Revisión de tema. Gustavo Raichholz, Sebastián Giménez, José Luis Sañudo. Introducción

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1 Revisión de tema HIDROENEMA TC: UTILIDAD E INDICACIONES EN LA PRÁCTICA COTIDIANA Gustavo Raichholz, Sebastián Giménez, José Luis Sañudo Abstract Hydroenema CT is a hybrid technique that combines the administration of endorectal negative contrast agent and high resolution images of the abdomen and pelvis, acquired preferably with a multidetector CT scanner after intravenous contrast injection. The two interfaces produced by the low density of water into the lumen, the colon wall staining after intravenous contrast injection, and the low density of the pericolonic fat form a double contrast that enables the detection of slight thickening of tumors. This technique is currently indicated to find colonic cancer after an incomplete colonoscopy; when there are contraindications to colonoscopy; in cases of CT initial findings of hepatic metastases; when elder patients present colonic symptoms; or in pre-surgical TNM clinical staging. The performance of this test for neoplasm diagnosis is estimated to have a sensitivity of 98.6% and a negative predictive value of 99.1%. Pre surgical TNM clinical staging also has an excellent sensitivity. Key words: Hydroenema CT, colonic cancer, staging. Resumen El hidroenema TC es una técnica hibrida que combina un agente de contraste negativo administrado por vía endorectal e imágenes de abdomen y pelvis de alta resolución adquiridas preferentemente con un tomógrafo multidetector y tras la administración de contraste endovenoso. El doble contraste que forman las interfaces que se producen por la hipodensidad del agua en la luz, la pared del colon con tinción tras la administración de contraste endovenoso y la hipodensidad de la grasa pericolonica permiten la detección de pequeños engrosamientos tumorales. Las indicaciones actuales de dicha técnica son la búsqueda de un cáncer cólico en el caso de sintomatología digestiva después de una colonoscopía incompleta o en casos de contraindicaciones a la colonoscopia, el hallazgo inicial en tomografía de metástasis hepáticas, pacientes añosos o frágiles con sintomatología cólica y en la evaluación pre-quirúrgica de un cáncer para realizar una estadificación clínica TNM. La performance de este examen para el diagnóstico de una neoplasia se estima con una sensibilidad del 98,6% y un valor predictivo negativo de 99,1%. La estadificación pre-quirúrgica clínica TNM tiene una excelente sensibilidad. Palabras clave: Hidroenema TC, cáncer colon, estadificación. Introducción Existen en la actualidad dos técnicas de exploración tomodensitometricas del colon. Si bien ambas tienen sus fundamentos en una distensión del colon permitiendo el análisis de la luz y de la pared, cada una posee formas de realización e indicaciones diferentes. El coloscanner al agua, también denominado hidroenema TC, es una técnica que utiliza una repleción hídrica de la luz cólica asociada a una inyección de contraste endovenoso. Este examen se recomienda en un contexto carcinológico: búsqueda de un cáncer colo-rectal clínicamente sospechado, hallazgos en tomografía de metástasis hepáticas o evaluación pre-quirúrgica. El coloscanner al aire, todavía denominada colonoscopia vir- Datos de contacto: Gustavo Raichholz. Diagnóstico por Imágenes Junín - Santa Fe Capital. gustavo-raichholz@hotmail.com Recibido: 12 de agosto de 2013 / Aceptado: 15 de septiembre de 2013 Received: August 12, 2013 / Accepted: September 15, Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

2 tual, se realiza con una distensión del colon con aire o C0² y sin la administración de contraste endovenoso. El objetivo es la detección de pólipos en el cuadro de screening o despistaje de lesiones precancerosas. Desarrollo El hidroenema TC es una técnica hibrida que combina la administración de una agente de contraste neutro (agua) por vía endorectal e imágenes de abdomen y pelvis de alta resolución. Se efectúa con la inyección de contraste endovenoso y preferentemente con tomógrafos multidetectores. Los voxeles isotrópicos permiten obtener imágenes con reconstrucciones de alta calidad para mejorar la detección y localización de anomalías del marco cólico. El doble contraste que aporta la técnica del hidroenema TC proporciona una adecuada visualización de la pared del colon, posibilitando entre otras cosas el análisis del crecimiento local de tumores. Esto es debido a que la evaluación de la zona tumoral mejora notablemente por el doble contraste que forman las interfaces que se producen por el agua en la luz del colon, la pared realzada con el contraste intravenoso y la grasa pericolonica. Como la pared del colon distendida es muy fina, este método es muy sensible en la detección de áreas de engrosamientos parietales que superen un espesor de 3 o 4 mm (1). El hidroenema TC tiene como principal objetivo el diagnóstico o evaluación pre-quirúrgica del cáncer de colon. Permite precisar su topografía, apreciar su tamaño, extensión y la búsqueda de localizaciones secundarias (hepáticas, ganglionares, mesentérica o pulmonares). El análisis global del abdomen es otra ventaja de esta técnica, ya que la detección de metástasis a distancia tiene un alto impacto en la estrategia terapéutica (2). Preparación del paciente y técnica del examen La preparación digestiva puede estar reducida a un enema evacuador distal horas antes del examen para mejorar el confort del paciente. La presencia de residuo propio no dificulta la interpretación de las imágenes (Fig. 1). El hidroenema TC puede ser realizado sin problemas en un paciente no preparado. El examen se inicia con la introducción de una sonda Foley por vía endorectal, insuflando el balón en función de la continencia anal del paciente (habitualmente con 20 a 50 ml de agua). La sonda es conectada por una tubuladura a un frasco conteniendo de un litro y medio a dos litros de agua tibia en posición de altura (Fig. 2). Para evitar los espasmos del colon, es posible administrar una o dos ampollas de Hioscina N-Butilbromuro (20mg/ml) minutos antes del comienzo del examen. Una adquisición sin contraste endovenoso y preferentemente bajas dosis es realizada en primer término, permitiendo descartar un neumoperitoneo o perforación intestinal no sospechada y evaluar la densidad hepática espontanea. Luego se administra el agua tibia que suele pasar rápidamente (aproximadamente 3 minutos) sin necesidad de movilizar al paciente, que permanece en decúbito dorsal. Una segunda adquisición es realizada tras la administración de contraste iodado endovenoso (entre 100 y 120 ml a un debito de 3 ml/seg) en una fase portal, 70 a 80 segundos después de comenzada la inyección. La duración del examen se calcula en aproximadamente 10 minutos Indicaciones Las indicaciones actuales son la búsqueda de un cáncer de colon en el caso de sintomatología digestiva (trastornos del tránsito, dolores abdominales, rectorragia), después de una colonoscopía incompleta o en los casos de contraindicaciones a la colonoscopia, el hallazgo inicial en tomografía de metástasis hepáticas (en un examen abdominal realizado por otra razón), pacientes añosos o frágiles con sintomatología cólica y en la evaluación pre-quirúrgica de un cáncer de colon para realizar una estadificación clínica T-N-M (ctnm). Contraindicaciones La mayor contraindicación es la presencia de un síndrome oclusivo. Los antecedentes de alergia grave a los productos de contraste endovenoso y la insuficiencia renal son factores limitantes. No Vol. 3 / Nº 8 - Agosto

3 obstante, en estos casos, una exploración sin contraste puede ser realizado debido que los engrosamientos parietales de origen tumoral suelen verse hiperdensos espontáneamente con respecto a la hipodensidad del agua. La performance de la técnica sin contraste no ha sido evaluada en grandes series. La incontinencia anal puede complicar el examen, pero generalmente es compensada con una buena insuflación del balón de la sonda rectal. Resultados El análisis se hace sobre una estación de trabajo estándar sin la necesidad de programas específicos. El aprendizaje de lectura y semiología suele ser rápido. Una distensión completa y adecuada del colon es una premisa primordial antes de la evaluación. Un segmento colapsado o no completamente distendido crea problemas en la detección de pequeños engrosamientos parietales o pólipos, pudiendo determinar falsos negativos. Es sumamente importante una correcta distensión del colon sigmoideo ya que las mayorías de los canceres se localizan a dicho nivel. Al estado normal el diámetro del colon aumenta gradualmente siendo aproximadamente de 3 a 5 cm en el colon sigmoideo hasta 6 a 8 cm en el ciego. El espesor de la pared varía entre 3 a 4 mm y se visualiza como una fina línea hiperdensa homogénea debido al realce tras la administración del contraste endovenoso (Fig. 3). Las haustras y pliegues son bien visualizados. Una lesión cólica se traduce por un engrosamiento parietal local con realce neto y por lo general de manera heterogénea después de la inyección de contraste endovenoso (Fig. 4). La lesión puede ser vegetante (Fig. 5), anular más o menos circunferencial (Fig. 6) y polipoidea (Fig. 7). Puede estar asociada o no a una estenosis digestiva (3-5). Sus dimensiones y su situación en el cuadro cólico Fig. 1: Hidroenema TC sin preparación digestiva. Normalmente la diferenciación entre una lesión parietal vegetante o anular (flecha) del colon es fácil de realizar con restos de material fecal (doble flecha), los cuales suelen presentar aspecto moteado con burbujas de aire en su interior. Fig. 2: Elementos necesarios para la realización de un Hidroenema TC. Sonda Foley; tubuladura conectada a un frasco conteniendo aproximadamente 1,5 a 2 litros de agua. 10 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

4 Fig. 3: Hidroenema TC. Pared del ciego normal. Correcta distensión hídrica del ciego y colon ascendente. La pared mide entre 3-4 mm, es de aspecto regular y presenta refuerzo homogéneo tras la administración de contraste endovenoso (flecha). La diferencia de contraste que se produce por la hipodensidad del agua intraluminal, la pared que realza y la baja densidad del tejido graso peridigestivo permite diagnosticar pequeños engrosamientos parietales. pueden ser definidas, como así mismo la eventual afectación de un órgano de la cavidad abdominal. Las performances de este examen para el diagnóstico de una neoplasia ha sido validad por dos estudios prospectivos que reportaron una sensibilidad del 98,6% y un valor predictivo negativo de 99,1% (5-6). Una vez diagnosticado el cáncer cólico, el hidroenema TC, permite establecer el grado de infiltración de la pared, de los tejidos circundantes y de los órganos vecinos. De esta forma se puede lograr una estadificación clínica tumoral basándose en criterios T y N, con estudios que han mostrado alta sensibilidad y especificidad (1, 3, 4, 5). La grasa pericólica resulta de gran ayuda en esta estadificación local pues nos da la clave del diagnóstico diferencial entre el grupo T1-T2 y el T3. La diferenciación entre T1 y T2 no puede ser realizado, ya que con esta técnica no hay ningún signo fiable para distinguir la infiltración única de la submucosa, de la infiltración de la capa muscular; y además tiene pocas repercusiones en el planeamiento terapéutico (7). Lo que si resulta extremadamente útil es diferenciar los estadios T2 de estadios T3, ya que es similar a realizar el diagnóstico diferencial entre los estadios A y B de Dukes o tumor confinado a la pared del colon o que ha traspasado los límites de la pared. Asimismo es de extraordinaria relevancia determinar cuando el tumor ha infiltrado órganos vecinos (T4), con el objeto de intervenir únicamente los tumores resecables. En el grupo T1-T2 los bordes externos de la pared digestiva son lisos y regulares, encontrándose la grasa pericolica de características tomodensitometricas conservadas (Fig. 8). En el estadio T3 el tumor infiltra la serosa, siendo los bordes cólicos externos irregulares con espiculaciones, visualizándose la grasa pericolica con aumento de la densidad y con pequeñas prolongaciones perpendiculares a la pared, cuya morfología ha sido definida como de cortos clavos o pernos, denominados por algunos autores con el término de «enclavados» (Fig. 9) (7). Cuando vemos una clara retracción que afecta a la mayor parte del perímetro de la pared, formando una estenosis tipo «servilletero» es un signo de importante de infiltración de toda la capa muscular por lo que lo utilizamos como un criterio T3 (Fig. 10). El estadio T4 es por lo general claro, ya que el tumor invade órganos vecinos o hay afectación peritoneal (Fig. 11). La visualización de ganglios mayores a 10 mm de eje menor o en grupo de más de 3 estructuras linfonodulares son argumentos para pensar en un N positivo (Fig. 12) (5-7). Esta técnica permite excelente valoración de los engrosamientos cólicos de origen no tumoral y se recomienda realizarlo alejado a un episodio de diverticulitis, para eliminar lesiones tumorales subyacentes no sospechadas (Fig. 13 y 14). La evaluación de la serie con contraste debe ser imperativamente realizada a la fase venosa portal, la cual es la más sensible para despistar metástasis hepáticas (8). La buena tolerancia por los pacientes al hidroenema TC y la rapidez de aprendizaje de lectura del examen también fueron reportadas. Vol. 3 / Nº 8 - Agosto

5 Fig. 4: Hidroenema TC. Lesión cecal. Voluminosa lesión vegetante protruyendo en la luz del ciego (flecha), de aspecto sólida con realce heterogéneo tras la administración de contraste, correctamente delimitada por la hipodensidad del agua intraluminal. Fig. 5: Hidroenema TC con reconstrucciones MPR curvas del colon sigmoides. Lesión vegetante. Se visualiza engrosamiento parietal vegetante del colon sigmoideo, con crecimiento endoluminal (flecha). La lesión es correctamente identificada pudiéndose determinar con claridad su morfología y tamaño. Fig. 6: Hidroenema TC. Lesión anular. Tumor estenosante del colon sigmoideo (flechas) con estrechamiento circunferencial de la luz y superficie tumoral nodular e irregular («en corazón de manzana»). 12 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

6 Fig. 7: a-b Hidroenema TC. Lesión anular. Cortes coronales (A) y sagitales (B). Se visualiza lesión de tipo polipoidea (flecha) protruyendo a la luz del recto medio. Fig. 8: Hidroenema TC con reconstrucciones MPR curvas. Adenocarcinoma de recto T2-N0, comprobado quirúrgicamente. Nótese el engrosamiento vegetante ligeramente irregular de la pared lateral izquierda del recto medio con tejido graso pericólico de densidad conservada (flecha). No se visualizan adenomegalias adyacentes. Fig. 9: a-b Hidroenema TC. Adenocarcinoma T3 comprobado quirúrgicamente. Cortes coronales (A) y sagitales (B). Estenosis con retracción parietal de la unión recto-sigmoidea. Densificación de la grasa perisigmoidea con prolongaciones lineales densas en el plano coronal y sagital (flecha). Formación focal sólida hipodensa hepática compatible con secundarismo. Vol. 3 / Nº 8 - Agosto

7 Fig. 10: Hidroenema TC. Tumor anular estenosante del colon ascendente. La retracción de la mayor parte de la pared del colon es considerado como signo de invasión extraparietal (flechas) y debe ser informado como probable estadio clínico T3. Fig. 11: a b c Hidroenema TC. Avanzado tumor sigmoideo. Cortes axiales (A), coronales (B) y sagitales (C). Voluminoso tumor sigmoideo con afectación del cuerpo uterino (flecha gruesa) y techo vesical (flecha fina en B). T: tumor. U: útero. V: vejiga. 14 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

8 Fig. 12: Hidroenema TC. Engrosamiento parietal del colon ascendente. Nótense las múltiples estructuras linfonodulares distribuidas a lo largo del eje ileocólico (flechas). Si bien su eje menor es infracentimétrico se cuentan en número mayor a lo habitual (más de tres linfonodos). Fueron positivas en la evaluación anatomopatológica. Fig. 13: a-b Hidroenema TC. Peridiverticulitis sigmoidea. Imágenes axiales (A) y sagitales (B). Se observa engrosamiento mural regular (flecha pequeña), imagen diverticular (flecha grande) con densificación de la grasa adyacente y engrosamiento de las fascia. Fig. 14: a b c d Hidroenema TC. Paciente con colonoscopia incompleta debido a incapacidad de franquear colon sigmoides. A y C imágenes sin contraste endovenoso y sin enema mostrando engrosamiento parietal y múltiples divertículos del colon sigmoideo (flechas). B y D imágenes con contraste E.V. e hidroenema que muestra leve engrosamiento parietal afectando la totalidad del colon sigmoideo (flechas), sin imágenes polipoides ni lesiones vegetantes, confirmando colopatía diverticular. Vol. 3 / Nº 8 - Agosto

9 Conclusión El hidroenema TC es una técnica tomodensitometrica simple y bien tolerada, útil para la detección, la localización y la estadificación de canceres colorectales antes de decidir una conducta terapéutica. Es utilizable para complementar una colonoscopia incompleta o para el estudio del colon en pacientes que rechacen la colonoscopia, pacientes añosos o frágiles con sintomatología clínica digestiva. Permite una estadificación clínica TNM con alta sensibilidad, demostrando eventuales variaciones anatómicas y detección de lesiones sincrónicas. Este estudio se impuso como alternativa no invasiva y fiable para la exploración morfológica completa del colon. Bibliografía 1- Gazelle GS, Gaa J, Saini S, Shellito P. Staging of colon carcinoma using water enema CT. J Comput Assist Tomogr 1995;19: Smith NJ, Bees N, Barbachano Y et al. Preoperative computed tomography staging of nonmetastatic colon cáncer predicts outcome: implications for clinical trials. Br J Cancer 2007; 96: Laghi A, Iannaccone R, Trenna S, et al. Multislice spiral CT colonography in the evaluation of colorectal neoplasms. Clin Radiol 2008; 63: Angelelli G, Macarini L, Lupo L et al. Rectal carcinoma. CT staging with water as contrast medium. Radiology 1990; 177: Pilleul F, Bansac-Lamblin A, Monneuse O, et al. Water enema computed tomography: diagnostic tool in suspicion of colorectal tumor. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: Ridereau-Zins C, Aube C, Luet D, Vielle B, Pilleul F et al. Assessment of water enema computed tomography: an effective imaging technique for the diagnosis of colon cáncer. Abdom Imaging 2010; 35: Cros T, Robledo de Dios C, García-Mauriño ML, et al. TC con enema de agua y contraste intravenoso en la estadificación local de los tumores colorrectales. Radiología 2001; 43: Bipat S, S. van Leeuwen M, Comans E, Pijl M et al. Colorectal Liver Metastases: CT, MR Imaging, and PET for Diagnosis Meta-analysis. Radiology 2005; 237: Trabajo presentado en el Congreso de FAARDIT Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes