ADELANTOS EN OBESIDAD TRATAMIENTO

Transcripción

1 ADELANTOS EN OBESIDAD TRATAMIENTO

2 Objetivos del tratamiento Se deben plantear entre el equipo y el paciente. Se puede considerar como resultado efectivo al descenso de 2 kg ó más en el primer mes, o del 5% en 6 meses. Otros consideran exitoso con 10-15% de descenso al año. El objetivo del tratamiento médico debe centrarse en mejorar las comorbilidades asociadas a la obesidad, que pueden controlarse sustancialmente con pequeñas pérdidas de peso.

3 Beneficios de la pérdida de 10 kg TA: TAS < 10 mmhg; TAD < 20 mmhg. Glucemia: reducción del riesgo de desarrollar DM de 50%. Reducción de HbA1c de 15%. Lípidos: disminución de 10% de CT, 15% de LDL y 30% de TG. SAOS: disminución de 50% de episodios de apneas. Mortalidad: reducción de 20 a 30% de muerte por cualquier causa.

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9 LIFESTYLE AND PHARMACOLOGICAL APPROACHES TO WEIGHT LOSS: EFFICACY AND SAFETY. George Bray. JCEM November 2008, 93(11):S81-S88 Cambio de Peso = Total de energía ingresada - Total de energía consumida USO DE DROGAS CIRUGÍA Ingesta Actividad Efecto Térmico de la comida Tratamiento Conductual USO DE DROGAS Gasto basal

10 Mecanismos para tratamiento farmacológico de Obesidad 1. Supresión del apetito. Disminución de la ingesta. 2. Modificación de metabolismo de los nutrientes. 3. Incremento del gasto energético.

11 INHIBIDORES DEL APETITO Agonistas adrenérgico s Agonistas serotoninérgicos centrales Agonistas adr y serot centrales Benzfetamina Fendrimetacina Mazindol Fenilpropanolamin a Fentermina Fenfluramina Dexfenfluramina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Dietilpropion Fenproporex Clobenzorex Benfluorex Sibutramina

12 FÁRMACOS TERMOGÉNICOS (ADRENÉRGICOS) Aumentan NA Β3 Adrenérgicos Efedrina + Cafeína En investigación

13 INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN GRASA Inhibidores de Lipasa Sustituto de la grasa Secuestradores de grasa Orlistat Cetilistat Olestra Fibra

14 PÉPTIDOS Y HORMONAS Análogos de Leptina Agonista CCK Antagonista NPY EN INVESTIGACIÓN

15 SIBUTRAMINA Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que produce una sensación de saciedad precoz. El promedio de pérdida de peso con este tipo de tratamiento se encuentra alrededor del 10% a largo plazo. Pierden su efectividad al abandonar el tratamiento. Precaución en pacientes con hipertensión arterial mal controlada, enfermedad coronaria o glaucoma.

16 SIBUTRAMINA En Europa se recomendó el retiro del mercado (EMEA) SCOUT: pacientes; 11,4% vs 10% de ECV (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) vs Placebo. Los resultados del estudio eran relevantes para el uso del medicamento en la práctica clínica, ya que "los pacientes con sobrepeso suelen tener mayor riesgo cardiovascular y que éste puede ser difícil de identificar".

17 ORLISTAT Inhibidor de la lipasa pancreática, gástrica y carboxil-ester. Impide la absorción de un 30% de la grasa ingerida. Las pérdidas de peso mantenidas a largo plazo se encuentran alrededor del 10% del peso inicial. Inconvenientes: costo elevado y efectos indeseables muy frecuentes.

18 PRECAUCIÓN!!!

19 RIMONABANT Bloquea los receptores cannabinoides 1. Produce un descenso sostenido de peso de 5%. Ánimo depresivo, ansiedad, ideación suicida, intentos de suicidio, riesgo de convulsiones y toxicidad del SNC. Retirada del mercado FDA. Será reevaluada en años para ver su utilidad.

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21 SISTEMA ENDOCANNABIONOIDE Sistema fisiológico que integra la ingesta de nutrientes y su metabolismo y el gasto energético. La sobreactivación crónica de receptores CB1 está presente en DM2 y en obesos. Rimonabant disminuye de peso por una disminución del apetito, aunque también aumenta los valores de Adiponectina.

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23 RIMONABANT HOY Scheen et al. 599 pacientes 20 mg Rimonabant vs 305 placebo. Peso: <5,5 vs <1,2 kg. Cintura <6 vs <2 cm. Náusea 13 vs 4%. Ansiedad 4 vs 2%. Depresión 13 vs 4%. Hollander 368 DM2 en monoterapia con Insulina (HbA1c 9,1%; BMI 35) Rimonabant 20 mg vs Placebo 48 semanas. HbA1c <0,9 vs 0,2%. Peso: <2,5 vs 0,1 kg HDL: >3 vs <7%. TG: <4 vs >8%. Náuseas 11 vs 2%. Ansiedad 14 vs 4%. Depresión 10 vs 4%

24 Drogas en desarrollo Bloqueadores de canales cannabinoides 1 selectivos. Agonistas de canales de 5 HT centrales. Bloqueador de lipasa intestinal. Incretin miméticos. Agonistas de Leptina. Agonistas de CCK. Agonistas de NPY.

25 Se espera lograr mayor éxito con menores efectos adversos combinando medicaciones que actúan a través de diferentes mecanismos o combinando medicaciones con otras estrategias para el descenso de peso.

26 Combinación de drogas Empatic: Bupropion + Zonisamida Qnexa: Fentermina + Topiramato Contrave: Naltrexone + Bupropion Leptina + pramlintide

27 EMPATIC: Bupropion + Zonisamida Bupropion: (-) de recaptación de NE y Dopamina. Gadde et al., 2001: 6,2% (B) vs 1,6% (P) Jain et al., 2002: Depresivos con sobrepeso 6% (B) vs 2,8% (P) Zonisamida: Serotonino y Dopaminérgico. 9,6% (Z) vs 1,6% (P) Útil para Binge eating disorder.

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31 EMPATIC EA: insomnio, náuseas, infecciones del tracto respiratorio superior, cefalea y ansiedad. 220 pacientes: placebo vs bupropion vs zonisamida vs Empatic. 6 meses. Placebo: 0,4% Bupropion: 3,6% Zonisamida: 6,6% Empatic: 9,2%. Pérdida del 12% del peso corporal total.

32 Empatic y descenso de peso 220 sujetos; 6 meses; Greenway et al 2006

33 QNEXA: Fentermina + Topiramato Fentermina: A nivel central la recaptación y biodisponibilidad de NA, disminuyendo el apetito. Topiramato: Antiepiléptico, que modula receptores GABA y Glutamato. Wilding et al.,2004 9,7% de peso vs Placebo; mejoría de TA y glucemia. Astrup and col: 16,5% de peso vs 8,8% Placebo a 44 sem.

34 QNEXA: Fentermina + Topiramato Garvey et al 2009: 206 DM2; Q vs Placebo; 16 semanas. Peso: < 6 vs <1%; HbA1c <1,1% vs <0,6% Gadde et al, 2006: 200 sujetos; 6 meses de tratamiento vs Placebo. 11,4% (Q) vs 2,3% (P) Más de la mitad lograron 10% de descenso de peso. Drop out 38% (P) vs 8% (Q).

35 QNEXA EA de Fentermina: GI: boca seca, halitosis, diarrea, vómitos. TA, palpitaciones, mareos, temblores, insomnio. EA de Topiramato: SNC: temblores, inestabilidad, trast del lenguaje, somnolencia. Renal: cálculos por alcalinización de la orina.

36 Qnexa vs placebo: 6 meses; 200 sujetos; Gadde et al.

37 CONTRAVE: Bupropion + Naltrexona NALTREXONA: Antagonista opioide no selectivo: reduce palatabilidad, sensación placentera de ingesta de comida y grasa especialmente. Reduce el hambre pre-comida. Reduce binge eating. No actúa sobre saciedad. Mínimo efecto de pérdida de peso en monoterapia

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39 CONTRAVE Inhibe un receptor opioide en neuronas POMC, aumentando la liberación de POMC y potenciando el efecto de descenso de peso de bupropion, realizando una acción complementaria. EA: náuseas. Greenway et al., 2006: 6 meses, 200 sujetos: 3.8, 2.2, 0.9 y 6.6% en bupropion, naltrexone, placebo, y Contrave.

40 Contrave y descenso de peso 200 sujetos; 6 meses; Greenway et al 2006.

41 Lorcaserin (APD356), a selective 5-HT(2C) agonist, reduces body weight in obese men and women. Obesity (Silver Spring), March 1, 2009; 17(3): Agonista de receptores 5 HT 2A y 2B. Pacientes entre 18 y 65 años. BMI Cambio de peso desde el valor basal comparado con el día 85. Lorcaserín 10 mg/d; 15 mg/d; 10 mg/2/d. Disminución de peso: 1,8 kg; 2,6 kg y 3,6 kg. Individuos que lograron < 5% de peso: 12%, 19% y 31%. EA: mareos, náuseas, cefalea. Ecocardiogramas sin valvulopatías.

42 Lorcaserin y descenso de peso a diferentes dosis

43 LEPTINA Citokina que actúa en receptor GP130 hipotalámico, activando el sistema de transducción y traslación JAK-STAT. La falta de Leptina se relaciona con Obesidad y su reemplazo revierte el sobrepeso. Se testeó en delgados y obesos obteniendo buenas respuestas.

44 Peso Kg Leptina en Obesos Heymsfield et al 1999.

45 Antagonistas de Receptores de NPY NPY actúa sobre el HT inhibiendo el gasto energético, estimulando el apetito y aumentando el peso corporal. En tej adiposo estimula la adipogénesis y angiogénesis. La estimulación de receptores Y1 tiene acción: vasoconstrictora, aterogénica, ansiolítica y estimulante del apetito. Antagonistas actúan fundamentalmente sobre Receptores Y1, estimulando sensación de lleno.

46 ESTÁN CANSADOS???!!!

47 Fármacos que actúan a nivel periférico Muchas de las Hormonas secretadas por el tracto GI (ghrelina, CCK, GLP-1) y péptidos (PYY) controlan el apetito y median influencias de nutrientes en hambre, saciación y saciedad. Los niveles de GLP-1 y PYY están disminuidos y atenuados en su acción en obesos. Los más avanzados son antagonistas de Ghrelina, amylina y análogos GLP-1. De CCK no hay investigación por los efectos insatisfactorios de las fórmulas disponibles.

48 Oxintomodulina Derivado de la molécula de preproglucagon. La magnitud de la liberación va en relación al volumen de la comida. Actúa sobre el receptor central de GLP-1, en núcleo arcuato, llevando a un mayor descenso de peso y menor presencia de náuseas que con GLP-1.

49 Oxintomodulina Reduce la ingesta 19 % en individuos con sobrepeso y obesidad vs Placebo; también reduce de peso en tratamiento por 4 semanas. El descenso de peso se debe a un incremento del gasto energético. No hay cambios con respecto al gasto MB basal, pero si al gasto energético relacionado con la actividad (>9%) y un aumento de la actividad física (>26%)

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51 PYY Sintetizado en cél L de intestino y colon, como respuesta a la presencia de grasas, H de C, proteínas, fibras y ác biliares. Actúa fundamentalmente luego de las comidas, enlenteciendo el vaciado gástrico. Reduce el hambre y evita la ingesta ad libitum. A altas dosis: náuseas y supresión del bienestar de comer. Produce disminución de la ingesta de 30% aproximadamente. IV y en desarrollo intranasal.

52 Estudio doble ciego, controlado con placebo, 20 semanas de duración, controlador abierto. 564 individuos, 18 a 65 años de edad, BMI 30 a 40 kg/m 2. Liraglutide 1,2; 1,8; 2,4 ó 3 mg; Placebo u Orlistat 120 mg 3 veces por día. Dieta con restricción de 500 kcal/día e incremento de la actividad física diaria.

53 Cambios en Peso corporal

54 PLACE BO PESO < 4,1 kg TAS < 7,8 mmhg TAD < 4,8 mmhg Liraglut ide Orlista t 1,2 mg 1,8 mg 2,4 mg 3 mg 120 x3 < 6,7 kg < 12,8 mmhg < 4,9 mmhg < 7,1 kg < 10,7 mmhg < 4,9 mmhg < 7,9 kg < 14,7 mmhg < 5,1 mmhg < 9,1 kg < 13,3 mmhg < 7,1 mmhg < 5,5 kg < 9,3 mmhg < 4,5 mmhg

55 ITT: % pacientes que lograron >5% y >10% de descenso de peso

56 % pacientes con SM y DM2: inicio y semana 20.

57 PRAMLINTIDE Amilina es secretada por cél β; es deficiente en DM1. Pramlintide es un análogo de la amilina con vida media prolongada. Reduce el hambre preprandial, la sensación de lleno y evita la ingesta ad libitum. También aumenta la saciedad. Chapman 2005: 16% ingesta; lleno pre. Smith 2007: 2,1 kg; ingesta calórica; percepción de buena alimentación. Chapman 2007: 14% ingesta calórica; 5 min la duración de la comida.

58 Cetilistat: (-) lipasa pancreática Incrementa el contenido de grasa en la materia fecal. Menos efectos adversos que Orlistat (que inhibe la lipasa gástrica, pancreática y carboxilester). 12 semanas, 612 obesos diabéticos, cetilistat vs Orlistat: - 4,3 kg vs 3,8 kg. EA: 11,6% Orlistat vs 1,7% Cetilistat.

59 Es correcto utilizar Metformina como tratamiento para la obesidad???

60 Es correcto utilizar Hormonas Tiroideas como tratamiento para la obesidad???

61 Revisión sistemática de eficiencia y riesgo de tratamiento con T3 y T4 en obesidad. Los datos disponibles fueron insuficientes para establecer efectos beneficiosos o perjudiciales en la pérdida de masa grasa y muscular en obesos. Tratamiento con T3 o T4, aún a dosis fisiológicas, puede inducir hipertiroidismo subclínico con efectos perjudiciales para la salud. Por lo tanto esta opción debe desaconsejarse en pacientes obesos eutiroideos.

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65 Drogas en fases tempranas de Investigación Melanin-Concentrating Hormone Receptor-1 Antagonist Histamine-3 Receptor Antagonists Ghrelin Antagonists Angiogenesis Antagonists and Fat Cell Antibodies: Aspergyllus fumigatus

66 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!! Y SU PACIENCIA!!!