20 Julio 2011 Mª Cruz Pérez Panizo R1 Medicina Interna CAULE

Transcripción

1 20 Julio 2011 Mª Cruz Pérez Panizo R1 Medicina Interna CAULE

2 M.I.: Diarrea. A.P.: Mujer de 72 años. Colecistectomizada por litiasis hace 7 años. Obesidad. Hipertensión arterial desde hace unos 10 años. Hipercolesterolemia. Hiperuricemia. Hace 20 años cuadro de probable meningitis, en Francia. NAMC. Tto: Candesartan 16 mg/d; Atorvastatina 40 mg/d.

3 E.A.: Reingresa a las 24 horas de ser alta por diarrea (sospecha de salmonelosis, tratada con ciprofloxacino) por reaparición de los síntomas con múltiples deposiciones, diurnas y nocturnas, con moco, molestias abdominales a nivel de hipogastrio y vómitos. Sin fiebre.

4 EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 120/75 mmhg, FR 12, FC 85, Tª 36.5ºC. Obesa, hidratada, no bocio, no adenopatías periféricas, RsCsRs sin soplos, auscultación pulmonar normal, abdomen blando y depresible con dolor a la palpación profunda en hipogastrio sin defensa y con peristaltismo conservado. Ausencia de edemas y pulsos presentes. Tacto rectal normal.

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma : L 5400 (FN); Hb 13.0; Plt VSG: 20. Bioquímica : Glucosa 120; Urea 35; Creatinina 1.1; GOT 20; GPT 21; GGT 45; FA 135; BT 1.0; LDH 250; Colesterol 200; Triglicéridos 150; Úrico 9.2; PT 6.5; Albúmina 3.2; Na 136; Cl 100; K 3.7; Ca 8.2; P 3.5. Coagulación: Actividad del 85%; TTP 25; Fibrinogeno 250. Hormonas tiroideas: Normales. Coprocultivo y estudio de parásitos en heces (3 muestras): Negativos. Rx tórax 2p: Sin hallazgos. Rx simple de abdomen: Patrón gaseoso inespecífico. Ecografía abdominal: Hígado graso. Sin otros hallazgos.

6 RESÚMEN Normovolemia No diarrea sanguinolenta Afebril Duración >48h 6 deposiciones/24h: aviso de deshidratación inminente. No dolor abdominal severo >70 años edad No inmunocomprometida

7 CRITERIOS DE GRAVEDAD? Normovolemia No diarrea sanguinolenta Afebril Duración >48h 6 deposiciones/24h No dolor abdominal severo >70 años edad No inmunocomprometida

8 OTROS DATOS DE INTERÉS Diarrea con moco sin sangre No leucocitosis No hipertiroidismo, no DM Coprocultivos negativos (tardan 48-72h). Eliminación continua Parásitos en heces negativos: Eliminación intermitente: reconsiderar cada 24h mínimo Considerar C. difficile por antibioterapia reciente Considerar cuadro diarreico post-diarrea por déficit transitorio de lactasa (dieta incorrecta en casa )

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

10 DIARREA CLASIFICACIÓN: -AGUDA: 14 días -PERSISTENTE: > 14 días -CRÓNICA: > 30 días

11 DIARREA AGUDA

12 ALGORITMO TERAPÉUTICO DIARREA AGUDA

13 VALORACIÓN INICIAL: Deshidratación, Duración, Inflamación (fiebre, Sangre en heces) TRATAMIENTO INICIAL: Sintomático: Hidratación + Dieta CRITERIOS DE GRAVEDAD: hipovolemia, diarrea sanguinolienta, fiebre, duración >48h, 6 deposiciones/24h, dolor abdominal severo, 70 años, inmunocomprometidos NO CRITERIOS DE GRAVEDAD CONTINUA LA ENFERMEDAD CURACIÓN Considerar C. difficilesi atbreciente, Test de leucocitos en heces, Coprocultivos, En casos seleccionados: huevos/parásitos en heces DIARREA INFLAMATORIA (P.ej. Campylobacter, Shigella, Salmonella, E.coli enterohemorrágica, C. difficile) TO. ANTIMICROBIANO ESPECÍFICOUNA VEZ ENCONTRADO EL AGENTE CAUSAL, EXCEPTO EN: Fiebre, diarrea sanguinolienta, >8 deposiciones/24h, deshidratación, duración >1 semana, inmunocomprometidos, considerar en hospitalizados: TTO. ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DIARREA NO INFLAMATORIA (P.ej. Norwalk, Rotavirus, C. perfringens, S.aureus, B.cereus, Giardia, fármacos, a veces EII) CONTINUAR TTO. SINTOMÁTICO Y SI PERSISTE REEVALUAR

14 ETIOLOGÍAS DIARREA AGUDA Infecciosa Fármacos: laxantes, atb, Mg, QT, colchicina, propanolol, quinidina, digital, diuréticos, analgésicos, alcohol, colinérgicos, teofilinas. Metales pesados: As, Pb, Cd, Mg, Cu, Zn, Sb, venenos, aditivos alimentarios Alergia alimentaria Expresión aguda de diarrea crónica: EII, celiaquia, MAA, S. asa ciega Otras: impactaciónfecal (rebosamiento), diverticulitis, colitis actínica

15 No inflamatória: -frecuente: virus, S. aureus, C. perfringens, B. cereus, G. lamblia -menos frecuente: E. colietoxepatogy entagreg, V. cholerae, otros virus, cryptosporidium, I. belli, Cyclospora Inflamatória: - frecuente: Salmonella, Campylobacter, E.coli ehgica( serotipos SHU), C. difficile, Shigella, Yersinia -menos frecuente: E. colientinv., listeria, Aeromonashydrophila, Plesiomonas, V. parahaemolytico, E. hystiolytica, B. coli, Trichinella spiralis Situaciones especiales: -SIDA con CD4<100: cryptosporidium, MAComplex, CMV - viajeros: E. coli ent inv, Shigella

16 AGENTES PATÓGENOS GASTROINTESTINALES QUE PRODUCEN DIARREA AGUDA Mecanismo No inflamatorio (enterotoxina) Inflamatorio(invasión o citotoxina) Penetrante Localización Enfermedad Hallazgos en heces Porción proximal de intestino delgado Colon o porción distal del intestino delgado Porción distal de intestino delgado Diarrea acuosa Disentería o diarrea inflamatoria No hay leucocitos fecales; aumento ligero o nulo de la lactoferrina fecal Leucocitos polimorfonucleare sfecales; aumento importante de la lactoferrina fecal Fiebre intestinal Leucocitos mononucleares fecales Ejemplos de agentes patógenos implicados Vibro cholerae, Escherichia coli enterotoxígena(lt, ST o ambas), E. coli enteroagregante, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Aeromonas hydrophila, Plesiomonasshigelloides, rotavirus, norovirus, adenovirus intestinales, Giardialamblia, Cryptosporidiumspp, Cyclosporaspp, microsporidios Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni,e. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasora, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, A. hydrophila? P. shigelloides?, Entamoeba histolytica Salmonella typhi, Y. enterocolitica, Campylobacter fetus? Abreviaturas:LT, enterotoxina termolábil; ST, enterotoxina termoestable. Fuente: Guerrant y Steiner.

17 DIARREA AGUDA Patogenia y tiempo de incubación: -nauseas y vómitos:< 6h: enterotoxina preformada (S.aureus, B.cereus arroz frito) -diarrea acuosa+ dolor abdominal: 8h-16h: enterotoxinasformadas in vivo: C. perfringensy B cereus(carne y vegetales) -diarrea acuosa + dolor abdominal:16h-72h: enterotoxinasformadas in vivo y virus: v. Norwalk, E.coli enterotoxigénica, v. cholerae(área endémica) -diarrea+productos patológicos: con/sin fiebre:3-8 dias: citotoxinas: tipo Shigaformadas in vivo: E.coli enterohemorrágica, Shigella -diarrea con fiebre con/sin productos patológicos: 16-48h: enteroinvasivos: C. jejuni, Salmonella, Shigella, E.coli enteroinvasivo

18 DIAGNÓSTICOS PROVISIONALES Colitis pseudomembranosa(c. difficile) GEA vírica o por toxina (S. aureus, B. cereus) Colitis isquémica Colitis por Ameba, Giardia, Criptosporidium(parásitossi es persistente>14dias) Inicio de E. Crohn S. intestino irritable Colitis microscópica/colágena Adenoma velloso hipersecretor Expresión aguda de otra diarrea crónica

19 PRUEBAS PCR y más casos? Leucocitos, Huevos y parásitos en heces (cada 24h) y toxina de C. difficile Colonoscopia SerologiaAmeba, Agde Giardiaen heces

20 DIARREA AGUDA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: endoscopia: diferenciar EII de diarrea infecciosa; buscar pseudomembranassi serologiademorada, CMV en inmunocomprometidos, sospecha de colitis isquémica si RX/clínica poco clara

21 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO?

22 BIBLIOGRAFÍA Varios Autores. Manual CTO Medicina y Cirugía, 7ª Edición, Tomo I, , , Tomo II, De Castro Del Pozo, S. Manual de Patología General, 5ª Edición, Jiménez Murillo, L., Montero Pérez, F.J., Guía Terapéutica. Medicina de Urgencias, 3ª Edición, Martín Asenjo, R., Bastante Valiente, M.T., Torres Macho, J. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. H.U. 12 de Octubre, 6ª Edición, Harrison on-line: capítulo 122 y capitulo 40.

23 BIBLIOGRAFÍA Up todate: Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries. Author Christine A Wanke, MD Up to Date: Clinical manifestations and diagnosis of Clostridium difficile infection in adults. Author J Thomas LaMont, MD DIARREA AGUDA DEL ADULTO García Cabezudo J., Santos Santolaria. Unidad de Enfermedades Digestivas. Hospital General San Jorge de Huesca