Documentación. Explicación pregunta 1:

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1 Documentación Explicación pregunta 1: Aunque los antagonistas de la vitamina K (AVK) fueron los primeros anticoagulantes empleados en pacientes con fibrilación auricular (FA), la guía de manejo de la FA de la ESC 2016 recomienda para la prevención de los accidentes cardiovasculares los ACOD. Cuando se inicia la anticoagulación oral de un paciente con FA candidato a tratamiento con anticoagulantes de acción directa (ACOD) (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán), estos son preferibles a un AVK. Explicación pregunta 2: Aunque las normas en las diferentes comunidades autónomas y servicios de salud son diferentes, en la mayoría de las CC.AA. la prescripción de los ACOD puede ser realizada por el médico de Atención Primaria, siempre que se sigan las indicaciones del informe de posicionamiento terapéutico del ministerio de Sanidad y las nomas de los diferentes servicios de salud. Para poder realizar cambios entre anticoagulantes, es muy importante tener en cuenta las semividas de los diferentes fármacos con el fin de tener al paciente correctamente anticoagulado. Los AVK tienen una semivida larga y su efecto permanece durante 3-5 días. Por el contrario, los ACOD tienen un inicio muy rápido con un pico a las 2-3 horas de su administración oral. Se puede considerar un inicio del ACOD cuando el INR es inferior a 2-3. Explicación pregunta 3: Los ACOD en pacientes con FANV han mostrado su perfil de eficacia (no inferioridad) y seguridad (menor riesgo de complicaciones de sangrado y menos interacciones con fármacos) en base a los resultados de diversos ensayos clínicos que los han comparado con la warfarina (RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGANCE). El estudio XANTUS es el primer estudio internacional, prospectivo y observacional, que estudia y describe seguridad y eficacia del tratamiento con rivaroxaban en el contexto de la FANV. Los índices de ictus y sangrado mayor fueron menores de lo previsto en la práctica clínica. Explicación pregunta 4: Los ACOD (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) tienen una vida media más corta y farmacocinética más predecible, lo que permite su uso a dosis fijas, evitando la necesidad de controles tan frecuentes. Todo ello supone niveles de anticoagulación más estables, mayor seguridad y menos complicaciones. El tiempo de trombina y de ecarina es sensible a la concentración de dabigatrán. La prueba que muestra una buena correlación con la concentración de dabigatrán es una modificación del tiempo de trombina diluida con plasma normal. El rivaroxabán y el

2 apixabán prolongan el tiempo de protrombina. La prueba más sensible candidata a utilizarse en su monitorización es la determinación de las concentraciones de anti-xa, más específica por ser su mecanismo de acción. Por el momento, no son adecuadas para ajustar la dosis del fármaco ni para cuantificar el efecto anticoagulante. Esto supone un cambio de la visión de las pruebas de laboratorio en el manejo de los anticoagulantes respecto a la situación con los anticoagulantes clásicos. Explicación pregunta 5: Los anticoagulantes de acción directa tienen autorizada las indicaciones de prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo, como por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad 75 años, diabetes mellitus, ictus o ataques isquémicos transitorios previos. Asimismo, los ACOD tienen autorizada la indicación de tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos. Explicación pregunta 6: La guía de la ESC recomienda la estratificación del riesgo de ACV de los pacientes con FA según la escala CHA 2 DS 2 - VASc. La actualización de la ESC de manejo de FA comenta que existen varias escalas de riesgo de sangrado, no ponderando sobre ninguna de ellas. HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal [1 punto cada una], ictus, historia o predisposición al sangrado, INRlábil, ancianos [> 65 años], consumo concomitante de drogas/alcohol [1 punto cada uno]), la escala ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) y, más recientemente, la escala ABC (edad, biomarcadores e historia clínica, de sus siglas en inglés), que emplea algunos biomarcadores. Lo que sí comenta la guía es que, en general, una puntuación de riesgo de sangrado alta no debe ser una contraindicación a los ACOD. Se deben identificar los factores de riesgo y corregir los factores que sean tratables. Explicación pregunta 7: En todos los estudios pivotales, metanálisis y en los estudios en vida real, los ACOD han demostrado ser más eficaces y seguros que los AVK, sobre todo en la complicación más grave como es la hemorragia intracraneal. Los ACOD tienen una vida media más corta y farmacocinética más predecible, lo que permite su uso a dosis fijas, evitando la necesidad de controles tan frecuentes. Según los estudios realizados, PAULA, SAMOA, sobre grado de control de la anticoagulación en España realizada en la mayoría de las CC.AA. por los médicos de

3 familia, deben ser los médicos de familia los que realicen la prescripción de estos fármacos. Explicación pregunta 8: La edad avanzada es uno de los predictores de riesgo más importantes tanto de accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémico, como de sangrado en pacientes con FA, y las escalas de cálculo de riesgo trombótico incluyen la edad como criterio mayor. La enfermedad renal crónica (ERC) se asocia con los ACV y las complicaciones hemorrágicas. La anticoagulación se puede emplear con seguridad en pacientes con FA y ERC moderada o moderada-grave. En un metanálisis de los estudios más importantes sobre el tratamiento con ACOD, los pacientes con ERC leve o moderada sufrieron menos ACV, embolia sistémica o complicaciones de sangrado mayor que con warfarina. La función renal de los pacientes con FA tratados con ACOD se debe monitorizar regularmente para ajustar la dosis. Explicación pregunta 9: Los ACOD tienen como ventaja un rápido comienzo de acción, no es necesaria la terapia puente, un efecto anticoagulante predecible y no es necesaria la monitorización. Inhiben sus dianas terapéuticas (la trombina o el factor Xa) directamente, en lugar de a través de un cofactor u otros mecanismos indirectos. Las guías de manejo de la FA de la ESC 2016, NICE, recomienda para la prevención de los accidentes cardiovasculares los ACOD. Asimismo, tienen un objetivo terapéutico específico, bajo riesgo de efectos adversos, pocas interacciones con alimentos y con fármacos. Explicación pregunta 10: El visado y en ocasiones la interpretación rígida por algunos los servicios de inspección de los servicios de salud. El desconocimiento por parte de los profesionales de la baja calidad del grado de control de los pacientes anticoagulados con AVK. El estudio PAULA, realizado en Atención Primaria utilizando los mismos parámetros de cálculo, determinó que la proporción de pacientes con un TRT< 65% era de un 39,4%, creando la falsa seguridad que el paciente está bien anticoagulado con AVK, no siendo necesario el cambio de la terapia anticoagulante.

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