Módulo 7 Cirugía mamaria

Transcripción

1 Módulo 7 Cirugía Profesor Responsable: Coordinadores: Paolo Veronesi Jose Vila Gabriel Farante Francisco Ripoll

2 INDICE 1. Introducción: Metodología y Objetivos 2. Aspectos generales en el tratamiento quirúrgico del carcinoma mamario. Perspectiva histórica: De la mastectomía radical de Halsted a la tumorectomía. 3. Manejo quirurgico del carcinoma in situ 4. Cirugía conservadora en el carcinoma invasivo de mama: Indicaciones. Tipos de cirugía conservadora. Técnica quirúrgica. 5. Mastectomía en el carcinoma invasivo: Indicaciones. Tipos de mastectomía. Técnica quirúrgica. 6. Manejo quirúrgico de la axila en el cancer invasivo de mama: Biopsia selectiva de ganglio centinela. Disección axilar. 7. Complicaciones postquirúrgicas asociadas al tratamiento del cancer de mama

3 1. INTRODUCCIÓN: METODOLOGÍA Y OBJETIVOS En el módulo 7 de Cirugía el alumno tiene acceso a un total de 16 lecciones audio-visuales totalmente actualizadas y presentadas por expertos de prestigio internacional y que están relacionadas directamente con el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama (ver índice). Estas lecciones permiten conocer las últimas novedades del manejo quirúrgico del cáncer de mama y se presentan los resultados de los últimos estudios que se han publicado. Constituye un material complementario al texto aquí presentado en el cual se abordan las nociones básicas en cuanto a la cirugía. Es importante para cualquier médico que trate directamente con mujeres diagnosticadas de un cáncer de mama conocer las nociones básicas de cirugía y así, obtener una visión global del manejo de dichas pacientes. El módulo de cirugía permite al alumno adquirir unos conocimientos esenciales de las principales opciones quirúrgicas actualmente disponibles para el tratamiento de la patología. Los objetivos principales que debe alcanzar el alumno una vez finalizado el módulo y estudiado el contenido en el presente documento de texto son los siguientes: Conocer las principales técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente en el tratamiento de la patología benigna y maligna. La evolución histórica del tratamiento quirúrgico y los primeros ensayos que modificaron el tipo de cirugía recomendado en estas pacientes Conocer el manejo quirúrgico de las lesiones benignas de la mama Aprender las indicaciones de la cirugía conservadora del cáncer de mama Aprender las indicaciones de la mastectomía en el cáncer de mama

4 Aprender que es la Biopsia de Ganglio Centinela y en que situaciones está indicada Reconocer las complicaciones quirúrgicas más importantes y aprender su tratamiento Saber aconsejar a la paciente sobre los métodos disponibles que consiguen disminuir el riesgo de aparición de complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico En la tercera parte del módulo el alumno deberá leer con detenimiento una selección de los abstracts más relevantes publicados desde el año 2012 hasta mediados del año De un total de más de 700 abstracts, resultado de la búsqueda con palabras clave en PubMed, se han seleccionado aproximadamente 200 que contienen información importante relativa al manejo quirúrgico del cáncer de mama y sus complicaciones. Además, se han seleccionado un top con los que consideramos los mejores estudios de los últimos años y que han sido publicados en las mejores revistas internacionales con mayor índice de impacto (Lancet, Lancet Oncology, JCO, JAMA, etc ). En la apartado de novedades, al cual se puede hacerse desde la pagina web, el alumno encontrará actualizaciones en forma de artículos científicos y noticias relacionadas directamente con el cáncer de mama durante todo el tiempo de duración del master. Mensualmente se añadirán los mejores estudios publicados relacionados con el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Las 3 herramientas de estudio que se ponen a disposición del alumno permiten adquirir una base general sobre el conocimiento de la cirugía de mama y para aquellos especialistas en cirugía en cáncer de mama ofrece una actualización permanente de los últimos estudios publicados en las mejores revistas de ámbito científico internacional, a través de las ponencias y de los abstracts seleccionados.

5 2. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA. PERSPECTIVA HISTÓRICA 2.1 ASPECTOS GENERALES Cuando hablamos de cirugía asociada al cáncer de mama debemos distinguir entre aquella cirugía que se realiza directamente sobre la propia mama (piel, complejo areola-pezón y glándula ) y aquella que se realiza directamente sobre la axila, aunque en la mayoría de los casos son procedimientos que se realizan en una misma intervención. En términos generales toda cirugía que se realiza en el contexto de un proceso neoplásico maligno mamario debe tener una intencionalidad radical, es decir que consiga eliminar en una sola intervención quirúrgica todo el tejido neoplásico y, por tanto, obtener el máximo control locoregional de la enfermedad. Como veremos en este módulo existen diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas orientadas tanto al control local de la enfermedad como a la obtención de un óptimo resultado estético. La elección de una técnica u otra varía dependiendo no solo de las características de cada tumor sino también de las necesidades de cada paciente. El médico mastólogo debe conocer las indicaciones de cada una de las técnicas quirúrgicas y orientar a la paciente hacia el mejor tratamiento disponible. Los avances médicos nos están llevando hacia una medicina cada vez más personalizada y el cáncer de mama es un buen ejemplo de ello. No solo no existe un tumor idéntico a otro, sino que cada paciente presenta unas necesidades, inquietudes y preocupaciones diferentes. Por tanto, tenemos la obligación de proporcionar un tratamiento integral, abarcando el manejo quirúrgico de cada tumor pero sin olvidarnos del punto de vista personal de cada paciente. Todas las pacientes deben ser perfectamente informadas del tipo de técnica quirúrgica a la que va a ser sometida y conocer todos los riesgos y complicaciones

6 que conlleva la intervención, asi como las secuelas que de ella pueden derivar. Es importante que la paciente conozca todos los efectos adversos de la intervención, incluso aquellos que pueden ocurrir hasta meses o años después. Tras ser informadas y una vez contestadas todas las preguntas que realice la paciente, se debe proceder a la firma de un consentimiento informado específico para cada procedimiento. El consentimiento informado expresa por escrito la conformidad de la paciente con el procedimiento al que va a someterse y reconoce haber sido correctamente informada del tipo de procedimiento, posibles complicaciones y secuelas. 2.2 PERSPECTIVA HISTÓRICA: DE HALSTED A VERONESI & FISHER Durante gran parte del sigo XX la mastectomía radical de Halsted, que consiste en la extirpación de toda la glándula, los músculos pectorales mayor y menor y los ganglios linfáticos de la axila ipsilateral, fue considerada como el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de mama. Sin embargo, fue a partir del ensayo clínico publicado por Veronesi y col. en el año 1981 en el New England Journal of Medicine cuando se introdujo de manera importante el concepto de cirugía conservadora de la mama. Fue precisamente Umberto Veronesi quien durante la década de los 70 describió por primera vez la técnica quirúrgica para preservar la anatomía de la mama. La llamó Cuadrantectomía y la definió como la extirpación quirúrgica de la neoplasia maligna y una porción de tejido sano circundante que en un principio era de 2-3 centímetros. En 1969, la Organización Mundial de la Salud (OMS), aprobó la realización de iniciar un estudio randomizado comparativo entre la mastectomía radical y la cirugía conservadora. Los ensayos clínicos han jugado un papel fundamental en la identificación de mejores tratamiento para la mayoría de las enfermedades, pero principalmente en el campo de la oncología. Con la llegada de la cirugía conservadora como tratamiento estándar de tumores de mama iniciales el paradigma tradicional de aplicar el máximo tratamiento tolerable cambió completamente a un nuevo paradigma mucho más humanizado en el cual el mastólogo debe aplicar el mínimo tratamiento efectivo.

7 La mastectomía radical de Halsted fue, hasta la aparición de los primeros ensayos clínicos, la cirugía de elección para cualquier tipo de tumor de cualquier tamaño e independientemente de la edad de la mujer. Desde 1980 se han publicado numerosos ensayos clínicos randomizados en los que se comparaba dicho procedimiento con la cirugía conservadora (tumorectomía o quadrantectomía dependiendo de las escuelas). A continuación presentamos los datos de los dos ensayos clínicos randomizados publicados más importantes hasta la fecha, el Milan I de Veronesi y col. y el NSABP B-04 de Fisher y col. Milan I trial (Veronesi y col.) En 1973, se inició el reclutamiento de las pacientes que finalizó en Mayo de 1980 con un total de 701 pacientes randomizadas. Entre los criterios de inclusión se encontraban la presencia de tumores mamarios de hasta 2 cm y sin evidencia de afectación axilar (T1N0). Las pacientes mayores de 70 años o aquellas con historia previa de cáncer fueron excluidas. Se asignó aleatoriamente a dos grupos de estudios: en uno de los grupos las pacientes eran sometidas al tratamiento estándar en ese momento, la mastectomía radical de Halsted. En el otro grupo las pacientes fueron sometidas a cuadrantectomía con disección axilar seguida de radioterapia externa (siglas QUART: Quadrantectomy, Axillary Dissection and Radiation Therapy). De las 701 pacientes que se incuyeron, 349 se sometieron a mastectomía radical de Halsted y 352 recibieron cirugía conservadora. El tumor fue palpable en 698 pacientes, diagnosticándose mediante mamografía en tan solo en 3 pacientes. Ambos grupos presentaban características comparables en todos los parámetros de estudio. En 2002 se publicó en el New England Journal of Medicine los resultados tras 20 años de seguimiento. La probalidad de recurrencia fue estadísticamente mayor en las pacientes que se sometieron a cirugía conservadora (30 de 352 vs 8 de 349, p<0.001). La incidencia acumulada media de recurrencia fue de 8.8 +/- 3.2% después de 20 años en pacientes tratadas con cirugía conservadora frente al 2.3 +/- 0.8% en el grupo de la mastectomía radical. 29 de los 30 pacientes con recurrencia del grupo conservador fueron tratados con mastectomía.

8 De las 701 mujeres que entraron a participar en el estudió, 308 mujeres murieron: 152 del grupo de mastectomía y 156 en el grupo de la cirugía conservadora. La causa de la muerte fue el propio cáncer de mama en 177 pacientes, 86 en el grupo mastectomía y 91 en el grupo conservador. Las curvas de supervivencia global eran idénticas en ambos grupos de estudio. Tras 20 años de seguimiento, la tasa de muerte por todas las causas fue 41.2% en el grupo de la mastectomía radical y 41.7% en el grupo que recibió cirugía conservadora (p = 1). La tasa de muerte por cáncer de mama fue de 24.3% y 26.1%, respectivamente. Además, las curvas de supervivencia también eran similares cuando los dos grupos fueron estratificados de acuerdo al tamaño del tumor inicial. Los autores concluyen que la supervivencia a largo plazo de mujeres con cáncer de mama diagnosticado en estadios precoces tratadas con cirugía conservadora y radioterapia externa es idéntica a la tasa en mujeres que con el mismo tipo de cáncer se realiza una mastectomía. Por tanto, aunque la tasa de recurrencia fue mayor en el grupo que recibió tratamiento conservador, los autores recomiendan la realización de una cirugía conservadora con mejores resultados estéticos que la mastectomía. Para los autores, el pronóstico del cáncer de mama está ligado a la presencia o ausencia de focos ocultos de células metastáticas y no a la extensión de la cirugía. NSABP B-06 trial Otro de los ensayos clínicos más influyentes fue el realizado por Fisher y col. en Estados Unidos y que recibió el nombre de Ensayo NSABP B-06. En este ensayo la distribución aleatoria de las mujeres se realizó en tres grupos: en el grupo 1 un total de 589 pacientes fueron tratadas mediante mastectomía radical modificada, en el grupo se sometieron a tumorectomía mas disección axilar sola y finalmente 628 mujeres recibieron tumorectomía, disección axilar seguida de radioterapia externa. En este ensayo se incluyeron mujeres con tumores menores de 4 cm.

9 En 2002, en el mismo volumen en el que fue publicado el ensayo de Veronesi, se publicaron los resultados tras 20 años de seguimiento. La distribución de las pacientes entre los diferentes grupos de tratamiento fue similar en cuanto a la edad, el tamaño del tumor y el estado de los ganglios axilares. Aproximadamente un 60% de las mujeres eran mayores de 50 años. Se distribuyó uniformemente entre los grupos de tratamiento las pacientes con tumores menores de 2 cm y aquellas con tumores entre cm. A diferencia del ensayo clínico realizado por el grupo de Veronesi y col. en este ensayo se evaluaba el efecto de la radioterapia externa ya que existía un grupo de pacientes en los que a pesar de recibir tratamiento conservador no fueron tratados posteriormente con irradiación. Cuando se compararon los dos grupos que recibieron tratamiento conservador, se observó que la incidencia acumulada de recurrencia en la mama ipsilateral tras 20 años de seguimiento fue del 14.3% en el grupo tratado con tumorectomía seguida de radioterapia frente al 39.2% entre aquellas que recibieron solamente tumorectomía (p<0.001). El beneficio de la radioterapia fue independiente del estado ganglionar axilar. Cabe señalar que el 73.2% de las recidivas del grupo tratado mediante solo tumorectomía ocurrieron durante los primeros años tras la cirugía. En cambio, en el grupo que fue irradiado el 39.7% tuvieron una recidiva en la mama ipsilateral en los primeros 5 años. No se encontraron diferencias estadisticamente significativas en la supervivencia libre de enfermedad entre los 3 grupos de tratamiento (p = 0.26). Tras 20 años de seguimiento, la supervivencia libre de enfermedad fue del 36 +/- 2% para el grupo de pacientes sometidas a mastectomía, 35 +/-2 para el grupo de tumorectomía sola y de 35 +/- 2 para el grupo de tumorectomía seguida de irradiación. Cuando se analizó la supervivencia global entre los tres grupos tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0.57). El Hazard Ratio (HR), medida que compara el comportamiento de diferentes tratamientos en el tiempo, fue de 1.05 (95% Intervalo de confianza, ; p = 0.51) cuando compararon tumorectomía sola con la mastectomía. El HR para las mujeres sometidas a tumorectomía seguida de radioterapia, cuando se comparó con la mastectomía fue de 0.97 (95% intervalo de confianza ; p = 0.74). La

10 supervivencia global fue del 47 +/- 2%, 46 +/- 2% y 46+/- 2% para las pacientes tratadas con mastectomía, tumorectomia sola y tumorectomías más irradiación, respectivamente. Un dato importante que reveló el ensayo y que fue motivo de posteriores estudios es que no se encontraron diferencias en términos de supervivencia entre los dos grupos de tratamiento conservador (tumorectomía sola versus tumorectomía más radioterapia) en los tumores con margines libres de enfermedad (el HR para muerte entre mujeres irradiadas vs no irradiadas fue del 0.91; 95% intervalo de confianza ; p = 0.23). Los autores concluyeron que no existen diferencias signficativas entre los tres de grupos de tratamiento en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad, supervivencia libre de recidiva, supervivencia libre de enfermedad a distancia y supervivencia global. Además, demostró una reducción significativa en la tasa de recidiva local después de tumorectomía seguida de irradiación de la mama. Conclusión En 1990 y apoyándose en los resultados de los ensayos clínicos obtenidos hasta la fecha, el Instituto Nacional de la Salud (NIH: National Institutes of Health) recomendaba la terapia conservadora de la mama como tratamiento quirúrgico de elección para las mujeres con cancer de mama en estadio inicial. Estimaron que aproximadamente el 80% de las mujeres con un nuevo diagnostico de cáncer de mama eran candidatas a cirugía conservadora.

11 3. MANEJO QUIRURGICO DEL CARCINOMA IN SITU 3.1 CIRUGÍA CONSERVADORA O MASTECTOMÍA El manejo quirúrgico del carcinoma in situ, también conocido como Neoplasia Intraepitelial Ductal (DIN: Ductal Intraepithelial Neoplasia), se considera hoy en días en ocasiones controvertido. La mastectomía es un tratamiento excesivo en la mayoría de carcinomas in situ debido a que los pacientes con estas lesiones presentan altas tasas de supervivencia y riesgo bajo de recidivas locales. La mastectomía, por tanto, se reserva para aquellos carcinomas in situ multincétricos, con microcalcificaciones difusas o tumores muy grandes en los que la capacidad de obtener márgenes adecuados es más complicado. Por tanto, la cirugía de elección en pacientes con carcinoma in situ es la cirugía conservadora. A pesar de que la mayoría de autores y sociedad científicas están de acuerdo con dicho tratamiento, según datos actuales de la SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) la mastectomía sigue siendo el procedimiento quirúrgico realizado en aproximadamente el 26% de los carcinoma in situ, seguido de un 30% de pacientes que reciben exclusivamente cirugía conservadora sin irradiación y de un 40% de pacientes que tras la cirugía conservadora reciben radioterapia. Hoy en día un alto porcentaje de los carcinoma in situ se diagnostica mediante mamografía, ante la presencia de microcalcificaciones no palpables sospechosas y, por tanto, son pacientes candidatas a una cirugía conservadora utilizando técnicas de detección intraoperatoria de las lesiones (mediante arpón o localización radioguiada de lesiones ocultas, ROLL > ver módulo 6 Aplicaciones de la Medicina Nuclear en el campo de la patología ). Un motivo de controversia en estas pacientes es la obtención de márgenes quirúrgicos adecuados ya que en muchas ocasiones son lesiones difíciles de delimitar (microcalcificaciones, opacidades etc ) y por tanto se convierte en un reto para el patólogo la determinación correcta de dichos márgenes. Está

12 ampliamente demostrado que el riesgo de recidiva local disminuye cuando los márgenes quirúrgicos son negativos, pero no hay un consenso internacional que defina en milímetros lo que es un margen negativo. Actualmente y con la llegada de la biología tumoral, en la decisión sobre el tipo de cirugía y la necesidad posterior de radioterapia juega un papel fundamental las características anatomopatológicas del tumor (grado, presencia de necrosis, estado de los receptores etc ). Asimismo, cabe destacar que en el último consenso de San Gallen los expertos determinaron que no era necesario la obtención de márgenes quirúrgicos de 10 o más mm, y que en el caso de que los márgenes fueran negativos independientemente de la distancia la paciente no debía someterse a una segunda cirugía de control. A igual que para tumores invasivos el riesgo de recidiva local se encuentra incrementado en las pacientes que se someten a cirugía conservadora y, aunque se desconoce el motivo aproximadamente un 50% de las recidivas en pacientes con carcinoma in situ son invasivas. La mastectomía sería por tanto el tratamiento más efectivo si nuestro objetivo es la prevención de dicha recidiva. En una serie de 539 pacientes diagnosticados de carcinoma in situ tratadas mediante mastectomía sin otro tratamiento adyuvante se observaron 10 recurrencias locales (8 invasivas y 2 in situ) con una tasa absoluta de recidiva a distancia de 0.6%. En la última actualización del año 2014 sobre el manejo del carcinoma in situ presentada por Silverstein y Lagios en el libro Breast Cancer: A new era in management (Springer 2014), se presentan un total de 11 razones para sugieren que la excisión de la lesión sin otro tratamiento podría ser una opción aceptable en determinados pacientes con carcinoma in situ: 1. Tratamiento aceptado por médicos y pacientes: la excisión por si sola es el tratamiento de casi el 35% de los carcinoma in situ. 2. Estudios en piezas de mastectomías han demostrado que la mayoría de lesiones in situ con únicas. 3. Un porcentaje de carcinoma in situ son biológicamente no agresivos y por tanto presentan un potencial bajo de desarrollar una lesión invasiva.

13 4. Las diferencias entre hiperplasia ductal atípica y carcinomain situ de bajo son sutiles y por tanto difíciles de diferencias incluso para patólogos expertos. 5. Datos procedentes de diferentes ensayos clínicos no muestran diferencias en términos de supervivencia especifica para cáncer de mama o supervivencia global cuando se compara la excisión sola de aquella seguida de radioterapia. 6. La radioterapia no está exenta de riesgos y por tanto se debe evitar en aquellas pacientes en las que no esté demostrado su beneficio. 7. La radioterapia es un procedimiento costoso. Además, su aplicación produce unos efectos sobre la mama que dificulta el seguimiento mamográfico y por tanto dificulta el diagnostico en caso de recurrencias locales. 8. Algunas han mostrado un mayor numero de recidivas invasivas después de haber recibido tratamiento radioterápico. 9. Como hemos nombrado previamente, el hecho de recibir radioterapia sobre la mama contraindicaría una segunda cirugía conservativa en caso de pequeñas lesiones invasivas posteriores. 10. El uso del Índice Pronóstico de Van Nuys (ver figura adjunta) permite seleccionar el tipo de pacientes con un riesgo más bajo de recidiva y, por tanto aquellas pacientes en las que pueden evitarse la radioterapia. 11. La guías NCCN 2014 recomiendan como uno de los tratamiento primarios en el carcinoma in situ la realización de una tumorectomía sin cirugía axilar y sin administración de radioterapia (categoría 2B).

14 Indice USC/VNPI El índice Pronóstico de Van Nuys (siglas VNIP: Van Nuys Prognostic Index) fue diseñado por Silverstein y col. y publicado en el año 1996 en la revista Cancer. Se trata de un índice que clasifica a las pacientes en tres grupos de riesgo, diseñado a partir de datos retrospectivos. Inicialmente, el índice constaba de los siguientes ítems: Tamaño del tumor Amplitud de los márgenes Clasificación histológica Posteriormente, la clasificación pronóstica de Van Nuys fue modificada para incoporar: Edad Además de realizar una clasificación del carcinoma in situ los autores sugieren que, en función de la puntuación obtenida, se puede seguir una conducta terapeútica u otra. Por tanto, cuando se obtiene una puntuación de 4-6 bastaría con una tumorectomía para efectuar un buen control de la enfermedad. Cuando la puntuación se situara entre 7 y 9 debería añadirse a la tumorectomía el tratamiento radioterápico. Y si la puntuación es 10 o mayor sería aconsejable la realización de una mastectomía ya que el riesgo de recidiva es demasiado alto. 1 punto 2 puntos 3 puntos Tamaño del tumor <16 mm mm > 40 mm Amplitud Márgenes >10 mm 1-10 mm < 1 mm Clasificación Histológica Bajo grado Bajo grado Alto grado Sin necrosis Con necrosis Edad > 60 años años < 40 años Figura. Indice de Van Nuys modificado.

15 3.2 MANEJO DE LA AXILA EN PACIENTES CON CARCINOMA DUCTAL IN SITU Es también considerado un tema muy importante de controversia, ya que muchos autores siguen considerando realizar la biopsia de ganglio centinela en todos los casos de carcinoma in situ. Por definición, un carcinoma in situ no ha alcanzado capacidad de invasión y por tanto queda confinado al ducto. Es decir, que los ganglios axilares tienen una probabilidad muy baja, prácticamente nula, de presentar afectación metastática. De ahí, que la tendencia actual sea a no practicar biopsia de ganglio centinela en pacientes con carcinoma in situ, o solo realizarla en casos muy seleccionados. Hasta la aparición de la biopsia de ganglio centinela la disección axilar era el tratamiento de elección para este tipo de pacientes. En un estudio publicado por Winchester en el cual se evaluaba las conductas terapeúticas en las pacientes con carcinoma in situ hasta principios de los años 90 se observó que de un total de pacientes a las que se les había realizado una disección axilar, solo en 406 (3%) se encontraron metástasis. Y proponía que las conductas establecidas hasta la fecha debían ser modificadas. A pesar de la llegada del ganglio centinela y de que la morbilidad sobre la axila disminuyó, muchos autores consideran un sobretratamiento el efectuar cualquier tipo de cirugía axilar sobre estas pacientes. Es importante recordar, y posteriormente lo estudiaremos, que la realización de una simple biopsia de ganglio centinela no está exenta de riesgos. De acuerdo a los resultados publicados por Wilke en 2006, tras 6 meses de seguimiento de un total de 4975 pacientes que se sometieron a biopsia de ganglio centinela un 8.6% sufrieron algún tipo de parestesias, un 6.9% linfedema y un 3.8% movilidad reducida. Si a este hecho le añades los resultados publicados por ensayos clínicos más recientes como el NSABP B-17 y 24 que publicaron una tasa de recidiva axilar del 0.83 y 0.36 por cada 1000 pacientes-año, es lógico que la realización del ganglio centinela sea al menos cuestionada. Actualmente la mayoría de centros de cáncer están de acuerdo en que la realización del ganglio centinela debe llevarse a cabo siempre que se realice una mastectomía

16 ya que la extirpación de toda la mama imposibilitaría la realización de una biopsia de ganglio centinela posterior. Una última cuestión que queda por resolver es: es necesario la realización de una disección axilar completa en los casos en que el ganglio centinela sea positivo? En la mayoría de casos hasta la fecha publicados en los que se ha realizado disección axilar tras un centinela positivo, no se encontraron más ganglios afectados y solo el ganglio centinela era metastático. 3.3 CONCLUSIONES Al igual que en el carcinoma invasor la mayoría de pacientes diagnosticadas de carcinoma in situ son candidatas a cirugía conservadora y la necesidad de añadir tratamiento radioterápico dependerá de otros factores, como el grado histológico. Existe un grupo amplio de pacientes con carcinoma in situ de bajo grado en los que la realización de una tumorectomía se considera el tratamiento de elección y definitivo. Las indicaciones actuales para la realización de una mastectomía en pacientes con carcinoma in situ son las siguientes: Carcinoma in situ multifocal Microcalcificaciones difusas que impidan un buen control quirúrgico con óptimos resultados estéticos Actualmente, con la introducción de la mamografía digital y la posibilidad de realizar proyecciones ampliadas se ha reducido el porcentaje de discrepancias entre los resultados obtenidos por técnicas de imagen y resultados histológicos definitivos y por tanto las indicaciones de mastectomía son mucho más fiables. Para algunos autores la utilización de la RM mejora la detección de las lesiones, pero algunos estudios sugieren que la RM sobreestima la zona afectada y por tanto incrementa el numero de mastectomías innecesarias. Como hemos dicho un alto porcentaje de carcinomas in situ se detectan durante las mamografías de cribado, ante la presencia de microcalcificaciones sospechosas. En estos casos, al tratarse de

17 tumores no palpables, existen diferentes técnicas que ayudan a la localización intraoperatoria de las lesiones. Una de las técnicas más difundidas universalmente es aquella en la que se introduce un arpón en el centro de la lesión. Otra técnica más recientes y que en el Instituto Europeo de Oncología se utiliza de rutina es la ROLL o localización radioguiada de lesiones ocultas. En cualquier caso, es imprescindible la realización de una mamografía sobre la pieza quirúrgica que determine que toda la lesión ha sido extirpada.

18 4. CIRUGÍA CONSERVADORA DEL CANCER DE MAMA 4.1 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Como hemos visto anteriormente, los ensayos clínicos iniciados desde Estados Unidos por el grupo de Fisher y desde Milán por el grupo de Veronesi cambiaron por completo el manejo quirúrgico de las pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales. Debido a los avances en las técnicas de diagnóstico de imagen (como la mamografía digital, la ecografía con elastografía y la RM ) y la introducción de programas de cribado, la mayoría de neoplasias malignas de mama se diagnostican en estadios iniciales y por tanto son candidatas a la realización de una cirugía conservadora. En términos generales, la cirugía conservadora se considera de elección en todos los tumores menores de 2 cm (T1) y en aquellos tumores T2 en los que la relación tamaño de la mama/tamaño del tumor permita una extirpación segura con buenos resultados estéticos. Además, después de una cirugía conservadora siempre está indicado administrar radioterapia sobre la mama, bien mediante radioterapia intraoperatoria o radioterapia externa (ver módulo 5: Radioterapia aplicada a la patología ). De acuerdo a la guías americanas NCCN guidelines 2014, las contraindiciones para la realización de una cirugía conservadora que requiera de irradiación de la mama son las siguientes: Contraindicaciones absolutas para realizar cirugía conservadora Irradiación previa sobre la mama o pared torácica Primer trimestre de embarazo Microcalcificaciones sospechosas o malignas DIFUSAS Imposibilidad de obtener márgenes negativos Enfermedad difusa que no permite obtener márgenes negativos con un buen resultado estéticos

19 Contraindicaciones relativas para realizar cirugía conservadora Enfermedad activa del tejido conectivo (escleroderma o lupus) Tumores > 5 centímetros Margen focal positivo Mujeres con predisposición genética conocida o sospechosa de cáncer de mama: o Riesgo incrementado de recidiva homolateral tras cirugía conservadora o Riesgo incrementado de recidiva contralateral: considerar mastectomía profiláctica 4.2 TIPOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA Existen tres tipos diferentes de cirugía conservadora: la segmentectomía, la quadrantectomía y la tumorectomía. Segmentectomía: Se define como la extirpación de un segmento mamario, el cual incluye la tumoración y 2-3 cm de márgenes libres. Se debe alcanzar y extirpar la aponeurosis del pectoral mayor situada inmediatamente por debajo de la tumoración. No necesariamente incluye la extirpación de la piel, si no está afectada. Cuadrantectomía: consiste en la extirpación de un cuadrante completo de la mama, el cual incluye el tumor, 2-3 cm de márgenes libres de tumor y la fascia muscular. Fue la técnica descrita por Veronesi. Es un técnica que obtiene buenos resultados en mamas voluminosas con tumores no mayores a 2-3 cm localizados a nivel de cuadrante supero-externo. Tumorectomía: Consiste en la extirpación exclusiva del tumor con márgenes libres. Actualmente para muchos autores la definición de margen libre de tumor puede corresponder a un milímetro o menos de tejido sano. Por tanto, es la técnica que más se aproxima al paradigma actual de ofrecer a la paciente el minimo tratamiento efectivo.

20 4.3 TECNICA QUIRURGICA Desde un punto de vista histórico, la cuadrantectomía constituyó el primer abordaje conservador para el cáncer de mama siendo originalmente descrita por el grupo de Milán. La cuadrantectomía puede considerarse el paso siguiente a la mastectomía radical modificada y a la mastectomía simple, con quienes comparte una base técnica en el contexto del concepto halstediano de la enfermedad. Según la descripción del grupo de Milán, la cuadrantectomía requeriría una incisión radial para la extirpación de un cuadrante mamario, con bordes peritumorales amplios de 2-3 cm y, al igual que en una mastectomía, se incluiría la fascia muscular e incluso el propio músculo pectoral menor. Este planteamiento técnico limita en exceso el resultado estético final en mamas con un volumen pequeño originando importantes deformidades y asimetrías. Su indicación se centró, fundamentalmente, en tumores asentados en el cuadrante superoexterno en donde el impacto de la deformidad es menor, pero no pudo aplicarse en muchos tumores de polo inferior y cuadrantes mediales debido al impacto producido en la morfología. En la actualidad, la tumorectomía constituye el procedimiento técnico que más se ajusta al nuevo concepto de enfermedad sistémica al diagnóstico. Su objetivo es la extirpación tumoral con una cantidad suficiente de tejido sano para garantizar los bordes en la pieza quirúrgica que, para algunos grupos, puede ser de un milímetro o menos. En su ejecución no se realiza la extirpación del músculo ni de una extensa superficie de piel y ello permite garantizar, en la mayoría de los casos, un mejor resultado estético. Por ello es la técnica de elección en la mayoría de los tumores menores de 2 cm o en los T2 con una buena relación en el tamaño mama/tumor. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos NSABP indican una incidencia de recurrencia tumoral similar a la observada en la cuadrantectomía, especialmente cuando las pacientes recibieron tratamiento sistémico después de la cirugía e irradiación de la mama. Incisión Cutánea Habitualmente, la incisión de la tumorectomía se sitúa inmediatamente por encima de la tumoración con el fin de mejorar el abordaje quirúrgico y la eficacia

21 oncológica. Aunque algunos autores desaconsejan la tunelización para realizar una tumorectomía, este gesto puede ser útil en determinadas circunstancias con el fin de mejorar el resultado estético final (tumores periareolares que pueden ser abordados desde el CAP; tumores en cuadrante superointerno para evitar cicatriz en el escote) o incluir la cicatriz en el patrón de una posible cirugía de rescate (mastectomía, patrón oncoplástico). Esta opción técnica es posible en tumores de pequeño tamaño (la mayoría no palpables) con una separación suficiente de la superficie cutánea que permita un borde superior libre de enfermedad, pero está contraindicada en lesiones próximas, o con afectación de la piel, y en las reescisiones tumorales, en donde es aconsejable la extirpación de la cicatriz previa. Incisiones s La mayoría de los autores proponen incisiones concéntricas al CAP para la extirpación de tumores mamarios. No obstante, existen algunas localizaciones que, dependiendo de las líneas de fuerza originadas por la ptosis, pueden beneficiarse de incisiones lineales con un mínimo deterioro estético. A este último grupo pertenecen las regiones intercuadrantéreas medial, lateral e inferior. Resección Tumoral El concepto básico en la tumorectomía es la extirpación de la lesión rodeada por completo de tejido adiposo o mamario normal. En la mayoría de las ocasiones, la neoplasia habrá debutado como una masa y en estos casos es posible una disección de la pieza quirúrgica con bordes de seguridad gracias a la palpación que el cirujano realiza durante su extirpación, incluso en masas no palpables que una vez abierta la herida se hacen evidentes al tacto. Las dificultades aparecen cuando abordamos tumores cuya sustrato clínico/radiológico son las microcalcificaciones y en donde la extirpación deberá ser guiada por un arpón sin un método eficaz para la valoración intraoperatoria de los bordes. A esta dificultad debe añadirse la mayor probabilidad de enfermedad multifocal que incrementa el riesgo de afectación en los bordes. Durante la extirpación tumoral no se recomienda un tallado excesivo de los colgajos cutáneos (bordes cutáneos finos o delgados) ya que condicionarán una mayor depresión de la superficie y una deformidad local.

22 Cierre de la Tumorectomía En la mayoría de los tumores de pequeño tamaño y/o mamas voluminosas, la tumorectomía no precisará de una aproximación de los bordes porque el volumen extirpado no condicionará una deformidad. En estos casos es suficiente la colocación de un drenaje durante 48 horas y el cierre cutáneo con material reabsorbible. En otras ocasiones, el defecto mamario originado por la extirpación tumoral conducirá a una deformidad en la superficie, especialmente por la adhesión de la piel al plano muscular tras la irradiación. Para la prevención de este evento indeseable es conveniente la interposición de tejido adiposo y/o glandular entre estos dos planos anatómicos con el fin de que contacten y se adhieran. Este material se obtendrá mediante la disección de colgajos dermoglandulares desde los bordes de la tumorectomía con el fin de movilizar este tejido adyacente al lecho quirúrgico y aproximarlo sin provocar retracciones en la superficie. Esta movilización se consigue liberando la glándula y el tejido adiposo en su plano subcutáneo y muscular hasta permitir su aposición sin tensión. Desde el punto de vista anatómico, existen tres situaciones clínicas que precisan alternativas técnicas diferentes. En la primera, el defecto se sitúa dentro de la glándula y su cierre precisará una disección amplia de todos los márgenes de la tumorectomía con el fin de no involucrar a la piel durante el cierre. En la segunda situación, la extirpación se sitúa en los límites anatómicos de la glándula y en estos casos, especialmente en los defectos del polo superior, se conseguirá una buena aproximación gracias a la liberación de los bordes de la propia glándula. Finalmente, en aquellas mujeres con una prolongación glandular axilar (Cola de Spencer), la movilización de este componente glandular proporciona un material autólogo inmejorable para el relleno de los defectos próximos. Disección y cierre de los defectos tras Tumorectomía Una vez realizada la tumorectomía, el cierre del defecto mamario puede solventarse mediante la disección de colgajos dermoglandulares. Este procediemiento dependerá de las condiciones anatómicas locales. Cuando el defecto es intraglandular (A) es aconsejable el despegamiento de todos los bordes de la tumorectomía con el fin de prevenir las deformidades en la superficie cutánea. Si la extirpación se efectúa en el borde glandular (B), la disección será más sencilla

23 gracias al despegamiento de ambos bordes glandulares. En aquellos casos con tumorectomía con grandes defectos por la ampliación de márgenes, la movilización de la cola de Spencer permitirá disponer de un volumen glandular para su relleno (C).

24 5. MASTECTOMIA EN EL CARCINOMA INVASIVO DE MAMA 5.1 INDICACIONES Actualmente, se considera que una mastectomía está indicada siempre que NO esté indicado un manejo quirúrgico conservador. Además, aún cuando el tumor que presente la paciente sea candidato a la realización de una cirugía conservadora la paciente debe firmar el consentimiento, tras conocer los riesgos y beneficios de una cirugía conservadora. Si la paciente no desea la preservación de la mama, entonces también está indicado la realización de una mastectomía. Aunque hay estudios que demuestran que ciertos tumores presentan menores tasas de recidiva tras la administración de radioterapia post-mastectomía en cualquiera de los estadios que se presente, la RT tras la extirpación total de la mama está indicada en aquellos tumores T3-T4 o con afectación metástasica axilar en más de 3 ganglios linfáticos. En una revisión reciente publicada en The Surgeon (Walsh et al, 2014) de las indicaciones e implicaciones de la RT tras mastectomía los autores concluyeron que: - La RT Post-Mastectomía está indicada en pacientes con riesgo alto de recidiva loco-regional. - Fuertemente recomendada para pacientes con 4 o más ganglios axilares positivos. - Otras indicaciones en el momento actual son controvertidas Es por ello, que una de las indicaciones principales de la mastectomía son aquellas pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que previamente hayan recibido radioterapia supradiafragmática, como por ejemplo las pacientes con antecedente de linfoma Hodgkin.

25 5.2 TIPOS DE MASTECTOMIA Se define mastectomía como la extirpación quirúrgica de la mama. Existen varios tipos de mastectomía, que varían en función de la cantidad de tejido que se preserve: - Mastectomía simple (o Mastectomía total): Es la extirpación quirúrgica de la mama, sin la extirpación de la fascia del pectoral mayor ni los ganglios axilares. - Mastectomía radical modificada: Es la extirpación completa de la mama acompañada de la resección de los ganglios axilares. Se respetan los músculos pectorales. - Mastectomía radical de Haslted: Consiste en la extirpación de toda la glandula acompañada de ganglios linfáticos axilares, músculo pectoral mayor y menor. Es la intervención quirúrgica más deformante. Indicada cuando existe afectación de los músculos de la pared costal. - Mastectomía conservadora: 6. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA AXILAR EN EL CÁNCER INVASIVO DE MAMA: BIOPSIA DE LINFONODO CENTINELA. DISECCIÓN AXILAR

26 6.1 INTRODUCCIÓN A LA BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA Otro de los mayores avances del sigo 20 en el manejo quirúrgico del cáncer de mama fue la incorporación de la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). El ganglio centinela se define como el primer ganglio o primeros ganglios que reciben linfa procedente de un área tisular determinada. Es el primer ganglio que se ve afectado por la propagación de células tumorales procedentes del tumor de mama, es decir el que estaría inicialmente expuesto a recibir las metástasis del tumor primario. En el fase de desarrollo y validación de la BSGC, alrededor de los años 90, para asegurar que el ganglio centinela fuese identificado en la mayoría de casos disminuyendo la tasa de falsos negativos, la BSGC se realizaba solamente en tumores pequeños, excluyendo aquellas pacientes con tumores muticéntricos o en las que la exploración clínica no fuera anodina. Las indicaciones de la técnica, desde su introducción, han ido progresivamente aumentando incluyendo a día de hoy la practica totalidad de pacientes con enfermedad no metastática. La BSGC se ha convertido en el tratamiento estándar para el estadiaje axilar del carcinoma mamario. La BSCG ha incrementado la precisión de la estadiación, principalmente por el hecho de que el ganglio centinela se somete a un exhaustivo examen anatomo-patológico (ver modulo 3 Anatomía Patológica). La BSG presenta además una menor morbilidad respecto a la disección axilar ofreciendo un control local idéntico si no superior al demostrado por la disección axilar. Un total de 6 ensayos prospectivos aleatorios han sido diseñados para validar la técnica del ganglio centinela, aunque la mayoría de centros en todo el mundo donde la realización del ganglio centinela es factible se introdujo antes de la publicación de los resultados. Fisher y col. ya en el 2002 cambio el paradigma de la disección axilar, la cual sirve para obtener información pronóstica y no intención curativa. En el 2003 se publicaron los resultados del primer ensayo prospectivo aleatorizado por Veronesi y col. Un total de 516 mujeres con cancer de mama primario inferior a

27 2 cm eran asignadas al azar a someterse a BSGC con disección axilar o BSGC seguida de disección axilar solo en el caso de ganlgio positivo para metástasis. Uno de los objetivos principales del estudio era determinar el poder predictivo de la BSGC, calculado en función del porcentaje de casos de afectación axilar en relación con el porcentaje encontrado de rutina con la disección axilar. El ganglio centinela fue positivo en el 32,3% en el grupo que se realizaba disección axilar de rutina y en el 35,5% en el grupo de BSGC sola. En el grupo de BSGC + Disección axilar la precisión global, sensibilidad y la especificidad de la BSGC fue del 96,9%, 91,25 y 100%, respectivamente. La tasa de falsos negativos fue del 8,8% y el valor predictivo negativo fue del 95,4%, similar a estudios previos publicados por el propio Veronesi o Giuliano. Además, en el grupo de pacientes que recibieron solo BSGC hubo menos dolor asociado y mejor movilidad de la extremidad superior. Tras una mediana de seguimiento de 46 meses, en la supervivencia global y libre de enfermedad no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Tras 5 años de seguimiento no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, tanto en términos de recurrencia axilar como de metástasis a distancia. Este ensayo, junto con otros de características similares publicados posteriormente, validaron el concepto de BSGC y lo que clínicamente conlleva su aplicación: SI EL GANGLIO CENTINELA ESTÁ LIBRE DE ENFERMEDAD METASTÁTICA ENTONCES LA AXILA ESTÁ TAMBIÉN LIBRE, CON UNA ALTA PROBABILIDAD, Y POR TANTO LA DISECCIÓN AXILAR SE PUEDE EVITAR Se trata de un procedimiento quirúrgico preciso y poco invasivo. Se ha demostrado que la BSGC sola, es decir sin disección axilar, se asocia con tasas de recurrencia axilar menores de 1%, y proporciona un excelente control loco-regional. Tras la publicación de nuevos ensayos y la puesta en marcha de ensayos, como el Z0011,

28 el IBCSG o el Studio SOUND (los cuales serán explicados con detalle más adelante), la preguntas que nos planteamos hoy en día son: hay situaciones en las que se puede evitar la BSGC? está siempre indicado la realización de una disección axilar con un solo ganglio centinela metastático? es posible un futuro sin cirugía axilar? 6.2 INDICACIONES DE BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA Como ya hemos mencionado, históricamente la BSGC estaba indicada para pacientes con tumores únicos y de pequeño tamaño. Sin embargo, datos publicados en pacientes con tumores de mayor tamaño, mostraron que la tasa de identificación del ganglio centinela y la tasa de falsos negativos son comparables que en los estudios con pacientes con cáncer de mama de menor tamaño. Además, en aproximadamente un tercio de los pacientes con tumores de gran tamaño, si el ganglio centinela es negativo permite evitar la disección axilar. A continuación enumeramos las principales indicaciones del ganglio centinela, basadas en la reciente actualización de la ASCO (American Society of Clinical Oncology) de la Guía de Práctica Clínica de la Biopsia de Ganglio Cetinela en tumores iniciales de mama: Tumores T1-2 con examen preoperatorio axilar negativo, tanto por imagen como por exploración clínica. En el caso de ganglios sospechosos está indicado la realización de una técnica invasiva previa a la realización de la cirugía (Biopsia con aguja gruesa, BAG o Puncion Aspiración con Aguja Fina PAAF) que determine el estado del ganglio sospechoso. En casos de carcinoma in situ de alto grado y extenso

29 En los casos en los que la paciente vaya a recibir quimioterapia sistémica previa al tratamiento quirúrgico se recomienda la realización del ganglio centinela antes del inicio del tratamiento. Ensayos clínicos están evaluando la precisión y factibilidad de realizar la BSGC posterior el tratamiento. No está contraindicada la realización de una segunda biopsia de ganglio centinela en pacientes con recidivas homolaterales BSGC Y TUMORES MULTICENTRICOS/MULTFOCALES Durante los últimos años las indicaciones de la BSGC se han ampliado y tumores en los que previamente su realización estaba contraindicada se ha comprobado que es una técnica eficaz y con la que se obtienen buenos resultados. Como por ejemplo, en pacientes con tumores multifocales/multicéntricos: siempre ha sido considerado una contraindicación relativa en relación al hecho que la presencia de dos o más nódulos pudiera comportar la afectación de numerosas vías linfáticas aferentes a diversos ganglios centinelas. Actualmente existe clara evidencia que muchos tumores mamarios drenan a través de pocos ductos linfáticos a un solo ganglio centinela, independientemente de la localización de los tumores. Estudios que comparan dos tipos diferentes de identificación del centinela, el inóculo de trazador radioactivo y del colorante Blu subareolar o peritumoral, han demostrado una concordancia mayor del 90% en los ganglios centinelas identificados con los dos métodos independientemente de las localizaciones de los tumores. Un ducto linfático común aferente al ganglio centinela explicaría el éxito en la identificación del ganglio centinela utilizando diferentes técnicas. En 2002 Ozmen y col. Publicaron un estudio con 111 pacientes, 21 de los cuales presentaban enfermedad multifocal. Los autores informaron una precisión de la técnica del 93,7% con una tasa de falsos negativos del 11,3% en la cohorte de

30 pacientes. La multuifocalidad y el tamaño del tumor (> 2 cm) fueron significativamente asociados con una disminución de la precisión y aumento de la tasa de falsos negativos. Kilmberg, sin embargo, informó que la tasa de identificación del ganglio centinela fue igual ya sea mediante inyección subareolar o peritumoral, y por tanto que todos los cáncers multicentricos podrían drenar en primer lugar al área subareolar y luego a un único ganglio centinela a través de una red de vasos linfáticos conectores de los diferentes cuadrantes con la zona retroareolar. Dos estudios del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center han sido publicados evaluando la técnica del ganglio centinela en pacientes con cancer de mama multicéntrico. En 2002 Kim y col. 5 pacientes con tumores multicéntricos se les inyectó en un área con tecnecio-coloide y en la otra con tinción azul isosulphan. En todos los casos se detecto un mismo ganglio centinela que captaba y que a su vez era azul, y por tanto los autores sugirieron que el drenaje linfático de toda la mama coincide con el drenaje de la base del tumor, independientemente de su ubicación. En el segundo artículo publicado un año después, Tousimis et al. incluyeron 70 pacientes con carcinoma multicéntrico/multifocal que se sometieron a mastectomía y BSGC con posterior disección axilar. La precisión de la BSGC fue del 96% y la sensibilidad del 92% (tasa de falso negativo 8%), y por tanto los resultados son comparables a los estudios realizados sobre la BSGC en mujeres con enfermedad unifocal. En 2006 se publicó un estudio de validación comparando 142 pacientes con cancer multicentrico con 3216 pacientes con cáncer único. Los resultados informaron de una sensibilidad, valor predictivo positivo y precisión del 96%, 93,3% y 97,3%., respectivamente. Todos estos estudios concluyen que en el cáncer de mama multicentrico es factible la realización de la BSGC en lugar de disección axilar de rutina. Desde el Instituto Europeo de Oncología Gentilini y col. publicaron un estudio con 42 pacientes diagnosticadas de cancer de mama multicentrico y axila clínicamente negativa a las que se les sometió a mapeo linfático mediante inyección

31 subareolar o doble inyección peritumoral/subdermica de tecnecio-nancoloides. La media de ganglios identificados fue de 1,36 y el número medio de ganglios diseccionados durante la cirugía fue de 1,55, con una tasa de identificación del 100%. En 21 pacientes el ganglio centinela resultó positivo, siendo el único ganglio positivo en 7 de ellas. Tras una mediana de seguimiento de 24 meses no se observaron metástasis axilares en pacientes con ganglio centinela negativo, llegando a la conclusión de que el número de ganglios centinela no depende del número y lugar de las inyecciones. En el IEO de Milan el procedimiento estándar para la estadificacion ganglionar de la axila en pacientes con cancer de mama multicentrico y axila clínicamente negativa es el ganglio centinela. BSGC Y QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Los primeros estudios que valoraban la realización de la BSGC después de la QT primaria informaron que la tasa de falsos negativos del ganglio centinela fue mayor en los pacientes que habían recibido QT frente aquellos que no. Posteriormente con la mejora de la técnica y una mayor experiencia en la realización de la técnica, se han publicado numerosos estudios que incluían un número mayor de pacientes y se observó que la tasa de identificación y falsos negativos de la BSGC son similares en el grupo de pacientes con y sin QT previa. En 2002 Krag y Julian publicaron un estudio multicentrico en el que 428 se sometieron a mapeo linfático después de recibir QT neoadyuvante. La tasa de éxito para identificación y extracción del ganglio centinela fue de 84,4%, la cual aumento significativamente con el uso de radioisótopos (88,9%). De los 343 pacientes que fueron sometidos a BSGC y posterior disección axilar, los ganglios centinelas fueron positivos en 125 pacientes siendo los ganglios centinelas los únicos positivos en 70 pacientes. De los 218 pacientes con ganglio centinela negativo, se encontraron metástasis en otros ganglios en 15 pacientes y por tanto un tasa de falsos negativos de 10,7%. Tras los bueno resultados los autores concluyeron que el concepto de ganglio centinela también es aplicable a las pacientes que han recibido previamente QT. Por lo tanto, en mujeres con axila clínicamente negativa antes del inicio de la QT, el ganglio centinela puede ser considerado tras la finalización del tratamiento. No se recomienda la realización de la BSGC en pacientes con ganglios

32 linfáticos sospechosos tras los ciclos de QT. En términos generales se recomienda obtener información anatomopatológica del estado ganglionar axilar antes de comenzar la QT preoperatoria. El estado de la axila antes de la administración de la QT proporciona información pronostica. BSGC TRAS CIRUGÍA AXILAR PREVIA Historicamente se ha considerado una contraindicación la realización de una BSGC en pacientes que han sido sometidos a manipulación quirúrgica de la axila previamente. Con el uso rutinario de la cirugía conservadora de mama y los avances en la precisión diagnostica de las técnicas de imagen, la tasa de recurrencia a los 10 años de cirugía conservadora se sitúa en aproximadamente un 5-10%. Sin embargo, el manejo de la axila en estas pacientes que ya han recibido una primera BSGC aún es controvertido. 7. COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

33 7.1 INTRODUCCION El manejo cada vez mas conservador de los procesos mamarios ha disminuido considerablemente el porcentaje de complicaciones postquirúrgicas asociadas. Es importante dar a conocer a la pacientes todas las complicaciones que pueden derivar del tratamiento quirúrgico y los signos o síntomas de alarma que conduzcan a un diagnóstico precoz de la complicación. La presencia de fiebre, tumefacción, edema, dolor, etc debe alertar a la paciente, la cual debe ser evaluada por un especialista mastólogo. El diagnostico precoz de las complicaciones postquirúrgicas es importante ya que cualquier infección, seroma prolongado, hematoma puede aumentar otro tipo de secuelas a largo plazo, como la aparición de un linfedema o disminución en la capacidad de movilizar la extremidad superior 7.2 SEROMA Es la complicación mas frecuente, con una incidencia entre 15-20% de casos. Se define como la acumulación de líquido seroso a nivel de la zona quirúrgica. Los factores de riesgo que aumentan la incidencia de seroma son los siguientes: Obesidad: las pacientes con mayor porcentaje de tejido adiposo tienen más probabilidades de desarrollar un seroma. Edad avanzada: hay estudios que han demostrado que la formación de seroma es más frecuentes en mujeres de edad avanzada Extensión de la cirugía: a mayor extensión de resección, mayor riesgo de formación de seroma

34 Disecciones axilar complicadas: la completa disección de todos los ganglios axilares y conductos linfáticos aumenta el riesgo de seroma postquirúrgicos. Uso de bisturí eléctrico: hay estudios que describen una tasa de seroma para el bisturí eléctrico del 38% frente al 14% con el uso del bisturí frío. Uso de sistemas de drenaje: está demostrado que el uso de drenaje disminuye la tasa de seroma. El manejo del seroma es relativamente fácil: En casos de seromas importantes procederemos a la colocación de un sistema de drenaje que facilite la salida del líquido. Para seromas con menor acumulación de líquido basta con la realización repetida de aspiración percutánea. 7.3 INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA La incidencia de infección de la herida quirúrgica es baja, aproximadamente del 1%, aunque se incrementa cuando el procedimiento llevado a cabo es la mastectomía con/sin reconstrucción inmediata. Abarca desde la presencia de una celulitis hasta la formación de un abceso, el cual puede ser fácilmente diagnostica con la realización de una ecografía. Un abceso, tal y como hemos dicho anteriormente, es el acumulo de pus en una cavidad, en este caso cavidad quirúrgica. siguientes: Los factores de riesgo más importantes para desarrollar una infección son los Biopsias a cielo abierto previas a la intervención Edad avanzada

35 Mantemiento prolongado de drenajes Presencia de seroma Alteraciones en la inmunidad de la paciente El manejo de las pacientes esta en función del tipo de infección que nos encontremos: La celulitis localizada puede ser tratada mediante la administración de antibioterapia oral. El germen más frecuentemente detectado en los cultivos es al Staphylococcus Aureus seguido del S. Epidermidis y por tanto el tratamiento deberá ir dirigido a dicho patógeno. Los abcesos pueden ser tratados mediante la realización repetida de aspiraciones percutáneas, o mediante cirugía. 8.4 LINFEDEMA Se define linfedema como el acúmulo de líquido rico en proteínas a nivel del espacio intersticial. Está provocado por una anomalía en el sistema linfático, ya se debido a una insuficiencia del sistema o a un bloqueo o interrupción que impida su tránsito fisiológico. Existen dos formas de linfedema: Linfedema primario: asociado a anomalías inherentes del sistema linfático. Puede desarrolarse de forma congénita en los recién nacidos, precoz o tardía. Linfedema secundario: es la forma mas común de presentación del linfedema. Se debe a una disrupción en el drenaje linfático debido a la exeresis parcial o total del sistema linfático tras una cirugía o al efecto lesivo de la radioterapia.

36 Los factores de riesgo para desarrollar linfedema son los siguientes: Disección axilar: cualquier tipo de cirugía sobre la axila incrementa el riesgo de linfedema pero la disección axilar completa es la intervención que más se asocia con dicha afección Radioterapia sobre la axila: la fibrosis secundaria a la radioterapia sobre el tejido axilar incrementa el riesgo de futuro linfedema. Obesidad: al igual que en el caso del seroma la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar linfedema Seroma o infección postquirúrgica Realización de ejercicios inadecuados Edad Cómo se diagnostica el linfedema? Uno de los signos más importantes y que orientan al diagnostico del linfedema es la aparición, inmediata o tardía, de edema unilateral en la zona y zona superior de la extremidad homolateral. En ocasiones, dicho edema viene acompañado de sensación de malestar. Para valorar la gravedad del linfedema se recomienda la medición del perímetro braquial en 4 puntos diferentes: 1. Articulación metacarpofalángica 2. Muñeca cm distal del epicóndilo lateral cm proximal al epicóndilo lateral

37 Figura. Clasificación por estadios del linfedema.