* Concepción Morelia Núñez, Yajaira Monteiro, * Fátima Atencio, **** Minerva León.

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1 1CARIOTIPO EN LOS PACIENTES CON LEUCEMIA QUE CONSULTAN AL SERVICIO DE HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA MARZO 2000 MARZO * Concepción Morelia Núñez, ** Yajaira Monteiro, *** Fátima Atencio, **** Minerva León. PALABRAS CLAVE: Citogenética Convencional. Cariotipo. Leucemia. RESUMEN Para determinar el Cariotipo en los pacientes con Leucemia que consulta al Servicio de Hematología del Hospital Antonio María Pineda de Marzo 2000 a Marzo 2001, se efectuó un estudio descriptivo transversal. Se incluyeron doce pacientes mayores de doce años. A todos se realizó estudio citogenético en medula ósea, se repetían si técnicamente no se lograba determinar el cariotipo. En cuatro pacientes por razones éticas se usó sangre periférica. A las muestras se les practicó estudio citogenético utilizando la técnica de Wright para así obtener Bandas G. Los resultados revelaron un predominio del sexo masculino con 66,7%. La edad promedio fue 38,3 años y 41,7% estaban entre la segunda y tercera década de la vida. La Leucemia Mieloide Crónica (LMC) fue a la que más frecuente se le estableció el cariotipo con un 41,7%, Dos pacientes con Leucemia linfocítica aguda presentaron anomalías numérica. En la Leucemia Mieloide aguda el 75% presentó un cariotipo anormal. Hubo una translocación t (15,17) en una LMA-M3. En la LMC 60% tenía un cromosoma Philadelphia positivo. Un paciente con Leucemia Bifenotípica presentó anomalías numéricas y una estructural. Se concluye que existen alteraciones citogenéticas específicas en la mayoría de los casos estudiados, con anomalías comunes para determinadas Leucemias, tal como ha sido reportado en otras regiones. Se recomienda continuar las investigaciones para terminar de definir las características citogenéticas poblacionales de los adultos con Leucemia de la región. KARIYOTYPED ON PATIENTS WITH LEUKEMIA WHO ATTEND TO HEMATOLOGY SERVICE OFTHE HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA MARCH MARCH 2001 KEY WORDS: Conventional Cytogenetics. Karyotype. Leukemia. ABSTRACT A transversal descriptive study was carried out to determine karyotype on patients who attended consultation to the Hematology Service of the Hospital Antonio María Pineda. 12 patients of 12 years old were included in the study. All of them applied to cytogenetics study in bone man-ow. The studies were technically repeated in those cases where karyotype determination was not completed. Peripheral blood was used in four patients due to ethical reasons. Samples were studied by using Wright Technique in order to get G Bands. Data showed a male prevalence with 66.7%. Mean age was38.3 years and 41.7% of them was between second and third decade of life. Chronic Myelogene Leukemia (CML) was the most frequent to establish the karyotype with 41.7%. Two patients with acute lymphocyte leukemia showed numeric abnormalities. In Acute Myelogene Leukemia 75% showed a normal karyotype. There was translocation t (15.17) in one AML-M3. In CML 60% had a Philadelphia positive Chromosome. A patient with Biphenotype leukemia showed numeric abnormality and one structural. In conclusion there are specific cytogenetics alterations in most of the studied cases, with common abnormalities to determined leukemia, such as it has been reported in other regions. It is recommended to continue with researches to define population cytogenetics characteristics of adults with leukemia in the region. * Médico Internista Reumatólogo Magíster en Educación Superior. ** Médico Internista Neumonólogo Magíster en Educación Superior. *** Médico Hematólogo. **** Médico Genetista. Correspondencia: Concepción Núñez. Dirección: Carrera 28 entre calle 11 y 12 N o Telf: (0251) (0416) e mail: morens2@hotmail.com.

2 INTRODUCCION Las enfermedades hematológicas conforman un amplio grupo de patologías que se han correlacionado con un origen multifactorial, donde por un lado se involucran los factores ambientales y por el otro, se señala la evidencia de factores genéticos. Esto último se ha basado, en su estrecha interrelación con la herencia y la demostración de alteración en el cariotipo humano (1). Las leucemias no son la excepción, por tal motivo muchos estudios se dedicaron a determinar la presencia de este fenómeno, en búsqueda de comprender mejor una enfermedad con una elevada letalidad y de esta manera orientar las soluciones terapéuticas más adecuadamente. Es poco probable que en una fase inicial, los investigadores pudieran imaginar la magnitud de sus descubrimientos, ya que en estudios posteriores la determinación del cariotipo humano en los pacientes con leucemia, ha dejado de ser una simple ilustración de la evidente relación existente entre la enfermedad y la genética, si no que ha constituido pieza fundamental en la evaluación diagnóstica, terapéutica, clínica y pronóstico de estos individuos (2, 3, 4). La importancia de la citogenética en la enfermedad es aplicable a todos los tipos y subtipos de leucemias, por lo tanto, en muchas partes del mundo la elaboración del cariotipo forma parte rutinaria de los estudios complementarios de los pacientes que la padecen, con el propósito de mejorar la sobrevida (5). De allí que la determinación del cariotipo pudiera contribuir a una evaluación más integral de los pacientes con esta patología. En el Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto, se efectúa el diagnóstico y tratamiento de paciente con leucemia, en conjunto con el Servicio de Medicina Interna y el Servicio de Hematología, donde se estima entre los adultos unos ocho nuevos casos anuales, no solo del Estado Lara, sino también los provenientes de otras regiones centroccidentales (6). A pesar de la evidente relación entre las alteraciones cromosómicas y muchas enfermedades hematológicas, incluyendo a las leucemias, no se efectuaba la evaluación del cariotipo humano en ningún caso. Por tal razón, se desconoce si en esta población existen alteraciones genéticas, que puedan explicar la existencia de la enfermedad en la región. La ausencia del estudio del cariotipo ha impedido en estos pacientes del área de influencia del Hospital Central Antonio María Pineda se efectúen investigaciones prospectivas para la evaluación diagnóstica, pronóstico, decisión terapéutica y evolución clínica en relación con su cariotipo. Si bien es cierto, que la citogenética convencional ha sido útil en la detección de anormalidades cromosómicas en estos pacientes, existen otros métodos en la actualidad como la Hibridación por fluorescencia in situ que han demostrado tener mayor sensibilidad que el que se pretende desarrollar (7). Sin embargo, una descripción genética inicial parece ser necesaria y estos métodos son más costosos y menos accesibles. Cabe destacar que en la bibliografía consultada, no existe evidencia de un trabajo similar en el Estado Lara. Si se toma en cuenta que en otros grupos poblacionales se han encontrado alteraciones genéticas en los pacientes con leucemia y además, esto ha servido como punto de partida para efectuar el seguimiento y tomar la decisión terapéutica más acertada, considerando los elevados costos en estos casos. Por otro lado, existe un grupo de pacientes en quienes las condiciones están dadas para obtener mejores resultados en cuanto a su expectativa de vida. Todas estas razones, constituyeron motivación suficiente para determinar el cariotipo de los pacientes con leucemia que consultan al Servicio de Hematología del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto de Marzo 2000 a Marzo Esta investigación permite aportar por primera vez una valiosa información sobre el cariotipo de los pacientes con leucemia de la región. Además, puede ser el paso inicial para una más adecuada evaluación diagnóstica, terapéutica, pronóstico y seguimiento de estos individuos. Por otra parte, podría ayudar a incentivar la continuación de la investigación de las enfermedades hematológicas, tan carente en esta zona, a pesar de contar con una

3 importante población de pacientes que justifican este fin. Objetivos Objetivo General Determinar el cariotipo en los pacientes con Leucemia que consulta al Servicio de Hematología del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto desde Marzo del 2000 a Marzo del 2001 MATERIALES, PACIENTES Y MÉTODOS La investigación realizada es un estudio descriptivo de series de casos y incluyéndose todos los pacientes con leucemia que acudieron a la consulta de Hematología del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto Marzo 2000 a Marzo Se incluyeron a los pacientes de ambos sexos con una edad mayor o igual a los 13 años para el momento del diagnóstico, conformándose un total de doce (12) pacientes. Se solicitó permiso por escrito, al jefe del Departamento de Medicina Interna y, al jefe del Servicio de Hematología para la realización de la investigación. Una vez obtenido el mismo, se inició la recolección de la muestra y se certificó una autorización con el consentimiento de cada paciente incluido en el estudio. Inicialmente se obtuvo muestra de médula ósea, si por razones técnicas no se lograba obtener el cariotipo, se tomaba una nueva muestra y se procesaba otra vez. En cuatro pacientes por razones de tipo ética se utilizó sangre periférica. Al aspirado de médula ósea tomado de esternón o de cresta ilíaca posterosuperior o a la sangre periférica se le administró heparina. La médula ósea se cultivó en el medio Marrow Max (Gibco BRL) y la sangre periférica en el Karyotyping Medium (Gibco BRL), seguidamente se mantuvo en la incubadora con chaqueta de agua a una temperatura de 37 o C y con 5% de C0 2 durante 72 horas. Posteriormente, se agregó 0,1cc de colcemid a una concentración de 10 ug/ml durante una hora y media. Luego se administró KCL por 25 minutos y las muestras fueron centrifugadas por 10 minutos a 1000 revoluciones por minuto (8,9). Después de centrifugar las células se añadió metanol/ ácido acético para fijarlas. Se prepararon las láminas y se colorearon con técnica de Wright para así obtener Bandas G (8,9). Tanto en la médula ósea como en la sangre periférica las metafases obtenidas fueron observadas al microscopio óptico, se analizaron y se fotografiaron las mejores. Para una mejor comprensión, los resultados fueron presentados en cuadros y gráficos expresados en números y porcentajes. RESULTADOS En la investigación efectuada predominó el sexo masculino (66,7%) sobre el femenino (33,3%), como está bien establecido en las leucemias el sexo masculino es más afectado que el femenino tal como ocurrió en este caso. De los pacientes estudiados cinco (41,7%) se encontraban entre la segunda y tercera década de la vida, cuatro (33,3%) entre la cuarta y la quinta década, dos (16,7%) tenían entre 51 y 70 años. Hubo un paciente (8,3%) de 86 años. De la población estudiada la Leucemia Mieloide Crónica fue a la que con más frecuencia se le determinó el cariotipo con un 41,7%, seguida de la Leucemia Mieloide Aguda con un 33,3 %. La Leucemia Linfocítica Aguda registró el 16,7% y hubo un paciente con una Leucemia Bifenotípica (8,3%). CUADRO 1 pacientes con Leucemia Linfocítica Aguda que consultan al Servicio de Hematología del Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto Marzo 2000 Marzo 2001 Normal 0 0 Anormal Total Hipoploidías Poliploidías 1 50 Los 2 pacientes con Leucemia Linfocítica Aguda presentaron un cariotipo anormal. Las alteraciones cromosómicas encontradas fueron de tipo numéricas, con un 100% de Hipoploidías y un 50% de Poliploidías.

4 CUADRO 2 pacientes con Leucemia Mieloide. Normal 1 25 Anormal 3 75 Total Hipoploidías 3 75 Hiperploidías 1 25 t(15,17) 1 25 De los 4 pacientes con Leucemia Mieloide Aguda (75%) presentaron al menos una anormalidad en el estudio citogénico. Dentro de las alteraciones numéricas se registraron 75%. Hipoploidías y 25% de Hiperploidías. Hubo un paciente con un subtipo M3 con un defecto estructural tipo translocación t(15,17). CUADRO 3 pacientes con Leucemia Mieloide Crónica. Normal 2 40 Anormal 3 60 Total Ph Endoreduplicación 2 40 De los cinco pacientes con Leucemia Mieloide Crónica, tres (60%) presentaron un cariotipo alterado. En estos tres pacientes se encontró un cromosoma Philadelphia positivo. Además, dos (40%) registraron una alteración adicional tipo endoreduplicación. CUADRO 4 pacientes con otros tipos de Leucemias. Normal 0 0 Anormal Total t(16q; 21q) Hipoploidías Poliploidías Se encontró un paciente con una Leucemia Bifenotípica, con un estudio citogenético complejo presentando una alteración estructural tipo translocación t(16q; 21q) y anormalidades numéricas representadas por Hipoploidías y Poliploidías. DISCUSIÓN Las alteraciones cromosómicas en las diferentes neoplasias hematológicas y particularmente en las leucemias involucran mecanismos fisiopatológicas diversos que derivan en la generación de una patología cancerígena que en algunos casos es específica. La identificación de las anomalías cromosómicas es un proceso difícil que depende de varios factores. Se logró establecer el diagnóstico citogenética de 12 pacientes, pero hay que señalar que la determinación del cariotipo se le efectuó a un total de veinte pacientes de los cuales ocho, (40%) no revelaron un diagnóstico citogenético definitivo. Este es un porcentaje mayor si se compara con los pacientes que no pudieron ser diagnosticados por citogenética en el trabajo de Borjas con un 26'% y de Guevara y otros con un 32% (11). Probablemente, esto se debió a que en cada estudio se efectuaron procesamientos de las muestras de formas diferentes, que en la investigación de Borjas, E. no solo se estudiaron leucemias y se incluyeron otros tipos de enfermedades hematoncológicas. Tomar una nueva muestra no fue posible en seis de los casos negativos de esta investigación, porque cuatro con Leucemia Linfocítica Aguda y dos con Leucemia Mieloide Aguda fallecieron antes de que se obtuviese el diagnóstico citogenético. En la investigación efectuada el sexo masculino representó el 66,7% y el femenino el 33,3%, lo cual concuerda con lo señalado en la literatura (1,5). En cuanto a la edad en general este reportó un promedio de 38,3 años, la literatura intencional señala que la Leucemia Linfocítica Aguda en mas frecuente entre niños y adultos jóvenes (1,2). En la población estudiada la leucemia a la que se le determinó el cariotipo con más frecuencia fue a la Mieloide crónica con un 41,7%, seguida de la Leucemia Midoide Aguda con un 33,3%. El 16,7% estuvo representado por la Leucemia Linfocítica Aguda y se encontró un paciente con una leucemia

5 Bifenotípica (8,3%). No se registró ningún caso de Leucemia Linfocítica Crónica. Los pacientes Leucemia Linfocítica Aguda pueden tener anomalías numéricas y estructurales en su cariotipo. En la población estudiada sólo se apreciaron alteraciones numéricas con 100% de Hipoploidías y 50% Poliploidías. Borjas, E. encontró que las anomalías cromosómicas más frecuentes entre niños y adultos fueron las Hiperploidías con un 25,5%, mientras que las Hipoploidías representaron tan solo el 4,09% (10). En un estudio efectuado en niños se registro un 7% de Hipoploidías, 1% de Poliploidías y 27% de Hiperploidías (12). Olah. E y otros, por otro lado, encontraron un numero mayor de pacientes con Hipoploidías reportando 16,6% (13). La Leucemia Midoide Aguda (LMA), son un grupo heterogéneo de neoplasias que según la clasificación Francesa Americana Británica (FAB) se dividen en subtipos (M o a M 7 ) (3, 4). La Leucemia Promielocítica Aguda (M 3 ) se caracteriza por una translocación que envuelve al cromosoma 15 y 17. La expresión de translocación t(15; 17) está estrictamente limitada a la Leucemia Promielocítica Aguda y no ha sido reportada en otros tipos de neoplasias, excepto en la fase blástica de la Leucemia Mieloide Crónica. El porcentaje de casos con translocación t (15; 17) varia de 70 a 90% por citogenética convencional, pero los hallazgos moleculares demuestran que está presente en el 100% de los casos con LMA - M 3 (4). En la investigación efectuada hubo un paciente con Leucemia Promielocítica Aguda que expresó un cariotipo con translocación t (15; 17). No hubo otra alteración estructural, pero si registró 10% de hiperploidías y 35% de hipoploidías. La translocación t (15; 17) ha sido relacionada como un predictor de pronóstico favorable tras tratamiento convencional tanto en niños como en adultos, mientras que las alteraciones numérica y los cariotipos normales se han definido como un riesgo intermedio (14, 15, 16). De la población estudia la Leucemia Mieloide Crónica fue la más registrada con un total de cinco pacientes y de ellos tres (60%) resultaron cromosoma Philadelphia positivo. En Beirut, El Asad, W y otros encontraron un dato similar con 58,5% (17) y en el Estado Zulia Borjas, E. registró un porcentaje menor con un 42,11% (10). Cuando el cromosoma Philadelphia está asociado a otras aberraciones (dos casos) indica que existen cambios secundarios que representan la progresión del tumor y se incrementa la frecuencia de encontrarse en una fase más agresiva (fase blástica) (18). En el estudio se encontró un paciente con una Leucemia Bifenotípica, el cual presentó un cariotipo con anormalidades estructurales y numéricas, dadas por una translocación t(16q; 21q), hipoploidías y poliploidías. Las Leucemia Bifenotípica tienen una expresión celular linfocítica y mieloide asociada al antígeno de superficie celular. Se ha tratado de dar varias explicaciones para que esta alteración ocurra, como la transformación maligna de una línea celular pluripotencial o que surja de un raro progenitor que coexprese más de una línea celular (12). En la literatura consultada no se encontró ninguna Leucemia Bifenotípica con una alteración citogenética similar. En la población investigada no se registró ningún caso con Leucemia Linfocítica Crónica. Borjas, E. encontró 6,8% entre 450 pacientes lo que revela la baja frecuencia de la enfermedad en comparación con los otros tipos de leucemias (10). CONCLUSIONES Después de presentar los resultados y efectuados el análisis se puede concluir: Existe alteraciones numéricas y estructurales en la mayoría de los pacientes con leucemia que acuden a la consulta de Hematología de1 Hospital Central Antonio María Pineda. Se determinaron alteraciones citogenéticas que se correlacionan con lo descrito en otras poblaciones, como ocurrió con la Leucemia Mieloide Crónica y el cromosoma Philadelphia y la Leucemia Promielocítica Aguda y la translocación t(15; 17).

6 RECOMENDACIONES Efectuar estudio citogenético a todas los pacientes con diagnóstico de Leucemia que acuden a la consulta de Hematología de1 Hospital Central Antonio María Pineda. Continuar estableciendo las características citogenéticas de la población regional con leucemia con el fin de aclarar las particularidades del área y de la población adulta. Incrementar los estudios en pacientes con patologías hematoncológicas una vez estudiada las características citogenéticas de la población, para establecer tratamiento y pronóstico en las mismas. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. LEE, R et al. Clinical Hematology. Vol. II. 9 a edición USA. Lea and Febiger CRIPE, L. Adult Acute Leukemia. Curr-probl- Cancer. 21: DIERLAMM, J et al. Genetic abnormalities in chronic lymphocytic Leukemia and threir clinical prognostic implications. Cancer Genet Cytogenet. 94: GRIGNANI, J et al. Acute Promyelocytic Leucemia from genestics to treatment. Blood 83: WETZLER, M et al. Leucemia Mieloide Aguda y Crónica. In: Harrison. Principios de Medicina Interna. México Archivo de historia clínicas del Servicio de Hematología del Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara. 7. CLINE, P. The Molecular Basic of Leucemias. N Eng J Med. 330: Adelaide Children`s Hospital. Manual of cytogenetics init SANCHEZ, O et al. A Simple Banding Techoque. Lancet. 2: BORJAS, E Anomalias citogéticas en patologías oncohematológicas de Estado Zulia. Trabajo de grado para optar a Doctor en Ciencia Médicas. Maracaibo GUEVARA, M et al. Valor diagnóstico de las alternativas cromosómicas, análisis de 479 casos. Revis colomb cancer CHING, P. Childhood Leucemias. N Eng J Med. 332: OLAH, E et al. Diagnostic and prognostic significance of chromosome abnosmalities in childhood a nete lymphoblastic leucemia. Am N Y Acad Sci. 824: GRIMWADE, D et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: Analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children`s Leakaemia Working Parties. Blood. 92: GRIMWADE, D et al. The predictive value of hierarchial cytogenetic classification in olden adults with acute myeloid leucemia. Blood. 98: RAIMONDI, S et al. Chromosomal abnormalities un 478 childrem with acute myeloide leucemia. Blood. 94: EL- ASSAD, W et al. Karyotype analysis in chronic myelogenous leukaemia. A three years experience al the experience at the American University of Beirut Medical Center (AUBMC). J Med Liban. 46: LITZ, E. The parental origin of the philadelpia choromosome evidence of additional, recurring recombihational events leucemia. Blood. 9: