SIN CONFLICTO POR INTERESES QUE DECLARAR

Transcripción

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2 SIN CONFLICTO POR INTERESES QUE DECLARAR

3 POR QUÉ HABLAR DE HEMORRAGIA CRÍTICA?

4 HEMORRAGIA como causa del 40% de las muertes asociadas a TRAUMA (Urbano / Militar) Control de la HEMORRAGIA en el paciente con TRAUMA un verdadero reto para el equipo médico El fracaso en el control de la HEMORRAGIA NO QUIRÚRGICA obliga a la resolución quirúrgica anticipada teniendo como consecuencia la MUERTE y/o PERDIDA innecesaria de órganos, extremidades e inclusive la vida misma Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: Schereiber MA. Damage control surgery. Crit Care Clin 2004; 20:

5 La HEMORRAGIA CRÍTICA o masiva es una emergencia que amenaza la vida de un número nada despreciable de pacientes hospitalizados y que afecta a enfermos de distintas especialidades

6 El control hemostático exitoso en el entorno de la hemorragia crítica, requiere del suministro de una reanimación eficaz y efectiva en todo su contexto

7 CÓMO LA DEFINIMOS? Pérdida del 100% volumen sanguíneo en 24 hrs Pérdida del 50% volumen sanguíneo en 3 hrs Sangrado de 150 ml/min Sangrado 1.5 ml/kg/min en 20 minutos Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rfviia) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rfviia Task Force. J Thromb Haemost 2005; 3:

8 Éstas definiciones cuantitativas resultan bastante sencillas de entender; sin embargo, desde un punto de vista práctico son inútiles. La identificación temprana de la hemorragia crítica, o inclusive, identificar a un paciente con riesgo de desarrollarla es fundamental para incrementar las posibilidades de obtener un resultado exitoso. El reconocimiento de la pérdida hemática debe realizarse idealmente en cuestión de minutos en vez de 24 horas.

9 COAGULOPAÍA RELACIONADA A LA HEMORRAGIA CRÍTICA

10 La COAGULOPATÍA se identifica con frecuencia en pacientes con hemorragia potencialmente fatal. Dependiendo de la definición y el grupo de pacientes, esta puede llegar a presentarse entre el 5% y 30% de los casos. Los pacientes que desarrollan coagulopatía, este o no activo el sangrado, por lo general cursan con peores desenlaces.

11 Existen varias condiciones que deterioran de manera significativa la coagulación durante el evento de hemorragia crítica: 1) el consumo de factores de la coagulación y plaquetas, 2) la dilución de factores de la coagulación generada por la reanimación con cristaloides y coloides, 3) la hipoxia, acidosis e hipotermia, 4) el sangrado activo, y 5) los cambios generados por la liberación de hormonas asociadas al estrés y citocinas pro-inflamatorias.

12 Resucitación agresiva = efecto deletéreo Resucitación de bajo volumen (solución hipertónica, coloide, combinación de ambas) Hipotensión permisiva (PAS 80 mmhg, pulso palpable, sin deterioro neurológico) Corrección de la TA a rango normal: una vez controlado el sitio de hemorragia. Alam HB, Rhee P. New Developments in Fluid Resuscitation. Surg Clin N Am ; 87:

13 La patogénesis de la Coagulopatía Inducida por el Trauma (CIT) La RELACIÓN ÓPTIMA en la administración de hemoderivados con el FIN PREVENTIVO en los pacientes de alto riesgo ( DAMAGE CONTROL RESUSCITATION ) Mecanismos apropiados para evaluar, monitorear y que permitan la mejor toma de decisión en la corrección de la CIT ( GOAL DIRECTED THERAPY ) Allen SR, Kashuk JL. Unanswered questions in the use of blood component therapy in trauma. Scan J Trauma, Resus, Emerg Med 2011; 19: 5-9.

14 ESTADO HIPOCOAGULABLE DEPLECIÓN de los factores de la coagulación (Hemorragia Consumo) DILUCIÓN (reanimación hídrica masiva) DISFUNCIÓN (Acidosis Hipotermia) HIPERGOAGULABILIDAD HIPERCOAGULABILIDAD HIPOCOAGULABILIDAD Allen SR, Kashuk JL. Unanswered questions in the use of blood component therapy in trauma. Scan J Trauma, Resus, Emerg Med 2011; 19: 5-9.

15 ACIDOSIS Inhibe la función de proteasas plasmáticas Actividad FXa-Va <50% con ph 7.2 <70% con ph 7.0 <90% con ph 6.8 Acidosis hiperclorémica: alargamiento de tiempos de la coagulación, menor fuerza del coagulo LA CORRECCIÓN DE LA ACIDEMIA CON SOLUCIONES BUFFER NO CORRIGE LA COAGULOPATÍA HIPOTERMIA Inhibe la actividad de proteasas Inhibe agregación plaquetaria (FvW-Ib-V-IX) Actividad de FVIIa <50% a 28 C Temperatura Corporal <32 C Mortalidad Cotton BA, Guy JS, Morris Jr JA, Abumrad NN. The cellular, metabolic and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock 2006; 26:

16 Estado de choque como principal elemento disparador del proceso Hipoperfusión CHOQUE Déficit de base >6 meq/l COAGULOPATÍA HIPOPERFUSIÓN Gravedad de la lesión (extensión y/o involucro multiorgánico) 25% al ingreso a la sala de Urgencias (Mortalidad 4 veces mayor) Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13:

17 REANIMACIÓN PARA EL CONTROL DE DAÑOS

18 CÓMO ABORDAMOS A LOS PACIENTES EN LA ACTUALIDAD?

19 ? Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007; 25:

20 TRANSFUSIÓN MASIVA Transfusión >10 concentrados eritrocitarios en <24 hrs Identificación oportuna de pacientes con alto riesgo para desarrollar coagulopatía postraumática Caracterización de la coagulopatía post-lesión de manera y en tiempo oportuno Establecer la relación más apropiada entre productos sanguíneos a transfundir Disponibilidad de productos sanguíneos de alta calidad Capacidad de monitoreo en tiempo real Stahel PF, Moore EE, Schreier SL, Flierl MA, Kashuk JL. Transfusion strategies in postinjury coagulopathy. Curr Opin Anesthesiol 2009; 22:

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23 J Trauma 2006; 60:

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28 TROMBOELASTOGRAFÍA

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30 COAGULOPATIA AGUDA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TP > 18 seg TTPa > 60 seg TP/TTPa > 1.5 veces valor INR > TP < 30% Plaquetas < 50 x 10 9 Fibrinógeno < 1.5 g/l Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003; 54: Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13:

31 ACTUALIDADES TERAPÉUTICAS

32 PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN Kobayashi L, Costantini TW, Coimbra R. Hypovolemic Shock Resuscitation. Surg ClinN Am 2012; 92:

33 Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, Heanel J, Wilson M, Moore JB, Cothren CC, Biffl WL, et al. Postinjury life threatening coagulopaty: Is 1:1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the answer? J Trauma 2008; 65:

34 The American Journal of Surgery (2009) 197,

35 The American Journal of Surgery (2009) 197,

36 J Am Coll Surg 2009;209:

39 REANIMANDO LA COAGULACIÓN

40 R E A N I M A C I O N I N I C I A L M O N I T O R E O D E L A C O A G U L A C I O N C O N T R O L D E L S A N G R A D O H I P O T E R M I A Y A C I D O S I S O P T I M I Z A R C O A G U L A C I O N

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47 DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE? Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS)

48 EL IMPACTO!!! Wataha K, Menge T, Shah DA, et al. Spray-dried plasma and fresh frozen plasma modulate permeability and inflammation in vitro in vascular endothelial cells. Transfusion 2013; 53: 80S-90S.

49 EL IMPACTO!!! Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent Model of Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112:

50 LA ESTRATEGIA!!! Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent Model of Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112:

51 LA ESTRATEGIA!!! Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent Model of Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112:

52 LA JUSTIFICACIÓN Kozar RA, Peng Z, Zhang R, et al. Plasma Restoration of Endothelial Glycocalyx in a Rodent Model of Hemorrhagic Shock. Anesth Analg 2011; 112:

53 DECLARACIÓN DE UN ESTADO DE EMERGENCIA: CRISIS HEMORRÁGICA

54 La hemorragia crítica es la causa número uno de muerte en la sala de operaciones a nivel mundial. A partir de 1992 la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos (JSA del inglés Japanese Society of Anesthesiologists) inició una encuesta anual sobre los eventos críticos relacionados con la anestesia en el quirófano. The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey Avalable from Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54:

55 En la encuesta realizada entre (n = 5,235,940) el paro cardiaco se presentó en 4.38/10,000 eventos anestésicos con el fallecimiento de 6.38/10,000 eventos anestésicos a los 30 días al evento crítico intraoperatorio La hemorragia fue responsable del 33% de los eventos de paro cardiaco y del 47% de las muertes The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey Avalable from Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54:

56 Pese a que dos tercios de las muertes atribuidas a hemorragia ocurrieron en situaciones quirúrgicas de emergencias y que se realizaron con la intensión de salvar la vida en los pacientes con hemorragia, un tercio de estos ocurrieron en procedimientos quirúrgicos electivos The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey Avalable from Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54:

57 Las encuestas llevadas a cabo por la JSA entre el 2003 y 2005, demostraron que el 63% de los pacientes sufrieron una pérdida sanguínea mayor a un volumen circulante, y que el 37% desarrollaron una pérdida igual o mayor a dos volúmenes sanguíneos circulantes. Estas encuestas también revelaron que en el 51% de los pacientes, la velocidad de la pérdida hemática fue superior a los 120 ml/min, y en el 31% fue mayor a 240 ml/min inclusive The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey Avalable from Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54:

58 Tener siempre en cuenta el volumen y la velocidad de la transfusión sanguínea para poder lograr salvar la vida del paciente. The Japanese Society of Anesthesiologists. Report of the survey Avalable from Irita K, Kawashima Y, Morita K, Seo N, Iwao Y, Sanuki M, et al. Supplemental survey in 2003 concerning life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui 2005; 54:

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61 REACCIÓN HEMOLÍTICA SECUNDARIA A LA PRÁCTICA DE TRANSFUSIÓN DE EMERGENCIA Qué factores perturban la práctica de transfusión sanguínea de emergencia en la sala de operaciones o en los servicios de transfusión sanguínea? Cuál es el rango de seguridad para la transfusión de glóbulos rojos ABO idénticos o ABO compatibles no idénticos sin pruebas de compatibilidad?

62 Guías para la práctica de la trasfusión establecidas por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social establece y solo en casos de emergencia la transfusión de glóbulos rojos ABO compatibles no idénticos serán permisibles de transfundir solo en circunstancias excepcionales. En estas guías públicas, el concepto fundamental de que salvar la vida del paciente es la prioridad en la transfusión de sangre por hemorragia crítica resulta insuficiente. British Committee for Standards in Haematology, Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006; 135:

63 Escrutinio de anticuerpos negativo, la sangre sin pruebas de compatibilidad de tipo específico dará lugar a una reacción hemolítica en menos de 1/50,000 unidades La Administración de Alimentos y Drogas sólo reportó 25 casos de reacciones hemolíticas fatales probablemente a la presencia de anticuerpos irregulares entre el 2005 y 2008 U.S. Food and Drug Administration. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion: Annual Summary for Fiscal Year Available from

64 Dutton: Informe sobre la seguridad de la transfusión de glóbulos rojos de tipo O sin pruebas de compatibilidad en el entorno del trauma urbano. 790 pacientes / 2,041 unidades de glóbulos rojos transfundidos No encontrando complicaciones graves o letales, aunque por lo menos 13 pacientes desarrollaron aloinmunización transitoria. Dutton RP, Shih D, Edelman BB, Hess J, Scalea TM. Safety of uncrossmatchet type-o red cells for resuscitation from hemorrhagic shock. J Trauma 2005; 59:

65 ACCIONES HOSPITALARIAS 1) el acuerdo sobre la asignación de un comandante o líder y la declaración del estado de emergencia; 2) código de urgencia; 3) prácticas de transfusión sanguínea de emergencia de acuerdo a cada código de urgencia; 4) acciones de los servicios de transfusión sanguínea después de suministrar productos sin pruebas de compatibilidad; 5) el manejo del paciente después de la transfusión sanguínea de emergencia; 6) la identificación de los pacientes y de los productos sanguíneos; 7) el etiquetado de los productos sanguíneos para informar a todo el personal relacionado que la transfusión de emergencia está en proceso; 8) servicio de irradiación sanguínea; 9) recuperación sanguínea; 10) el uso no aprobado de factores de la coagulación; 11) cirugía de control de daños y servicio de radiología intervencionista; y 12) el consentimiento informado

66 CONCLUSIONES Ante la evidencia y acervo científico actual, no hemos alcanzado nuestro objetivo final en este tópico que es un mejor desenlace para todos los pacientes que sufren de una hemorragia crítica o masiva Esto requiere de un esfuerzo educativo sin fin, la creación e implementación de guías y algoritmos institucionales, la evaluación periódica de la adhesión a estos algoritmos y el seguimiento de los pacientes tratados bajo estas directrices para permitir medir el impacto de los resultados a largo plazo El poder dar respuestas a preguntas específicas requiere aún del desarrollo de más estudios clínicos En este sentido, el viaje sobre el manejo óptimo del paciente con sangrado no ha hecho más que empezar

67 GRACIAS.