T y U se fusionan El QT parece prolongado Mejor se mide el Intervalo QU Ondas U gigantes (K < 2.5) pueden confundirse con Ts picudas

131 Hipocalemia Puede haber otras alteraciones ECG?

132 Hipocalemia Puede haber otras alteraciones ECG? Arritmias ventriculares: TV, FV, T de P + predisposición si hay HipoMg concomitante Alteraciones de la P y el PR Aumento amplitud y duración de onda P Aumento duración del Intervalo PR

133 Hipocalemia Puede haber otras alteraciones ECG? En casos muy SEVEROS: QRS uniformemente ancho Depresión del Segmento ST Inversión de la Onda T Arritmias Auriculares (TAP, TAM, FA, FLA) Por aumento de la automaticidad de marcapasos ectópicos.