Anatomía vascular carotídea y del polígono de Willis: todo lo que debes saber de las anastomosis carótido-basilares y otras variantes

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1 Anatomía vascular carotídea y del polígono de Willis: todo lo que debes saber de las anastomosis carótido-basilares y otras variantes Poster no.: S-0705 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Peinado Rodenas, M. I. Tercero Azorín, P. Camino marco, J. F. Gómez Jiménez, J. D. Molina Nuevo, E. Julia Molla; Albacete/ES Palabras clave: DOI: Arterias / Aorta, Cabeza y cuello /seram2014/S-0705 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivo docente Realizar el estudio de la anatomía vascular carotídea y del polígono de Willis poniendo énfasis en las variantes más frecuentes y sobre todo en la existencia de anastomosis carótido-basilares. Revisión del tema ANASTOMOSIS CARÓTIDO - BASILARES Conexiones arteriales entre la aorta dorsal (futura carótida interna) y ambas arterias neurales longitudinales (que se fusionarán para formar la arteria basilar) que son normales en el período fetal y que durante el desarrollo desaparecen en la mayoría de los pacientes. Arteria trigeminal persistente (ATP) Es la anomalía más frecuente de las anastomosis carótido-basilares que persiste en la edad adulta, con una incidencia estimada del 0.1 al 1 %. Pueden originarse desde cualquiera de las dos arterias carótidas internas (ACI). El sitio más común es en la porción cavernosa inmediatamente después de su salida del canal carotídeo petroso (fig. 1). A través del seno cavernoso puede tomar un curso posterior, medial a la 1ª rama del nervio trigémino. Con respecto a su relación con el nervio abducens puede tener un curso medial alcanzando el espacio subaracnoideo de la fosa posterior ya sea a través o sobre el dorso selar (TIPO MEDIAL). De esta manera la arteria puede mostrar un verdadero curso intraselar en estrecho contacto a la glándula pituitaria. Si no se reconociese una ATP intraselar podría derivar en una hemorragia masiva durante una cirugía trans-esfenoidal por un adenoma de hipófisis, por tanto su reconocimiento es fundamental sobretodo en relación a dichos procesos neuroquirúrgicos. En el TIPO PETROSO o LATERAL, la ATP cruza lateralmente debajo del nervio abducens que puede desplazarse ligeramente hacia arriba. A continuación perfora la Página 2 de 16

3 duramadre procedente del cavum de Meckel justo medial a la raíz sensorial de nervio trigémino. En esta última variante las arterias perforantes así como las ramas del ganglio trigémino pueden surgir de la ATP. Cerca de la zona de entrada del nervio trigémino en el puente se comunica con la arteria basilar, normalmente entre los orígenes de las arterias cerebelosas anteroinferiores (ACAIs) y las ACS. Suministra sangre tanto a las ACP como a las arterias cerebelosas superiores (ACS) vía arteria basilar. Existe otra clasificación angiográfica descrita por Saltzman, que dos grandes tipos de similar frecuencia: o Tipo 1 --> la ATP se inserta en la arteria basilar distal a la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI), pero proximal a la ACS. La arteria basilar (AB) proximalmente a la inserción de la ATP debe ser hipoplásica, y las arteria comunicante posterior (ACoP) debe estar ausente. En este tipo todo el sistema arterial basilar distal a la anastomosis recibe flujo a través de la ATP que se convierte pues en el principal aporte para el territorio de la arteria basilar, arteria cerebral posterior (ACP) y la arteria cerebelosa superior (fig 2). o Tipo 2 -->La ATP nutre a las arterias cerebelosas superiores y las arterias comunicantes posteriores son permeables y desarrolladas (persistencia del origen fetal de la cerebral posterior) (fig. 3). Es frecuente su asociación con otras anomalías vasculares además de la ya mencionada hipoplasia del eje vertebro-basilar, como salidas aberrantes de arterias cerebelosas procedentes de este vaso e incluso puede asociarse con otras condiciones patológicas como dilataciones aneurismáticas intracraneales. Clínicamente varía desde estados asintomáticos hasta cefaleas o en casos más graves espasmo hemifacial, parálisis del motor ocular externo o neuralgia del trigémino. Arteria hipoglosa (AH) Se origina de la arteria carótida interna izquierda (a la altura de los cuerpos vertebrales de C1-C3) antes de su entrada en el cráneo, penetra posteriormente por el canal hipogloso uniéndose finalmente a la arteria basilar. La incidencia de este tipo de anastomosis carótido-basilares es baja (0,02-0,1%), aunque se considera la segunda variantes más frecuente.en la mayoría de los casos se trata de un hallazgo incidental, pero suele acompañarse de anomalías en la circulación posterior (comunicantes posteriores o vertebrales hipoplásicas). Página 3 de 16

4 El diagnóstico de la arteria hipoglosa cobra importancia en posibles cirugías o procedimientos de intervencionismo neurovascular así como del posible desarrollo de aneurismas. Puede ocasionar neuralgia del glosofaríngeo, parálisis del nervio hipogloso y justificar isquemia cerebelosa y/o de tronco en el contexto de enfermedad carotídea. Arteria ótica Se origina de la arteria carótida interna, en la parte lateral del canal petroso carotídeo, cerca de su giro medial. Se dirige a través del conducto auditivo interno, junto con el nervio facial y el vestibulococlear, conectando con la arteria basilar en un punto caudal. De las anastomosis carótido vertebrales, la forma primitiva de la arteria ótica es la menos importante para el suministro sanguíneo y la que primero desaparece llevando esto a su bajísima incidencia. Existe una asociación entre ésta y otras anastomosis carótido - basilares como la ATP o la AH. Arteria proatlantoidea intersegmentaria (API) Es una forma infrecuente de anastomosis carótido-basilares. Juega un papel fundamental en la irrigación del lecho circulatorio posterior en un embrión antes de que el sistema vertebro - basilar se desarrolle completamente. Se origina de la arteria carótida común (a nivel de C2-C4) uniéndose a las arterias vertebrales. Se han descrito dos variantes. La variante 1 se origina de la porción dorsal de la arteria carótida interna (fig.4). La variante 2, más frecuente, se origina de la arteria carótida externa. Comúnmente se asocia con otras anomalías como la ausencia o la hipoplasia de arterias vertebrales y con un aumento de la incidencia de aneurismas intracraneales (llegando al 10%). VARIANTES DEL POLÍGONO DE WILLIS También se merece estudiar por separado las múltiples variantes arteriales que observamos en el polígono de Willis, considerando como normal el "polígono clásico", Página 4 de 16

5 descrito inicialmente por Willis, sólo presente en un 20-25% de la población. Las variantes que nos podemos encontrar en cada una de las arterias integrantes son: Arteria comunicante posterior: o Hipoplasia y aplasia de las ACoP. o ACoP infundibular: el origen de la ACoP es una dilatación focal, menor de 2mm, con forma de embudo, que se origina de la ACI y que no debemos confundir con un aneurisma. Arteria comunicante anterior: o Duplicaciones, fenestraciones y ausencias. Arteria cerebral anterior: o Duplicaciones y fenestraciones. o ACA bihemisférica, hipoplasia de un segmento de A2, con pseudohipertrofia del contralateral que proporciona irrigación a ambos hemisferios. o ACA ácigos: representa la persistencia de la arteria mediana del cuerpo calloso (periodo embrionario). Su presencia es poco frecuente. Destaca su asociación con aneurismas intracraneales y alteraciones del desarrollo de la línea media cerebral. o Trifurcaciones ACA: concurren tres segmentos A2. Deriva igual que la ACA ácigos de la arteria callosa media o Hipoplasia o ausencia del segmento A1-ACA (fig. 5). La ACA contralateral puede suplirla a través de la arteria comunicante anterior. Arteria cerebral media: o Trifurcaciones (fig.6). Página 5 de 16

6 o ACM accesoria: se origina de la ACA y discurre paralela al segmento M1 de la ACM, proporcionando irrigación a las regiones antero-inferiores del lóbulo frontal. Se debe hacer un diagnóstico diferencial con las duplicaciones de la ACM (Fig.6). Según su origen se reconocen 3 tipos: 1º.- A partir de la carótida. 2º.- Porción inicial del segmento A1 de la ACA. 3º.- Sector distal de A1. o Bifurcación proximal de la ACM (fig.7). Arteria cerebral posterior: o Origen fetal de la arteria cerebral posterior: es una variante de la normalidad presente cuando no regresa la ACP en su trayecto fetal. El aporte sanguíneo occipital procede de la arteria carótida interna (fig.8). o Tronco arterial común de la ACP y la arteria cerebelosa superior. Otras (vasos aferentes del polígono de Willis): o Agenesia de carótida interna: con una prevalencia del 0.01%. Suele asociarse con ausencia o hipoplasia del canal carotídeo. o Hipoplasia de arteria carótida interna. o AVI con salida directa desde el arco aórtico (fig. 9). Images for this section: Página 6 de 16

7 Fig. 1: A. TC CRANEAL sin CIV. B. TC CRANEAL con CIV. Se visualiza adyacente a seno cavernoso izquierdo la existencia de una imagen tubular que sugiere la existencia de una estructura vascular anómala que parece conectar con la arteria basilar. Ante estos hallazgos se decide realizar estudio tras la administración de civ confirmando la existencia de una arteria trigeminal persistente de gran calibre. Página 7 de 16

8 Fig. 2: TC CRANEAL con CIV. B. ANGIOGRAFÍA de ACID PROYECCIÓN LATERAL. C. ARTERIOGRAFÍA selectiva de ACID PROYECCIÓN AP. D. ANGIO RM reconstrucción MIP SAGITAL. Se observa un vaso anómalo que une la arteria carótida interna derecha con la arteria basilar en relación con arteria trigeminal persistente derecha. Ambas vertebrales son de muy pequeño calibre siendo hipoplásico el eje vertebrobasilar proximal. Saltzman tipo 1. Fig. 3: A. Arteriografía selectiva de ACID con localizador radioquirúrgico PROYECCIÓN LATERAL. B. Arteriografía selectiva de ACID con localizador radioquirúrgico PROYECCIÓN AP. Se presenta otro caso de arteria trigeminal persistente derecha. Saltzman tipo 2. Se observa MAV asociada. Página 8 de 16

9 Fig. 4: A. ANGIO -RM CEREBRAL PROYECCIÓN CORONAL. Reconstrucción de máxima intensidad de proyección (MIP) TOF 3-D. B. INH 3D VEL.ARTERIAL. C. ANGIOGRAFÍA selectiva de ACCD con localizador radioquirúrgico PROYECCIÓN LATERAL. D. ARTERIOGRAFÍA supraselectiva de arteria proatlantoidea derecha con localizador radioquirúrgico PROYECCIÓN AP. Observamos que la vascularización vertebrobasilar depende de arteria proatlantoidea que surge de la arteria carótida interna derecha (variante tipo 1). Se trata de una variante del desarrollo con hipoplasia del eje vertebral. Se observa asimismo una estenosis de ACPS derecha. Página 9 de 16

10 Fig. 5: A. ARTERIOGRAFÍA selectiva de ACII PROYECCIÓN LATERAL. Se aprecia una trifurcación del segmento M1 izquierdo. En este caso se visualiza una disminución de calibre crítico en el origen de una de sus ramas y las otras dos son no significativas. B. ARTERIOGRAFÍA selectiva de ACII PROYECCIÓN AP. Aplasia de segmento A1 izquierdo. Página 10 de 16

11 Fig. 6: A. ARTERIOGRAFÍA selectiva de ACII proyección AP. B y C ANGIO - RM CEREBRAL reconstrucción MIP CORONAL. Se aprecia la existencia de una duplicación de la ACM izquierda. Página 11 de 16

12 Fig. 7: A. ARTERIOGRAFÍA selectiva de ACID PROYECCIÓN AP. B. ARTERIOGRAFÍA de ACII PROYECCIÓN AP. Se observa bifurcación precoz de la ACMI que se hace más patente al comparar con la ACM contralateral. Página 12 de 16

13 Fig. 8: ARTERIOGRAFÍAS selectivas de ACII PROYECCIONES LATERALES. Se observa origen fetal de ACPI. Página 13 de 16

14 Fig. 9: A. ARTERIOGRAFÍA de ARCO AÓRTICO. B. ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL selectiva de AVI. Existe un origen anómalo de la AVI que se origina directamente desde el arco aórtico. Se considera una variante normal. Página 14 de 16

15 Conclusiones Es imprescindible el conocimiento exhaustivo de la anatomía carotídea y del polígono de Willis incluyendo las variantes más frecuentes y otras menos frecuentes que no hay que confundir con situaciones patológicas. Bibliografía 1. Purkayastha S, Gupta AK, R, Kapilamoorthy TR. Proatlantal Intersegmental Arteries of External Carotid Artery Origin Associated with Galen's Vein Malformation. October 2005 AJNR Am J Neuroradiol 26: Panda A, Arora A, Jana M. Persistent Primitive Trigeminal Artery: An Unusual Cause of Vascular Tinnitus.Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Otolaryngology Volume 2013, Article ID , 4 pages. 3. Vasovi# L, Arsi# S, Vlajkovi# S, Jovanovi# I, Jovanovi#, Ugrenovi# S, An#elkovi# Z. Otic artery: A review of normal and pathological features. Med Sci Monit, 2010; 16(5): RA Meckel S, Spittau B, McAuliffe W. The persistent trigeminal artery: development, imaging anatomy, variants, and associated vascular pathologies. Neuroradiology (2013) 55: Guillán M, Martínez-San Millán J, Vera R. Anastomosis carotidovertebrobasilar persistente: arteria hipoglosa. Rev Neurol 2011; 53: Baburao P, Manohar J, Vishnupant S, Namdeo M. Anatomical variations of anterior communicating artery. Journal of Clinical and Diagnostic Research Dec, Vol-7(12): Azab W, Delashaw J, Mohammed M. Persistent Primitive Trigeminal Artery: A Review. Turkish Neurosurgery 2012, Vol: 22, No: 4, Wilson R, Veras T, Gary W, Elhert M. Variation Of The Posterior Cerebral Artery And Its Embryological Explanation: A Cadaveric Study. Asociación Médica de Puerto Rico. 9. Martínez F, Spagnuolo E, Calvo-Ruval A, Laza S, Sgarbi N, Soria-Vargas VR, Prinzo H. Variaciones del sector anterior del polígono de Willis. Correlación anatomo-angiográfica Página 15 de 16

16 y su implicancia en la cirugía de aneurismas intracraneanos.neurocirugía 2004; 15: Boleaga - Durán B, Ameller - Terrazas S, Criales-Cortés JL. Variantes anatómicas del círculo arterial de la base craneal. Anales de Radiología México 2004;4: Página 16 de 16