DRA. VIVIA JIMENEZ PAULINA ISABEL Residente del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención en mama.

Transcripción

1 VALOR PREDICTIVO POSITIVO EN BAAF DE ADENOPATIAS AXILARES, CON CORRELACION CITOLOGICA; DEMOSTRADAS MEDIANTE SONOGRAFIA, EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA PRESENTADO POR: DRA. VIVIA JIMENEZ PAULINA ISABEL Residente del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención en mama. ASESORES: DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO. Médico Radiólogo Jefa del Departamento de Radiología e Imagen del InCan. Titular del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención en mama. DRA. LESVIA AGUILAR CORTAZAR. Médico Radiólogo adscrita al Servicio de Radiología e Imagen del INCAN. Profesora Adjunta del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención en mama. M.C. HÉCTOR GALVÁN ESPINOZA. Coordinador Académico del Curso de Alta Especialidad en Imagen e Intervención de mama. MEXICO, DISTRITO FEDERAL. ENERO DEL 2014.

2 VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE BAAF DE GANGLIOS AXILARES, EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA

3 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN... 5 INTRODUCCIÓN:... 7 ANTECEDENTES:... 9 JUSTIFICACION OBJETIVOS: GENERAL PARTICULAR PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA MATERIAL, PACIENTES Y METODOS: ANALISIS DE LA IMAGEN: PROTOCOLO DE TOMA DE BIOPSIA (BAAF): RESULTADOS: DISCUSION: CONCLUSION: CRONOGRAMA BIBLIOGRAFÍA:... 41

4 VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE BAAF DE GANGLIOS AXILARES, EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA Autor Principal: Dra. Vivia Jiménez Paulina I., Residente de Imagen e intervención en mama Co-autores: Dra. Yolanda Villaseñor Navarro, Dra. Lesvia Aguilar Cortázar, M. C. Héctor Galván Espinoza. Instituto Nacional de Cancerología. Departamento de Radiología e Imagen. Av. San Fernando No. 22. Col. Sección XVI. Delegación Tlalpan, C.P México, D.F. Tel:

5 RESUMEN Objetivo: Conocer el valor predictivo positivo de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de adenopatías axilares sospechosas, guiada por ecografía, y correlacionarlas con reportes citopatológicos en el Instituto Nacional de Cancerología de México. Material y Métodos: Se incluyeron 150 pacientes femeninas con antecedentes o sospecha de cáncer de mama, a las que se les realizo BAAF guiada por ecografía. Se eliminaron 35 pacientes, aquellos que fueron realizados por sospecha clínica, más que por hallazgos ecográficos de sospecha; obteniendo un total de 115 paciente para evaluación estadística. Se realizo un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, observacional. Resultados: Se realizaron 150 biopsias en mujeres con rango de edad de 20 y 82 años, media de años, una mediana de 52.0 y una moda de 42 años. Se utilizaron 115 pacientes para el análisis estadístico, ya que se eliminaron 35 que fueron realizados por sospecha clínica. La asociación histopatológica encontrada fue: 95 casos carcinoma en sus diferentes estirpes. La mama izquierda fue la mas afectada en 54% (81 pacientes). La media de la edad fue de años. De igual forma, la asociación histopatológica demostrada con mayor frecuencia fue el carcinoma canalicular infiltrante. Existió un mayor involucro de la axila izquierda 54%. Los hallazgos citológicos que mas predominaron fueron la metástasis en un 63.5%Los hallazgos ecográficos relacionados con metástasis fueron: vascularidad periférica (68.5%), hilio ausente (52.2%), morfología redonda (53%), aspecto anecoico (50.4%). El VPP obtenido fue de 63.15% y el VPN de un 100%.

6 Conclusión: La estatificación ganglionar preoperatoria, en pacientes con cáncer de mama es cada vez más usado, secundario a las nuevas modalidades de imagen que se han desarrollado. La ecografía ha sido la modalidad más ampliamente utilizada para este propósito. La forma redonda, el aspecto hipoecoico y la vascularidad periférica, fueron mas significativos para la sospecha de metástasis ganglionar. Ningún hallazgo sonografico aislado tiene una sensibilidad alta para determinar la presencia o ausencia de metástasis. Por lo tanto debemos correlacionar cada uno de estos para indicar la BAAF. Es importante considerar que la BAAF es un procedimiento de bajo costo y prácticamente nula morbilidad, más rápido, menos agresivo, y mejor tolerado por la paciente, por lo que debe ser considerada en la estadificación ganglionar de Ca de mama. Palabras clave: Adenopatías, Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), citología, ecografía, metástasis.

7 INTRODUCCIÓN: Mundialmente, el cáncer de mama es el cáncer mas común diagnosticado y la principal causa de muerte, se han reportado aproximadamente 1.3 millones de nuevos casos y se estiman 458,000 muertes en el El tamizaje en el cáncer de mama, otorga un beneficio importante al reducir el riesgo de muerte e incrementar la expectativa de vida. 1 Se consideran principales indicadores pronósticos en el cáncer de mama: la presencia de metástasis ganglionares, el diámetro mayor del tumor y el grado histológico del mismo. De ellos la estatificación ganglionar axilar es el indicador pronóstico mas importante de la evolución de los pacientes con cáncer de mama. La disección de los ganglios linfáticos sigue siendo el estándar de referencia, ya que es el método mas concluyente para evaluar la axila. Sin embargo, este procedimiento puede causar numerosos problemas postoperatorios, con son linfedema, dolor, limitación para la movilidad del hombro, y debilidad del brazo. Con la detección de algunos cáncer de mama pequeños por mamografía de screening, la resección de ganglios linfáticos por metástasis de cáncer de mama ha disminuido drásticamente, esto ha fomentado la biopsia alternativa de ganglio centinela. Aunque la realización del ganglio centinela es ahora ampliamente aceptado, los cirujanos deben esperar una cantidad considerable de tiempo quirúrgico, para su identificación. Además, no es un procedimiento ideal, ya que en algunos pacientes se detectan más de tres ganglios linfáticos centinela.

8 Si la positividad ganglionar puede probarse antes de la operación, el ganglio centinela se puede evitar. La estadificación ganglionar preoperatoria, en pacientes con cáncer de mama es cada vez más usado, secundario a las nuevas modalidades de imagen que se han desarrollado. La ecografía ha sido la modalidad más ampliamente utilizado para este propósito. Algunos investigadores han informado alta precisión en la estatificación ganglionar preoperatoria y en combinación con la aspiración con ajuga fina. Sin embargo, la aspiración con aguja fina, requieren experiencia del operador y la cooperación de citólogos experimentados, ya que se sabe que es más operador dependiente en comparación con la biopsia con aguja de corte. 11 Por lo tanto este grupo de pacientes, se beneficiaría de una actitud más conservadora y dada la baja sensibilidad y especificidad de la exploración clínica de la axila, se hace necesario recurrir a técnicas de imagen que permitan una correcta evaluación del estado axilar. 10

9 ANTECEDENTES: Las apariencias ultrasonograficas de los nódulos linfático benignos y malignos pueden ser explicadas por el conocimiento de la anatomía normal del mismo. Los nódulos linfáticos son órganos vitales inmunológicos que se distribuyen de forma amplia a través del organismo y son contenidos por los vasos linfáticos. Son usualmente pequeños y con forma de riñón, el tamaño es variable desde unos pocos milímetros hasta 1 o 2 centímetros. Existen aproximadamente entre 500 a 600 nódulos linfáticos. 2 Un simple nódulo linfático consiste de múltiples lóbulos linfoides que forman sinusoides, rodeados de una capsula. Los lóbulos dentro de los mismo nódulos pueden tener diferentes niveles de estimulación y actividad inmunológica. 2 La importancia en la valoración de los ganglios linfáticos radica en el conocimiento de la fisiopatología ya que la linfa llega de forma aferente y se filtra a través de los senos subcapsular y marginal. En una enfermedad inflamatoria, la naturaleza difusa del proceso esta mas relacionada a preservar la forma nodal y el hilio ecográfico. (Fig. 1) No obstante en la enfermedad metastasica, la linfa es detenida en la periferia de los nódulos, causando engrosamiento cortical la cual puede ser excéntrica; consecuentemente un abultamiento de la cortical frecuente precede engrosamiento cortical generalizado y distorsión o destrucción de la arquitectura intranodal, con perdida del hilio. (Fig. 2). Sin embargo, los depósitos de tumor microscópico puede no causar cambios en la morfología del nodo linfático, siendo sonograficamente invisible. 2

10 Fig. 1. Ganglio axilar normal. Se demuestra nódulo de morfología ovoide, hilio ecogénico y cortical delgada. Fig. 2 Ganglio metastasico. Se observa ganglio redondo, regular, avascular, de aspecto anecoico, con hilio ausente. Dentro de la valoración radiológica se han usado hallazgos para caracterizar los nódulos benignos o maligno que incluyen: tamaño, forma, presencia o ausencia de un hilio ecogénico, morfología cotical, ecogenicidad, borde nodal, calcificación, cambios quísticos, necrosis y patrones vasculares.

11 El tamaño no puede ser usado como el criterio único en la diferenciación de una lesión benigna (normal o reactiva) o maligna (metastásico o linfomatoso), pues aquellos nódulos que se han asociado con alta incidencia de malignidad (80% de valor predictivo positivo) son aquellos que su diámetro longitudinal es mayor a 2 cm. Forma: Los nodo linfáticos malignos se han relacionados con una forma redonda; aquellos ganglios normales o reactivos se han relacionado con forma oval o elíptica. (Fig. 3). El grado de redondez se ha podido evaluar utilizando el índice que valora el eje corto y largo < 2, determinando una sensibilidad para malignidad del 85%, con una especificidad que varia 61 al 85%. 2 Fig. 3. Ganglio reactivo. Se identifica ganglio axilar de morfología ovoide, con hilio excéntrico. Que fue reportado por citopatología como hiperplasia linfoide. Hilio Ecogénico: La presencia o ausencia de un hilio ecogénico ha sido propuesto como un indicador de malignidad o benignidad. Se ha establecido que la

12 ausencia de hilio es sugestivo de malignidad, así mismo que la presencia de hilio no en todos lo casos implica benignidad. El hilio puede estar ausente en un 14 % de los nodos linfáticos normales, y arriba del 30% de los nódulos linfáticos malignos pueden retener su hilio. Morfología cortical: Los cambios en la forma del hilio ecogénico y la corteza hipoecoica periférica concéntrica puede sugerir la presencia de enfermedad nodal aun en ausencia de crecimiento nodal. Las medidas corticales normales son de 1 a 2 mm. La afectación neoplásica de la corteza puede no afectar la ecogenicidad cortical, pero puede resultar en ensanchamiento concéntrico o excéntrico. 2 La hipertrofia cortical excéntrica mide mas de 2 mm y se ha reportado como sugestivo de malignidad. Ecogenicidad: En muchos reportes, se establece que los nódulos benignos se han reportado como homogéneos, y los nódulos linfáticos malignos son heterogéneos e hipoecoico. Los patrones vasculares: En los nódulos pequeños (benignos o malignos) no se pueden demostrar el flujo sanguíneo por que los vasos son pequeños, aunque el flujo es demostrado hasta en un 90% de los nódulos que miden mas de 5 mm. En los nódulos linfáticos metastásicos, los factores de angiogénesis pueden estimular el crecimiento de vaso sanguíneos nuevos dentro de las paredes, seguidos de un alto flujo sistólico y diastólico, así como un shunt anormal vascular, resultando en un patrón anormal. Los nódulos linfáticos normales y reactivos pueden ser avaculares o tener solamente vascularidad hiliar. La vascularidad mixta hiliar o periférica esta

13 asociada con linfoma, así como la vascularidad periférica esta asociada con enfermedad metastasica. Los depósitos tumorales dentro de un nódulo linfático pueden comprimir los vasos sanguíneos intranodales con incremento en la resistencia vascular. Se ha establecido la utilidad del Doppler color en la diferenciación de tumoraciones de mama benignas y nódulos axilares linfáticos de masas malignas. Uno de los hallazgos ecosonograficos que se han relacionado con mayor riesgo de malignidad fueron el incremento en los vasos sanguíneos periféricos. 2 Patrones. En relación a los criterios que se ha establecidos con metástasis, son: Adelgazamiento focal o difuso mayor a 2mm, recambio de la grasa hilar e incremento de flujo sanguíneo periférico. Mills y colegas encontraron que el ultrasonido axilar con aspiración con aguja fina o biopsia con aguja de corte tiene una sensibilidad del 59%, una especificidad del 100%, valor predictivo negativo 79% y una eficacia del 84% en el diagnostico de metástasis de nódulos linfáticos. 2 Se consideran principales indicadores pronósticos en el cáncer de mama: la presencia de metástasis ganglionares, el diámetro mayor del tumor y el grado histológico del mismo. 3 De ellos la estatificación ganglionar axilar es el indicador pronostico mas importante de la evolución de los pacientes con cáncer de mama. La disección de los ganglios linfáticos sigue siendo el estándar de referencia, ya que es el método mas concluyente para evaluar la axila. 4 Sin embargo, este procedimiento puede causar numerosos problemas postoperatorios, con son lifedema, dolor, limitación para la movilidad del hombro, y debilidad del brazo. 5 Con la detección de algunos cáncer de mama pequeños por mamografía de screening, la resección de ganglios linfáticos por metástasis de cáncer de mama

14 ha disminuido drásticamente, esto ha fomentado la biopsia alternativa de ganglio centinela. 5 Han pasado casi 50 años desde que Gould y cols, investigaron la idea de un posible nódulo linfático centinela, en base a los trabajo de Sappey que determinó la existencia de un centro de drenaje linfático de la mamá. La idea se basa en la teoría de que la invasión tumoral del primer nódulo de la cadena de ganglios regionales revela el estado tumoral de toda la cadena. Por lo tanto, si el primer nódulo se encuentra sin metástasis, el resto de la cadena de ganglios regionales también esta sin metástasis, y si el primer nódulo linfático es metástasico, se justifica realizar la disección radical linfática. El ganglio linfático centinela fue descrito por primera vez en el carcinoma de la glándula parótida. Los estudios de Nowaday determino que la biopsia de ganglio centinela esta bien aceptado y recomendado como una alternativa para la disección de los nódulos linfáticos axilares. En los pacientes con cáncer de mama arriba del 70% de las disecciones linfáticas axilares pueden ser evitadas con la biopsia del nódulo centinela, con resultados en una mejoría en la calidad de vida, reduciendo el dolor postoperatorio, linfedema, parestesia, y disminución de la movilidad del brazo. 6 Aunque la realización del ganglio centinela es ahora ampliamente aceptado, los cirujanos deben esperar una cantidad considerable de tiempo quirúrgico, para su identificación. Además, no es un procedimiento ideal, ya que en algunos pacientes se detectan más de tres ganglios linfáticos centinela. 5,6 Si la positividad ganglionar puede probarse antes de la cirugía, el ganglio centinela se puede evitar. La estatificación ganglionar preoperatoria, en pacientes con cáncer de mama es cada vez más usado, secundario a las nuevas modalidades

15 de imagen que se han desarrollado. La ecografía ha sido la modalidad más ampliamente utilizada para este propósito. Algunos investigadores han informado alta precisión en la estatificación ganglionar preoperatoria y en combinación con la aspiración con ajuga fina. Sin embargo, la aspiración con aguja fina, requieren experiencia del operador y la cooperación de citólogos experimentados, ya que se sabe que es más operador dependiente en comparación con la biopsia con aguja de corte. 5 Por lo tanto este grupo de pacientes, se beneficiaría de una actitud más conservadora y dada la baja sensibilidad y especificidad de la exploración clínica de la axila, se hace necesario recurrir a técnicas de imagen que permitan una correcta evaluación del estado axilar. La mamografía no es un método adecuado para el estudio de los ganglios axilares ya que sólo permite visualizar los ganglios axilares más inferiores situados en el Nivel I, siendo sus características inespecíficas y con una tasa elevada de falsos positivos y negativos. La TC ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 82 y 93%, respectivamente, similar a la RM (90 y 82%), aunque son técnicas que no permiten la obtención de muestra para estudio histológico con facilidad, siendo menos accesibles y más caras. Existen pocas series que evalúen la utilidad de la PET-TC, pero han demostrado una tasa elevada de falsos positivos, probablemente en relación a una falta de homogenización de criterios de imagen. Los falsos negativos se deben a micrometastásis (<2mm) y afectación adenopática contigua, debido a la escasa resolución espacial actual de estos equipos. 7

16 En cambio, la ecografía axilar ha demostrado valores de sensibilidad de entre el 50 y 85%, en función del límite de tamaño establecido (5-10 mm) o la presencia de ganglios clínicamente palpables. La especificidad se encuentra alrededor del %, dependiendo de los criterios morfológicos o la utilización de punción aspiración. En relación al resto de técnicas, la ecografía es una alternativa eficiente, rápida, accesible e inocua. 8 La sensibilidad del ultrasonido axilar ha mostrado un incremento exitoso con la introducción del muestreo guiado por ultrasonografía realizada mediante aspiración con aguja fina o biopsia de corte fino. Este método ha incrementado el índice de detección de metástasis de los nódulos linfáticos con una especificidad del 100% (95% intervalo de confianza: 89%, 100%) 9. La sensibilidad aumenta con el aumento el tamaño del tumor, que van desde 56% para los tumores T1 a 100% para tumores T4 4. Ofreciendo una estatificación axilar no quirúrgica. Los ganglios linfáticos axilares son detectados mediante ultrasonido y el más sospechoso es identificado. Posteriormente es evaluado mediante examen citológico. El procedimiento casi no tiene morbilidad, es rápido y mínimamente doloroso. 4 A pesar de las ventajas potenciales de la BAAF, el procedimiento no ha sido ampliamente adaptado para la estatificación axilar inicial en el cáncer de mama. Algunos estudios han incluido a los pacientes con ganglios linfáticos anormales en el ultrasonido o aquellos con cáncer de mama localmente avanzado, y han puesto de manifiesto que la BAFF es una herramienta útil preoperatoria en estos pacientes. Algunos autores sugieren que el procedimiento puede ser capaz de reemplazar la disección ganglionar linfática axilar, como el procedimiento inicial, solo en los tumores grandes; mientras otros sugieren que se debe incluir en la estatificación preoperatoria de todas los canceres de mama primarios. 4

17 Sin embargo, la recurrencia locorregional y metástasis a distancia permanecen como un problema importante en el cáncer de mama. La recurrencia locoregional se asocia con mal pronóstico. Se presenta en un 1% -3% de los pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y en 1,7% -15,9% de los pacientes con cualquier etapa de cáncer de mama. La recurrencia regional de ganglios linfáticos, no es un patrón común, pero es difícil manejar. El área axilar y supraclavicular son sitios comunes de recurrencia regional, que se asocia con mal pronóstico; y la recurrencia supraclavicular se asocial con metástasis a distancia. Debido a que la tasa de falsos negativos del examen físico de la axila es tan alta 39% y el campo de visión de la mamografía no incluye la totalidad de área, la detección temprana de la recurrencia regional después de la cirugía del cáncer de mama es un reto. Varios estudios han demostrado que la ecografía mamaria bilateral completa es útil para la detección temprana de cáncer de mama en pacientes de alto riesgo. La detección temprana de la recurrencia regional del cáncer de mama en pacientes asintomáticos tiene un efecto positivo sobre la supervivencia, pero la detección temprana no es fácil por varias razones: En primer lugar, no hay ninguna selección fiable o herramienta de diagnóstico para evaluar el área axilar y áreas de ganglios linfáticos supraclaviculares. La mamografía incluye sólo parte de la axila debido a la distorsión del tejido remanente de la disección axilar o radioterapia. En segundo lugar, la tasa de falsos negativos del examen físico es alta, como ya se mencionó, considerándose una exploración difícil por varios factores tales como: ubicación anatómica (por debajo de la clavícula o profundamente en el tejido adiposo subcutáneo), tejido cicatricial debido a la disección ganglios linfáticos axilares o la radiación, la obesidad, y el pequeño tamaño de la recurrencia. 10

18 Cuando la afectación ganglionar se confirma en citología, ganglio centinela puede ser omitido con el fin de proceder con tratamiento axilar definitiva. Un meta - análisis sobre la biopsia guiada por ecografía mostró una sensibilidad media de 79,6 % y una especificidad mediana de 98,3 y % de mama pacientes con cáncer podría evitar ganglio centinela 13 JUSTIFICACION Se analizará el valor predictivo positivo en la biopsia por aspiración con aguja fina (BAFF), de adenopatías axilares sospechosas, con el fin de ofrecer un método alternativo para detección o seguimiento de metástasis en pacientes con antecedente o diagnostico de cáncer de mama y evitar con ello la disección radical axilar, así como sus posibles complicaciones.

19 OBJETIVOS: GENERAL Evaluar en pacientes con antecedente de cáncer de mama o de recién diagnóstico, del INCan con BAAF y reporte de citologia:! El valor predictivo positivo de este método diagnóstico, evaluar las características por imagen e identificar los hallazgos más fiable para determinar metástasis ganglionar. PARTICULAR o Conocer la estirpe histológica asociada con mayor metástasis axilares. o Determinar, la edad media de presentación de metástasis. o Identificar congruencia entre hallazgos ecográficos de sospecha con el reporte citológico. o Valorar la fiabilidad de la ecografía en la sospecha de adenopatías axilares.

20 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cuál es el hallazgo ecografico de mayor fiabilidad para considerar adenopatía metastasica? Cuál es el valor predictivo-positivo de la evaluación de caracteristicas ecográficas de malignidad? El presente estudio tiene por objetivo determinar en pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, sometidas a BAFF axilar guiada por ecografía, lo siguiente: 1. Valor predictivo positivo de la BAFF axilar. 2. Hallazgo ecográfico de mayor fiabilidad para considerar adenopatía metastásica. MATERIAL, PACIENTES Y METODOS: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo, observacional, donde se incluyeron 150 pacientes de sexo femenino, con rango de edad entre 20 y 82 años, de raza indistinta, que acudieron al INCan en el período comprendido entre marzo del 2013 y septiembre del 2013; a realización de BAAF por adenopatías sospechosas de malignidad, la mayoría de ellas con antecedente de Cáncer de mama o de recién diagnóstico. Se eliminaron 35 pacientes, para el análisis estadístico, los cuales habían sido referidos por sospecha clínica, más que por indicación por imagen. La forma de presentación clínica en cada caso se obtuvo de la base de datos del Instituto.

21 ANALISIS DE LA IMAGEN: Se evaluaron ganglios axilares ipsilaterales a la lesión mamaria, en las pacientes con reciente diagnóstico de Cáncer de mama, y en los casos de pacientes en seguimiento, en la mayoría fueron evaluados los ganglios axilares contralaterales. A todos los pacientes se les realizó ultrasonido mamario con equipos Aloka prosound alfa 7 y GE Volluson 730 expert, con transductores lineales de 7 a 13Mhz, a cargo de técnicos especializados en imagen de mama, médicos residentes de imagen e intervención en mama y médicos residentes de radiooncología. Los estudios fueron interpretados en monitores de lectura, utilizando el sistema de archivo y transmisión de imágenes (PAC-RIS) Carestream, versión 11. La lectura estuvo a cargo de médicos radiólogos especialistas en imagen mamaria, con más de 5 años de experiencia. La caracterización de lesiones por ultrasonido se realizó acorde a: - Morfología (alargada, redonda, oval e irregular) - Ecogenicidad (hipoecoico, anecoico) - Aspecto hiliar ( central, excentrico, ausente) - Grosor cortical (normal, engrosamiento focal o difuso, concéntrico o excéntrico) - Patrón de vascularidad (avascular, hiliar, periferico, mixto o no evaluado).

22 PROTOCOLO DE TOMA DE BIOPSIA (BAAF): Inicialmente se otorgo información sobre el procedimiento a la paciente, obteniendo consentimiento informado. Informando sobre el riesgo/beneficio de la realización del procedimiento. Posteriormente se realizo un rastreo intencionado para identificar el sitio mas fiable para realizar el procedimiento. Se coloco a la paciente en decúbito lateral dependiendo de la localización de la imagen de sospecha. Se realiza asepsia de la zona mediante solución con yodopovidona. Y mediante guía ecográfica durante todo el procedimiento, se introdujo y aspiro con aguja 20G x 32 mm., conectada a jeringa de 20cc. Realizando en promedio dos punciones, en la región cortical de mayor grosor. Posterior a esto se fija en laminillas y se coloca en alcohol. En su enviándose a citopatología para su análisis. Se corrobora ausencia de complicaciones, se limpian residuos, se dan indicaciones y se da por terminado el procedimiento.

23 RESULTADOS: Se incluyeron 150 pacientes a quienes se les realizaron biopsia por aguja de aspiración guiadas mediante ecografía, entre marzo y septiembre del Las cuales acudían a control de cáncer de mama o bien aquellas que presentaban lesiones sospechosas para cáncer, al igual a aquellas pacientes que clínicamente se sospechaba de afección ganglionar. Los rangos de edad fueron de: 20 y 82 años, con una media de años, una mediana de 52.0 y una moda de 42 años. La distribución etárea se muestra en el gráfico I.

24 La asociación histopatológica de base encontrada fue: 71 casos con carcinoma en sus diferentes estirpes: canalicular infiltrante, lobulillar infiltrante, mixto (lobulillar y canalicular; tumor phyllodes en 2 pacientes La mama derecha estaba afectada en un 42% (63 pacientes), la izquierda en 54% (81 pacientes), y en forma bilateral 4% (6 pacientes). En cuanto a la indicación por la cual se realizo la biopsia, se encontró que 115 pacientes (76%) presentaron hallazgos radiográficos de sospecha y 35 pacientes (24%) acudieron a toma de BAAF por sospecha clínica, los cuales fueron eliminados para el análisis estadístico. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS edición 22. Mediante análisis descriptivo se determinó la frecuencia de cada uno de los hallazgos ecográficos encontrados, estos fueron establecidos como variables obteniendo siguientes resultados: Se obtuvieron un total de 150 pacientes, de los cuales 35 fueron descartados para su análisis aquellos que fueron realizados por sospecha clínica, un total de 115 paciente para su evaluación estadística. En base a lo anterior se analizó la frecuencia de las características relacionadas al patrón vascular con los siguientes hallazgos, con la mayor frecuencia el patrón vascular de distribución periférica con un total de 51 casos (44.3%), con 30 casos la distribución hiliar 26.1%, la central con una frecuencia de 19 pacientes 16.5%, el patrón mixto presente en 11 pacientes con 9.6%, y con una menor frecuencia el patrón vascular avascular con un total de 4 pacientes (3.5%).

25 Patrón Vascular Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Avascular 4 3,5 3,5 3,5 Hiliar 30 26,1 26,1 29,6 Periférico 51 44,3 44,3 73,9 Central 19 16,5 16,5 90,4 Mixto 11 9,6 9,6 100,0 Total ,0 100,0 La evaluación de los hallazgos relacionados con el grosor cortical, la mayor frecuencia se encontró en la localización focal con un total de 53 casos ( 46.1% ), seguidos del engrosamiento cortical excéntrico presente en 50 casos ( 43.5%), el grosor cortical concéntrico presente en 7 casos con un total del 6.1%, finalmente el grosor cortical normal, estuvo presente en 5 pacientes con un 4.3%. Grosor Cortical Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Normal 5 4,3 4,3 4,3 Engrosamiento focal 53 46,1 46,1 50,4 Concéntrico 7 6,1 6,1 56,5 Excéntrico 50 43,5 43,5 100,0 Total ,0 100,0

26 Al evaluar la localización del hilio, se identifico ausente en 62 casos, un total de 53.9%, así mismo la localización excéntrica presente en 49 casos (42.6%), finalmente en 4 casos la localización central con un total de 3.5% Localización Hiliar. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Central 4 3,5 3,5 3,5 Excéntrico 49 42,6 42,6 46,1 Ausente 62 53,9 53,9 100,0 Total ,0 100,0 Al evaluar la morfología se identifico con una mayor frecuencia, la redonda con un total de 64 casos ( 55.7%), seguido con 21 casos (18.3%) una forma irregular. Así mismo fueron identificados con una forma irregular con un total de 18 casos ( 15.7%), finalmente al evaluar la morfología oval se presentó en 12 casos con un total del 10.4% Morfología Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Alargado 18 15,7 15,7 15,7 Redondo 64 55,7 55,7 71,3 Oval 12 10,4 10,4 81,7 Irregular 21 18,3 18,3 100,0 Total ,0 100,0

27 De forma complementaria se evaluaron los hallazgos relacionados con la ecogenicidad observando y determinando mediante un análisis descriptivo, el hallazgo anecoico de forma mas frecuencia en 59 casos (51.3%) Ecogenicidad Frecuenci a Porcentaj e Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Hipoecoico 56 48,7 48,7 48,7 Anecoico 59 51,3 51,3 100,0 Total ,0 100,0 Al correlacionar los hallazgos por ecografía y los diagnósticos emitidos por citología, obtuvimos en 39 de los casos (33.9%), un diagnostico de hiperplasia linfoidea; en un 73 casos (63.5%) fueron positivos para metástasis y 3 casos (2.6%) se reportaron como muestras inadecuadas para diagnostico. Cabe mencionar que se eliminaron 35 casos de la muestra para la evaluación del VPP, por realizarse por sospecha clínica, más que hallazgos radiográficos de sospecha. Citología Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Metástasis 73 63,5 63,5 63,5 Hiperplasia Linfoide Muestra Insuficiente 39 33,9 33,9 97,4 3 2,6 2,6 100,0 Total ,0 100,0

28 La correlación existente entre el patrón vascular y los cambios citológicos logró identificar lo siguiente, el hallazgo que más se relacionó con la presencia de metástasis fue la vascularidad periférica presente en 50 paciente representando el 68.5% de los casos.; (Fig. 3) no obstante la relación de este patrón vascular periférico con Hiperplasia linfoide se presento en 1 paciente representado el 2.6%. Al determinar la relación existente entre el patrón vascular de tipo central s presento en 18 pacientes representado el 24.7% de los casos, a observar cual fue la relación entra la hiperplasia linfoide con el patrón vascular de tipo central se presento en 1 paciente, representando el 2.6%. (Fig. 4) El patrón vascular hiliar se presento en 30 pacientes 26.1% del total de pacientes, identificándose dentro de este subgrupo de pacientes con una mayor relación la Hiperplasia linfoide en 27 pacientes 69.2%.

29 Fig. 3 Carcinoma ductal metastasico. Se identifica correlación citológica de adenopatía sospechosa de malignidad. Fig. 4 Hipeplasia linfoide reactiva. Se identifica linfocitos maduros, células plasmáticas y macofagos.

30 La evaluación de los hallazgos ecográficos que fueron evaluados al determinar las características de la región hiliar, fuero determinados tres subtipos de los que se encuentran central, excéntrico y ausente. El hallazgo que predomino en los pacientes con metástasis fue la ausencia hiliar presente en 60 pacientes que representaron el 52.2% del total de los pacientes. No obstante uno los hallazgos más notables en los pacientes con hiperplasia linfoide fue la presencia de engrosamiento hiliar excéntrico siendo la frecuencia 34 pacientes, siendo del total 29.6%.

31 La evaluar cual fue la correlación existente entre la morfología de las lesiones evaluadas mediante ecografía axilar, fueron identificados los siguientes datos: con una mayor relación se identificó que la forma redonda presente en 61 pacientes (53%) se relaciono con la existencia de metástasis, no obstante al evaluar cual fue el hallazgo de mayor relación con hiperplasia linfoide fue la morfología alargada presente en 14 pacientes representando el 12.2% de los pacientes.

32 La posibilidad de valorar mediante este estudio cuales fueron los hallazgos relacionados con la ecogenicidad y su correlación con los cambios citológicos; fue posible identificar lo siguientes: de forma más frecuente se determinó que una lesión anecoico se relación con mayor frecuencia en los pacientes con metástasis, con un total de casos de 58 pacientes representado el 50.4% del total de la muestra. No obstante la determinación de los hallazgos relacionados con hiperplasia linfoide, se identifico que la apariencia hipoecoica se presento en un 38 pacientes representando 23% del total de los casos.

33 Los valores predictivos se calcularon mediante la siguiente tabla cruzada:

34 Donde, se obtuvieron los siguientes resultados: TOTAL TOTAL El valor predictivo positivo se calculo mediante la formula: resultado de 63.15%., con la cual se obtuvo un Y el valor predictivo negativo se calculo mediante: 100%., oteniendo un valor de

35 DISCUSION: La recurrencia locoregional se asocia con mal pronóstico. Se presenta en un 1% - 3% de los pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y en 1,7% -15,9% de los pacientes con cualquier etapa de cáncer de mama. La detección temprana de la recurrencia del cáncer de mama en pacientes asintomáticas tiene un efecto positivo sobre la supervivencia, sin embargo la detección temprano no es fácil por varias razones. En primer lugar, no hay ninguna selección fiable o herramienta de diagnóstico para evaluar la axila y las áreas de ganglios linfáticos supraclaviculares. La mamografía incluye sólo parte de la axila. En segundo lugar, la tasa de falsos negativos del examen físico es alta, alcanzando hasta un 39%, esto es por varios factores tales como ubicación anatómica (por debajo de la clavícula o profundamente en el tejido adiposo subcutáneo), tejido cicatricial debido a la disección ganglios linfáticos axilares o la radiación, la obesidad, y el pequeño tamaño de la recurrencia. La biopsia del ganglio linfático (ganglio centinela) ha reemplazado la disección linfática de ganglios axilares, en la etapa en la que la axila clínicamente es negativo. Varios estudios han demostrado que la tasa de falsos negativos es de entre 5,1-7,3% cuando la disección axilar completa se lleva a cabo de forma rutinaria. Sin embargo, después de la introducción de la técnica de ganglio centinela la tasa de falsos negativos se reporto en 0,3-0,6 %, y el ganglio centinela es ahora la prueba estándar para categorizar la axila para la enfermedad clínicamente negativa. 13

36 El estudio realizado por Abe en el 2008 efectuado en la Universidad de Chicago, efectuó un análisis retrospectivo revisando las imágenes y los resultados ultrasonograficos, de Agosto del 2003 a Diciembre 2006, demostrando que de 97 pacientes en los que presentan anormalidad en los nódulos linfáticos axilares por método ultrasonografico de estos en el 69% (67 pacientes) se corroboraron cambios histopatológicos relacionados con metástasis. En relación a los tipos histológicos fueron, el carcinoma ductal infiltrante en 78%, carcinoma ductal infiltrante con carcinoma in situ en el 13%, así como el Carcinoma Ductal in situ mayor de 4 cm en el 4%, y carcinoma ductal infiltrante 5%. Resultados similares a los demostrados en este estudio: Del total de la muestra, los hallazgos citológicos que mas predominaron fueron la metástasis en un 63.5% La media de la edad, concuerda a lo reportado con la literatura mundial, en la cual el promedio de edad de presentación del cáncer de mama es a los 50 años, nuestro estudio encontró una media de años. De igual forma, la asociación histopatológica demostrada con mayor frecuencia fue el carcinoma canalicular infiltrante. Existió un mayor involucro de la axila izquierda 54%. En cuanto a la frecuencia de los hallazgos ecográficos relacionados con metástasis fueron: vascularidad periférica (68.5%), hilio ausente (52.2%), morfología redonda (53%), aspecto anecoico (50.4%). Se ha reportado ante la presencia de metástasis, angiogénesis y aumento del flujo vascular, lo cual se demuestra a nivel ganglionar, en el incremento de la vascularidad y la presencia de vasos periféricos, en nuestro estudio se identifico la vascularidad periférica mas frecuente. La ausencia de hilio es sugestivo de malignidad, aunque puede estar ausente en ganglios normales hasta en un 14%, y mas del 30% de los ganglios metástasicos

37 pueden retener el hilio; por lo cual es importante correlacionar este hallazgo con otros asociados para sospechar de afección metastasica. La morfología redonda coincide con lo reportado, en que el grado de redondez, evaluado mediante el eje corto y largo < 2, determina una sensibilidad del 85% y especificicidad de hasta 85%. 2 Lo cual podría considerarse posteriormente. Mills y colegas encontraron que el ultrasonido axilar con aspiración con aguja fina o biopsia con aguja de corte tiene una sensibilidad del 59%, una especificidad del 100%, valor predictivo negativo 79% y una eficacia del 84% en el diagnostico de metástasis de nódulos linfáticos. 2 En el estudio realizado por Mainiero y Cinelli, donde se evaluaron un total de 224 pacientes, sometidos a BAAF guiada por ecografía, determinaron que la realización de esta prueba tiene un VPP de 62% y negativo del 16%. Así mismo establecieron una sensibilidad para este método diagnostico de 93%. Nuestro estudio demostro un VPP obtenido fue de 63.15% y el VPN de un 100%. Debemos tener en consideración que nuestro resultado de VPP es bajo por el tipo de población que se maneja en el Instituto (de alto riesgo); pues ante la minima sospecha de afección metastasica, se decide la toma de BAAF. Se ha establecido que al evaluar sumatoriamente los hallazgos ecográficos, se incrementa la sensibilidad hasta 94% y especificidad de 72% de este método diagnostico. Lo cual debemos tener en consideración al realizar o evaluar a estos pacientes.

38 Moore y Gester, evaluaron a 118 pacientes con ganglios negativos, con alto riesgo de metástasis, en forma retrospectiva, encontrando que los hallazgos ecográficos predicen de forma correcta el estadio ganglionar axilar. Determinando que la presencia de un engrosamiento cortical y anormalidades morfológicas, se relaciona con la presencia de metástasis. Lo cual es conveniente considerar para evitar la disección axilar y sus posibles complicaciones.

39 CONCLUSION: La estatificación ganglionar preoperatoria, en pacientes con cáncer de mama es cada vez más usado, secundario a las nuevas modalidades de imagen que se han desarrollado. La ecografía ha sido la modalidad más ampliamente utilizada para este propósito. Algunos investigadores han informado alta precisión en la estatificación ganglionar preoperatoria y en combinación con la aspiración con ajuga fina. En el análisis estadístico de la información obtenida en esta serie, se encontró que la forma redonda, el aspecto hipoecoico y la vascularidad periférica, fueron mas significativos para la sospecha de metástasis ganglionar. Con esto podemos determinar que ningún hallazgo sonografico aislado tiene una sensibilidad alta para determinar la presencia a ausencia de metástasis. Por lo tanto debemos correlacionar cada uno de estos para aumentar la sospecha ecográfica, y sugerir la BAAF. Es importante considerar que la BAAF es un procedimiento de bajo costo y prácticamente nula morbilidad, más rápido, menos agresivo, y mejor tolerado por la paciente, que al igual puede realizar en el mismo momento del diagnóstico histológico del carcinoma mediante BAG, sin aumentar las molestias a la paciente, por lo que debe ser considerada en la estadificación ganglionar de Ca de mama. La BAAF de ganglio axilar guiada por ecografia, debe incluirse en la evaluación preoperatoria de los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, dado su bajo coste y alta especificidad. Permitiendo mejor evaluación de la región axilar, evitando el ganglio centinela, con las posibles complicaciones mencionadas.

40 CRONOGRAMA PERIODO ACCIONES ACTIVIDADES A REALIZAR ENCARGADO S Marzo Septiembre 2013 BAFF axilar - Registrar hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad - Evaluar imágenes - Medico adscrito - Residente - Verificar reporte citopatológico Septiembre Presentar - Revisión protocolo de - Residentes 2013 protocolo de investigación investigación - Médicos adscritos Octubre Registro del - Registrar protocolo de estudio - Residente 2013 protocolo en la UNAM ante la UNAM Análisis - Realizar la metodología de - Residente Octubre 2013 estadístico de los datos investigación así como el análisis estadístico. Noviembre 2013 Redacción de la tesis - Redacción y presentación de informe final. - Residente

41 BIBLIOGRAFÍA: 1. Warner E. Breast-Cancer Screening, N Engl J Med 2011;365: Whitman G, Tracy J, Adejolu M, Krishnamurthy S, Sheppard D, Lymph Node Sonography, Ultrasound Clin; 2011;Vol: 6, Jain A, Haisfiel M, Lange J, et al. The role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of axillary nodes in the staging of breast cancer. Ann Surg Oncol Feb;15(2): Wely B, Wilt J, Schout J, et al. Strobbe Ultrasound-guided fine-needle aspiration of suspicious nodes in breast cancer patients; selecting patients with extensive nodal involvement, Breast Cancer Res Treat (2013) 140: Koelliker,MD, Chung,MD, Mainiero,MD, Margaret M. Steinhoff,M, Blake Cady. Axillary Lymph Nodes: US-guided Fine-Needle Aspiration for Initial Staging of Breast Cancer Correlation with Primary Tumor Size, Radiology ; 2008 ;246:1; Abe H, Schmidt R, Kulkarni K, Sennett C, Mueller J, Newstead G. Axillary Lymph Nodes Suspicious for Breast Cancer Metastasis: Sampling with USguided 14-Gauge Core-Needle Biopsy Clinical Experience in 100 Patients. Radiology: 2009 ;250: Susini T, Nori J, Olivieri S, et al. Predicting the status of axillary lymph nodes in breast cancer: A multiparameter approach including axillary ultrasound scanning. The Breast. Volume 18, Issue 2, April 2009, Pages

42 8. Berveiller P, Mir O, Veyrie N, Barranger E. The sentinel-node concept: a dramatic improvement in breast-cancer surgery. Lancet Oncol 2010; 11: Jain A, Haisfiel M, Lange J, et al. The role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of axillary nodes in the staging of breast cancer. Ann Surg Oncol Feb;15(2): Kim M, Park B, Baeck J et al. Axillary Lymph Node Metastasis: CA-15-3 and CarcinoembryonicAntigen Concentrations in Fine-NeedleAspirates for Preoperative Diagnosis in Patients with Breast Cancer, Radiology: 2010 Marc (3) 254: 11. Rautiainen S, Masarwah A, M Sudah, et al. Axillary Lymph Node Biopsy in Newly Diagnosed Invasive Breast Cancer: Comparative Accuracy of Fine-Needle Aspiration Biopsy versus Core-Needle Biopsy, Radiology: 2013 (1); Hee Jung Moon,MD, US Surveillance of Regional Lymph Node Recurrence after Breast Cancer Surgery 13. B. J. van Wely J. H. W. de Wilt P. J. C. Schout B. Kooistra C. A. P. Wauters D. Venderinck L. J. A. Strobbe, Ultrasound-guided fine-needle aspiration of suspicious nodes in breast cancer patients; selecting patients with extensive nodal involvement, Breast Cancer Res Treat (2013) 140: Gaona E, Perdigón GM, Casian GA. Utilidad clínica de los programas de control de calidad en mamografía. Anales de Radiología México 2005;2: Turrubiarte-Guillén N, Reyes-Morales H, Fernández-Cantón S, et al. Mortalidad por causas seleccionadas de enfermedades infecciosas y crónicas. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006;44:S111-9.