USO DEL ÁCIDO ACETILSALICILICO EN EL EMBARAZO

Transcripción

1 USO DEL ÁCIDO ACETILSALICILICO EN EL EMBARAZO Mª Ángeles Rubio Moreno Servicio de Obstetricia y Ginecología Residente 1º año Complejo Hospitalario Universitario Albacete

2 ÍNDICE 1) Introducción 2) Perfil de Seguridad 3) Preeclampsia 4) Prevención CIR 5) Prevención resultados adv perinatales: muerte perinatal 6) Sd Antifosfolípido 7) Trombofilia 8) Perdida recurrente del embarazo 9) Esterilidad y TRA 10) Lupus y E autoinmunes 11) Cardiopatías

3 1) Introducción El ácido acetilsalicílico o AAS (C9H8 O4) (popularmente aspirina), es un fármaco de la familia de los salicilatos, usado frecuentemente como antiinflamatorio, analgésico, antipirético y antiagregante plaquetario 1763, Edward Stone, sauce blanco 1853,Charles Fréderic Gerhardt 1897, Felix Hoffmann, Bayer.

4 2) Perfil Seguridad en la Gestación DOSIS ALTAS (>150mg): Controversia: defectos cardiovasculares, del tubo neural, de la cavidad oral, del sistema nervioso central y gastrosquisis Incremento del riesgo de aborto: tomado cerca de la concepción o durante más de una semana NO se halló ningún aumento del riesgo de mortalidad perinatal ni de bajo peso al nacer Dosis analgésicas o antiinflamatorias pocos días antes del parto: incremento del riesgo de hemorragia materna, fetal y neonatal (5 a 10 g de AAS: excesiva pérdida sanguínea intraparto y posparto en las madres, y petequias, hematuria, cefalohematoma, hemorragia subconjuntival y hemorragia poscircuncisión en los neonatos. Hemorragia intracraneal en niños prematuros. Cierre prematuro del ductus arterioso (que puede desencadenar hipertensión pulmonar), así como a una prolongación del embarazo y el parto. Med Clin (Barc). 2011;128(1):31-3

5 2) Perfil Seguridad en la Gestación DOSIS BAJAS (<150 mg) - 2º y 3 trim mejoran resultados gestacionales: preeclampsia, CIR, prematuridad, mortalidad fetal y neonatal, sd antifosfolípido, aborto recurrente NO mayor hemorragia materna, fetal ni neonatal. Efecto antiplaquetario en el feto y el neonato: disminución de la formación de tromboxano A2 en sus plaquetas. NO mayor riesgo de aborto ni mortalidad perinatal o BPEG en 1-2 trim NO efecto en circulación fetal ni placentaria en 2-3 trim RN m: NO diferencias en malforaciones ni desarrollo psicomotor o mental. Med Clin (Barc). 2011;128(1):31-3

6 3) Preeclampsia Hipertensión (>140/90) que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria (>0,3 mg/dl) Sigue siendo una causa mundial de mortalidad materna, neonatal y perinatal y complicación perinatal grave La detección temprana de esta enfermedad para identificar la población de alto riesgo antes de los primeros síntomas constituye un considerable desafío clínico

7 3) Preeclampsia Gran número de estrategias para prevenir o disminuir la incidencia de preeclampsia y sus complicaciones (AAS a bajas dosis, calcio, zinc, magnesio, aceite de pescado, etc.). Ninguna de ellas ha demostrado ser útil en la población obstétrica general. Población con factores de riesgo para preeclampsia: aspirina a bajas dosis (100 mg/día, por la noche a partir de las 12 semanas de embarazo y hasta el final de la gestación) reducción del 14% en la incidencia de preeclampsia y del 21% en la tasa de mortalidad perinatal (grado de recomendación A). Las dosis bajas de aspirina no son una contraindicación para la anestesia regional, siempre que el número de plaquetas sea normal. Factores de riesgo de preeclampsia Nuliparidad Obesidad Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia en una gestación previa Hipertensión crónica Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus pregestacional Gestación múltiple Presencia de trombofilias SEGOProtocolo Trastornos hipertensivos del embarazo, act 2006

8 3) Preeclampsia En base a la evidencia disponible hasta el momento actual: no está indicada la administración de aspirina, calcio o suplementos nutricionales en la poblaciones de alto riesgo con el fin de prevenirla fuera de protocolos de investigación. Se recomienda realizar un estudio Doppler uterino y un seguimiento prenatal más estricto de aquellas pacientes con riesgo epidemiológico elevado :antecedente de PE, HTA crónica, Enfermedad renal, Diabetes tipo I-Diabetes gestacional, Obesidad, Trombofilia, Sd. Antifosfolipídico, enfermedad autoinmune y embarazo múltiple. GUIA CLÍNICA: HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION: HIPERTENSION GESTACIONAL y PREECLAMPSIA. GUIAS CLÍNICAS MEDICINA MATERNO-FETAL. SERVEI D OBSTETRICIA ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

9 3) Preeclampsia Inhibidores de la agregación de trombocitos reducen la vasoconstricción mediada por tromboxano e inhibiben trombosis placentaria estudios verifican si la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular y aspirina a dosis bajas podría mejorar el resultado del embarazo en la preeclampsia La aspirina ha demostrado eficacia en la prevención de PE con una reducción de la incidencia del 10%. El tratamiento se debe iniciar entre el 12 y 14 semanas de amenorrea con una dosis de 75 a 160 mg una vez al día. Es más eficaz en una población de alto riesgo [The possible options for the prevention of preeclampsia]. Orv Hetil January 29, 153 (4) : doi: /OH Prevention of preeclampsia Ann P. Reanim Anesth Mar, 29 (3): e31-5. doi: /j.annfar Epub 2010 March 24].

10 3) Preeclampsia La preeclampsia se asocia con la producción intravascular deficiente de la prostaciclina, un vasodilatador, y la producción excesiva de tromboxano, un vasoconstrictor derivado de plaquetas y estimulante de la agregación de plaquetas hipótesis aspirina a dosis bajas puede prevenir o retrasar el desarrollo de la preeclampsia. Dosis bajas de aspirina tienen beneficios pequeños a moderados cuando se utilizan para la prevención de la preeclampsia. Se necesita más información para determinar qué mujeres tienen más probabilidades de beneficiarse, cuando se debe iniciar el tratamiento y en qué dosis. Antiplatelet agents for prevention and treatment of preeclampsia Cochrane Database Syst Rev Jul 18; (2): CD

11 3) Preeclampsia Sintomas de preeclampsia inducidos en ratones por la expresión fetoplacentaria de STOX1 se invierten en el tratamiento con aspirina. Los síntomas de la preeclampsia se previenen o alivian con AAS Los ratones que sobreexpresan STOX1 constituyen un modelo para el estudio de PE, permiten poner a prueba enfoques terapéuticos, y la evaluación de los efectos a largo plazo de la preeclampsia. Hypertension Mar;61(3): doi: /HYPERTENSIONAHA Epub 2013 Jan

12 3) Preeclampsia La preeclampsia se asoció con algunos marcadores anti-angiogénico, oxidativos y pro-inflamatorios, así como el aumento de la adhesión de PMN humano a la célula endotelial que se inhibe al añadir AAS punto de partida investigaciones sobre el uso racional y la eficacia de la aspirina en la preeclampsia. Aspirin-triggered lipoxin A4 reduces the adhesion of human polymorphonuclear neutrophils to endothelial cells initiated by preeclampsia plasma Leukot Prostaglandins Essent Fatty Acids Oct-Nov, 87 (4-5) : doi: /j.plefa Epub 2012 Sep 10.

13 3) Preeclampsia Dosis bajas de aspirina iniciado en o antes de 16 semanas reduce el riesgo de preeclampsia grave, pero no preeclampsia leve. Objetivo: determinar si la administración precoz de aspirina previene la preeclampsia grave y leve. Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios, fueron aleatorizadas en o antes de 16 semanas de gestación a dosis bajas de aspirina versus placebo o ningún tratamiento. Resultados de interés fueron: preeclampsia severa y preeclampsia leve. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Perinatol. August 2012, 29 (7) : doi: /s Epub 2012 Apr 11.

14 3) Preeclampsia Bajas dosis de aspirina administrada en o antes de las 16 semanas de gestación reduce el riesgo de preeclampsia pretérmino, pero no a termino. Objetivo: comparar el efecto de la administración precoz de la aspirina sobre el riesgo de preeclampsia pretérmino ya término. Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios se realizaron. Al azar a dosis bajas de aspirina o placebo / ningún tratamiento o antes de las 16 semanas. Resultados de interés fueron preeclampsia pretérmino (parto <37 semanas) y preeclampsia a termino. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: a systematic review and meta-analysis Fetal Diagn Ther. 2012, 31 (3): doi: / Epub 2012 March 21

15 3) Preeclampsia Tratamiento temprano con AAS en el embarazo es un método eficiente de reducir la incidencia de la preeclampsia y sus consecuencias en las mujeres con evidencia ecográfica de placentación anormal diagnosticada por los estudios Doppler de la arteria uterina. Metanálisis ensayos controlados aleatorizados para evaluar la influencia de la edad gestacional en el momento de la introducción de AAS sobre la incidencia de preeclampsia en las mujeres con mayor riesgo, sobre la base de Doppler anormal de la arteria uterina. Compararon las mujeres que recibieron AAS con un grupo control. Resultado primario fue la preeclampsia. Los resultados secundarios incluyeron preeclampsia severa, hipertensión gestacional, parto prematuro, CIR, el desprendimiento de la placenta, el peso al nacer y la edad gestacional al momento del parto Aspirin for prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol I can Sep, 31 (9) :

16 3) Preeclampsia Utilidad de la aspirina en la prevención de la preeclampsia en mujeres de alto riesgo. Aspirina puede reducir la incidencia de la preeclampsia Doble ciego, ensayo aleatorizado, controlado con placebo al azar aspirina 100 mg / día o placebo a las a semanas + días de gestación. Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios que incluyeron datos mujeres con resultados anormales velocimetría Doppler de la arteria uterina y aspirina mg / día iniciados en sem 16 de gestación o antes Medida de resultado principal:pre-eclampsia, hipertensión gestacional, el peso al nacer y Las medidas de resultado para el metanálisis fueron pre-eclampsia, preeclampsia grave, parto prematuro y plazo de pre-eclampsia. Aspirin in the prevention of preeclampsia in high-risk women: a randomized controlled to a large randomized placebo and meta-analysis of randomized trials.bjog Jan, 120 (1) : doi: /j x. Epub 2012 November 6

17 3) Preeclampsia 100 mg / d ASA debe ser la dosis mínima recomendada para la prevención de complicaciones en embarazo Los efectos beneficiosos de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de la preeclampsia superan a los negativos La ingestión de dosis baja de AAS debe comenzar en 16 semanas de gestación AAS dosis baja ingerida antes de acostarse, pero no al despertar, regula de manera significativa la PA ambulatoria y reduce la incidencia de preeclampsia, hipertensión gestacional, parto pretérmino y RCIU Evaluación de la MAPA en el primer trimestre del embarazo proporciona puntos finales sensibles para la identificación de las mujeres con alto riesgo de preeclampsia que pueden beneficiarse de la intervención preventiva rentable con baja dosis programada ASA. AAS en comparación con placebo, mostró una razón de riesgo significativamente menor (HR) de resultados adversos graves, un compuesto de preeclampsia, parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y muerte fetal (0,35, intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.22 a 56 p< 0.01 No hubo aumento del riesgo de hemorragia, ya sea antes o después del parto, con dosis bajas de AAS en relación con el placebo (HR: 0,57, 95% CI: , p =.194). Chronotherapy with low-dose aspirin for the prevention of pregnancy complications Chronobiol Int Mar, 30 (1-2) : doi: / Epub 2012 Sep 24.

18 4) Prevención de CIR Bajas dosis de aspirina iniciada al principio del embarazo es un método eficaz para reducir la incidencia de preeclampsia y CIR Objetivo: estimar el efecto de la aspirina en dosis bajas al comenzó al principio del embarazo sobre la incidencia de preeclampsia y RCIU. Revisión sistemática y meta-análisis se realizaron a través de búsquedas de bases de datos electrónicas (PubMed, Cochrane, Embase). Ensayos controlados aleatorios de mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia que fueron asignados para recibir aspirina o placebo (o ningún tratamiento). Resultados secundarios incluyeron restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia grave y parto prematuro. El efecto de la aspirina se analizó como una función de la edad gestacional al inicio de la intervención (16 semanas de gestación o menos, 16 semanas de gestación o más). Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis Obstet Gynecol Aug, 116 (2 Pt 1) : doi: /AOG.0b013e3181e9322a.

19 5) Resultados adversos perinatales AAS a bajas dosis de inició 16 semanas de gestación se asocia con una mayor reducción de la muerte perinatal y otros resultados perinatales adversos que cuando inició> 16 semanas. Para comparar la administración de aparición temprana vs tardía de aspirina a dosis bajas (LDA) en el riesgo de muerte perinatal y los resultados perinatales adversos Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que evaluaron el uso profiláctico de LDA (50 a 150 mg / día) durante el embarazo. Resultado primario: combinado de muerte fetal y neonatal Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome, using low-dose aspirin: a meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol Jan 29. doi: /uog

20 6) Sd antifosfolípido Estado protrombótico, de naturaleza autoinmune. Trombosis arterial y/o venosa. Resultados obstétricos desfavorables (por insuficiencia placentaria): pérdida gestacional recurrente (aborto y muerte fetal), preeclampsia severa precoz, RCIU, PBF, DPPNI y PP (<34 semanas). Detección autoanticuerpos: el anticoagulante lúpico (AL), la anticardiolipina (acl) o la antiß2glicoproteína I (anti ß2GPI). Administran mg/día de ácido acetilsalicílico (AAS) sólo o asociado a heparina de bajo peso molecular, siendo las más utilizadas la dalteparina y la enoxaparina a las dosis de UI y 40 mgr vía subcutánea en una sola dosis para la tromboprofilaxis obstétrica o en dos dosis si presentan trombosis (Nivel de evidencia Ia). La suplementación con calcio (1.000 mgr/día) podría iniciarse también, pues la administración de heparina se asocia con osteoporosis. SEGO

21 6) Sd antifosfolípido Los anticuerpos antifosfolípidos activación de las células endoteliales, monocitos y plaquetas exceso de producción de factor tisular y el tromboxano A2. Activación del complemento papel central patogénico. Asociados con los cambios típicos en el sistema hemostático durante el embarazo normal hipercoagulabilidad Tromboprofilaxis adecuada ayuda a prevenir complicaciones tromboembólicas durante el embarazo en mujeres con síndrome antifosfolípido y también parto de RN sanos Atención obstétrica: tratamiento combinado con la asociación entre la aspirina y la heparina. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: the state of the art J Med Prenat. April 2011, 5 (2) : [Antiphospholipid syndrome and pregnancy]. Orv Hetil. 5 August 2012, 153 (31) : doi: /OH

22 6) Sd antifosfolipido Aspirina a dosis bajas no tiene ningún beneficio adicional cuando se añade a los servicios de apoyo para mujeres en las que la pérdida fetal temprana recurrente es la única secuela del síndrome antifosfolípido. Necesidad de un ensayo controlado aleatorio grande para determinar el tratamiento óptimo para este grupo de mujeres y justificar la inclusión de un grupo placebo Does aspirin have a role in improving pregnancy outcomes for women with antiphospholipid syndrome? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol Oct; 183 (4) :

23 6) Sd antifosfolipido El tratamiento con heparina y aspirina se perfila como el tratamiento de elección, con ~ 75% de las mujeres tratadas con aborto recurrente y APL con parto exitoso en comparación con <50% sin tratamiento Obstetric antiphospholipid syndrome: an update on pathophysiology and management. Semin Reprod Med 2011 Nov, 29 (6) : doi: /s Epub 2011 Dec 8. El tratamiento de los pacientes con bajos niveles de apl y APS-como eventos obstétricos se asocia con resultados similares a los encontrados en mujeres por lo demás normales con eventos adversos aborto espontáneo u otros recurrentes. Sin embargo, se necesitarían ensayos de tratamiento bien diseñados para demostrar el beneficio de este tipo de tratamientos. The results and treatment of obstetric antiphospholipid syndrome in women with low levels of antiphospholipid antibodies. J Reprod Immunol Jun, 94 (2) : doi: /j.jri Epub 2012 Mar 3.

24 6) Sd antifosfolipido Bajas dosis de AAS no parece mejorar los resultados del embarazo en mujeres de bajo riesgo que no cumplan los criterios de Sd antifosfolipido. Perfil de anticuerpos parece influir en el resultado del embarazo se necesitan estudios estratificados de acuerdo a los distintos perfiles de Ac. Mide efecto de dosis bajas de AAS en el resultado del embarazo en antifosfolípido (SAF)-positivas las mujeres que no cumplen los criterios para el síndrome antifosfolipido. La tasa de pérdida de embarazo fue bajo en ambos grupos tratados y no tratados (7,7% vs 2,9%, respectivamente). No hubo diferencias estadísticamente significativas en: tasa de pérdida de embarazo, edad gestacional al nacer, o percentil peso al nacer No hubo asociaciones significativas entre EG al nacer 34 semanas y positividad para el anticoagulante lúpico (p = 0,025) y anti-ß2 glicoproteína I IgG a títulos> 99a (p = 0,016).. Treatment of 139 pregnancies in women positive antiphospholipid not meet the criteria for antiphospholipid syndrome: a retrospective study J Rheumatol Apr; 40 (4) : doi: /jrheum Epub 2013 Feb 15.The

25 6) Sd antifosfolipido Tratamiento integral mejora el resultado de la gestación y la reducción de las complicaciones obstétricas, y es un tratamiento más eficaz que el método tradicional con prednisona y aspirina Objetivo: evaluar el efecto del tratamiento tradicional (prednisona y aspirina) y tratamiento integral [prednisona, aspirina, HBPM y IgIV] sobre el resultado del embarazo, complicaciones obstétricas y el resultado fetal en mujeres con sd antifosfolipido Effect of prednisone, aspirin, heparin, low molecular weight and intravenous immunoglobulin in pregnancy outcomes in women with antiphospholipid syndrome. Ther Exp Med 2013 Jan, 5 (1) : Epub 2012 Oct Pregnancy outcome in patients with antiphospholipid syndrome after cerebral ischemic events: a study observacional.lupus Oct, 21 (11) : doi: / Epub 2012 June 8.

26 6) Sd antifosfolipido El tratamiento combinado con aspirina y heparina conduce a una alta tasa de nacidos vivos en mujeres con anticuerpos antifosfolípido y abortos espontáneos recurrentes. Sin embargo, el éxito de los embarazos son propensos a un alto riesgo de complicaciones durante todos los trimestres

27 6) Sd antifosfolipido. Ac antifosfolipido con FR obstétrico podría ser una forma diferente de Sd antifosfolipido Resultados fetales fueron mejores cuando son tratados. La prevalencia de la trombosis y la progresión a SLE fueron menores que en el 'clásico' Sd antifosfolipido Buenos resultados fetales con dosis bajas de aspirina más heparina de bajo peso molecular se les administró. Prevalencia de eventos trombóticos y / o casos de evolución en el verdadero LES es baja.. The European Registry of obstetric antiphospholipid syndrome (EUROAPS): a preliminary report of the first añolupus Jun, 21 (7) : doi: /

28 7)Trombofilia Las coagulopatías congénitas están causadas por la alteración del gen que codifica uno o varios de los factores implicados en la cascada de la coagulación. La mayoría de los genes en cromosomas autosómicos y, por tanto, siguen un patrón de herencia mendeliana clásica. Algunas veces, la hemorragia posparto es la primera manifestación, pero si exceptuamos la enfermedad de Von Willebrand, el resto son enfermedades muy infrecuentes

29 7)Trombofilia El tromboembolismo: poco frecuente, pero grave de la morbilidad materna y fetal y muerte durante el embarazo y el puerperio. Profilaxis antitrombótica: antes y durante el embarazo, se basan en HNF, HBPM, warfarina y aspirina. Terapia incluye: tratamiento de los episodios trombóticos agudos y profilaxis para personas de alto riesgo Anticoagulant therapy during pregnancy for the mother and fetus and acquired thrombophilia hereditaria.curr Med Chem 2012, 19 (27) :

30 7)Trombofilia Este estudio observacional investigó la posible eficacia del tratamiento farmacológico con HBPM ± aspirina (AAS) en los resultados del embarazo en embarazos de 416 mujeres con trombofilia (FVL y / o PTM). AAS parecía no tener ningún efecto en la prevención de las complicaciones obstétricas y TEV HBPM profilaxis reduce el riesgo de complicaciones obstétricas en los portadores de FVL y / o PTM, particularmente en aquellos con eventos obstétricas anteriores. HBPM reduce el riesgo de TEV asociada al embarazo Thromb Haemost Mar; 107 (3) : doi: /TH Epub 2012 Jan 25 años

31 7)Trombofilia HBPM se ha convertido tto común en mujeres con trombofilia hereditaria y también los que tienen aborto involuntario inexplicable para ayudar a proteger el embarazo Pocos datos que apoyen el uso de la heparina en mujeres con trombofilia hereditaria y aborto recurrente enfoque más cauteloso y prudente en este contexto

32 7)Trombofilia CHEST criterios de laboratorio para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y cumplen con los criterios clínicas basadas en una historia de tres o más pérdidas de embarazo prenatal de profiláctico o dosis intermedias de heparina no fraccionada o HBPM profiláctica combinada con aspirina a dosis bajas ( mg / d) en ausencia de tratamiento (Grado 1B). Trombofilia hereditaria y antecedentes de complicaciones durante el embarazo no utilizar la profilaxis antitrombótica (Grado 2C). Mujeres 2 o mas abortos involuntarios, pero sin APLA o trombofilia no profilaxis antitrombótica (Grado 1B). válvulas cardíacas mecánicas incluyen una evaluación de los factores de riesgo de tromboembolismo incluyendo el tipo de válvula, la posición, y la historia de tromboembolismo (Grado 1C VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest CHEST Feb, 141 (Suppl 2): e691s-736s. doi: /chest

33 8)Perdida recurrente del embarazo Aborto recurrente (repetido, iterativo, habitual o pérdida recurrente del embarazo): clásicamente 3 ó más abortos espontáneos. Mayoría de los autores consideran con 2 abortos. Tanto a los abortos de repetición primarios como secundarios. Inexplicada: El uso empírico de AAS o heparina no se justifica en las mujeres sin signos de síndrome antifosfolípido debido a los efectos adversos del tratamiento anticoagulante. Ni los corticoides (Nivel de evidencia Ib) ni el AAS han demostrado ejercer beneficio alguno; sin embargo, mg/día de AAS pueden ser útiles en el tratamiento de las mujeres que han sufrido pérdidas gestacionales tras la semana 13 de gestación. SEGO

34 8)Perdida recurrente del embarazo 2-5% de las parejas que sufre aborto involuntario recurrente Difícil establecer mecanismos subyacentes: subgrupo estado protrombótico antes del embarazo. presencia de anticuerpos antifosfolípidos (SAF), en lugar de trombofílias congénitas (por ejemplo, el factor V Leiden o mutación de la protrombina G202010A) FRCV La eficacia a largo plazo de la tromboprofilaxis y su riesgo asociado de hemorragia: problema complejo en afl-positivos los pacientes que no han desarrollado trombosis previa o en pacientes con síndrome antifosfolípido aislado con morbilidad obstétrica (abortos recurrentes) Aunque la mayoría de los autores abogan por el uso de la terapia antitrombótica sólo en pacientes con eventos tromboembólicos y afl, no hay consenso en cuanto a si los pacientes que no han experimentado todavía ningún evento trombótico también se podría dar la profilaxis. Aspirina en dosis baja puede ser eficaz en la prevención de la trombosis de asintomáticos, persistentemente afl-positivas que tienen otros factores de riesgo de trombosis, anticoagulante es decir, la hipertensión y el lupus se ha encontrado que factores independientes de riesgo para trombosis en los APL, y por lo tanto, el uso de tromboprofilaxis en estos sujetos de alto riesgo podría recomendar. Antiphospholipid antibodies and recurrent abortions, the risk of thromboembolic disease. Clin Rev Allergy Immunol Dec, 43 (3) : doi: /s

35 8)Perdida recurrente del embarazo En la actualidad, el uso de HBPM en mujeres con trombofilia hereditaria con pérdida recurrente del embarazo no está indicado. Grandes aleatorios controlados con placebo son necesarias también para probar la eficacia de las HBPM en estos pacientes

36 8)Perdida recurrente del embarazo El tratamiento de mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido (APS) debe ser diferenciada de que a partir de pacientes con SAF trombóticos. Antecedentes de morbilidad embarazo pero no trombosis vascular: dosis profiláctica de heparina más aspirina a dosis bajas Trombosis vascular anterior solo o asociado con morbilidad embarazo anterior: dosis terapéutica de la heparina generalmente en combinación con dosis bajas de aspirina Risk of secondary prevention of antiphospholipid syndrome obstétrico.lupus Jun, 21 (7) : doi: /

37 8)Perdida recurrente del embarazo Un tratamiento de combinación que consiste en alta dosis, de baja duración prednisona, progesterona y la aspirina podría ser un tratamiento eficaz como la enoxaparina solo. Ambos regímenes se asocian con un buen resultado del embarazo.treatment options and pregnancy outcomes in women with idiopathic recurrent miscarriage: a randomized controlled placebo.arch Obstet Gynecol. July 2008, 278 (1) :33-8. Epub 2007 Dec 11 Un tratamiento de combinación de prednisona, aspirina, ácido fólico, y la progesterona se asoció con una mayor tasa de nacidos vivos en comparación con ningún tratamiento. A combination treatment of prednisone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic recurrent miscarriage: study apareado.fertil Steril Jul, 86 (1) : Epub 2006 May 23.

38 8)Perdida recurrente del embarazo No se observó ninguna diferencia en las complicaciones del embarazo, el resultado neonatal o efectos adversos. No hubo diferencias significativas en la tasa de nacidos vivos se encontró con el tratamiento con enoxaparina versus aspirina o una combinación de ambos Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in women with or without thrombophilia. HABENOX: a multicenter randomized trial Thromb Haemost Feb, 105 (2) : doi: /TH Epub 2010 November 23 Ni aspirina combinada con nadroparina ni aspirina sola mejoró la tasa de nacidos vivos, en comparación con el placebo, en mujeres con aborto involuntario recurrente inexplicable La aspirina más heparina o aspirina sola en mujeres con aborto involuntario recurrente.n Engl J Med Apr 29; 362 (17) : doi: /NEJMoa Epub de marzo

39 8)Perdida recurrente del embarazo El tratamiento óptimo para los pacientes con aborto involuntario recurrente y trombofilia sigue siendo un tema polémico. La causa de aborto involuntario recurrente es multifactorial y el tratamiento adecuado sigue siendo un desafío. Las pruebas de laboratorio estandarizados y ensayos multicéntricos de investigación son esenciales para ampliar la actual base de conocimientos Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update Curr Opin Obstet Gynecol Aug, 24 (4) : doi: /GCO.0b013e dc.

40 8)Perdida recurrente del embarazo Sd antifosfolipido tiene una gran importancia en esterilidad aborto y parto prematuro que se incluyen en sus criterios diagnósticos, así como preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, feto retraso mental, aborto involuntario, muerte y esterilidad Perfil afl no afectó a la tasa de mantenimiento del embarazo cuando la terapia anticoagulante se introdujo activamente, sin embargo en el grupo de IgG, se recomienda la terapia de combinación con aspirina y heparina Antiphospholipid antibodies in relation to sterility / infertilidad.hum Immunol Jul, 73 (7) : doi: /j.humimm Epub 2012 Apr 28. The incidence of different antiphospholipid antibodies, laboratory trade measure, with recurrent abortion spontenous and impact of their profiles on fertility active anticoagulant therapy. Obstet Gynecol. 2012, 2012: doi: /2012/ Epub 2012 Mar 12.

41 8)Perdida recurrente del embarazo Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes anticoagulantes, como la aspirina y heparina, en mujeres con antecedentes de al menos dos abortos involuntarios y sin causas evidentes, que la trombofilia hereditaria. Las intervenciones incluyeron aspirina, heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular para la prevención del aborto involuntario. Un tratamiento podría ser comparado con otro o con el placebo. Tasas de nacidos vivos similares se observaron con aspirina y placebo Tasas de nacidos vivos similares se observaron con enoxaparina y aspirina Escasez en los estudios sobre la eficacia y seguridad de la aspirina y la heparina en mujeres con una historia de al menos dos abortos involuntarios sin causas aparentes distintos de la trombofilia hereditaria no se recomienda el uso de anticoagulantes en este contexto. Se necesitan ensayos controlados con placebo, aleatorizados. Aspirin or anticoagulants for treating recurrent miscarriage in women without antiphospholipid syndrome Cochrane Database Syst Rev January 21 (1): CD doi: / CD pub3.

42 8)Perdida recurrente del embarazo Heparina no fraccionada y aspirina combinados pueden reducir la pérdida de embarazo en un 54%. Se necesitan ensayos controlados aleatorios más amplios, con un ocultamiento adecuado de la asignación para explorar las diferencias potenciales entre la heparina no fraccionada y la HBPM Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev April 18 (2): CD

43 8)Perdida recurrente del embarazo La fuerza de la asociación entre la trombofilia hereditaria y aborto involuntario recurrente no es muy fuerte, y más importante aún, no hay evidencia indica que el uso de anticoagulantes mejora la probabilidad de nacimiento vivo en estas mujeres. Tests for inherited thrombophilia recurrente.reprod miscarriage Med 2011 Nov, 29 (6) : doi: /s Epub 2011 Dec 8.

44 8)Perdida recurrente del embarazo ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE SUPUESTOS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES acl a títulos bajos y pérdida gestacional recurrente: observación estricta o AAS a bajas dosis durante la gestación. AL o acl positivos sin manifestaciones clínicas: AL persistentemente positivo o acl IgG a títulos altos, valorar HBPM profiláctica en gestación y puerperio. Títulos bajos de acl o anti-ß 2 glicoproteina I: abstención terapéutica o AAS a bajas dosis. Síndrome antifosfolípido obstétrico sin trombosis sistémica previa: AAS preconcepcional y hasta el parto + HBPM profiláctica desde el inicio gestación hasta 6 semanas posparto. Síndrome antifosfolípido con antecedentes trombóticos sistémicos: AAS a bajas dosis hasta el parto + HBPM terapéutica manteniendo descoagulación posparto. Fracaso reproductivo pese a tratamiento estándar: valorar tratamiento con AAS a bajas dosis hasta el parto + HBPM terapéutica + inmunoglobulinas. SEGO

45 9) Esterilidad y TRA Dosis bajas de aspirina preconcepcional para la prevención de complicaciones en el embarazo, hipertensión y parto prematuro después de la fecundación in vitro: un meta-análisis con datos de pacientes individuales Hum Reprod de marzo [Epub ahead of print] NICE GUIA, tratamientos de apoyo de fase lútea adyuvante en FIV: Se necesita más investigación para evaluar la eficacia de los tratamientos de apoyo de fase lútea adyuvantes como la aspirina a dosis bajas, la heparina, la prednisolona, inmunoglobulinas y emulsiones de grasa La aspirina y la heparina como adyuvantes durante la FIV no mejora las tasas de nacidos vivos en el fallo de implantación inexplicable. Reprod Biomed Online Feb 18. pii: S (13) doi: /j.rbmo

46 10) Lupus y E autoinmunes LES afl positivos: Tromboprofilaxis crónico con aspirina a dosis bajas e hidroxicloroquina para prevenir la trombosis y para evitar daños en los órganos temprano.

47 11) Cardiopatías No es muy frecuente entre las mujeres gestantes (0.4-2%) Continúa siendo una causa importante de mortalidad materna. El 30% por cardiopatía congénita, 15% por cardiopatía isquémica y el resto por otras cardiopatías adquiridas. Disminución de las portadoras de una cardiopatía reumática, reflejo de una brusca disminución en la incidencia de fiebre reumática. Enfoque multidisciplinar.

48 11) Cardiopatías Miocardiopatía periparto: forma de miocardiopatía dilatada tiene los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva Pregnancy and peripartum dilated cardiomyopathy: maternal and fetal outcomes Arch Gynecol Obstet Feb, 287 (2) : doi: /s Epub 2012 Sep 7. Cardiopatía isquémica Los fármacos más aconsejables son β-bloqueantes. También calcioantagonistas. Se debe intentar evitar el uso de fibrinolíticos, pero se pueden usar si la situación lo requiere. La aspirina a dosis bajas es también segura y no ha demostrado efectos deletéreos sobre el feto. STENT y Qx Pericarditis aguda y recurrente Treatment with aspirin, NSAIDs, corticosteroids and colchicine in acute and recurrent pericarditis. Heart failure Rev. May 2013, 18 (3): doi: /s

49 CONCLUSIONES DOSIS ELEVADAS AAS son teratogénicas especies animales. Humanos: dosis analgésicas y antiinflamatorias se relacionan con alguna malformaciones congénitas (no de manera definitiva ni patrón de anomalías característico, excepción gastrosquisis) Mayor riesgo de aborto si el fármaco se toma cerca de la concepción Mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas maternas y neonatales si se administra en la semana previa al parto. Su uso está contraindicado al final de la gestación por riesgo cierre prematuro del ductus.

50 CONCLUSIONES DOSIS BAJAS de AAS ( 150 mg) No se ha detectado estas complicaciones y podría aportar algún beneficio. Su uso más aceptado: combinación con heparina para reducir las pérdidas de embarazos en mujeres con síndrome antifosfolipídico. La tromboprofilaxis en otras trombofilias o en los casos de abortos de repetición de causa desconocida: no está bien estudiada y los datos son insuficientes para recomendar su uso. Tampoco se recomienda un uso indiscriminado para la prevención de la preeclampsia, beneficio de ligero a moderado pero queda por determinar qué subgrupos de riesgo serían los más beneficiados.

51 BIBLIOGRAFÍA Med Clin (Barc). 2011;128(1):31-3 SEGOProtocolo Trastornos hipertensivos del embarazo, act 2006 GUIA CLÍNICA: HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION: HIPERTENSION GESTACIONAL y PREECLAMPSIA. GUIAS CLÍNICAS MEDICINA MATERNO-FETAL. SERVEI D OBSTETRICIA ICGON HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA The possible options for the prevention of preeclampsia]. Orv Hetil January 29, 153 (4) : doi: /OH Prevention of preeclampsia Ann P. Reanim Anesth Mar, 29 (3): e31-5. doi: /j.annfar Epub 2010 March 24]. Antiplatelet agents for prevention and treatment of preeclampsia Cochrane Database Syst Rev Jul 18; (2): CD Hypertension Mar;61(3): doi: /HYPERTENSIONAHA Epub 2013 Jan Aspirin-triggered lipoxin A4 reduces the adhesion of human polymorphonuclear neutrophils to endothelial cells initiated by preeclampsia plasma Leukot Prostaglandins Essent Fatty Acids Oct-Nov, 87 (4-5) : doi: /j.plefa Epub 2012 Sep 10. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Perinatol. August 2012, 29 (7) : doi: /s Epub 2012 Apr 11. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: a systematic review and meta-analysis Fetal Diagn Ther. 2012, 31 (3): doi: / Epub 2012 March 21 Aspirin for prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol I can Sep, 31 (9) : Aspirin in the prevention of preeclampsia in high-risk women: a randomized controlled to a large randomized placebo and meta-analysis of randomized trials.bjog Jan, 120 (1) : doi: /j x. Epub 2012 November 6 Chronotherapy with low-dose aspirin for the prevention of pregnancy complications Chronobiol Int Mar, 30 (1-2) : doi: / Epub 2012 Sep 24. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis Obstet Gynecol Aug, 116 (2 Pt 1) : doi: /AOG.0b013e3181e9322a. Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome, using low-dose aspirin: a meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol Jan 29. doi: /uog Protocolo Sd antifosfolípido de la SEGO Antiphospholipid syndrome in pregnancy: the state of the art J Med Prenat. April 2011, 5 (2) : Antiphospholipid syndrome and pregnancy]. Orv Hetil. 5 August 2012, 153 (31) : doi: /OH Does aspirin have a role in improving pregnancy outcomes for women with antiphospholipid syndrome? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol Oct; 183 (4) : Obstetric antiphospholipid syndrome: an update on pathophysiology and management. Semin Reprod Med 2011 Nov, 29 (6) : doi: /s Epub 2011 Dec 8. The results and treatment of obstetric antiphospholipid syndrome in women with low levels of antiphospholipid antibodies. J Reprod Immunol Jun, 94 (2) : doi: /j.jri Epub 2012 Mar 3. Treatment of 139 pregnancies in women positive antiphospholipid not meet the criteria for antiphospholipid syndrome: a retrospective study J Rheumatol Apr; 40 (4) : doi: /jrheum Epub 2013 Feb 15.The

52 BIBLIOGRAFÍA Effect of prednisone, aspirin, heparin, low molecular weight and intravenous immunoglobulin in pregnancy outcomes in women with antiphospholipid syndrome. Ther Exp Med 2013 Jan, 5 (1) : Epub 2012 Oct Pregnancy outcome in patients with antiphospholipid syndrome after cerebral ischemic events: a study observacional.lupus Oct, 21 (11) : doi: / Epub 2012 June 8. The European Registry of obstetric antiphospholipid syndrome (EUROAPS): a preliminary report of the first añolupus Jun, 21 (7) : doi: / Anticoagulant therapy during pregnancy for the mother and fetus and acquired thrombophilia hereditaria.curr Med Chem 2012, 19 (27) : Thromb Haemost Mar; 107 (3) : doi: /TH Epub 2012 Jan 25 años VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest CHEST Feb, 141 (Suppl 2): e691s-736s. doi: /chest Protocolo SEGO: pérdida recurrente el embarazo Antiphospholipid antibodies and recurrent abortions, the risk of thromboembolic disease. Clin Rev Allergy Immunol Dec, 43 (3) : doi: /s Risk of secondary prevention of antiphospholipid syndrome obstétrico.lupus Jun, 21 (7) : doi: / Treatment options and pregnancy outcomes in women with idiopathic recurrent miscarriage: a randomized controlled placebo.arch Obstet Gynecol. July 2008, 278 (1) :33-8. Epub 2007 Dec 11 A combination treatment of prednisone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic recurrent miscarriage: study apareado.fertil Steril Jul, 86 (1) : Epub 2006 May 23. Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in women with or without thrombophilia. HABENOX: a multicenter randomized trial Thromb Haemost Feb, 105 (2) : doi: /TH Epub 2010 November 23 La aspirina más heparina o aspirina sola en mujeres con aborto involuntario recurrente.n Engl J Med Apr 29; 362 (17) : doi: /NEJMoa Epub de marzo Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update Curr Opin Obstet Gynecol Aug, 24 (4) : doi: /GCO.0b013e dc. Antiphospholipid antibodies in relation to sterility / infertilidad.hum Immunol Jul, 73 (7) : doi: /j.humimm Epub 2012 Apr 28 The incidence of different antiphospholipid antibodies, laboratory trade measure, with recurrent abortion spontenous and impact of their profiles on fertility active anticoagulant therapy. Obstet Gynecol. 2012, 2012: doi: /2012/ Epub 2012 Mar 12. Aspirin or anticoagulants for treating recurrent miscarriage in women without antiphospholipid syndrome Cochrane Database Syst Rev January 21 (1): CD doi: / CD pub3. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev April 18 (2): CD Tests for inherited thrombophilia recurrente.reprod miscarriage Med 2011 Nov, 29 (6) : doi: /s Epub 2011 Dec 8. Reprod Biomed Online Feb 18. pii: S (13) doi: /j.rbmo Pregnancy and peripartum dilated cardiomyopathy: maternal and fetal outcomes Arch Gynecol Obstet Feb, 287 (2) : doi: /s Epub 2012 Sep 7. Treatment with aspirin, NSAIDs, corticosteroids and colchicine in acute and recurrent pericarditis. Heart failure Rev. May 2013, 18 (3): doi: /s

53 GRACIAS POR SU ATENCIÓN