La ecografía es un procedimiento con una elevada exactitud diagnóstica en el estudio de numerosas

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1 MESA DEBATE DE ECOGRAFÍA DIGESTIVA Dr. Mariano Gómez Rubio Hospital Universitario de Getafe Getafe-Madrid Papel de la ecografía en el manejo del paciente con hipertensión portal. Ecografía en escala de grises La ecografía es un procedimiento con una elevada exactitud diagnóstica en el estudio de numerosas alteraciones digestivas, entre ellas la hipertensión portal. La aproximación al diagnóstico de este síndrome puede realizarse mediante diferentes procedimientos. De ellos, la ecografía es una técnica fiable, no invasiva, rápida y barata. Además, con la valoración hepática, permite identificar con frecuencia la causa de la hipertensión portal y diagnosticar complicaciones asociadas (carcinoma hepatocelular, etc.). El estudio ecográfico en escala de grises, que es la modalidad básica, se complementa con la metodología Doppler que indica la presencia, dirección y características de los flujos sanguíneos. Todas estas razones, indudablemente, justifican la utilización de la ecografía como método de primera elección en la evaluación de los pacientes con sospecha diagnóstica y en el seguimiento de la hipertensión portal. Anatomía ecográfica normal La vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentérica superior y esplénica, afluyendo a esta última la vena mesentérica inferior, de una menor importancia. Los vasos portales se identifican fácilmente con los ultrasonidos. La luz vascular es anecoica y la pared muestra una elevada ecogenicidad. En los cortes realizados siguiendo el eje longitudinal aparecen con morfología tubular, pudiéndose obtener secciones transversales u oblicuas. En el calibre de los vasos portales se utiliza el diámetro medido entre las paredes internas de las venas. La vena porta se explora mediante cortes sagitales, longitudinales y oblicuos, realizados en el cuadrante superior derecho del abdomen por vía subcostal e intercostal. En su origen se localiza posterosuperior al páncreas, dirigiéndose en dirección craneal y lateral derecha, hasta alcanzar el hilio hepático, donde se encuentra en situación anterior a la vena cava. La bifurcación portal, que se produce a nivel del hilio, se explora mediante cortes oblicuos subcostales. Colocando el transductor en los espacios intercostales, se puede explorar tanto la vena porta como las estructuras vecinas, fundamentalmente la vía biliar extrahepática y la arteria hepática. La vena porta normal presenta un diámetro máximo de 13 mm. La vena esplénica, que procede del hilio esplénico discurre en dirección transversal desde el hipocondrio izquierdo hacia el hígado, dorsal y cranealmente al páncreas. La vena mesentérica superior, situada en su origen lateral a la arteria del mismo nombre y anterior a la aorta, asciende en dirección a la vena esplénica, desplazándose ligeramente hacia la derecha hasta situarse en el plano de la vena cava inferior. Se pone de manifiesto en un corte sagital epigástrico, algo oblicuo hacia el flanco derecho. El máximo calibre normal de las venas esplénica y mesentérica superior es de 10 mm. La vena mesentérica inferior se observa como una estructura tubular a la izquierda de la línea media, que se dirige al encuentro de la vena esplénica a nivel de la cola del páncreas. Ecográficamente, el bazo es un órgano de morfología ovalada y bordes lisos, con ecogenicidad homogénea de grado intermedio y que comparativamente es similar o ligeramente inferior a la del hígado y superior a la del riñón. El método más simple para medir su tamaño es el diámetro bipolar, es decir, el diámetro máximo obtenido siguiendo el eje longitudinal del órgano, con- 2 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

2 siderándose normal hasta 13 cm. Para cuantificar de forma más exacta su tamaño, es recomendable determinar la superficie de corte, siendo normal un área de hasta 60 cm 2. Semiología ecográfica de la hipertensión portal Como consecuencia de la hipertensión portal se producen alteraciones fisiopatológicas, cambios anatómicos tanto en la vascularización portal como en el bazo y complicaciones. La mayor parte de estas alteraciones pueden valorarse mediante los ultrasonidos (Tabla 1). Tabla 1: Diagnóstico de la hipertensión portal mediante ecografía en escala de grises Valoración de los vasos portales - Aumento de calibre - Permeabilidad - Otros: cinética respiratoria Circulación colateral portosistémica Datos complementarios - Esplenomegalia - Ascitis Signos accesorios - Derrame pleural - Varices vesiculares - Varices esofágicas Valoración de los vasos portales La dilatación de los vasos portales es uno de los signos ecográficos más importantes de hipertensión portal. Presenta una elevada especificidad (70-100%) aunque menor sensibilidad (40-60%). Desde el punto de vista del pronóstico, se ha demostrado una menor supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática en grado funcional Child-Pugh A y porta con calibre mayor de 15 mm. La ecografía es la técnica de elección en la valoración inicial de la permeabilidad de los vasos portales, alcanzándose en el uso conjunto con la tecnología Doppler una sensibilidad y especificidad del 83 y 93%, respectivamente. La trombosis de la vena porta es la más frecuente de las trombosis, siendo la cirrosis hepática un importante factor predisponente. Cuando sobre la cirrosis se desarrolla un carcinoma hepatocelular, su frecuencia se incrementa de forma muy importante hasta al menos un 30%. La oclusión vascular aparece habitualmente como una imagen ecogénica en la luz venosa y origina hipertensión portal prehepática. Otros hallazgos característicos son la dilatación venosa en la porción proximal a la obstrucción o la imposibilidad de identificar la porta. Con los ultrasonidos se puede sospechar la naturaleza benigna o maligna de la trombosis portal, ya que cuando existe extensión intraluminal directa del tumor o el trombo produce una importante dilatación portal se establece la malignidad del trombo. La ecografía con Doppler y el uso de contrastes obtiene una mayor sensibilidad no solo para el descubrimiento de la trombosis portal sino también para establecer la naturaleza benigna o maligna de la trombosis. 3 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

3 Cuando la trombosis portal se produce en la infancia o tiene una larga evolución (al menos de 3 a 12 meses) se puede asistir a la reorganización y subsiguiente recanalización del trombo, con el desarrollo de circulación colateral venosa periportal, lo que se denomina cavernomatosis portal. Su diagnóstico ecográfico se basa en la no existencia de imagen de vena porta extrahepática genuina, que se ve sustituida por múltiples canales vasculares arrosariados en y alrededor de una vena porta estenosada o trombosada. La trombosis de la vena esplénica es una causa infrecuente de hipertensión portal, siendo habitualmente la etiología responsable las enfermedades pancreáticas neoplásicas o inflamatorias. En el sujeto sano, el flujo en los vasos portales no es continuo, sino que muestra notables oscilaciones en la presión (y como consecuencia el diámetro) de los vasos portales en diversas situaciones fisiológicas, como los movimientos respiratorios. La inspiración profunda mantenida produce en el sujeto sano, en relación a la espiración, un incremento del diámetro de la venas esplénica y mesentérica superior mayor del 50%. En la cirrosis con hipertensión portal, las variaciones debidas a los movimientos respiratorios son menores o inexistentes, hallazgo que puede presentar una sensibilidad diagnóstica del 80% y especificidad del 100%. La mayor utilidad de la cinética respiratoria ocurre en los casos en los que los vasos tengan un calibre situado en el límite alto de la nomalidad. Descripción de la circulación colateral portosistémica Con el incremento de la presión portal por encima de los 10 mmhg comienza a formarse la circulación colateral, que se desarrolla mediante la apertura, remodelación y dilatación de canales vasculares embrionarios que unen la circulación venosa portal con la sistémica. Este fenómeno tiene una gran importancia y sus consecuencias clínicas difieren según cuales sean las colaterales formadas. La demostración de circulación colateral constituye el hallazgo más específico para el diagnóstico ecográfico de hipertensión portal, aunque contrasta con una sensibilidad claramente inferior (40-80%). Además, la descripción de la circulación colateral valora la intensidad de la hipertensión portal, de forma que se detecta un mayor número de vías portosistémicas en los pacientes con mayor gradiente de presión venosa hepática. La vena gástrica izquierda es la responsable fundamental de la aparición de las varices esofágicas. En la exploración ecográfica, la vena gástrica izquierda se identifica en un corte parasagital a nivel de la aorta, con cierto grado de oblicuidad si es necesario, como una estructura tubular que se extiende desde la zona de la confluencia espleno-portal hasta la unión esofagogástrica. El criterio más importante para definirla como patológica es el aumento de su calibre (? 5 mm), que se describe, según las series, en el 39,89% de los casos. Está en relación directa con el tamaño de las varices esofágicas. Otras características patológicas menos trascendentes son la visualización de todo su trayecto (o al menos del extremo cercano a la unión esófagogástrica) o que adopte un curso tortuoso. Las venas gástricas cortas sólo se identifican en el 10% de los casos de hipertensión portal. En número de 4 ó 5, drenan el fundus y la porción proximal de la curvadura mayor gástrica, llegando a la vena esplénica o a alguna de sus tributarias hiliares a través del ligamento gastroesplénico. Ecográficamente se describen como estructuras tubulares situadas en la vecindad del hilio esplénico. La vena paraumbilical, se descubre con los ultrasonidos en una tercera parte de los pacientes con hipertensión portal. Se explora en un corte parasagital derecho realizado a nivel de la vena cava, como una estructura vascular con diámetro medio de 4 mm que se extiende desde la ra- 4 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

4 ma izquierda de la porta, pasando por el interior del ligamento redondo y la pared abdominal, hasta finalizar en el ombligo, o más raramente, en la vena ilíaca externa. En los cortes transversales se muestra como una imagen anecogénica redondeada u oval, situada en el seno de la grasa ecodensa del ligamento falciforme, entre los segmentos III y IV del lóbulo hepático izquierdo, dando lugar al denominado "signo de la diana". La vena esplenorenal se describe como una formación tubular de unos 10 mm de diámetro situada entre el hilio esplénico y el riñón izquierdo. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con circulación colateral esplenorenal suelen presentar más frecuentemente encefalopatía hepática, aunque parece existir una menor probabilidad de aparición de varices esofágicas gruesas. Otras colaterales, como las que se forman con la venas mesentéricas superior e inferior, venas pancreáticoduodenales y plexos hemorroidales son menos frecuentes y poco o nada valorables con la ecografía abdominal en escala de grises. Datos complementarios En el 30-90% de los pacientes con cirrosis hepática existe esplenomegalia y es un signo de sospecha, aunque no de certeza, de hipertensión portal. La ecografía es el método diagnóstico para la valoración del tamaño esplénico. El tamaño del bazo tiene, además, valor pronóstico en la cirrosis hepática. Se ha demostrado que los pacientes con grado funcional A de Child-Pugh que presentan un diámetro bipolar mayor de 145 mm tienen una menor supervivencia. Además, los enfermos en los que el bazo aumenta su diámetro anualmente al menos 1 cm tienen un mayor riesgo de desarrollo y progresión del tamaño de las varices así como de descompensaciones debidas a la hipertensión portal. En los pacientes con hepatopatía la aparición de ascitis es un dato que sugiere fuertemente el desarrollo de hipertensión portal. La ecografía constituye el método complementario de elección, permitiendo apreciar una cantidad de líquido ascítico tan reducida como 100 ml. Sin embargo no puede olvidarse que la ascitis, aún en el cirrótico puedes responder a distintas etiologías. La ascitis típica de la hipertensión portal se aprecia como una colección anecoica que se distribuye de forma uniforme en la cavidad peritoneal entre las estructuras abdominales. El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, en relación tanto con la hipertensión portal como con la hipoalbuminemia, debe hacer pensar que la causa es, frente a otras etiologías, la cirrosis. El diagnóstico diferencial ecográfico de la ascitis con otras entidades (hemoperitoneo, hidrops vesicular, bilomas, abscesos intraabdominales, etc.) suele resultar fácil. Signos accesorios de hipertensión portal Habitualmente, el derrame pleural en el paciente cirrótico es una manifestación más de la hipertensión portal. Suele acumularse en el espacio pleural derecho o ser bilateral y generalmente se asocia a ascitis. En el estudio ecográfico abdominal resulta fácilmente identificable como una colección anecoica situada cranealmente al diafragma. Debe diferenciarse de las colecciones intrabdominales líquidas (subfrénicas, subcapsulares hepáticas, etc) o las subcapsulares hepáticas. La circulación colateral biliar aparece en forma de varices vesiculares y menos veces a nivel de la vía biliar común ocasionando la biliopatía hipertensiva. Suele aparecer en los casos de trombosis portal. Su apariencia ecográfica es la de múltiples imágenes hipoecogénicas redondeadas unidas entre si con aspecto tubular o serpentiforme, situadas en la pared vesicular. En estos hallazgos obligan al diagnóstico diferencial con los procesos inflamatorios y tumorales mediante Doppler. Ya 5 SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012

5 que la ecografía consigue valorar con frecuencia la porción esofágica intraabdominal, se ha propuesto la utilización de los ultrasonidos en la detección de las varices esofágicas. Diagnóstico ecográfico de los tipos poco frecuentes de hipertensión portal La obstrucción del drenaje venoso hepático, clásicamente denominada síndrome de Budd-Chiari, es una causa rara de hipertensión portal. La ecografía en escala de grises y Doppler es el procedimiento diagnóstico de primera línea, llegándose en al menos el 75% de las ocasiones a un diagnóstico fiable. Las imágenes más específicas son la existencia de trombosis, estenosis o sustitución de la imagen vascular por cordones fibrosos a veces parcialmente recanalizados, a nivel de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior. También se describen, aunque son datos inespecíficos, esplenomegalia, heterogenicidad del parénquima hepático, colaterales intrahepáticas, hipertrofia del lóbulo caudado, ascitis y colaterales extrahepáticas. Recientemente se ha propuesto el aumento del calibre por encima de 3 mm de la vena caudada como un nuevo elemento diagnóstico. La conjunción de los datos más específicos junto con la hipertrofia del lóbulo caudado alcanza el mayor valor predictivo con una especificidad del 100%. La ecografía en la valoración de la permeabilidad de los shunts portosistémicos La realización de shunts portosistémicos se utilizan generalmente en las complicaciones de la hipertensión portal refractarias al tratamiento habitual, fundamentalmente en la hemorragia por varices esofagogástricas. Clásicamente se efectuaban de forma quirúrgica, pero esta modalidad en la actualidad se encuentra en desuso. En las últimas décadas se ha impuesto el TIPS (Tranjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt). Con los ultrasonidos la prótesis del TIPS se aprecia como una imagen tubular con alta ecogenicidad de la pared que une la porta o una de sus ramas con una suprahepática. Sin embargo, la escala de grises realiza una valoración incompleta y el uso del Doppler resulta imprescindible para el estudio de los flujos sanguíneos en la comprobación de la permeabilidad del shunt. La permeabilidad de los shunts quirúrgicos se valora en la confluencia de los vasos, descartando la existencia de contenido intravascular ecogénico, dilatación proximal a la vena que se ha anastomosado al vaso portal o circulación colateral. REFERENCIAS 1. Berzigotti A, Piscaglia F. Ultrasound in Portal Hypertension. Part 1. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2011; 32: Berzigotti A, Piscaglia F, and the EFSUMB Education and Professional Standard Committee. Untrasound in Portal Hypertension - Part 2 and EFSUMB Recommendations for the performance and reporting of ultrasound examination in portal hypertension. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2012; 33: Gómez Rubio M, de Cuenca Morón B. Ecografía en escala de grises en el diagnóstico de la hepatopatía difusa e hipertensión portal. En: Asociación Española de Ecografía Digestiva, ed. Tratado de Ultrasonografía Abdominal. 1ª Ed. Editorial Díaz de Santos. Madrid 2010; Sanyal AJ, Bosch J, Blei A, Arroyo V. Portal hypertension and its complications. Gastroenterology 2008; 134: SED 2012 Bilbao, 2 al 5 de junio de 2012