12. ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

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1 12. ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO Entre las enfermedades del mediastino destacan los tumores, quistes y malformaciones congénitas (quistes dermoides, bronquiales, gástricos, pericárdicos, meníngeos y teratomas), las inflamaciones (mediastinitis) y el enfisema mediastínico agudo. 1. Anatomía del mediastino Es una región anatómica del tórax situada entre ambos pulmones. Contiene todos los órganos intratorácicos, excepto los pulmones. Comunica por arriba con la región cervical y por debajo con la cavidad abdominal de la que está separada por el diafragma. Está separado de las cavidades pleurales y de los pulmones por las pleuras mediastínicas (figura 12.1). El mediastino no está fijo a las rígidas estructuras torácicas por lo que puede desplazarse de su línea media por diferencias de presión en el sentido de un incremento de la presión intratorácica por sangre, por aire o por compresión por tumores. El aumento de la presión intratorácica mediastínica aguda o el desplazamiento mediastínico agudo provocará una disminución del retorno venoso cardíaco con la posibilidad de un cuadro de bajo gasto cardíaco. Los límites del mediastino son: Anterior: Esternón Posterior: Cuerpos vertebrales y costillas Lateral: Las pleuras mediastínicas Superior: Estrecho torácico superior (1ª costilla y escotadura yugular del esternón) Inferior: Diafragma e hiatos del diafragma (hiato esofágico y vena cava inferior) Para el estudio de su patología el mediastino se ha dividido en compartimientos que contienen estructuras diversas y que puede ser de utilidad clínica (figura 12.2). Tabla Compartimentos del mediastino. Antero-superior Medio Posterior - Cara posterior del esternón - Cara anterior del pericardio y grandes - Borde anterior del cuerpo vertebral y cara anterior - Cara anterior del vasos de las costillas en su pericardio y grandes - Borde anterior del cuerpo porción paravertebral vasos vertebral - Esófago 2. Tumores del mediastino 2.1. Clasificación y frecuencia Los tumores más frecuentes del mediastino son los timomas, los linfomas, los bocios intratorácicos, los neurofibromas y los teratomas, que entre todos ellos comprenden el 75%.

2 Para facilitar su diagnóstico, el mediastino se considera dividido en una serie de compartimientos cuya denominación varía según los autores. Todos ellos coinciden en considerar por separado el mediastino posterior del resto, los otros dos son el mediastino anterior y el mediastino medio. Las estructuras que componen los compartimientos y las preferencias de localización de los distintos tumores en estos tres compartimientos se indican en las tablas siguientes. Tabla Contenidos y tumores del mediastino anterosuperior. Contenido Patología Ganglios linfáticos Linfomas Linfadenopatías metastásicas Timo Timoma Tiroides Bocio Paratiroides Adenoma de paratiroides Tejido endocrino Tumor carcinoide Tejido célulo-adiposo Lipomas Tejido embrionario Tumores de células germinales Teratomas Otros tejidos Tumores mesenquimatosos Carcinomas primarios Tabla Contenidos y tumores del mediastino medio. Contenido Patología Ganglios linfáticos Linfomas Linfadenopatías metastásicas Traquea Quistes broncogénicos Bronquios principales Corazón Quistes pericárdicos Grandes vasos Aneurisma aorta ascendente Aorta ascendente descendente Esófago Quistes enterógenos Tumor de esófago Vértebras dorsales Tumor vertebral Tabla Contenidos y tumores del mediastino posterior. Contenido Patología Ganglios linfáticos Linfomas Nervios raquídeos Tumores neurogénicos Cadena simpática Neurilemmomas Neurofibromas Neurosarcomas Ganglioneuromas Neuroblastomas Quemodectoma

3 2.2. Cuadro clínico Los síntomas de los diversos tumores y quistes mediastínicos se explican por síndromes generales y por síndromes locales por la presión mecánica sobre las estructuras próximas. En los tumores benignos serán síndromes de compresión y en los malignos síndromes de invasión. Los tumores benignos son asintomáticos (95%) y constituyen muchas veces un hallazgo radiológico. Los tumores malignos son más sintomáticos (47%) y darán un síndrome invasor de estructuras vecinas precoz y grave. Tabla Sintomatología de los tumores mediastínicos según su localización. Lugar de la lesión Sintomatología Respiratorios Traqueobronquial Disnea, tos Pleural Dolor torácico, derrame pleural Circulatorios Venosos Síndrome de vena cava superior Cardiacos Insuficiencia cardiaca adiastólica, arritmias Digestivos Esófago Disfagia Neurológicos Endocrinos Nervios intercostales Nervios frénicos Nervio recurrente izquierdo Sistema simpático Dolor torácico parietal Parálisis diafragmática, hipo Disfonía Síndrome de Claude-Bernard- Horner, lesión medular 2.3. Diagnóstico El diagnóstico se suele realizar por pruebas de imagen: Ensanchamiento del mediastino o masa mediastínica mediante radiografía simple de tórax en posición lateral, TAC torácica, resonancia nuclear magnética, ecografía tranesofágica y gammagrafía de tiroides. El método más eficaz y de elección es la TAC torácica. El diagnóstico histológico se puede realizar a partir de muestras obtenidas con punción aspirativa con aguja fina (PAAF), mediastinoscopia, mediastinotomía, videotoracoscopia, toracotomia exploradora o esterenotomía media Tratamiento Extirpación quirúrgica.

4 3. Mediastinitis agudas 3.1. Etiología Las causas que pueden producir mediastinitis son variadas y se recogen en la siguiente tabla. Contaminación externa Heridas penetrantes torácicas Postoperatorio cirugía cardiaca: mediastinitis post-esternotomía media Contaminación interna Cervical Foco Infeccioso Cervical Flemón del suelo de la boca Absceso retrofaríngeo Esofágica PERFORACION ESOFAGICA Traumatismo cerrado (muy raro) Instrumental por esofagoscopia Espontánea: síndrome de Boerhave Ingesta de cuerpo extraño Ingesta de cáusticos Cáncer de esófago POSTOPERATORIO CIRUGIA ESOFAGICA: dehiscencia de sutura digestiva Traqueobronquial ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL o Traumatismo cerrado o Instrumental: traqueobroncoscopia POSTOPERATORIO DE CIRUGIA PULMONAR: fallo de sutura bronquial Pleuropulmonar o Absceso pulmonar o Empiema 3.2. Clínica La sintomatología de la mediastinitis suele ser variada y puede presentarse bien como cuadro de afectación general o bien local. Síndromes Generales: Suele ser de comienzo súbito y los más frecuentes son: Síndrome séptico con escalofríos y fiebre alta Síndrome tóxico con importante afectación del estado general Shock de tipo hipovolémico o séptico que cursará con taquicardia, hipotensión, oliguria y taquipnea

5 Síndrome local: los síntomas más comunes son: Dolor torácico retroesternal / pleural Signos de compresión mediastínica: disfagia, obstrucción de vías aéreas altas Enfisema subcutáneo en la base del cuello Signo de Hamman Pio-neumotórax izquierdo 3.3. Diagnóstico por la imagen A partir de la radiografía simple de tórax o mejor la TAC torácica, se pueden obtener las siguientes imágenes: Ensanchamiento mediastínico Neumomediastino Derrame pleural Neumotórax Se puede realizar una clasificación de la mediastinitis en función de su localización en el mediastino que tiene una buena relación con diferentes causas etiológicas: Mediastino anterior: Infección de esternotomía post-cirugía cardiaca. Mediastino superior: Infecciones orofaríngeas y perforación de esófago cervical Mediastino posterior: Perforación esófago distal y osteomielitis vertebral 3.4. Tratamiento Médico Mantener las vías aéreas permeables con intubación traqueal o traqueostomía Tratar la infección con antibióticos Tratar el shock con sueroterapia, etc. Quirúrgico Drenaje mediastínico por vía cervical, subxifoidea o por toracotomía Cirugía de la lesión especifica 3.5. Mediastinitis crónica En ocasiones pueden darse formas anatomopatológicas de mediastinitis crónica como la forma granulomatosa, caracterizada por un masa mediastínica motivada por tuberculosis o histoplasmosis. La mediastinitis crónica fibrosante se debe a la transformación fibrosa del tejido celular laxo mediastínico. La etiología puede ser variada: mediastinitis granulomatosa, hematomas mediastínicos, poliserositis, fármacos como la metisergida, radioterapia e idiomática, que a su vez puede ser simple o localizada o asociada a fibrosis pericárdica y fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond).

6 La clínica puede presentarse como un síndrome de compresión mediastínica (esófago, vena cava superior, vasos pulmonares, traqueobronquial) o bien de una forma pseudotumoral (a veces de manera sintomática, siendo una hallazgo radiológico). El tratamiento es quirúrgico: liberación de adherencias por toracotomía. 4. Enfisema mediastínico 4.1. Etiología Pueden producir enfisema mediastínico las siguientes causas: Esfuerzo fisiológico (tos, defecación, parto, etc.) Enfermedades agudas respiratorias o Asma bronquial o EPOC o Neumonía o Tuberculosis Traumatismos torácicos Neumotórax Rotura traqueal Ruptura esofágica Mediastinitis 4.1. Clínica Puede cursar de manera asintomática (hallazgo radiológico) o bien presentarse con cuadro de dolor torécico retroesternal, disnea, enfisema subcutáneo en base del cuello, ingurgitación yugular y signo de Hamman.

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