El cribado del cáncer de cérvix en España desde el punto de vista del patólogo. Julio Velasco Avilés, 23 de Octubre de 2011

Transcripción

1 El cribado del cáncer de cérvix en España desde el punto de vista del patólogo Julio Velasco Avilés, 23 de Octubre de 2011

2 Agradecimientos Los ponentes Marc Arbyn Christine Bergeron Marta Castillo Silvia de Sanjóse Ana Encinas Marcial García Rojo Rocío Hernández Belén Lloveras Cristina Pérez Peter Snijders Conchita Solares Los moderadores Aurora Astudillo Juan Cadiñanos Javier Cortés Florentino Fresno Pablo Gonzalvo Andrés Rivas 2

3 Agradecimientos Dirección del Hospital Fernando Tejada Begoña Martínez Argüelles Carlos Pintado Comité Organizador Cristina Blanco Juan Calzada Ignacio Claros Ana Encinas Juliana Escobar Amalia Fernández Nelson Fuentes Rocio Hernández Carmen Luz Menéndez José Ramón Méndez Lucía Menéndez 3

4 Agradecimientos A las Instituciones Consejería de Salud y Servicios Sanitarios SESPA SEAP Atuntamiento de Avilés AECC Cajastur La industria Dako Grupo Taper mtm Hologic Roche Qiagen Vitro A los participantes A Pedro de Agustín A Marta Assolari A José Manuel Carreira 4

5 Anatomía Patológica y técnicas de cribado de cáncer cervical (cc) Es donde se realizan la mayoría de las citologías cervicales El genotipado de VPH es la técnica de BM de mayor implantación (1) Alrededor del 50% de las pruebas moleculares que detectan componentes del VPH (1): Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España

6 Anatomía Patológica y cribado del cc en el Hospital San Agustín Los reactivos utilizados en la detección de cáncer de cérvix representan un 40% del total Alrededor de un 20% de la jornada laboral de técnicos, administrativos y patólogos 6

7 Los protagonistas del cribado Las personas que lo realizan Métodos de cribado primario Citología Test VPH Métodos de triage Citología Test VPH Genotipado de VPH Detección de p16/ki67 ARNm E6/E7 L1 ADNm 7

8 Informe del Forbes Group en cargado por la ASC Plotting the Future of Cytotechnology. An Environmental Analysis of the Driving Forces of Cytology 8

9 Fuerzas que modifican el cribado Disminución del precio de las citologías Actitud pesimista Implantación de la imagen digital y robotización Descenso continuado del número de muestras Globalización de los servicios La vacuna VPH Cierre de escuelas de citotecnología Impacto del la industria Consumismo en salud Introducción del test VPH David B. Kaminsky Transforming Cytology. Acta Cytologica 2011;55:

10 Que puede hacer la citología para mantener una posición preeminente en diagnóstico, tratamiento y pronóstico? Transformado la profesión Necesidad de que los citotécnicos adopten nuevas tecnologías Cambiar el foco de la muestra al paciente Informe integrado que incorpora imágenes Intercambio de información con datos basados en la evidencia por telemedicina David B. Kaminsky Transforming Cytology. Acta Cytologica 2011;55:

11 La citología Sigue siendo la prueba más adecuada y empleada para el cribado 11

12 La citología: indicaciones Cribado primario Seguimiento de citologías anormales Seguimiento post-tratamiento Manejo de mujeres ADN VPH + 12

13 Las bases de la citología Se basa en cambios en la forma de las células que es preciso interpretar Amplificación de ADN VPH Mitocondrias hinchadas y fusionadas 13

14 La citología: método Su metodología es casi idéntica a la implantada 1940s 14

15 Ha estandarizado la terminología Ha mejorado la reproducibilidad Apartado de calidad Notas educativas (1) Diane D. Davey,

16 15 mejores estudios entre 1995 y 2004 comparando la citología para CIN 3+ y test de VPH La citología: prestaciones Elevada especificidad Sensibilidad baja Líquida y convencional Diferencias inter-laboratorio 16

17 Líquida o convencional? Una especificidad combinada menor para citología líquida cuando la presencia de ASC-US es el punto de corte (ratio 0,91, IC 95% ) (1): Arbyn M et al.obstet Gynecol 2008;111(1):

18 Pero no son iguales... Ventajas de los medios líquidos Disminuye los frotis invalorables (1) Disminuye el tiempo de rastreo Mejora el confort del examinador Excelente plataforma para otras pruebas (1):Siebres AG et al. JAMA 2009;302:

19 La citología: métodos La citología automatizada no ha demostrado ser más sensible o específica que la manual (1) (1): Kitchner et al. Lancet Oncology 2011;12:

20 La citología en España La mayoría de los hospitales convencional Alrededor del 40% citología líquida Escasa implantación de citotécnicos, 1,9 por Servicio Acreditación de los citotécnicos poco uniforme No se considera el examen de la IAC Controles de calidad poco utilizados Elección de los métodos con criterios poco racionales (1): Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España

21 HeLa cells (Hoechst 33258) copias de VPH 18 21

22 22

23 El test VPH Detección de secuencias de ADN de VPH AR hc2 (Qiagen, 1999) Invader (Hologic, 2009) Amplicor (Roche, 2011) 23

24 El test VPH: justificación Persistencia de una infección por VPH AR es imprescindible para el desarrollo, mantenimiento y progresión de un CIN

25 El test VPH: indicaciones 1. Manejo de extendidos equívocos 2. Manejo de mujeres con LSIL 3. Post-tratamiento de CIN 4. Cribado 25

26 15 mejores estudios entre 1995 y 2004 comparando la citología para CIN 3+ y test de VPH El test VPH: prestaciones Sensibilidad superior a la citología(1) Especificidad inferior (2,5-4%) (2) Discreta variación interlaboratorio (1): Katki HA et al ASCO Annual Meeting (2): Maijer C: Comunicación personal 26

27 El test VPH: significado de las prestaciones Sensibilidad superior a la citología(1) Aumento de los intervalos de cribado Especificidad inferior (2,5-4%) (2) Aumento de las colposcopias (1): Katki HA et al ASCO Annual Meeting (2): Maijer C: Comunicación personal 27

28 El test VPH: elección La elección de un test VPH dentro de un cribado es un hecho esencial Existe una guía de validación clínica (1) Debe elegirse un test poco sensible, para Evitar falsos + (infección VPH AR sin lesión) Seguimientos innecesarios (1): Meijer CJ et al: Int J Cancer 2009;124:

29 El test VPH <70% 70-80% 80-90% 95% > 99% 100% Hybrid Capture 2 PCR (MY09/11, GP5/6, PGMY, Amplicor, SPF10) Virapap/Viratype Hybrid Capture FISH Southern blot Reproducido con modificaciones de E.L.Franco 29

30 El test VPH: es necesaria tanta sensibilidad? El exceso de sensibilidad detecta infecciones con bajo número de copias que no tienen ninguna implicación clínica Muchas de estas infecciones ocurren porque los viriones no alcanzan las células basales del epitelio cervical, deteniéndose en las células suprabasales, no divisibles (1): Meijer CJ et al: Int J Cancer 2009;124:

31 Sensibilidad clínica vs analítica Las técnicas muy sensibles no son recomendables en la detección de VPH (detectan una gran cantidad de mujeres sin riesgo de carcinoma pero que serán susceptibles de controles posteriores) A diferencia de otras infecciones víricas, como el VIH o el virus de la hepatitis C, en el manejo clínico de la infección VPH un exceso de sensibilidad es un resultado no deseable que se relaciona con incremento de coloposcopias y biopsias Tendencia del clínico a considerarlo con un falso positivo por la frecuencia de colposcopias y biopsias (-) 31

32 El test VPH en España Uso de genotipado en lugar de test VPH 35% de ginecólogos refieren no tener acceso (1) Elección de los métodos con criterios poco racionales (1):Cortes J, et al. Estudio CriVac 32

33 El genotipado de VPH: primers Genotipado basado en PCR GP5+/6+ MY09/11 SPF10 33

34 El genotipado de VPH Gran variabilidad en la frecuencia de detección de genotipos e infecciones múltiples (1) No existe ningún sistema de genotipado clínicamente validado (1): Pérez C, et al. Diagn Mol Pathol 34

35 El genotipado de VPH: uso clínico ASC-US + Test - VPH Genoti pado Seguimiento 16, 18, 45 Otros VPH 70% de carcinomas se asocian a 16 y 18 Biopsia Seguimiento 35

36 La detección de p16 E7 prb E2F Induce la expresión de p16! 36

37 La detección de p16 y ki 67 sobreexpresión de p16 sobreexpresión de ki 67 37

38 La detección de p16 y ki 67 La detección simultánea de p16 y Ki- 67 es un indicador de desregulación del ciclo celular Es un hallazgo objetivo para identificar mujeres con mayor probabilidad de albergar una lesión de alto grado. 38

39 Conclusión: es necesario hacer cambios con urgencia! En la organización Impulsando la organización del cribado No es tolerable el rastreo por patólogos 39

40 En el desarrollo de nuestras funciones Expanding the Role of Cytotechnologists in Molecular Diagnostics Jesse S. Voss, MB, CT(ASCP) Mayo Clinic Rochester, Minnesota 40

41 En la elección de los métodos En la transmisión de los hallazgos Codificación adecuada y homogénea Informes bien diseñados 41

42 Bosch X. HPV Today 2011;24:2 42

43 Gracias! 43