Cuándo se debe pensar en la RM para valorar el pericardio?

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1 Cuándo se debe pensar en la RM para valorar el pericardio? Poster no.: S-0562 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 G. Fernández Pérez, J. Encinas de la Iglesia, M. Á. Corral de la Calle, D. Agueda del Bas, F. J. De Castro García, M. Velasco Casares ; Ávila/ES, Avila/ES, ávila/es Palabras clave: RM-Imagen Funcional, RM, Cardio DOI: /seram2012/S-0562 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivo docente En el estudio de la patología del pericardio, la ecografía es el método de imagen de primera línea. Sin embargo esta exploración es a menudo subóptima no sólo porque el paciente pueda tener mala ventana acústica, sino porque son muchas las ocasiones donde no es fácil distinguir entre líquido pericardio o derrame pleural e incluso distinguir el líquido pericárdico de la propia grasa epicárdica. La TC y RM aportan gran información morfológica y no son desdeñables los estudios solicitados por otras sospechas clínicas donde se identifica también patología del pericardio y que el radiólogo debe saber conocer y resolver. Pero existe un punto importante que debe entenderse y es que el estudio del pericardio no es únicamente morfológico, sino que es también funcional, porque la patología del pericardio tiene un gran impacto sobre la función cardíaca principalmente la función diastólica y el llenado ventricular. La severidad de la enfermedad del pericardio no tiene por qué guardar una relación directa con la severidad morfológica de los hallazgos. Es decir una calcificación severa del pericardio no tiene por qué conllevar una alteración funcional o constricción clínica importante y viceversa. Por ello la resonancia magnética es un método de imagen que aúna en el mismo estudio la parte morfológica y funcional además de la ventaja de su caracterización tisular. En este trabajo recorreremos la patología del pericardio enfatizando las posibilidades funcionales que posee la resonancia magnética para un correcto diagnóstico. Revisión del tema Qué es el pericardio y cuál es su función? El pericardio es una SEROSA compuesta por una parte interna o pericardio visceral que cubre el corazón y una externa o pericardio parietal, formando ambos un espacio virtual que contiene una pequeña cantidad del líquido (10-50 ml) y que es producido por el pericardio visceral y drena al conducto torácico. La función del pericardio puede resumirse en: 1. Función MECÁNICA: mejora la eficiencia cardíaca. 2. Función SEROSA: reduce la fricción del movimiento cardiaco. Página 2 de 24

3 3. Función LIGAMENTOSA: limita el desplazamiento cardíaco. Pero además en la cavidad pericárdica existe una presión subatmosférica que mantiene una interacción fisiológica entre la cavidad pleural y las cavidades cardíacas, siendo esta relación de presiones más importante sobre las cavidades cardíacas derechas por tener paredes más finas y menor presión intracavitaria. Este fenómeno se denomina PRESIÓN TRANSMURAL MIOCÁRDICA donde esta diferencia de presión es, en condiciones normales, de ±3 mm de Hg al final de la diástole y tiene una gran relación con el llenado ventricular (precarga). También participa en la relación de las presiones entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo un fenómeno llamado INTERDEPENDENICA VENTRICULAR (figura 1). Cuándo pensar en la Resonancia Magnética? 1. DERRAME PERICÁRDICO. Los estudios de imagen sirven para confirmar la presencia, la severidad y la extensión del derrame pericárdico. Pero también deben de servir para demostrar el impacto en la función y llenado ventricular. Cómo calculamos la severidad del derrame pericárdico? 1.- Cuando supera un espesor superior a 4 mm puede considerarse que la cantidad de líquido pericárdico es anormal. 2.- Derrame moderado ( ml) se observa cuando el grosor es mayor de 5 mm en la localización anterior al ventrículo derecho. 3.- Si se necesita calcular de forma exacta la cantidad de líquido pericárdico, puede realizarse de forma similar a como se calcula el volumen ventricular en eje corto (figura 2) La resonancia magnética es superior a la ecocardiografía para detectar pequeñas cantidades de líquido pericárdico y es más sensible cuando el líquido está loculado o en aquellas ocasiones donde el líquido es muy denso. La caracterización tisular que tiene la resonancia magnética ayudará, en muchos casos, a definir la naturaleza de líquido pericárdico especialmente si es hiperintenso en las secuencias T1 lo que indicaría que es hemático y donde e diagnóstico diferencial incluiría: la tuberculosis, neoplasia, traumático, pericarditis post infarto o rotura cardiaca (figura 3 y 4). Página 3 de 24

4 Es importante recordar que pequeñas cantidades de líquido pericárdico puede ser suficientes para provocar un taponamiento cardíaco. Una rápida aparición de líquido en la cavidad pericárdica, altera la presión negativa intrapericárdica y condiciona anomalías en el llenado ventricular derecho. Por otro lado, no es infrecuente, encontrar un derrame pericárdico abundante (aparición gradual o crónica), sin repercusión funcional. La situación más grave es el TAPONAMIENTO CARDIACO. El diagnóstico por imagen del taponamiento cardíaco puede resumirse en los siguientes hallazgos (figura 5): 1.- Incursión diastólica o colapso de la pared libre del ventrículo derecho (indica que la presión dentro del pericardio es superior a la del ventrículo derecho). 2.- Comprensión de la aurícula derecha durante la diástole. 3.- Variación espiratoria exagerada en el llenado ventricular. Sin embargo es una situación muy grave por lo que no suele ser la RM una exploración habitual para diagnosticarlo y donde la posibilidad de obtener imágenes de calidad suficiente es muy difícil. Cuando la ecografía no es concluyente la técnica de elección es el TC. Es necesario conocer estos hallazgos porque pueden observarse en una exploración de TC realizado por otra causa o cuando no hay una sospecha clínica previa. Su diagnóstico obliga a la realización de pericardiocentesis o pericardiectomía de urgencia (figura 6 y 7). 2.- PERICARDITIS AGUDA Su etiología es múltiple, siendo la más frecuente la de origen infeccioso especialmente la vírica. Puede también ser consecuencia de enfermedades sistémicas como LES, esclerodermia o artritis reumatoiede, formar parte de la insuficiencia renal, o secundaria a infarto de miocardio (síndrome de Dressler). Los signos radiológicos más importantes son: 1.- Engrosamiento del pericardio (normalmente mayor de 3 mm). 2.- Captación del pericardio tras la administración de contraste. 3.- No es infrecuente que se asocia miocarditis (MIOPERICARDITIS), donde las secuencias STIR y TSE T2 son muy sensibles para valorar el edema miocárdico (figura 8). Página 4 de 24

5 Las secuencias de b-ssfe (balanced, Truefisp, FIESTA) son muy útiles para valorar tanto el engrosamiento pericárdico como su captación de contraste. Son secuencias que potencian tanto en T1 como en T2 (T1/T2) por lo que si realizan tras la administración de contraste veremos la captación del pericardio (figura 9 y 10). 3.- PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Normalmente asociamos esta entidad cuando apreciamos en una Rx de tórax una calcificación del pericardio, pero realmente el diagnóstico de pericarditis constrictiva debe estar basado también en parámetros funcionales y no únicamente morfológicos (figura 11). Esto se debe que el pericardio actúa como una coraza perdiendo sus funciones y alterando la "compliance" ventricular de tal forma que no llega a distenderse de forma completa y por tanto se altera el llenado ventricular. Funcionalmente es similar a una miocardiopatía restrictiva, pero con la diferencia que la pericarditis constrictiva puede revertir tras tratamiento oportuno (pericardiectomía). Ante una sospecha clínica, la resonancia magnética es una técnica muy útil valorando los siguientes hallazgos: 1.-Engrosamiento del pericardio con morfología irregular. 2.-Hipoinetnsidad de señal marcada, del pericardio, en T1 y T2 debido al componente de fibrosis o calcificación. Un pericardio con engrosamiento superior a 6 mm es muy sugerente de pericarditis constrictiva. 3.-Estrechamiento del ventrículo derecho que adquiere una forma tuneliforme (figura 12). 4.-Estrechamiento del surco aurículo-ventricular. 5.-Aumento del diámetro de ambas aurículas, por alteración del llenado ventricular. 6.-Dilatación de la vena cava inferior y suprahepáticas. 7.-Presencia derrame pleural y muy a menudo de ascitis. Sin embargo, es reseñar que un pericárdico focalmente engrosado puede ser suficiente para condicionar funcionalmente una pericarditis constitutiva. Esto ocurre cuando existen placas calcificadas o fibrosas localizadas a nivel del surco aurículo-ventricular. El caso contrario, cuando el pericardio está extensamente calcificado, no tiene porqué conllevar criterios funcionales de pericarditis constructiva (figura 13). Funcionalmente se debe buscar dos signos importantes: Página 5 de 24

6 1.- La rectificación del septo interventricular durante la INSPIRACIÓN, como un signo de la interdependencia o coupling ventricular (figura 14 y 15). 2.- Las alteraciones de la función diastólica medidas mediante secuencias VENC a través de las válvulas aurículo-ventriculares, venas pulmonares y en VCI (figuras 16 y 17). Durante la inspiración, se produce un aumento de la presión negativa intrapleural, lo que conlleva un aumento del retorno venos, aumentando el llenado del ventrículo derecho, y disminuyendo el llenado del ventrículo izquierdo. Se produce un aumento de la presión interventricular el lado derecho con respecto al izquierdo pudiendo observar una rectificación del septo interventricular. Este fenómeno, como hemos visto anteriormente, se denomina interdependencia o coupling ventricular y no es más que la representación visual del fenómeno del PULSO PARDÓJICO (figura 14 y 15). Si mediante secuencias en contraste de fase, calculando la velocidad o el flujo a través de las válvulas auriculoventriculares, podemos observar cómo hay un llenado rápido del ventrículo, produciendose una onda rápida E (E= "early fillling"), con caída brusca dado que la constricción del pericardio produce una parada brusca de la distensión ventricular. La contracción auricular participarán muy poco dado que el ventrículo ya no puede distenderse más, siendo la onda A poco pronunciada (A= "atrial contraction"). Sin embargo un patrón similar puede verse en las miocardiopatía restrictivas y para diferenciar ambas entidades debemos basarnos la influencia de la respiración en el llenado de ambos ventrículos. Durante respiración como hemos visto aumenta retorno venoso y el llenado del ventrículo derecho, pero disminuye el del ventrículo izquierdo. El fenómeno inverso se aprecia durante la expiración (figura 16). 4.- MASAS PERICÁRDICAS. La resonancia magnética no tiene una ventaja sustancial sobre otras técnicas de imagen, especialmente con el TC, en la valoración de las masas pericárdicas. Solamente en aquellas situaciones donde es necesario caracterizar la lesión (quistes, lipoma o liposarcoma) tendría alguna ventaja adicional. Por supuesto sin añade información sobre la posible repercusión funcional que estas lesiones o masas pericárdicas producen sobre la función cardíaca. Images for this section: Página 6 de 24

7 Fig. 1: El corazón izquierdo está relacionado con el derecho anatómicamente por el tabique interventricular. Existe evidencia que el tabique interventricular tiende a abombarse hacia el ventrículo derecho cuando aumenta suficientemente el volumen del ventrículo izquierdo (efecto Bernheim) y viceversa, de manera que existe una evidente interdependencia entre ambos ventrículos, de forma que la distensión de un ventrículo altera la distensibilidad del otro, o dicho de otra manera, los cambios de volumen en un ventrículo afectan directamente al llenado del otro ventrículo (interdependencia ventricular diastólica). Esta interrelación ventricular es evidente en casos de taponamiento cardiaco, siendo ésta la causa del pulso paradójico. Por otro lado, las presiones existentes en el corazón derecho son mucho más bajas que las del izquierdo, por lo que cualquier aumento de la presión dentro del compartimento pericárdico, afectará antes y en mayor grado a las cavidades derechas que a las cavidades izquierdas. Por tanto, podría afirmarse que el pericardio afecta a la interdependencia de ambos ventrículos básicamente mediante su influencia sobre el llenado y geometría del ventrículo derecho, el cual finalmente afectaría al ventrículo izquierdo. Página 7 de 24

8 Fig. 2: Secuencia b-ssfe en plano eje corto. Se aprecia un derrame pericárdico con alta señal y rodeando al corazón con zonas donde el espesor supera los 6mm (derrame moderado-devero). Página 8 de 24

9 Fig. 3: Paciente con pericarditis tuberculosa. Secuencia coronal TSE (black-bolood) potenciada en T1. Se aprecia derrame pericárdico encuantía moderada con alta señal lo que sugiere la posibilidad de contenido hemático. Página 9 de 24

10 Fig. 4: Mismo paciente que la figura 3. Secuencia TSE(black-blood) potenciada en T2. El derrame pericárdico muestra hipointensidad de señal, siendo un hallazgo muy característico de la pericarditis de origen tuberculoso. Página 10 de 24

11 Fig. 5: Secuencia b-ssfp, modo cine, donde se aprecia un derrame pericárdico con alta intensidad de señal y de en cuantía moderada-importante (>6,mm de espesor). Se aprecia un colapso sistólico de la aurícula derecha y cierto colapso de las cavidades derechas. Estos hallazgos deben sugerir repercusión funcional del llenado ventricular. Página 11 de 24

12 Fig. 6: Paciente con taponoamiento cardíaco, no sospechado antes de hacer el TC. Se aprecia un derrame pericárdico severo con gran colapso de las cavidades derechas e incluso de la aurícula izquierda indicando la gran presión intrapericárdica donde sólamente permanece visible el VI. Se asocia un derrame pleural derecho y dilatación de la VCI (no mostrado). La gran densidad del contraste en la aorta y VI es un signo indirecto de fallo cardíaco, en este caso por disminución de la precarga. Página 12 de 24

13 Fig. 7: Mismo paciente que la figura 6. Una vez realizado el diagnótico, se realizó pericardiocentesis en la misma mesa del TC. Con evacuación de 100cc fue suficiente para que el paciente revirtiera la situación de fallo cardíaco. Página 13 de 24

14 Fig. 8: Paciente con dolor torácico agudo y alteraciones en el ECG. Se estudió con secuencias STIR que mostró edema ventricular con localización medio y subepicárdica (miopericarditis). Secuencias de realce tardío (PSIR) y b-ssfp donde se aprecia la captación del miocardio indicando el componento inflamatorio del VI. Las secuencias volumétricas mostraron las arterias coronarias normales. Página 14 de 24

15 Fig. 9: Secuencia eje corto b-ssfp pre-contraste. El engrosamiento del pericardio es díficil de definir. Página 15 de 24

16 Fig. 10: Secuencia b-ssfp postcontraste. A diferencia que la imagen anterior se aprecia el engrosamiento y captación de contraste. Pericarditis aguda. Observe la presencia de derrame pleural asociado (pleuropericarditis). Página 16 de 24

17 Fig. 11: Rx tórax. Pericardio extensamente calcificado. Sin embargo este hallazgo no es igual a pericarditis constrictiva. Página 17 de 24

18 Fig. 12: Pericarditis constrictiva. Secuencia b-ssfp en plano cuatro cámaras. Se aprecian varios signos morfológicos de pericarditis constrictiva: engrosameitno pericárdico en la región del surco aurículo-ventricular, la morfología tuneliforme del VD, el aumento de diámetro de la AD y la presencia de derrame pleural. Página 18 de 24

19 Fig. 13: Engrosamiento pericárdico. Secuencias TSE (black-blood). En la imagen de la izquierda, se aprecia un pericárdico difusamente egrosado rodeando prácticamente todo el corazón, pero ni clínica ni funcionalmente se apreciaron signos de constricción. Sin embargo en la imagen de la derecha, existieron criterios de pericarditis constricitiva. El engrosamiento del pericardio selectivamente localizado en la zona del surco auriculoventricular puede condicionar, a pesar de su tamaño, componenete de constricción. Página 19 de 24

20 Fig. 14: Signos funcionales para el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Alteración del septo interventricular, el cual se rectifica durante la inspiración debido a que en las primeras fases de la inspiración aumenta el retorno venoso al corazón aumentando la presión del VD, la cual ya qestá aumentada por la falta de distensibilidad que provoca el pericardio rígido. Página 20 de 24

21 Fig. 15: SEcuencia b-ssfp en modo cine durante la inspiración profunda en un paciente con datos de pericarditis constrictiva. Se observa la rectificación del septo interventricular, que siempre es mejor valorable en los planos basales de eje corto. Note otros signos de afectación de la función cardíaca como la presencia de ascitis. Página 21 de 24

22 Fig. 16: Esquema sobre la velocidad / flujo a nivel de las válvulas aurículo-ventriculares. Durante la inspiración el llenado del VD es mayor por el aumento del retorno venoso, observándose este cambio en el flujo trans-tricúspide. El fenómeno inverso ocurre a través del flujo transmitral. Página 22 de 24

23 Fig. 17: Paciente con pericarditis restrictiva. Las secuencias de contraste de fase a través de las válvulas auriculo-ventriculares demuestran el fenómeno de llenado ventricular durante las maniobras de la respiración. El mismo análisis sobre la vena cava inferior (cuadro de abajo) permite valorar un patrón característico en "W" ya que aumenta el retorno venoso, primera onda (onda S= "sistole") y de la segunda onda, debido al llenado rápido del ventrículo por falta de mayor distensión por la constricción del pericardio rígido (onda D= "diástole"). Página 23 de 24

24 Conclusiones Debemos considerar las alteraciones del pericardio respecto a las anomalias funcionales y no únicamente morfológicas. Por ello se deben emplear secuencias morfológicas com b-ssfp y TSE (black-blood) así como secuencias durante la inspiración y espiración para valorar cambios en el septo interventricular (INTERDEPENDECIA VENTRICULAR). También las secuencias de contraste de fase nos ayudarán a calcular las alteraciones de la constricción pericárdica sobre el llenado ventricular. Las secuencais postcontraste (b-ssfp y/o de realce tardío -PSIR-) son de gran ayuda para valorar la inflamación del pericardio. El diagnóstico de pericarditis constrictiva debe basarse en los cambios del llenado ventricular (función ventricular) y no sólamente en signos morfológicos (pericardio extensamente calcificado o engrosado). Un pericardio ligeramente engrosado no excluye la posibilidad de una pericarditis constrictiva. Bibliografía: Duarte R and Fernández GC. Assessment of left ventricular diastolic function by MR: why, how and when. Insights into Imaging. 2010; 3 (1): Bogaert J and Dymmarkowski. Perical disease. En: Clincal cardiac MRI. Ed: SpringerVerlag Berlin Heidelberg. 2005: Página 24 de 24